CHAPITRE II

La Méthode oscillatoire ou Oscitlométrie Sphygmométrique

$ L — a) Rappel du principe de la méthode.

b) Les deux types d’appareils. c) L’oscillomètre.

Cette méthode, basée sur la comparaison de l'amplitude des pulsations au niveau même de la zone comprimée, dérive, on le sait, de l'expérience fondamentale de Marey sur le diagramme des pulsations d’un segment de membre soumis à une compression circulaire décroissante (1876).

Nous ne nous proposons pas dans ce paragraphe de passer en revue les différents appareils ayant pour but d'étudier les variations de l'amplitude des oscillations d’une paroi artérielle circulairement comprimée. Ces appareils cependant peuvent être classés en deux groupes :

1° Tous ceux, c’est-à-dire (7 — 1) qui, par suite de leur construction même, présentent une sensibilité décroissante directement fonction de l'augmentation du degré de contre-pression. Ce sont ceux dont l'organisme à indication graphique ou seulement visuelle, réalisé pratiquement par un manomètre métallique ou un sphygmoscope, n'offre pas une sensibilité, c’est-à-dire une élasticité constante, pour les différents régimes de contre-pression (Erlanger, Recklinghausen, etc.).

Le sphygmoscope de Pal, lui-même, malgré son apparence plus rigoureuse, est encore un indicateur à sensibilité décroissante, car le volume extrêmement réduit de la chambre à air sus-jacente à l'index capillaire produit, lorsqu'elle est comprimée

AN

LE RG UE : -

par les déplacements de lindex, uné diminution de sensibilité proportionnelle à l'augmentation d'amplitude des oscillations. Ainsi, au point de vue de l'application correcte de la mélhode, cet appareil n’est plus en fonctionnement dynamique qu'un manomètre élastique à air comprimé.

2% Ce groupe se trouve réduit en fait à l'oscillomètre de Pachon. Le problème fondamental résolu par ce dernier élait le suivant : « Etant donnée une capsule manométrique, faire que la sensibilité de cette capsule soit toujours constante el

- maximale pour une variation’ de pression déterminée, quel que

soit le régime préalable de pression du système auquel est conjugué ladite capsule manométrique » (:). >

À l'heure actuelle, l’oscillomètre de Pachon parait être l'appareil le plus couramment, sinon le seul, employé et c’est là, pensons-nous, une des meilleures preuves montrant l’inexactitude ou l'insuffisance des autres instruments basés sur le principe

des oscillations.

SIL — Critique des prétendues vérifications de linexactitude de l’oscillométrie (ou vérifications du Riva-Rocci).

A) Expériences d’0. Muller et Blauel.

B) Expériences de Lian, et de Lian et Morel.

On a adressé à l’oscillométrie différentes critiques æelatives, soit à la difficulté de lecture de là Mx oscillatoire, soit au principe même de la méthode. Nous montrerons au chapitre suivant que la lecture exacte de Mx est toujours possible, à condition

:toutelois d'employer un critère logiquement conçu. Nous mon-

trerons également que la Mx oscillométrique correspond exactement au début du passage du sang à travers le segment arlériel comprimé. D'ailleurs, legros argument que l’on oppose à la méthode oscillatoire est fourni par les différentes épreuves tendant à démontrer l'exactitude du Riva-Rocci et surtout par les mensuralions sanglantes de la tension artérielle chez l'homme ou sur l’animal.

(*) V. Pacuow, C. À. Soc. Brol., 15 mai 1909.

NÉE es Sa — 31 — A) Détermination sanglante de la pression artérielle chez l'homme. Expériences d’0. Müller et Blauel (:). Critique.

Les seules mensurations sanglantes de la pression artérielle chez l’homme qui méritent actuellement une discussion sont dues à Müller et Blauel (1907). Ces auteurs ont montré que les chiffres donnés par la méthode palpatoire pratiquée à l’aide d’une large manchette étaient à peu près identiques aux chiffres fournis par des manomètres soit métalliques, soit à mercure, mis en communication avec la radiale ou l'humérale.

Nous laisserons délibérément de côté les expériences faites avec le manomètre à mercure. Sa cause est maintenant définitivement jugée. Comme l'ont fait remarquer Pachon et Pons () à un moment où l’on persistait encore à accorder quelque importance à ces mesures, Vierordt, Fick et Marey ont depuis longtemps montré l’erreur théorique de l'emploi du manomètre à mercure pour la mesure de variations périodiques de pression. De leur côté, et sur le terrain expérimental, Pachon et Pons ont poursuivi “une série de recherches systématiques sur le déterminisme propre et les variations de l'erreur du manomètre à mercure en fonction de la fréquence des périodes, de la valeur de la pression variable, de la masse liquidienne en mouvement, de Ja nature et de la capacité du système de conduction. Ces auteurs ont ainsi établi un point importantsur le fonctionnement dynamique du manomètre à mercure, à savoir « qu'il n'existe pas une constante d'erreurs, mais des coefficients variables d'erreurs pour toute expérimentation particulière » (Th. Pons, 2%), Aussi nous ne comprenons pas pourquoi Lian et Galla vardin (loc. cit. 15) estiment que daus les expériences de Dehon, Dubus et Heitz, la fréquence ne dépassant pas 130 à la minute, l'erreur du manomètre à mercure n’entre pas en ligne de compte. En effet, comme l’ont démontré Pachon et Pons, «le manomètre à mercure ne donne une erreur déterminée que dans des condi-

() Müzrer et Brauez, Loc. cit.

(2) Pons, Loc. cit. a

tions données de fréquence, de masse, d'impulsion, de nature et de capacité du système» (Th. Pons, 24). Dès lors aucune comparaison directe de résultats particuliers obtenus dans des ‘ conditions expérimentales différentes ne saurait être possible. En d’autres termes, dans out cas particulier il y a une courbe propre d'erreurs du manomètre à mercure: c'est là le résultat spécial des expériences de Pachon et Pons, auquel Lian et Gallavardin paraissent ne pas avoir pris garde et qui condamne justement et essentiellement l'emploi du manomètre à Hg dans la mesure de la pression artérielle.

a) Restent donc trois mensurations sanglantes faites avec le manomètre élastique qui certes ne possède pas une inertie aussi considérable que le mercure, mais auquel cependant, du seul : fait de sa construction métallique, on peut reprocher d’être l'objet d'erreurs dues à une inertie beaucoup plus faible, mais néanmoins existante. Les auteurs eux-mêmes considèrent d’ailleurs que les résultats fournis par le manomètre de Hurthle employé dans leurs expériences — sont erronés et que les chiffres de Mx indiqués sont trop bas tandis que ceux de Mn sont trop élevés.

Cependant et pour ne point discuter sur une cause d'inexactitude qui, dans des conditions convenables de construction de l'instrument, peut être relativement faible, nous admettrons que les indications données par le manomètre élastique sont pratiquement exactes,

b) Une deuxième objection, beaucoup plus importante à notre avis, réside dans le peu de durée des expériences proprement dites. En nous reportant au mémoire original de Müller et Blauel, nous avons constaté sur les tracés — non sans quelque étonnement — que pour les deux mensurations faites avec le manomètre élastique et la large manchette appliquée au méme bras — car en somme il n’y a que deux expériences faites dans ces conditions — le temps qui sépare le début de la compression de la fin de la décompression est de 13 secondes (fig. 1) et de 8 secondes (#g. 7). (Voir fig. VII.)

Comment pourrait-on dans ces conditions apprécier un phé-

Mennier

nomène tel que l'ascension de la ligne du tracé correspondant au courant uniformisé et précédant le début des pulsations ? D'ailleurs semblable accident, s'il pouvait exister, serait bien

difficile à repérer sur les graphiques publiés par les deux -auteurs allemands. \

Fieure VII. — Tracés des expériences d’'O. Müzzer et BLAUEL (Loccits 524, 530).

En voici les raisons :

1° Il n'existe sur les tracés aucun repère correspondant au moment précis où débute la décompression; |

2° Nous trouvons dans le mémoire de Müller et Blauel la phrase suivante, indiquant seule la technique suivie par les opérateurs au moment de la compression et de la décompression de la manchette humérale : « Sobald der manschettendruck über 130 m. m. Hg steigt, werschwinden die Pulsationen am Manometer, und dieses verzeichnet nur noch eine im Bogen nach abwärts verlaufende glatte Linie (:) »< C'est-à-dire, « aussitôt que la pression dans la manchette dépasse 130 millimètres de mercure, les pulsations disparaissent au manomètre et cela se traduit par une ligne sans oscillations, en arc de cercle ».

(:) Müzzer et Brave, Loc. cul., 524,

Dès lors nous posons le dilemme suivant :

| x) Ou les expérimentateurs ont volontairement arrêté le degré de compression de la manchette au moment où disparaissaient les dernières oscillations cardiaques transmises au manomètre, c'est-à-dire au niveau même de l'apparition du courant unifor-+ misé, et par.suite au niveau de la réapparition des pulsations au cours de la décompression. CN Dès lors, au point de vue de la pente du tracé, trois cas auraient pu se présenter en pratique 1° L'augmentation de pression due à la persistance du courant uniformisé est inférieure à la chute de tension produite par la mise en équilibre du système clos, formé par le segment de membre situé en aval de la manchette : l'ascension du tracé

ne doit pas exister.

2 L'augmentation de pression dans le bout. central de l’artère sectionnée et due au courant uniformisé est égale à la chute de tension dans le système clos : le tracé doit être horizontal. <

9° L'augmentation de pression due au courant uniformisé est supérieure à la chute de tension dans le système clos : Ze fracé doit étre oblique ascendant... &

Or les tracés publiés par les auteurs sont toujours obliques descendants. —" La vitesse d'expérience était telle que la pression du bout central de l'artère sectionnée n’a même pas eu temps d'arriver àson minimum. — En conséquence, nous croyons pouvoir avancer que l'ascension pré-pulsatile du tracé ne peut et ne doit pas normalement exister sur les Braphiques de Müller et Blauel.

8) Ou bien le degré de compression Ke la manchette a été poussé jusqu’à une valeur notablement supérieure à l'extinction des pulsations, c'est-à-dire jusqu’à l’oblitération complète de l'artère par exemple, et dans ces conditions la vitesse même de l'expérience totale n'ayant pas suffi à la mise en équilibre du système clos — 15 et8 secondes — n’a pas permis l inscription graphique d’un phénomène aussi délicat que l'ascension prépulsatile de la ligne du tracé. Nous avons en effet montré que

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- tement progressive.

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pour le rendre visible, il fallait de toute évidence permettre son

étalement, c'est-à-dire opérer la décompression d’une façon len- Les expérierices faites avec la petite manchette ne sont pas plus démonstratives. Les auteurs, en effet, ont arrêté la com-

pression à un chiffre tel que l’amortissement soit incomplet et

permette encore la transmission jusqu'au manomètre de très petites pulsations. D'ailleurs, dans leur esprit, ces épreuves paraissaient concluantes puisque le but de leur travail était de montrer que la large manchette supprime les pulsations, c’està-dire le cours du sang et oblitère l'artère à un degré de pression

notablement inférieur à celui fourni par la manchette étroite.

€) Si nous étudions la troisième mensuration sanglante faite par les chirurgiens allemands sur une femme de trente-trois ans, au cours d'une amputation du bras droit, pour tuberculose du coude, nous constatons que le manomètre élastique, mis en communication avec une canule placée dans l'humérale droite, donne un chiffre de 190 mm. Hg comme valeur maxima de la tension systolique, tandis que la large manchette appliquée à l’autre bras fournit un chiffre de 116-118 mm. Hg comme valeur de la pression maximum palpatoire. L'approximation paraissait plus que suffisante aux yeux des auteurs. Il en serait évidemment ainsi, si, au préalable, des mesures comparatives

faites aux deux bras, avec l’appareil de Riva-Rocci, avaient

permis d'identifier les valeurs des pressions droile et gauche, autant que puisse le permettre d’ailleurs une méthode clinique.

Il est aussi plus que probable qu’une tuberculose du côude, nécessitant l’amputation, n'est pas sans apporter des troubles dans l’état de la circulation du membre, et par suite dans l’état des valeurs de la tension artérielle. D'autre part le traumatisme opératoire produit sûrement des réactions vaso-motrices locales.

C'est pour ces différentes raisons que nous refusons toute

espèce d'importance à la troisième expérience des auteurs pré-

cités.

Nous nous permettons ici d'ouvrir une parenthèse de rectification,

RO Gallavardin (‘), induit en erreur par une faute de traduction, a rapporté à l'actif du troisième amputé de Müller et Blauel une série de mensurations dont on ne voit pas bien la possibilité pratique. On aurait successivement.pris la pression sanglante à l’humérale, à la radiale et dans une branche de l’arcade palmaire superficielle du bras droit de ce même sujet ! A

Quel est donc le résultat que pourrait donner une canule placée dans une radiale tandis que l’humérale a été sectionnée antérieurement ? — car il s’agit de canules simples et non en T. Gallavardin toutefois semble avoir compris les choses de la façon suivante. Il a imaginé, en effet, que la différence anormale de pressions en faveur de la radiale — 109 mm Hg à l'humérale, 4115 mm Hg à la radiale — était due simplement à ce que : «les tensions prises au niveau des différentes artères le furent à des intervalles assez éloignés, ce qui explique que des variations de tension aient pu se produire et que la pression de la radiale se trouve plus élevée que celle de l'humérale ».

En réalité et au cours des expériences de Müller et Blauel, l’opérée n° 3 (amputation du bras droit) n’a été l’objet que d’une seule mensuration sanglante, faite d’ailleurs à l'humérale. Le chiffre radial de 115 indiqué par Gallavardin se rapporte à l’opéré n° 2 (amputation du bras droit), tandis que la valeur de 75-90 de la pression de l'artère digitale correspond au sujet n°1 (amputation du bras gauche); cette prise d’ailleurs a été antérieure à celle de la radiale du même opéré, ainsi que le montre le tableau comparatif publié par les auteurs.

d) La dernière critique que nous adressons au travail des chirurgiens allemands se rapporte à l'interprétation exacte des pressions mesurées, soit par voie sanglante, soit à l’aide de la manchette. Müller et Blauel considèrent après Bing que la pression mesurée avec la manchette représente la pression latérale au point considéré et non la pression terminale. Cette considération préliminaire était évidemment nécessaire pour leurs conclusions ! Bing (?) a formulé cette hypothèse en se basant sur le fait suivant : les chiffres de pression fournis par la

(*) Garravarnin, Loc. cit., 83.

(?) Gité d’après Müzzer et Bzauez, Loc. cit.

D'NONEPRON EE

MO ee

| 5 | méthode de Riva-Rocci, avec manchette placée au bras, varient

légèrement si l’on produit une réaction vaso-motrice locale par application chaude ou froide sur l'avant-bras exploré. Si, dit-il,

la-pression mesurée est terminale, c'est-à-dire égale à la pression

latérale aortique, elle ne doit pas changer, car les réactions vasomotrices locales n’ont aucune influence sur l'aorte. 1

Outre que cet argument commande justement des réserves, nous estimons, au contraire, que la pression mesurée par la méthode de Riva-Rocci, comme d'ailleurs par toutes les méthodes qui interrompent le cours du sang, est une pression terminale.

En effet, du seul fait de l'application au bras d’un manchon circulaire pneumatique comprimé à une valeur telle que la circulation veineuse soit interrompue — et elle l’est sûrement pour des valeurs voisines de Mx, Mn et même très inférieures — tout le réseau vasculaire situé en aval de la compression (artères, capillaires, veines) et aussi le segment artériel compris entre le brassard et la première collatérale supérieure deviennent un système statique ou, en d’autres termes, un système fermé. = Pour mettre ce fait, jusque là théorique, en évidence, nous avons réalisé, avec le Professeur Pachon, le type d'expérience

suivant : Sur une série de sujets nous avons mesuré systéma-

tiquement les différentes pressions artérielles (Mx, My, Mn) au bras suivant la technique oscillométrique. Puis chez ces mêmes sujets et immédiatément après, nous avons repris ces mesures après avoir comprimé l’avant-bras avec un deuxième manchon circulaire à une pression telle — 25 à 30 cm. de Hg — que toute circulation soit interrompue. 4

Dans le second cas où les pressions sont sûrement terminales, les chiffres trouvés sont identiques à ceux de la première série d'expériences. |

Par conséquent, toutes les pressions (Mx, My, Mn) mesurées à l’aide d'une manchette circulaire, quelle que soit la méthode

‘employée, seront des pressions terminales el correspondront

praliquement, lorsqu'il s'agira de mensurations faites au bras, à la pression /atérale aortique (!).

(‘) Ces données relatives à la valeur terminale de la pression, mais seule-

RÉ rs

Loin de nous la pensée que d’un point de vue purement hydraulique la conclusion qui précède soit rigoureusement exacte. Nous savons, en effet, que dans un système de tubes ramiliés de même calibre et de mêmes parois, la pression terminale de l’un d’eux momentanément oblitéré est égale à la pression latérale du tube situé immédiatement en amont. Nous croyons toutefois, étant donnée la légère augmentation de pression de tout l'arbre artériel restant, consécutive à l’oblitération totale d’un membre, qu'il est possible d'identifier, avec une exactitude pratiquement suffisante, la pression terminale d’une humérale comprimée par une manchette avec la pression latérale de l'aorte ou du tronc brachio-céphalique. De même lors-. qu’on introduit une canule simple dans une artère sectionnée, la pression mesurée correspond à la pression latérale au niveau de la première collatérale supérieure.

Il résulte donc de ces données physiologiques :

lo Qu’une pression terminale mesurée à la radiale à l’aide d’une canule simple correspond à la pression latérale de l’humérale au pli du coude.

20 Qu’une pression terminale, mesurée à l’avant-bras avec une manchette circulaire, correspond à la pression latérale du tronc brachio-céphalique si l’on opère à droite, de l'aorte si l'on opère à gauche; car dans ces conditions, radiale et cubitale sont oblitérées, d’où immobilisation du courant dans l’humérale.

3° Qu'une pression terminale, mesurée directement dans l’humérale, ou à l’aide d’une manchette, correspond comme précédemment à la pression latérale brachio-céphalique ou aortique.

Par conséquent, dans les expériences 1 et 2 des chirurgiens “allemands, les seules qui méritent la discussion, la pression mesurée par la canule radiale correspond à la pression latérale

ment de la pression maximum, avaient été exposées d’un point de vue théorique par différents auteurs et en particulier par Fulchiero, qui paraît être : le seul, à notre connaissance, ayant nettement compris le phénomène. (Le malattie del Cuore, Aécembre 1919.)

LAS ee

de l'humérale à sa bifurcation au pli du coude, tandis que la manchette de Riva-Rocci fournit un chiffre correspondant à la pression latérale de l’aorte (opéré n° 1: bras gauche) ou du tronc brachio-céphalique (opéré n° 2 : bras droit).

Comment se peut-il dès lors que la pression maxima latérale aortique soit ici égale à la pression latérale humérale au pli du coude, résultat contraire aux principes les plus élémentaires de l’hémodynamique ? La réponse s'impose : L’absorption-de pression due à l’amortissement ou usure de l'onde dans le canal résistant s’est trouvée égale à la différence entre les pressions -aortique et humérale.

Il est donc intéressant d’avoir une idée sur la valeur de cette différence. Remarquons dans ce but que Müller et Blauel donnent un tableau comparatif des valeurs des pressions sanglantes de la radiale et d’une artère digitale. La pression systolique oscille pour la radiale entre 115 et126 mm. Hg, tandis qu'elle n’est que de 75-90 mm. Hg dans l'artère digitale, soit une différence de 36-40 mm. Hg. Or la pression terminale radiale représente la pression latérale humérale au pli du coude, et la pression dans l'artère digitale est égale à la pression latérale de l'arcade palmaire superficielle. Il existe donc dans ce cas particulier une perte de charge de 36 à 40 mm. Hg entre le pli du coude et l’arcade palmaire superficielle et qui correspond, entre ces deux points, aux résistances que les parois artérielles oppo- -sent à l'écoulement sanguin. Il existe de même une perte de charge systolique entre l'aorte et le pli du coude due aux résistances de ce trajet — trajet plus long que le précédent, mais aussi plus large, donc moins résistant — que l’on peut sans doute sans grosse erreur évaluer au moins à environ 25 mm. Hg.

.. Nous citerons simplement pour justifier cette dernière hypothèse les chiffres suivants () :

Pression dans l’aorte........ 170 mm. Hg

Are Pression dans la tibiale.. 130 mm. Hg

(:) Cité d’après Gzey, Traité de physiologie, 4913, 417.

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Ce qui signifie désormais :

Pression aorte............. 470 mm. Hg Pression latérale poplitée.... 430 mm. Hg

N'y a-t-il pas analogie hydraulique entre l’aorte et l’humérale au pli du coude d’une part, et l'aorte et la poplitée d'autre part ? |

Si nous remarquons encore que les chiffres fournis par la large manchette, dans les expériences des auteurs allemands, sont tous à peu près exactement supérieurs de 10 mm. Hg aux valeurs données par le manomètre élastique, à la radiale, et que, d'autre part, de l'avis sensiblement unanime de très nombreux auteurs, l'absorption de pression par les tissus est égale à environ 10 mm. Hg et quelquefois supérieure suivant la musculature et l'adiposité du sujet, il est tout naturel de constater que la large manchette et la méthode palpatoire peuvent donner des chiffres de pressions identiques à ceux du manomètre ou même inférieurs.

Malheureusement, pour les conclusions des auteurs allemands, l’une des valeurs correspond à la pression latérale de l'aorte et. l’autre à la pression latérale de l'humérale au pli du coude. Et les auteurs les ont identifiées !

Encore une fois la-conclusion s'impose : la méthode de Riva- Rocci sous-estime considérablement la valeur de la pression maxima ou systolique, et en résumé les expériences de Müller et Blauel, lorsqu'on les analyse exactement dans leur déterminisme précis, bien loin de démontrer la valeur de la méthode palpatoire et l’inexactitude de l’oscillométrie, sont au contraire une des preuves qui établissent le mieux l'erreur de la première et témoignent en faveur de la seconde.

B) Expériences de Lian et de Lian et Morel. Critique

1° Expérience de Lian (:). — L'auteur anémie de l'extrémité vers la racine le doigt d’un sujet par l’enroulement d’une bande

(*) CG. Lraw, Paris médical, décembre 1913.

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