VALEUR PRATIQUE DE LA CYSTOSCOPIE

Quel pronostic opératoire peut-on tirer des descriptions que nous avons données des images cystoscopiques ? Devons-nous croire à la cystoscopie comme à un véritable criterium d'opérabilité ? Et si les indications opératoires ne sont pas précisées, si le chirurgien est hésitant, devra-

t-1l avoir recours à l’examen de la vessie, comme au seul

moyen capable de lever tous les doutes? Ou bien ne de-

vons-nous tenir aucun compte de ce complément de renseignements ? N'y a-t-1l dans cette nouvelle manœuvre de diagnostic qu'un moyen de détail sans intérêt ?

Évidemment, la clinique a permis jusqu'alors bien des opérations pour cancer du colutérin, etses seules ressources sont plus que suffisantes pour autoriser uneintervention. Et les signes donnés par le toucher vaginal, ainsi que l'examen de l’état général, resteront sans conteste les grandes indications opératoires. |

Iln’en est pas moins vrai que l’on peut tirer un enseignement des examens cystoscopiques et que leur nombre imposant pratiqué jusqu'à aujourd'hui nous permet de croire à la valeur de la cystoscopie au point de vue opératoire,

al PR DONNE NP CE RS Pr RS n rie DE TES " x? 1 y nf fi

ARE Cu De PRET LT APR es

Ti

= Le ER PTIAREN € 0e 2 HN PR ET

NW CL ©

ANSE ER PES TRE 7 LUE de di ru :

\ . el

CES ae

A l'heure actuelle 5o1 examens cystoscopiques ont été signalés par différents auteurs. Nous allons les passer en revue et voir quelles conclusions ces auteurs en ont tirées. Deux chirurgiens seulement ont déclaré n’attacher aucune importance aux renseignements fournis par le cystoscope : ce sont Schauta et Stœckel. Tous les autres gynécologues qui ont employé cette méthode dans le cancer utérin en ont. obtenu des indications fort utiles et très exactes au sujet de l’opérabihté: ce sont Winter, Zangemeister, Hannes, Fromme, Cruet, Violet et Murard, Luys

et nous-mêmes.

A. Statistiques antérieures. — «Jamais, dit Winter, je n'ai trouvé de modifications vésicales quand le cancer était opérable et la base des ligaments large est libre ; mais jamais, dans aucun de mes cas, le cancer n’était resté limité à la lèvre antérieure du col. Généralement, les modifications de la vessie surviennent très tard, et dans les cancers inopérables. »

Sa statistique porte sur 34 cas de cancers du col de l’utérus et sur 9 récidives.

Zangemeister met sur le même plan l'examen de la vessie et l’examen du rectum.

Dans 15 cas de cancers du col inopérables et de réci- dives, il a toujours observé des lésions vésicales importantes : plis, vallonnements, œdème bulleux.

Dans 8 cas opérables au point de vue clinique, opérés d'ailleurs, 6 fois l’examen cystoscopique lui démontra qu’il aurait mieux fait de s'abstenir. ;

Deux exemples sont typiques et permettent de com-

prendre l'importance de la eystoscopie. L'examen clinique et l'examen de la vessie sont en désaccord. Dans un premer cas, il s'agissait d’une malade chez qui l’utérus était encore mobile. La cystoscopie montra le trigone fortement tiré à gauche et en avant, et couvert de nombreuses saillies rougeâtres, tandis qu'en arrière de lui se détachait une petite élevure entourée de nombreux vaisseaux. Au cours de l'opéralion, la vessie fut déchirée du-côté gauche ; il fit une suture qui aboutit à la formation d’une fistule. La malade mourut d’ailleurs rapidement de récidive.

Dans un second cas, le col était mobile au toucher ; mais le cystoscope révéla, au niveau du plancher, de nombreux plis, séparés par des sillons assez profonds. Au cours de l'intervention, on fut obligé de faire une suture de la vessie, par suite d’adhérences insurmontables du plancher vésical au col de l'utérus. L’uretère droit, englobé dans le carcinome, dut être coupé et lié. La récidive fut rapide.

L'examen histologique du fragment vésical resté adhérentau col montra que le néoplasme n'avait pas envahi la paroi vésicale, mais en restait séparé par une épaisseur de 6 à 8 millimètres de tissu fibreux. Ceci prouve ce que nous disions déjà à l'étude de la pathogénie, que les adhérences inflammatoires sontaussi dangereuses pour la vessie que les infiltrations néoplasiques.

Zangemeister se demandé enfin quelles sont les modifications vésicales qui s'opposent à l'hystérectomie, et 1l distingue trois catégories de lésions:

Une première comprend les dislocations du plancher vésical, bombements et vaseularisation anormale: alors, l'opération est facile le plus souvent,

Dans É seconde catégorie, L néoplasme s’est rapproché de la vessie et des uretères, et son rapprochement setraduit par des vallonnements et des plis du trigone, de l’œdème bulleux. Au cours de l'opération, les organes urinaires sont souvent lésés.

Dans la troisième catégorie, 1l existe toujours de petits noyaux carcinomateux sous la muqueuse, des ulcérations, qui montrent que le néoplasme a franchement envahi la vessie. Ce sont des cancers nettement inopérables.

Hannes attribue une grande importance à l'examen cystoscopique. Sa statistique porte sur 80 cas de cancers du col de l'utérus, 42 cas seulement ayant subi le contrôle de l'intervention abdominale. ,

Dans 12 cas, aucune lésion vésicale, aucune difficulté opératoire.

Dans 7 cas : cystite légère et suffusions HÉMIQTrARIqUEE même facilité de technique.

Dans 15 cas: bombement du trigone et difficulté du décollement vésical.

Dans 8 cas: modifications avancées du plancher — plissement, œdème — grandes difficultés opératoires. 7 fois, en effet, ila dû réséquer une partie de la paroi vésicale et 1 fois toute l'épaisseur de cette paroi.

Enfin, dans 30 cas inopérables, 1l existait des modifications vésicales accentuées : plis d'œdème, pénétration du cancer dans la vessie.

Pour cetauteur, les adhérences néoplasiques ou inflammatoires ont la même valeur et elles entraînent le plus souvent des résections de la paroi.

Fromme partage en général le même avis que Hannes.

ES Over

Seule, leur opinion sur la valeur du bombement du trigone sont légèrement différentes. 4

IL a examiné cystoscopiquement 110 cas de cancers du col. Dans 65 cas, il ne rencontra aucune difficulté opératoire, et peu ou pas de modifications vési- 4 cales : | “

‘ 4 fois le trigoné était légèrement refoulé en avant, 13 ; A

fois la saillie était plus accentuée d’un côté. ee

Dans 22 cas, où il y avait une forte voussure du tri-

gone, sans aucun trouble de vascularisation, 1l HUE 14

aucun incident au cours de l'intervention. | | ‘48

? Dans 4 cas, le bombement se compliquait de vascula- RE risation anormale, 1l fut forcé de recourir aux ciseaux pour

séparer la vessie de l'utérus. RSA } Ni

Dans 15 cas où 1l y avait de l'œdème «en coussin », RE Ÿ les adhérences étaient très serrées : | 1

5 fois la vessie dut être réséquée, Ro.

2 fois les uretères furent aussi ligaturés. M:

Dans 4 cas d'œdème bulleux :

1 fois il reséqua la vessie,

1 fois la vessie et les uretères.

Par contre, quelques auteurs allemands attachent peu ou pas d'importance à la cystoscopie.

Stæckel prétend qu’un examen négatif n'a pas de valeur, tandis qu'au contraire un examen positif est toujours significatif : pour lui les plis et les vallonnements du plancher vésical ne constitue pas une limite à l'opérabilité. Il ne tient compte de l’œdème bulleux où diffus que comme signe d’adhérences intimes et que parce qu'ils

annoncent une difficulté technique. Mais il ne s’abstient

JDE pas cependant d'opérer devant ces lésions. La seule contre-indication à l'intervention n’est pour Stœckel que l’infiltration carcinomateuse non douteusedu septum vésicovaginal.

Schauta est également du même avis. On songera à un opération difficile quand on aura constaté de l’œdème bulleux ou du bombement du trigome”; mais la véritable contre-indication opératoire sera la présence, au niveau de la muqueuse vésicale de lésions carcinomateuses nette.

Ila examiné au cystoscope 101 cas de cancers du col opérables et 57 cas inopérables.

L'examen fut positif dans 95 cas, dont :

7 cas faciles (paramètres libres)

27 cas difficiles (infiltration de 1 ou 2 paramètres)

10 cas très difficiles (infiltration des 2 paramètres jusqu'aux parois du bassin) L

51 cas inopérables.

L'examen cystoscopique fut négatif dans 63 cas dont :

15 cas faciles, ; J

24 cas difficiles,

18 cas très difficiles,

6 cas inopérables. ‘

Il n’accorde donc que peu d'efficacité à l'examen cystoscopique dans les cas limites au point de vue clinique.

Nous avons vu également que Blum ne tirait aucune indication opératoire de la cystoscopie : « L'intégrité de la muqueuse n'implique pas que la vessie n’est pas envahie ; l'existence d'œdème, de rétraction de la paroi ne sont pas des signes certains d'infiltration. » Il attache une grande importance aux signes fonctionnels : pollakiurie, douleurs

à la miction etil prétend qu'on doit en tenir compte même en présence d'un examen cystoscopique négatif.

Les statistiques d'auteurs français commentent au contraire favorablement la valeur de la cystoscopie.

Cruet a examiné au cystoscope 10 cas de cancers opérables et 17 cas de cancers inopérables.

Dans les 10 cas opérables et opérés, il constata :

2 fois du bombement simple : k

- 6 fois de bombement compliqué de légers troubles circulatoires (vascularisation anormale, suffusions hémorragiques, rougeur diffuse) ; |

1 fois une déviation du plancher vésical fortement attiré en haut et en arrière du côté gauche : -

1 fois du bombement du plancher compliqué d'œdème bulleux et diffus, sur l'extrême limite de l'opérabilité.

& On voit, dit Cruet, que dans tous les cas opérables et opérés, le bombement, soit du trigone, soit de tout le plancher vésical, est constant, qu'il demeure simple ou qu'il se complique de modifications circulatoires légères : et que sauf dans deux cas, un où il existait un léger ædème du col et l’autre où le plancher vésical était fortement dévié à gauche, jamais il n’y eût d'incidents au cours des interventions. » Quant à la dernière malade, celle chez laquelle le plancher vésical était surélevé par de l’œdème diffus et bulleux, son opération présenta des difficultés techniques réelles puisque la dissection des uretères fut difficile et le néoplasme dut être détaché aux ciseaux du muscle vésical.

L'opinion de Cruet au sujet de la valeur du bombe-

| — 64 — ment du trigone ou du plancher vésical diffère légèrement de celle de Fromme et de Hannes. Nous avons d’ailleurs tendance à croire son avis juste. Pour cet auteur, le bombement est d'ordre mécanique et n’a pas grande importance au point de vue opératoire, à moins quil ne soit

accompagné de troubles circulatoires. Nous pensons que le refoulement simple existe très rarément ; nous ne l'avons jamais rencontré. Par conséquent, les troubles circulatoires indiquent toujours des adhérences inflammatoires plus ou moins lâches, mais qui cependant ne sont pas d'une grande complication opératoire.

De plus, ces troubles varient de degrés et la différence est insensible entre le piqueté hémorragique et les placards rouge vif au niveau desquels la muqueuse commence à se soulever en bulles discrètes. Il faut tenir compte de ces degrés dans le diagnostic de l’envahissement probable.

Parmi les 17 cas de cancers inopérables examinés par Cruet nous trouvons : *

5 fois du bombement avec vascularisation anormale ;

5 cas de plissement de la muqueuse ou de larges plis d'œdème ;

5 cas d'æœdème bulleux ; }

2 cas d'œdème accompagné d'ulcérations, de fausses membranes.

En tout 12 cas où nous relevons des altérations avancées de la muqueuse du plancher vésical.

IL semble que les 5 cas qui présentaient peu de lésions au cystoscopé, soientcomparables aux 8 cas opérables dont

les images cystoscopiques étaient à peu près identiques.

Et dl il PT facile de conclure qu'il est impossible de

ürer de pareils faits des conclusions chirurgicales. Schauta

et Stœckel ont soutenu cette façon de voir. .

Mais il est intéressant de constater qu'à la critique, ces 5 observations ne contredisent nullement les denrées opératoires que nous croyons légitimes :

En effet, sur ces D cas de cancers inopérables, mais dont la cystoscopie indiquait l'opérabilité, il y avait :

3 cas de cancers inopérables à cause de l’extension du

néoplasme vers le rectum, la cloison recto-vaginale et les

culs-de-sac latéraux ;

1 cas de bombement avec suffusions hémorragiques, mais compliqué d’œdème en coussin très accentué ;

1 cassemblable de bombement, mais compliqué de cystite membraneuse très nette.

Cruet conelut avec raison : € Qu'un cancer inopérable n'est pas forcément un cancer qui a envahi le septum vésico-vaginal, mais que l’inopérabilité peut être due à la cancérisation de la cloison recto-vaginale, et des culs-desac latéraux.

Nous verrons s que deux cas de notre statistique personnelle confirment absolument cette conclusion. Il faut retenir en tout cas que dans les 10 observations de cancers inopérables réunies par Cruet, et inopérables par envahissement clinique indiscutable du septum vésico-vaginäl, l’auteur a toujours trouvé des modifications marquées de la muqueuse vésicale.

Mais il n’a jamais relevé la pénétration de bourgeons néoplasiques à l'intérieur de la vessie, ni même la présence de ces petits noyaux cancéreux non ulcérés qui font saillie

ap) 4 À

La