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Se, © EL l'occasion d'observer une malade chez laquelle l'orifice urétéral gauche était fortement attiré en haut et en arrière, entraînant à sa suite le trigone qui ne présentait aucune voussure appréciable ; à l'opération, l'uretère gauche fut trouvé englobé par la tumeur et sa dissection fut pénible.

1° Bombement avec ou sans vascularisation anor-

male. Le bombement vésical est la première en date des modifications de l'aspect cystoscopique que l’on peut rencontrer.

C'est parfois la seule observée ; le plancher est repoussé en avant par le néoplasme, la muqueuse vésicale peut garder ses caractères de coloration et de vascularisation normale. C’est le cas du bombement simple. Celui-ci est assezrare. À examiner de près nos 37 observations. Nous n'avons à proprement parler jamais rencontré le bombement simple, caractérisé par un soulèvement du plancher vésical, sans aucune modification de la muqueuse, nous verrons au chapitre de la pathogénie que la compression du septum vésico-vaginal entraîne des troubles circulatoires. Il est donc naturel que la moindre poussée en avant de la vessie s'accompagne de vascularisation anormale, ne serait-ce qu'un léger piqueté hémorragique.

Zangemeister insiste sur le siège du bombement, car il nous permettra de connaître la situation du néoplasme à l'intérieur du canal cervical.

Le cancer de l’isthme, haut situé, limité à la portion sus-vaginale du col soulèvera Le plancher de la vessie en arrière de la sallie du muscle interurétéral ; le trigone

restera plan ou légèrement convexe, les orifices urétéraux

Bi HA reposant à plat au niveau de ses angles latéraux. C'est le bombement du bas-fond, pathognomonique du néoplasme cervico-isthmique.

Le plancher vésical peut être soulevé en totalité. Il s’agit là de cas plus avancés, plus étendus dans lesquels le muscle interurétéral n’est plus nettement visible. Les orifices urétéraux sont déviés latéralement ; ils regardent en dehors, à la partie moyenne de la voussure.

Enfin, le trigone seul peut être refoulé. Un cancer de la lèvre antérieure du col qui a envahi le vagin repousse en avant le sommet du trigone, puis le trigone lui-même. Les orifices urétéraux regardent en haut et en dehors, souvent peu visibles ; le bourrelet interurétéral est masqué par la voussure.

Violet et Murard remarquent avec raison que ce soulèvement limité donne un pe qui rappelle celui de la vessie des prostatiques.

Le bombement du trigone seul est d' ailleurs assez rare, ‘ car le bas-fond est toujours entraîné avec lui sur une plus ou moins grande étendue.

Le simple examen cystoscopique peut suffire pour juger de l'importance du bombement. Cependant, celui-ci peut être deviné dès l'introduction du cystocope.

On éprouve de la difficulté à l'introduire ; il doit être dirigé presque verticalement, bec en haut, pour pénétrer dans la vessie. De plus, ses mouvements sont très limités dans le sens antéro-postérieur. Barringer dit que normalement cette mobilité est d'à peu près go° chez la femme à l’état normal : dans le cas de bombement du plancher et notamment du trigone, la mobilité

Gp e diminue et n’est plus dans certains cancers très avancés que de 30 à 35°.

Nous avons vu que le bombement simple n'existe pour ainsi dire jamais. Il s'accompagne toujours de modifications de la circulation sanguine, caractérisées par de la vascularisation arnormale, des suffusions hémorragiques, de la rougeur diffuse. |

On constatera une dilatation des vaisseaux de la muqueuse ; ceux-ci gorgés de sang font une saillie plus prononcée. Ils se dessinent nettement dans le champ du cystoscope et semblent augmentés de nombre. Cela tient à ce que les fines ramifications deviennent visibles. Néanmoins la disposition radiée des vaisseaux restent la même et toujours ils seront plus nombreux au niveau du trigone et des orifices urétéraux.

Ou bien ce sont des nappes rougeâtres, irrégulièrement limitées de suffusions hémorragiques. Elles peuvent être de tailles très différentes, depuis de petites hémorragies punctiformes jusqu'à des placards rouge vif, toujours séparés cependant par un fond vésical presque normal. On les rencontre surtout au niveau du trigone, au pourtour du col vésical et des orifices urétéraux.

Lorsque ces nappes sont confluentes, 1l en résulte une rougeur diffuse du trigone, attribuée par certains auteurs à la cystite. Il ne faut cependant pas la confondre avec cette dernière. La rougeur diffuse signe de l’envahissement du néoplasme est plus limitée au bas-fond que celle de la cystite ; elle est moins régulière comme teinte et souvent piquée de foyers plus sombres. De plus, elle est rarement la seule manifestation de la progression du cancer.

DO 0 | | Enfin, pas plus que Cruet, nous n'avons rencontré la présence de ces veines volumineuses vues par /angemeister, ni les varicosités aperçues par Barringer. De même, nous n'avons pas constaté la pulsation marquée, unilatérale que Blum a observée et qui serait due d’après lui à la transmission du battement des gros vaisseaux

par les tissus solidaires.

2° Plissement de la muqueuse. — Il s’agit là d’un stade plus avancé de l’envahissement du cancer. Son aspect est caractéristique et se reconnaît aisément.

Cependant il faut remarquer que c'est plutôt un état de la muqueuse que l’on rencontre rarement isolé. Nous ne l’avons observé que deux fois. En effet, nous verrons que l’æœdème se localise volontiers à ces plis du bas-fond, dessinant ainsi de larges plis parallèles. Comme l’ædème peut être plus ou moins prononcé, on aura parfois du mal à distinguer nettement le plissement simple de quelques plis légèrement boursouflés par l’œdème. |

: La muqueuse plissée ressemble à une étoffe de velours,

plissée sur une surface plane et dont les pls plus ou moins saillants, allongés dans le sens transversal, sont vivement éclairés par la lampe du cystoscope.

Ils apparaissent sous formes de bandes lumineuses, qui sont la crète des plis, séparées par des zones d’ombre intense; ces zones constituant le fond des sillons.

Les plissements de la muqueuse existeni surtout en arrière de la saillie du muscle interurétéral : plus rarement au niveau du trigone.

Violet et Murard rapprochent de ces plissements, tra-

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duction de l’adhérence de la muqueuse aux tissus envahis

sous-jacents, une apparence spéciale du bas-fond qu'ils décrivent sous le nom de porcelaine craquelée. € La muqueuse devient pâle, blanc mat, des traînées étroites, rougeûtres ou rosées, comme de fines lignes, y dessinent des carrés ou des losanges irréguliers. » Pour ces auteurs, cette lésion est surtout celle que l’on rencontre dans les cas où le toucher fait croire à l'intégrité de la vessie, alors qu’en réalité, sa paroi est déjà fortement envahie. Elle est l'apanage des formes à développement intracervical, dont l'extension se fait en hauteur. Cet état particulier de la face interne de la vessie serait en rapport constant avec un envahissement étendu de la musculeuse. À dire vrai, nous n'avons Jamais rencontré dans nos examens cette

forme spéciale décrite par les auteurs lyonnais.

3° Œdème sous toutes ses formes. — L'œdème est la

modification la plus fréquente dans les cancers déjà avancés dans leur évolution vers la vessie.

Il se présente sous trois types, pouvant exister seuls ou être réunis en divers endroits d’une même muqueuse.

a) L'œdème diffus « en coussin » (Fromme).

b) L'œdème à larges plis parallèles.

c) L'œdème bulleux (Kolischer).

L'œdème diffus, « en coussin » selon l'expression de Fromme, constitue une voussure uniforme, sans sillons, de colloration rosée, transparente, sans vascularisation anormale.

Cruet remarque avec raison que cet œdème diffus, qui complique. souvent un faible bombement du bas-fond

y LE vésical, a pu donner lieu à des erreurs d'interprétation. Fromme et Hannes diffèrent notamment d'opinion au sujet de la valeur pronostique du bombement. Cela s'explique peut-être par ce fait que l’un a appelé bombement simple, faiblement vallonné, ce que l’autre a décrit comme une voussure œdémateuse, exagérée du plancher de la vessie, voussure en forme de demi-orange au niveau de ‘ laquelle la muqueuse apparaît rosée et transparente. Ce dernier paraît voir Juste; et peut-être la cystoscopie à vision directe permet-elle de mieux discerner que la cystoscopie à prisme, la transparence du bombement, l'aspect moins compact de la voussure, constituant alors l’œdème diffus.

Le siège habituel de cet œdème « en coussin » est le trigone. |

L'œdème à larges plis parallèles est une simple variété de l’œdème diffus : il vient naturellement injecter à un stade plus avancé de l'approche du cancer les plis et les sillons parallèles qui existaient déjà au niveau du basfond, ainsi que nous l'avons vu plus haut. :

Cruet compare ces plis d'œdème à l'aspect d'une véritable mer de glace, avec, de place en place, quelques suffusions hémorragiques légères, qui rosissent la con-

vexité d'un pli.

Des sillons séparent les vallonnements de l’æœdème et forment de véritables crevasses. Le siège de ces plis est surtout le bas-fond vésical. |

Il faut rapprocher de ces plis parallèles d’autres plis d'œdème qui en sont parfois le début ; mais qui peuvent également exister un certain temps seuls et être le pre-

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