APERÇU CLINIQUE

Si le début de l’histoire de ces deux catégories de malades est un peu différent, ils se présentent, en général, au moment ou l'intervention est proposée, avec une allure sensiblement analogue. Peu nous importe d’ailleurs ce début pour ce qui nous intéresse ; le plus souvent même la question du diagnostic importe peu : qu’il s’agisse de caleul ou de tuberculose on est en présence d’un malade porteur d’un gros rein infecté et qu'il faut à tout prix opérer, mais comment ? L’étude de cet état morbide pré-

sente à notre point de vue quelque intérêt en raison des

arguments pour où contre qui ont été invoqués en son nom au profit de telle ou telle méthode.

Il s’agit d’un malade qui présentait depuis un certain

temps, une douleur profonde localisée à la région lombaire, au dessous de la 12° côte et qu’exacerbe la pression

. profonde en avant. Cette douleur subissait des variations,

suivant le moment et suivant les circonstances : tantôt

sourde et continue, mais très supportable, elle augmentait

nettement sous l'influence des mouvements, des cahots.

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Parfois le malade a eu des crises nettes de coliques néphrétiques et il est rare qu’au début de son affection le maladen'ait pas présenté de douleurs d’une violence particulière. Chez certains, la douleur s’irradiait du côté sain ou à la vessie (réflexes-réno-rénal ou réno-vésical). A noter aussi la possibilité d'émission des calculs à la miction, de, crises d’anurie, et la certitude donnée au diagnostic par une radiographie bien faite.

Parfois c’est une blennorhagie, une grossesse chez la femme, une maladie infectieuse intercurrente qui ont été l’origine de l'infection du rein calceuleux. À dater de ce jour, la fièvre s’est mise de la partie, les douleurs se sont accrues, les urines sont devenues troubles et après une série de rémissions et de rechutes successives plus ou moins prolongées le malade est arrivé à l’état dans lequel nous le trouvons. D’autres fois, l'apparition d’une tumeur dans - l’hypochondre droit, a précédé les accidents infectieux et c’est sur une hydronéphrose :calculeuse que s’est greffée la crise actuelle. Dans ce dernier cas, comme dans le précédent, on note fréquemment l'existence de crises de rétentions passagères, suivies de débâcle, et d’allure varia- . ble suivant que le rein est infecté ou non.

Un peu différente est l’histoire de début du malade tuberculeux : longtemps son attention a été attirée par tout autre chose que des symptômes rénaux : tantôt c’est sa vessie qui l’a inquiété : spasme ou au contraire incontinence, douleurs à la miction et fréquence nocturne des mictions, sans que pour celà les urines soient troubles, ou albumineuses, ou bacillifères. Quelquefois on note cependant de la polyurie (polyurie rétuberculeuse de David), mais Feré n’a-t-il pas montré que la polyurie est jusqu’à

re

un certain point fonction de la pollakiurie et qu’au réflexe réno-vésical qui perturbe la vessie, répond le réflexe vési= ‘à un certain point de polyurie.

Quoiqu'il en soit de cette pathogénie, à laquelle malgré tout la néphrite tuberculeuse n’est pas étrangère, petit à

petit le malade à vu s’ajouter à ces symptômes d’autres

co-rénal, facteur jusqu

signes.plus nets : hématurie, puis douleur rénale, et pyurie caractéristique.- Mais, pendant longtemps, le rein a conservé son volume normal, l’état général est resté relativement bon et la fièvre n’a fait -que tardivement son apparition. Hormis le cas, ou elle relève de lésions tuberculeuses pulmonaires avancées, elle est le fait d’infections secondaires, ascendantes ou descendantes. L’extension du processus infectieux, spécifique ou non, à l’uretère, l’oblitération de ce conduit par des grumeaux ou des concrétions secondaires, la périurétérite ou simplement la paralysie du bassinet, conformément à la loi de Stokes, pourront ajouter à ce syndrome infectieux celui de la rétention d’abord intermittente puis continue. Ce sont particulhièrement ces cas qui nous intéressent.

Voici nos deux malades au même point : chez l’un et chez l’autre l’examen va révéler à peu près les mêmes signes :

Localement, on constate tout d’abord une tumeur rénale toujours assez volumineuse. De prime abord, elle a parfois tous les caractères d’une tumeur abdominale, déterminant même une voussure de la paroi antérieure, comme chez la malade de notre dernière observation. Mais la recherche des signes des tumeurs rénales nous renseigne bien vite sur sa nature : le colon la rend sonore en avant et un doigt placé dans l’angle costo vertébral la fait ballotter

et perçoit le contact lombaire. D’autres fois, et le plus souvent, il faut plonger les doigts sous les fausses côtes et l’on sent en général facitement, surtout si l’organe est un peu abaissé, le rein volumineux done les bosselures peuvent quelquefois être nettement palpables pour peu que le sujet soit maigre. Cette tumeur est nettement douloureuse.

Il est rare qu’on ne trouve pas de points douloureux le long de l’uretère et même vésicaux, chez les tuberculeux en particulier. |

Poursuivant notre, examen local, nous faisons la cystoscopie; c’est là que le problème devient quelquefois épineux. lorsqu'on se heurte à de vieilles vessies tuberculeuses admettant à peine 30 à 40 gr. et défiant par le fait inéme toute endoscopie et tout cathétérisme.

Nous aurons à revenir Sur ce point particulier à propos de la discussion du traitement pour voir comment on peut remédier à cet état de choses et y suppléer dans une certaine mesure. En tout cas les urines totales sont très troubles et laissent déposer une couche abondante de pus, à moins que l’ocelusion de l’uretère malade ne soit complète.

Supposons toutefois que l'examen endoscopique soit possible : je passe sur les lésions vésicales des tuberculeux, sur la possibilité de lithiase vésicale associée chez les calculeux, et j’admets que le cathétérisme des uretères soit pratiqué : le plus souvent notre gros rein pyonéphrotique et rétentionniste nous donnera à peine quelques centimètres cubes d’urines louches ou franchement purulentes, parfois rien. Dans l’observation VI, il s’est écoulé en 2 heures quelques gouttes de pus frane dans lequel il était absolument impossible de pratiquer d'autre examen qu’un examen histo-bactériologique.

D’autres fois, malgré toute l’habileté de l’opérateur la sonde est arrêtée dans sa course et arrivée à un certain point ne pénètre pas (voir obs. IT, néphrect. second., ou la sonde était arrêtée à 12 cm.). Il ne s'ensuit pas pour celà que l’uretère doive être jugé complètement imperméable et de fait, le plus souvent une sonde placée seulement dans la vessie, l’autre rein étant cathétérisé, recueille une certaine quantité d’urine trouble de valeur chimique d’ailleurs insignifiante. [l s’en écoule même davantage que lorsque la sonde peut fonctionner dans l’uretère, le pus pouvant filtrer entre les replis du conduit et pénétrant mal par contre dans la lumière de la sonde qui peut être obstruée par un grumeau. Quant à l’autre rein, habitué depuis longtemps à travailler seul, il nous donnera dans les cas favorables une excrétion suffisante. Signalons qu’on a pu le trouver lui aussi accessible à la palpation et douloureux: il faut savoir que des reins. atteints d'hypertrophie compensatrice peuvent être douloureux au début et ne pas tabler sur ce caractère pour éluder l’opération. Il faudra simplement être plus exigeant encore pour l’examen chimique des urines et ne rien négliger pour mettre au mieux en évidence la suffisance de la fonction.

Deux autres grands symptômes caractérisent ces malades : la fièvre, le mauvais état général. La fièvre à cette période est constante. Elle est élevée, présente des oscillations irrégulières. Parfois une légère rémission se produit, par exemple après un cathétérisme ; d’autre fois, par contre, c’est un cathétérisme ayant pourtant des prétentions d’asepsie qui aura déclanché une nouvelle poussée.

La fièvre tient le malade et ne le quittera plus jusqu’à ce