PE

TE LE RL Ee

J ù à ke, VA

7 D ee au niveau du trigone : ce furent des trouvailles d'autopsie.

Marion (Soc. de Chirurgie, 1913) confirme la haute signification de l’œdème qui, pour lui, indique toujours l’envahissement du tissu péri-vésical. |

Enfin, les résultats obtenus par Violet et Murard sont tout à fait démonstratifs de la valeur pratique de la cystoscopie.

Ces auteurs ont examiné 21 malades et ils cliésént ces observations de la manière suivante :

1° 4 malades cliniquement inopérables, mais où l'intégrité de la vessie, constatée au cystoscope, permet l’ inter-

vention et avec succès.

Cependant, il y eut des incidents opératoires : dans 2 cas, la dissection des uretères fut difficile :

1 fois il y a eu une blessure musculaire de la vessie :

1 fois une adhérence du fond utérin avec une anse ihaque une fois hbérée permit d'évacuer une: collection séreuse à gauche. | -

Les 2 fois la cystoscopie avait prévu ces incidents : dans le premier cas le trigone était € rouge et bousouflé » ; dans le second, il ÿ avait sur le bas-fond du côté gauche « une saillie du volume d’une noix ».

Les 2 autres cas semblaient plus opérables qu'ils ne l'étaient en réalité, puisque les auteurs signalent dans leur examen clinique, dans les 2 cas, ( un utérus encore mobile ».

2° 5 cas cliniquement opérables, et où l'examen CYStoscopique fut négatif ou ne montra que des altérations légères. L'intervention eut lieu sans incident, sauf une blessure accidentelle de la vessie dans un des cas.

Les lésions relevées sont les suivantes :

4 fois la vessie est saine :

1 fois le trigone est tomenteux, rougeûtre.

3° 7 cas cliniquement opérables, mais où la cystoscopie révéla des altérations sérieuses. Ces 7 malades furent opérées, mais l'intervention fut très difficile :

3 fois on réséqua uretère et vessie sur une plus ou moins grande étendue ;

1 fois la musculeuse vésicale seule fut réséquée ;

2 fois la vessie fut déchirée et la dissection des uretères pénible ;

1 fois on ligatura un uretère.

Les lésions correspondant à ces complications opératoires sont les suivantes :

h cas d’œdème bulleux ;

2 cas de plissement ou de vallonnement du bas-fond ;

1 cas où seul le cathétérisme urétéral gauche est impossible. |

4° 5 cas cliniquement opérables, mais la plupart cas limites et où la cystoscopie détourna nettement d’une intervention. Aucune malade ne fut opérée.

On constata les lésions suivantes :

2 fois de l’œdème bulleux, accompagné d’ulcérations, ou de plissements.

1 fois de l’œdème diffus avec fausses membranes ;

1 fois un bas-fond ecchymotique, mais où l’uretère droit était nettement comprimé ;

1 fois il y avait de la rétention urétérale derrière plu-

sieurs rétrécissements accentués.

LOS. Le

B. Statistique personnelle. — Nous réunissons nos observations personnelles à celles inédites, que le Dr Luys a bien voulu nous permettre de publier. Cela forme un total de 37 cystoscopies. 10 seulement furent opérées, c’est-à-dire subirent l’hystérectomie abdominale ou vaginale totale. |

Voyons d’abord ces 10 cas, au point de vue des difficultés opératoires.

7 cas étaient cliniquement opérables. La cystoscopie révéla des lésions autorisant l'intervention : c’est-à-dire du bombement du plancher vésical avec ou sans vascularisation anormale. Mais chaque fois que celle-ci était un peu accentuée, des .incidents opératoires survinrent qui allongèrent l'intervention notablement :

2 fois nulle complication au cours de l'intervention ;

2 fois dissection difficile des uretères et décollation pénible de la vessie :

2 fois le décollement de la vessie dut être fait aux CISeAUX ;

1 fois véritable épanchement sanguin et hémostase difficile au niveau du cul-de-sac vaginal antérieur.

Voici quelles étaient les lésions correspondantes ; nous suivons le même ordre

2 cas de rougeur diffuse ou d’un léger piqueté hémorragique : :

2 cas de rougeur accentuée avec suflusions sanguines au niveau du bas-fond ;

1 cas seulement était légèrement surélevé ;

2 cas de placards hémorragiques. Le bas-fond était

anormalement rouge.

MSG NX

Dans 1 cas, il y avait un bombement accentué.

Dans l’autre, quelques bulles d'œdème près de l’orifice uréléral gauche ;

1 cas où il existait un bas-fond congestionné, parsemé è de nombreuses taches rouge vif, ressemblant absolument à du purpura.

Il est ainsi facile de constater combien la concordance \ est nette entreles données cystoscopiques et les prévisions à. opératoires. “

Parmis ces 7 opérées, 6 guérirent normalement, 1 r seule mourut d'urémie au 10° jour.

3 cas étaient au point de vue clinique à la limite de l'opérabilité. La cystocopie révéla des lésions importantes, ‘À mais l'intervention fut autorisée à cause des autres con- #4 c ditions, notamment à la suite de l’examen de l’état général. |

Disons tout de ‘suite que 2 moururent cependant du shock opératoire le surlendemain de l'opération, et que le dernier cas est trop récent pour pouvoir affirmer une longue survie. La récidive rapide est au contraire infiniment probable.

Voici quels furent les incidents opératoires

2 fois : l'utérus, adhérent en avant, surtout au niveau de l’isthme., est difficilement décollé de la vessie. Au-dessous, le décollement est impossible et au cours des manœuvres, le corps s’arrache du col près de l’isthme utérin.

Les uretères sont impossibles à retrouver.

1 fois : la séparation de la vessie de l'utérus fut assez pénible.

; Les lésions cystoscopiques correspondaient d’ailleurs à ces événements opératoires.

98 ec

1 fois le bas-fond vésical était le siège de vallonnements rougeâtres, sanguinolents sur un plancher nettement congestionné.

1 fois de l'œdème diffus avec bombement net, et les or1-. fices urétéraux entouré d’œdème plus limité. É

1 fois un bourrelet d’œdème transversal sur la ligne médiane et le bas-fond tomenteux, grenu, une plaque d’ulcération près de l’orifice urétéral gauche, saillant dans la vessie.

Ces 10 cas opérés sont instructifs. Et il n'y a pas besoin d'insister longuement sur la valeur des signes cystoscopiques par rapport aux incidents opératoires. De plus, nous n'avons jamais vu dans nos cas opérables de plis, de vallonnements de la muqueuse, à plus forte raison d’œdème sous une forme quelconque. Ces dernières lésions qui coexistent avec des cancers nettement inopérables, ainsi que nous allons le voir, ou tout au moins, comme nous l'avons vu, avec des cancers à l’extrême limite de l'opérabilité, quand le degré en est peu marqué, nous paraissent contre-indiquer l’acte opératoire. Car, il y a adhérence intime de la vessie au col de l'utérus et au vagin et peut-être envahissement par le néoplasme du plancher vésical.

Voyons maintenant nos 27 autres observations :

Dans une première section : 17 malades furent reconnues inopérables cystoscopiquement, confirmant dans la plupart des cas la clinique ou venant lever une hésitation. Nous verrons que les lésions rencontrées dans ces cas donnent toute leur valeur aux déductions que nous venons de tirer des cas opérés.

dre NES reg) Le GE AS RE or

ÉRL ES . En effet, voici le tableau de ces lésions inopérables :

2 cas de plissement de la muqueuse, donnant à celle-ci un véritable aspect contracté.

L'un était compliqué de fausses membranes au niveau de l’uretère gauche.

3 cas d'œdème diffus, généralisé.

2 cas d'œdème à larges plis parallèles.

L'un de ces cas présentait un bombement très accentué de tout le plancher vésical.

9 cas d'œdème bulleux, en plus ou moins grande abondance, mais toujours nettement marqué, surtout près des orifices uréléraux.

L'un de ces cas était compliqué d’ulcérations siégeant entre des bulles transparentes.

Deux autres présentaient des végétations blanchâtres, sorte de fausses membranes épaissies.

1 cas, enfin, montrait un triangle de Lieutaud rouge vif, couvert de ces mêmes végétations, débris de vésicules d'œdème probablement.

Parmi ces 17 cas, dont aucun ne fut opéré, c’est-à-dire ne fut pas soumis à l’hystérectomie, plusieurs furent l'objet d'un traitement palliatif. Nous n'avons pu suivre malheureusement la toutes ces malades, la plupart n'étant venues que pour consulter et avoir ainsi l'ultime avis au sujet d’une opération. 10 malades sont dans ce cas, et si elles n’ont pas été opérées, elles le doivent à la cystoscopie qui vérifiant exactement l'extension de leur tumeur, apprit qu'elles ne tireraient aucun bénéfice appréciable de l'intervention.

D'autre part, 7 malades subirent un traitement pal-

Dr Ts V4 UT m Li

RAP liatif. 2 furent soignées à l’air chaud ; l’une d'elles mourut 7 mois après son examen cystoscopique. 3 malades furent traitées par un curage minutieux de la cavité utérine suivi d’une cautérisation ignée. Elles paraissent être sorties de l'hôpital en état d’aggravation. Enfin 2 malades présentaient des récidives d’un cancer de l'utérus, déjà opéré. Chez l’une, on avait procédé deux mois auparavant à une hystérectomie abdominale totale ; l’autre avait été opérée 5 mois avant pour un épithélioma du corps. La première seule fut soumise à une nouvelle intervention : elle avait une fistule vésico-vaginale sur les lèvres de laquelle on mit deux points du suture et on thermocautérisa les bourgeons. |

Dans une deuxième section, nous trouvons 10 malades chez qui la cystoscopie révéla la présence de lésions peu graves, ou même montra qu'il n’y avait pas de modification de la muqueuse vésicale. Le néoplasme, tout à fait au début n’atteint pas la paroi vésicale ou réagit peu sur les tissus péri-cervicaux.

Malheureusement, aucune de ces malades ne fut opérée, du moins à notre connaissance. Plusieurs d’ailleurs refusèrent l'intervention. l

Voici comment elles se répartissent :

h cas où la vessie est absolument saine et les orifices urétéraux normaux.

4 cas où 1l y a des lésions légères, permettant parfaitement l'intervention : c’est dans les 4 cas de la simple congestion du bas-fond vésical.

. Les orifices urétéraux sont toujours normaux dans ces” cas.

2 cas enfin où la cystoscopie est en complète contradiction avec la clinique. Ce sont les seuls exemples de notre statistique.

La vessie est trouvée saine au cystoscope ; mais au toucher vaginal, le cancer s’étend fort loin. L'utérus est immobile et c’est vers la paroï récto-vaginale que se propage le néoplasme. L'état général est mauvais ; ces cas sont chniquement inopérables : l'un d'eux est mort deux mois après. | -

Cette localisation de l'extension est assez rare; elle existe cependant et c’est à cause d'elle que la cystoscopie doit venir compléter l'examen clinique et non le supplanter.

En résumé, on peut ranger les auteurs ayant parlé de la cystoscopie dans le cancer de l'utérus, en 3 classes :

1° Ceux qui, comme Schauta, n’attachent à la cystoscopie aucune valeur diagnostique, sauf en cas de lésions cancéreuses de la muqueuse vésicale. |

2° Ceux qui, comme Stæckel, ne reconnaissent une valeur qu'aux examens positifs : œdème, plis.

3° Ceux, et ce sont les plus nombreux qui comme Winter, Zangemeister, Fromme, Hannes, Cruet, Luys et nous-mêmes, n’ont Jamais observé de difficultés opératoires quand la cystoscopie avait été négative, mais toujours quand elle avait été positive.

Schauta est seul de son avis ; ou du moins presque seul.

Ehrenpreiss dans sa thèse a adopté exactement les mêmes conclusions que l’auteur allemand. Il faut se sou-

venir que Schauta recule la limite de l’opérabilité clinique

ns The des cancers du col de l'utérus et qu'il les opère quand le néoplasme ne présente plus qu ‘une mobilité 66e pendant le sommeil MD Ce

Stœæckel prétend qu’une cystoscopie négative peut coexister avec un cancer du col envahissant le septum vésico-vaginal. Comment explique-t-il alors la formation d’œdème bulleux ou diffus dont il admet cependant la valeur ? Il reconnaît que les adhérences qui le produisent peuvent être néoplasiques ou inflammatoires et 1l suppose la pénétration d’un cancer dans la paroi vésicale sans que

-sa présence se trahisse par l’état de la muqueuse |

Les autres auteurs allemands nous paraissent avoir vu beaucoup plus juste. Ils s'accordent tous à dire qu'en cas de cystoscopie négative, 1l n’y a pas de difficultés opératoires. Quelques lésions seulement sont sujettes à interprétation.

Hannes et Fromme ne tiennent aucun compte de la déviation du trigone, sur laquelle insiste Zangemeister. Les opinions de Fromme et de Hannes diffèrent au sujet du bombement du plancher vésical. L'opinion de Fromme qui n'accorde de la valeur à la surélévation du plancher que quand il est compliqué de troubles circulatoires, nous paraît d'autant plus exacte que pour nous, le bombement existe rarement seul, et que ce sont précisément les altérations sanguines qui lui donnent son importance.

Les auteurs français se rallient à peu près à ces manières de voir. Cruet semble attacher de l'importance au bombement simple; Violet et Murard paraissent donner de la valeur à ce qu'il ont décrit sous le nom d'aspect de porcelaine craquelée. Nous n'avons jamais rien constaté de

semblable.

Mais les faits que nous avons énoncés, aussi bien ceux des autres auteurs que nos propres faits, mettent hors de doute l'utilité de la cystoscopie dans la discussion des indications d’opérabilité chez les femmes atteintes d’un cancer de l'utérus.

Les conclusions suivantes peuvent être adoptées sans restriction : Le bombement simple est rare, mais il n’a aucune valeur.

Ce sont les troubles circulatoires, suffusions sanguines, circulation anormale, rougeur diffuse, qui peuvent venir lui en donner en faisant prévoir des adhérences plus ou moins lâches au niveau du paramètre.

La formation de plis de la muqueuse, de vallonnements, indique des adhérences serrées d’origine inflammatoire, qui préviendront ainsi des déchirures possibles de la vessie au cours de l'intervention.

La présence d’œdème, sous une forme quelconque, contre-indique absolument l'acte opératoire.

On ne saurait cependant déduire de ces renseignements une formule rigide. Il y a dans l'appréciation de la valeur opératoire des lésions une question de degrés dont il faut tenir grand compte. D’autres facteurs interviennent extension du cancer vers les paramètres et la cloison recto-vaginale, envahissement du vagin, résistance de la malade et aussi les tendances personnelles du chirurgien qui sera plus ou moins interventionniste. C'est par la réunion de toutes ces données que l’on décidera logiquement de l’opérabilité dans chaque cas ; parmi elles, les résultats de la cystoscopie ne sont jamais négligeables.

EXAMEN ENDOSCOPIQUE DES URETÈRES

La cystoscopie peut rendre un autre service dans le cancer utérin : elle peut renseigner sur l’état des uretères. . Ceux-ci sont effet susceptibles d’être entourés, compri- . més, envahis même par le néoplasme.

IL est hors de doute que l’uretère se trouve souvent comprimé au cours de l’évolution d'un cancer utérin. Leitch et Mac Cormar affirment dans leurs statistiques d’autopsies que cette compression urétérale se traduit dans 75 pour 100 ou 73 pour 100 des cas par la dilatation urétérale ou par l'hydronéphrose.

Pour Leitch, cette compression est due, soit à des adhérences néoplasiques, soit à des adhérences inflammatoires, et se fait presque exclusivement au niveau du paramètre, où de nombreux vaisseaux sanguins ou lymphatiques entourent l’uretère et le pénètrent, facilitant l'extension du néoplasme.

L'envahissement des parois urétérales est beaucoup plus discuté. Il existe d’ailleurs, mais il est rare.

Comyns, Berkely et Victor Bonney parlent de la ré-

: SE M ARS ES sistance remarquable qu'oppose l'uretère à l’envahissement carcinomateux.

Mackenrodt a trouvé l’uretère envahi opératoirement une fois et demie sur cent; Kronig a observé dans 4 cas des noyaux carcinomateux dans l'épaisseur de la paroi urétérale ; Wertheim a pu mettre en évidence des cellules épithéliomateuses dans 5 segments d'uretères réséqués au cours de ses interventions. SE

Tous les chirurgiens savent toutes les difficultés qu'il peut y avoir à disséquer des uretères perdus dans une gangue néoplasique. Il y a donc un gros intérêt à prévoir ces difficultés. Il ne s’agit plus ici d'un diagnostic d’opérabilité ; mais bien de prévoir la marche de l'intervention.

Or, pour soupçonner ces obstacles, nous n’avons guère que des moyens indirects : 1° le toucher vaginal ou rectal, qui indique l’envahissement des paramètres, là où passe l’uretère. Leitch soutient que lorsque le paramètre est franchement infiltré, 1l y a de fortes présomptions pour que l’uretère le soit également, ce qui l'amène à conseiller dans ce cas la résection ; 2° la palpation des reins, qui révèle une augmentation de volume de cet organe dans les cas très avancés, presque toujours inopérables ; 3° la recherche de l’albumine urinaire, qui traduit le fonctionnement défectueux du rein.

La cystoscopie est très supérieure à ces procédés pour établir un diagnostic de compression urétérale. Elle permet, en effet de juger :

A. Des modifications d'aspect des orifices urétéraux.

B. Des modifications de l'éjaculation urétérale.