CHAPITRE IV

HYSTÉROTOMIE INTRA-UTERINE,

La laxité des connexions entre l'utérus et la tumeur fibreuse contenue dans ses parois, l'exemple plusieurs fois renouvelé d'expulsions spontanées de ces tumeurs interstitielles par les simples efforts de la nature (1), devaient, semble-t-il, eng-ag-er les chirurg-iens à tenter leur énucléation. Cette idée estcependant de date relativement récente. La mention de cette conception première est faite dans une leçon d'Aug-uste Bérard, publiée en 1842, parla Gazette des hôpitaux (2). On y lit que « M. Velpeau avait conçu cette idée (celle d'extirper les corps fibreux intra-pariétaux) depuis plusieurs années , mais qu'avant d'ag-ir, il' avait voulu avoir l'avis de plusieurs chururg"iens des hôpitaux, à l'examen desquels il avait soumis la malade qui était confiée à ses soins. » Aug-uste Bérard était de ce nombre et rejeta l'opération, qui ne fut pas pratiquée.

C'est seulement au mois d'août 1840, que fut démontrée la possibilité de pénétrer dans la paroi du corps de la matrice pour en extraire les tumeurs fibreuses. A cette époque, en effet, fut publiée dans la Revue médicale l'histoire de la première malade, sur laquelle

(1) Marchai deCalvi {Annales de la cidrurgie franc, et étrangère, 18415, t. II. p. 385), a réuni 26 observations de cures spontanées dont toutes, à lavérité ne sont pas des expulsions, mais dont 7, parmi lesquelles 3, pendant la grossesse, appartiennent évidemment à ce processus.

(2) Loc. cit., p. 18.

- lis cette opération ait été pratiquée. L'auteur de cette innovation hardie, Amussat, fît une seconde fois l'année suivante, cette extirpation, et publia en 1842, un Mémoire sur ïanatomie pathologique des tumeurs fibreuses interstitielles de la matrice et sur la possibilité de les extirper lorsqu'elles sont encore contenues dans les parois de cet organe.

L'opération fut répétée plusieurs fois depuis lors par L. Boyer, A. Bérard, M. Maisonneuve, Lisfranc, etc. On trouvera dans les tableaux annexés à ce chapitre, le résumé succinct de presque toutes les observations publiées.

Cette opération hardie, séduisante, au point de vue théorique, jouit alors en France d'une vog-ue momentanée. Mais bientôt de nombreuses et funestes déceptions vinrent ralentir l'ardeur de ses partisans. Elle finit par tomber dans le discrédit et ne fut plus pratiquée que de loin en loin et d'une façon isolée : les critiques contenues dans les remarquables thèses de Jarjavay et de Guyon, ne contribuèrent pas peu, sans doute, à ce résultat.

Mais pendant que la fortune de Y émicléaiion déclinait en France, elle s'élevait à l'étrang-er. Préconisée par Baker Brown (i), Duncan (2), Atlee(3), Marion Sims (4), Aug". Martin (6), etc., cette opération paraît avoir rencontré en Amérique des adeptes enthousiastes. Beaucoup même semblent croire très-sincèrement qu'elle

(1) London Obstétrical Transactions, III, 1862.

(2) Edinburgh médical journal, février 1857.

(3) Transactions of American meiical association, vol. VI, p. 559.

(4) New-York médical journal, april 1874.

(5) Zeitschrifl fiir Geburtshûlfe und Frauenkrankheiten, I Band, 1 Heft,

Pozzi. 8

ouvre une ève nouvelle pour la thérapeutique utérine, si bien qu'un de leurs savants compatriotes, Gaillard Thomas, est oblig^é de leur rappeler dans une note de son livre (1), qu'il ne s'ag-itpas là d'une découverte, récente, mais d'une opération depuis long^temps pratiquée..., et il pourrait ajouter depuis long'temps jugée.

« Milita renascentur quœ jam cecidere )>

Nous ne nous arrêterons pas à décrire les deux procédés d'Amussat, ni le procédé de Maisonneuve, long-uement rapportés dans la thèse de Jarjavay, à laquelle nous renvoyons. Quelques mots seulement sur ceux qui ont été récemment prônés à l'étrang-er puisque c'est sur leur excellence qu'on se fonde pour justifier la renaissance de Yénucléation des tumeurs fibreuses interstitielles.

Baker-Brown préconise surtout l'incision de la capsule de tissu utérin qui recouvre la tumeur interstitielle. On abandonne ensuite la tumeur à elle-même, ou l'on administre du seig-le erg"oté. On a ainsi obtenu des succès incontestables (2). Mais il est bon de se souvenir aussi que c'est précisément là le procédé qui a donné tant de déceptions à A. Bérard (3). Une hémorrhagie profuse est souvent la conséquence de cette manœuvre (4).

Voici comment Sims décrit son procédé opératoire : « Supposons, dit-il, que la tumeur ail le volume d'une orang*e ou du poing", et qu'elle soit insérée aux

(1) Loc. aï., p. 517.

(2) Hobst. Arch. fur Gy)iec.,t "VI, p. 512.

(3) Jarjavay. ioc. cit., p. 70.

(4) Hegar. Die Operative fiî/«ecoZogte, p , 253-

parois postérieure ou latérales de l'utérus, la paroi antérieure étant libre, rorifîce dilaté à 2 pouces et demi ou 3 pouces de diamètre ; la tumeur est un myome

Fig. 2.

solide, et son extrémité inférieure correspond au bord du museau de tanche. On introduit, six ou huit heures avant l'opération, 4, 5 ou 6 morceaux d'épong-e préparée, afin de dilater le col et de faciliter ainsi l'opération.

1° La malade doit être placée sur le côté g-au^he et le vag'in ouvert avec le spéculum de Sims.

2" La portion de la tumeur qui se présente doit être saisie (en à) avec un fort crochet et attirée en avant.

3° La capsule de la tumeur doit être incisée avec des ciseaux au niveau de ses insertions sur les portions

latérales et postérieure du coi (en b), et là on doit prendre g'arde de ne pas disséquer la capsule du col, mais de l'inciser franchement dans toute son épaisseur. Alors on passe l'indicateur à travers cet orifice entre la tumeur et la capsule qu'il faut laisser adhérente aux parois utérines; celle-ci doil être divisée tout autour du corps fibreux et exactement au voisinage de l'orifice du col. Il n'y a pas de meilleur instrument pour énu-

cléer que le doig-t, mais comme il ne peut atteindre au fond de l'utérus, il est nécessaire d'y adjoindre un instrument; cela nous amène au quatrième temps de l'opération.

4° Tandis que la tumeur est fortement attirée en avant par une érig-ne, X éniidêateur (fig-. 3 A), est rapidement poussé entre la tumeur et la capsule qui reste attachée aux parois utérines ; il est porté jusqu'au fond de la matrice ; puis il est retiré et porté d'un autre côté. Lorsque, par cette manœuvre répétée plusieurs fois, les filaments celluleux et les bandes fibreuses sont dilacérés, l'instrument est promené circulairement autour de la tumeur, de façon à assurer la destruction complète de toutes les adhérences qui unissent la tumeur à la capsule. L'eV<?<c/(?V/^Êwr que j^ai employé jusqu'ici, consiste en une tig'e d'acier long'ue de 12 à 15 pouces, repliée pour former une boucle à son extrémité. Cette disposition met à l'abri de dang'er de blesser le fond de l'utérus, lorsqu'on pousse l'instrument très-haut. Les difficultés que j'ai rencontrées dans quelques cas m'ont démontré la supériorité d'un instrument coudé à son extrémité (fig*. 3 B. B') dont la concavité est lég-èrement tranchante de façon à permettre de déchirer avec elle les fortes brides fibreuses. Cet instrument, que je n'ai pas encore employé du reste, me paraît avoir l'avantag-e d'être plus puissant que le premier sans êtr^ plus dang*ereux.

« 5° La tumeur étant fortement attirée en avant par le crochet on passe une érig-ne double le long* de la face postérieure de la tumeur, de c en f/, et on la fait pénétrer aussi loin que possible. Le fîbroïde est, au moyen de cette érig-ne , attiré en avant et roulé sur son axe, pendant que, avec V énucléatew\ on détruit les dernières adhérences qui auraient échappé' aux tentatives antérieures. A mesure que la tumeur cède aux tractions, on passe une autre érig-ne et on l'enfonce

dans la tumeur au-dessus de la première, et par l'action de ces deux instruments combinée avec celle de Y énudéateur^ la tumeur est rapidement amenée au dehors et franchit la vulve presque comme d'un bond. Dans quelques cas, elle a tourné sur son axe, de sorte que la partie en rapport avec le fond de l'utérus est la première qui se présente. La tumeur peut être trop volumineuse pour franchir l'orifice, alors même que toutes ses adhérences sont rompues; il faut alors recourir à l'incision du col qui est pratiquée avec des ciseaux jusqu'au niveau de l'insertion du vag-in.

« Au moment de l'extraction de la tumeur, l'utérus se contracte comme dans l'accouchement. Tous les lambeaux membraneux restés adhérents à l'intérieur doivent être excisés. L'hémorrhagie est le plus ordinairement insig-nifiante ; parfois pourtant elle est abondante. En tout cas, pour me mettre en g-arde contre un dang-er provenant de cette cause , j'introduis dans la cavité utérine et jusqu'au fond un tampon de coton imbibé d'un sel ferrique et je le maintiens en place au moyen d'un tampon vag-inal. Ces tampons doivent être enlevés aussitôt que possible, au plus tard ving-t-quatre ou trente-six heures après l'opération, et au bout d'un temps moins considérable s'il y a quelque symptôme de septicémie.

« Les tampons de coton ferrique sont préparés de la manière suivante. On prend de la ouate de belle qualité qu'onlaveà g-randeeauet dont on exprime tout le liquide; on la sature alors avec une dissolution de sous-sulfate de fer et d'eau (dans la proportion de 1 à 2 parties). On le divise en masses ayant à peu près le volume de la main et 1 pouce d'épaisseur; on dessèche alors

ces masses en les comprimant fortement , et on les conserve pour l'usag-e dans un flacon à larg-e ouverture. Lorsqu'on veut se servir de ce coton ferrug-ineux, on divise les g-rosses masses en masses plus petites, et on les introduit dans l'utérus au moyen d'une baleine terminée en pointe mousse. C'est là le procédé le plus commode et le plus sûr.

« Les tampons enlevés au moyen d'un instrument analog-ue à un tire-bourre, le vag-in doit être lavé avec de l'eau tiède mélang-ée d'acide phénique, et s'il y a des symptômes de septicémie, la cavité utérine doit être nettoyée par des injections abondantes d'eau phéniquée, introduites jusqu'au fond de l'utérus. »

Nous avons tenu à traduire long-uement Marion Sims, afin qu'on se fît une idée exacte de son manuel opératoire. Citons maintenant deux des observations qu'il donne à l'appui : on y verra jusqu'à quel point l'audace a été poussée chez les chirurg-iens d'au delà de l'Atlantique.

Obs. Mme de..., de Mexico, âgée de 38 ans, mariée kid ans, a eu un enfant à 18 ans, une fausse couche à 24. Bientôt après, sa santé commença à décliner, elle eut des hémorrhagies qui devinrent surloutabondantesdans les quatre ou cinq dernières années. Au mois de juin 1873, elle était anémique, épuisée par les pertes de sang. L'orifice utérin était dilaté, de la grandeur d'un dollar d'argent, et l'on sentait une tumeur arrivant jusqu'à l'orifice sans s'y engager. Le doigt pouvait être introduit facilement sur les côtés de la tumeur, et on sentait qu'elle adhérait très-intimement aux parois utérines, partout, sauf en avant..

La tumeur était un myome pur, et paraissait être un cas favorable pour l'opération : 1° parce que l'orifice était dilaté; 2° parce que la tumeur était dure, résistante (non kystique) et capable de supporter des tractions énergiques ; 3° parce qu'elle n'était probablement pas plus volumineuse qu'une grosse orange allongée

par la pression. L'opération fut faite le d5 août 1873. Pour dilater le col autant que possible, cinq ou six gros morceaux d'éponge furent introduits dans l'orifice, la veille de l'opération. Lorsqu'on les enleva vingt heurès après, l'orifice était considérablement élargi. La tumeur fut alors saisie par sa partie proéminente avec le vulsellum (sorte de crochet) attirée jusqu'à Torifice et retenue, tandis qu'avecles ciseaux on coupait la capsule à l'union des portions postérieure et latérales du col.

La capsule étant ainsi ouverte par une incision semi-lunaire de deux pouces et demi, Vénucléateur fut introduit entre cette dernière et la tumeur jusqu'au fond de l'utérus, d'abord d'un côté, puis de l'autre, puis en tous sens, afin de détruire les adhérences.

Fig. 4.

Cette manoeuvre terminée et la tumeur étant toujours maintenue par le vulsellum, l'érigne fut placée vers la face postérieure et introduite profondément dans sa substance, elle servit ensuite à attirer la tumeur pendant que l'énucléateur était de nouveau dirigé en tous sens entre cette dernière et sa capsule. Malgré cela, et bien qu'il ne partît pas y avoir d'adbérence, elle ne put être enlevée; elle était en effet trop volumineuse pour passer à l'orifice du col, il devint nécessaire d'inciser le col dans quatre directions différentes et la tumeuf fut alors extraite très-rapidement, l'opé-

ration avait duré vingt minutes. L'hémorrbagie fut arrêtée facilement; une semaine après il n'y avait plus d'écoulement utérin, et quinze jours plus tard, Mme de pouvait partir très-bien portante; au bout d'un mois, les quatre incisions éiaient complètement cicatrisées et l'orifice paraissait normal.

Obs. Je fus appelé pour voir une femme de 45 ans, arrivée au dernier degré de l'anémie, et qui avait eu depuis quatre ou cinq ans des métrorrhagies abondantes et un écoulement muqueux. Untérus était très-petit et remontait au-dessus de l'ombilic, le vagin était rempli par une tumeur élastique fibro-kystique, du volume d'une tête de fœtus. Le col était dilaté comme dans Taccouchement lorsque la tête est déjà dans le vagin. La portion delà tumeur proéminant dans le vagin avait une couleur grisâtre et commençait à se gangréner, donnant une sécrétion purulente très-fétide. L'opération fut faite le 16 décembre, la portion vaginale de la

Pig.

tumeur fut détachée par morceaux à l'aide d'une curette et des doigts. La main fut alors introduite dans l'utérus, et avec Venu-

cléateur et les ciseaux la masse de la tumeur presque aussi grosse qu'un fœtus de sept mois fut enlevée en douze ou quinze minutes. A un moment, je crus avoir pénétré avec V énucUateur , à travers les parois utérines, jusque dans la cavité péritonéale, mais en introduisant la main plus profondément, dans la cavité utérine, je trouvai que j'avais simplement déchiré un immense kyste; lorsque toutes les portions solides de la tumeur furent enlevées, j'introduisis sur le côté de la main et je coupai tous les lambeaux fibreux par lesquels la tumeur adhérait aux portions antérieures et latérales de l'utérus. Il y eut alors une héraorrhagie abondante, et il fut nécessaire de terminer rapidement l'opération et de faire le tamponnement ordinaire. Il y avait dans ce fait deux causes de danger: 1° l'héraorrhagie provenant de larges sinus veineux décrits pendant l'opération ; 2° l'empoisonnement septique provenant des liquides retenus dans la cavité utérine; pour parer au premier, on termina rapidement l'opérâtion et le sang fut vite arrêté. Pour remplir la deuxième indication, on enleva les tampons vaginaux dix-huit heures après l'opération, et six heures après, les tampons contenus dans l'utérus. On fit ensuite une injection d'eau phéniquée chaude, et dix minutes après, le pouls était tombé de 132 à 120, et la température de 103 !/2 à 102 1/2 (Farenheit). On continua à faire toutes les deux heures des injections d'eau phéniquée, et le pouls tomba à 96, la température à 99 1/2. Les injections furent ensuite répétées seulement six fois, puis 4 fois par jour.

Le sixième jour, l'écoulement était devenu purulent, et chaque' injection donnait issue à 2 onces environ de pus louable.

Le dix-neuvième jour, la malade qui jusque là allait bien, fut prise de frissons, suivis de fièvre intense (P. 160, temp. 106); on lui donna de la quinine (24 grains par jour), et l'on lit dans l'utérus des injections. Comme le frisson ne se reproduisit pas, il est probable et même certain que la rétention du pus était seule cause de l'état fébrile. On découvrit que l'orilice externe était rétréci et que les sécrétions de la cavité ne pouvaient être évacuées, on introduisit alors un tube à drainage qui resta en permanence dans l'orifice du col, et permit les lavages. A partir de ce moment, il n'y eut plus d'accident; dixjours après il ne s'écoulait plus de pus, en l'on enleva le drain. La malade retourna chez elle dans un état florissant, et a continué depuis à se bien porter.

Mais à côté de ces succès extraordinaires, M. Ma-

rion Sims doit enreg-istrer des cas d'autant plus regrettables que rien n'indique que les femmes opérées fussent auparavant en dang-er de mort,

Obs. Au mois d'août dernier , j'opérai une fem me qui paraissait présenter tous les caractères des cas précédents, les mêmes précautions furent prises, et cependant la malade mourut le quatrième jour après l'opération. L'autopsie montra que l'ablation de la tumeur avait été complète ; mais au point où la tumeur adhérait aux parois, on trouva un kyste contenant 6 ou 8 onces de pus séreux décomposé, dont l'absorption était sans doute cause de la septicémie et de la mort. Si ce kyste avait pu être reconnu et ouvert lors de l'opération, j'aurais, suivant toute probabilité, obtenu un résultat tout autre.

Obs. L'opération fut la même; il y eut pendant son cours des hémorrhagies abondantes, puis des convulsions, et la malade succomba avec des symptômes d'urémie.

Obs. Dans le cas dont il s'agit, une épongQ fut introduite dans le col, afin de permettre l'exploration de la cavité utérine. Le lendemain la malade eut un frisson et elle mourut le septièmejour. L'autopsie révéla un abcès ouvert dans la cavité péritonéale, et ayant déterminé une péritonite.

Obs. Une femme ayant un corps fibreux énorme, un morceau d'éponge fut introduit, et en quelques heures on dut l'enlever, une fièvre violente se développa, la femme fut excessivement malade pendant six semaines, et échappa à grand'peine à la mort, mais les hémorrhagies avaient cessé, et elle est actuellement assez bien Dortante.

Notre auteur accompag-ne ces faits des réflexions suivantes :

« Tandis que la première série de cas démontre nettement lesrésulats que l'on peut espérer en des circonstances favorables, la deuxième prouve les dang-ers qui nous attendent à chaque instant. Quoi qu'il en soit, je pense que nous avons fait deg-rands prog'rès et je considère l'énucléation et l'ablation des corps fibreux intra-

utérins, comme un des plus beaux résultats de la chirurg-ie moderne. Dans l'ablation de ces myomes nous devons imiter ce que fait la nature dans l'accouchement : 1° L'orifice du col doit être larg-ement ouvert; 2" La tumeur dég-ag-ée de la capsule, lorsque la capsule est incisée, nous laissons la tumeur descendre lentement et dilater g-raduellement le col. Son énucléation ne doit pas être tentée tant que nous ne sommes pas sûrs que le col soit suffisamment larg-e pour la laisser passer, et même alors nous devons attendre que la partie arrondie de la tumeur se présente au niveau du bord de l'orifice dilaté. Si nous tentons l'énucléation lorsque la portion inférieure de la tumeur est encore au-dessus de l'orifice interne, l'insuccès est inévitable si la tumeur est volumineuse; lorsqu'elle est petite, si elle a, le volume d'une noix ou d'un œuf, ces préceptes sont inutiles. »

Nous craig'nons que M. Marion Sinis, et avec lui les chirurg-iens qui partag'ent de pareilles idées ne s'exposent à de cruelles déceptions.

Certes nous n'avons pas l'intention de recommencer ici une discussion déjà si bien faite dans les thèses de MM. Jarjavay et Guyon. Nous nous bornerons à faire remarquèr tout ce qu^une pareille ''opération offre de téméraire. On agit à ï aveugle au fond d'une cavité peu accessible, où peut survenir d'un moment à l'autre une hémorrhag-ie formidable, au voisinag-e immédiat du péritoine auquel adhérent parfois quelques bosselures de la tumeur. Et alors même que celle-ci serait enveloppée de toutes parts par une capsule, la minceur souvent extrême de cette enveloppe n'expose-t-elle pas

à la déchirer et à la franchir , dans ces manœuvres violentes de l'énucléation (1)? La fîg*ure 2 de

(1) Pour donner une idéo de la .difficulté de ces manœuvres, je ne saurais mieux faire que de placer ici le résumé d'une très-longue observation publiée par le D'' Abeille, ancien médecin de l'hôpital du Rouie dans la Gazette médicale en 1872. On doit se féiiciier avec lui que la malade ait survécu à une opération aussi laborieuse:

Fibrome utérin interstitiel encastré dans tout le segment antéropostérieur gauche de l'utérus ; ablation ; guérison.

Madame X..., originaire d'Angleterre, de 36 à 40 ans, fortement consituée, à proportions remarquables, avait eu de son premier mariage un enfant il y a quatorze ans, puis un second, un troisième, etc.

Depuis la dernière couche, qui date de neuf ans, madame X... n'éprouva, à son dire, aucun désordre du côté de l'utérus. La menstruation était régulière et s'effectuait normalement. Cependant elle croit qu'il y a quatre ans l'époque menstruelle commença à se prolonger un peu plus que d'habitude, et qu'elle perdit ensuite à chaque époque un peu plus de sang qu'auparavant. . . ,

Il y a quinze mois, elle quittait Paris . . Les bruits de guerre étaient alors passés à l'éiat de réalité; c'étail le motif qui la faisait sortir de Paris.

Dès la première apparition des règles, madame X... éprouva à Londres des phénomènes insolites. Au deuxième jour de l'éruption menstruelle, elle fut prise de coliques utérines à forme intermittente, comme dans le travail de la parturition. Les douleurs débutant par les reins envahissaient ensuite le bas-ventre; une métrorrhagie s'ensuivit, et le médecin, qui l'avait accouchée trois fois à Londres, déclara qu'il s'agissait probablement d'un avortement. Les douleurs durèrent quarante-huit heures, la menstruation, très-abondante, se prolongea huit à dix jours, puis tout rentra dans l'ordre sans que l'utérus eût rien expulsé. Les mêmes phénomènes se produisirent aux autres époques sans que madame X... s'en inquiétât. Rentrée à Paris en octobre 1871, elle fut atteinte presque immédiatement d'une broncho-pneumonie aiguë.

Je lui donnais des soins depuis huit jours quand la menstruation survint; madame X..., profondément abattue par sa maladie, éprouva une dépression accentuée à l'apparition de ses menstrues. Elle me confia alors ce que nous savons sur ses pertes.. .

Le 26 novembre, les tranchées utérines commencèrent; le lendemain 27, je crus le moment opportun pour explorer l'utérus. Il y avait alors de violentes tranchées. L'exploration avec le doigt me lit constater une rétroversion de l'organe.. .

Le globe utérin était appliqué sur l'arcade pubienne ; il me parut

notre planche montre combien est mince pai^fois cette coque de tissu utérin. Sur une pièce, présentée en 1873

plus volumineux qu'à l'état normal. Ën redressant le col, je n'avais pu introduire même l'extrémité rie l'index dans l'orifice. J'en conclus que je m'étais trompé dans mon premier diagnostic. ..

A neuf heures du soir, je la revis ; elle était levée, allait assez bien, n'éprouvait presque plus de douleurs et ne perdait pas trop de sang.

Le lendemain matin à neuf heures je fus appelé. Les tranchées utérines avaient reparu à trois heures, elles avaient complètement cessé à sept heures; et depuis ce moment, madame X... avait perdu une énorme quantité de sang, environ un litre et demi.

Je fis alors une nouvelle exploration. Cette fois l'utérus était redressé, remontant fort haut dans le bassin. L'orifice était dilaté de façon à permettre aisément l'introduction de l'extrémité de l'indicateur ; cependant il y avait encore une certaine rigidité du museau de tanche qu'il était impossible de vaincre jusqu'à une certaine limite. Je pus aisément constater la présence d'un fibrome dont le sommet antérieur était à 2 centimètres de l'orifice. J'eus de grandes difficultés à introduire l'indicateur plus loin; cependant je constatai que la tumeur était libre dans toute la moitié droite de l'utérus jusqu'au bas-fond. A partir de la moitié gauche du bas-fond, elle me sembla faire corps avec les parois tant en arrière que sur le côté gauche, jusqu'à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres de l'orifice externe, et sur la face antérieure elle se continuait au moins dans le tiers externe gauche, d'avant en arrière, avec ces mêmes parois. Il me fut donc permit de constater que j'étais en présence d'un fibrome volumineux, interstitiel, ayant repoussé devant lui la muqueuse utérine, ayant son origine dans les tissus sous-muqueux de l'organe et enchâssé dans une vaste partie de ces mêmes tissus avec lesquels il faisait corps, etc..

Une première tentative d'extraction eut lieu, elle fut inutile.. .

Le 20 décembre, les régies apparaissent modérément.

Le2L Dans la nuit commençaient les tranchées utérines.

Le 22. Ces tranchées continuaient et le sang coulait en abondance. A deux heures de l'après-midi, j'étais auprès delà malade. Les tranchées ayant cessé, l'exploration permit de constater une dilatation du col suffisante pour l'introduction de l'indicateur.

Le moment d'opérer étaitvonu, j'envoyai donc chez mon célèbre confrère. . .

De deux coups de ciseaux j'incisai le col sur ses angles, espérant obtenir une dilation suffisante pour manœuvrer un peu à l'aise. Il n'en fut rien : l'une de ces incisions, celle de droite, fit céder l'ouverture sur ce côté, mais celle de gauche, aboutissant jusqu'au fibrome, ne par-

à la Société anatomique par mon ami le D"" J. Renaut, et dont il m'a communiqué la description détaillée, je trouve cette mention : « La portion de tissu utérin revint qu'à faire appliquer sur celui-ci la lèvre incisée, et je me trouvai aussi gêné qu'avant, etc. . . .

Après une demi-lieure de manœuvres inutiles dans cette première phase de l'opération où j'avais dépensé momentanément mes forces par des positions inclinées et des contorsions douloureuses, je cédai la place à mon émineot confrère etc

Mon confrère manœuvra à son ais8 pendant une demi-heure, etc

Mon éminent confrère plus épuisé que moi, suant et à bout de forces à son tour, dut se retirer devant une impossibilité prononcée. Il me céda la place.....

Après vingt minutes de tentatives tout aussi infructueuses que les premières, je cédai la place à mon éminent confrère, etc. .. .

Ce fut alors pendant une demi-heure que ce confrère et maître lutta avec une ardeur héroïque etc Efforts inutiles ! Au bout d'une demiheure lui, pourtant si habile, renonçait pour la deuxième fois l'œil morne, le visage abattu et ruisselant de sueur, etc

Me campant alors sur mes deux genoux, parce que la position debout m'incurvait trop et m'enlevait mes forces, j'engageai l'indicateur et le médius de la main gauche dans l'ouverture du col; je le débridai une seconde fois par deux grands coups de ciseau sur les angles précédemment débridés, et profitant de cette détente artificielle, je poussai l'indicateur gauche dans la partie droite de la cavité utérine jusqu'au basfond, après avoir enfoncé toute la main dans la cavité vaginale.

Je fus alors maître du terrain, je sentais distinctement l'arrière-base du fibrome et le point oià je devais le saisir : de longues pinces à cuillers

à mors dentelés, furent glissées le long de l'indicateur Je pus saisir

une large portion du fibrome etc., et je remis l'instrument à mon confrère qui s'était de nouveau résigné au rôle d'aide, etc En deux

minutes j'eus détaché par une rapide dissection de droite à gauche, de haut en bas et en arrière, le segment postérieur du fibrome incarné dans la moitié gauche du fond de l'utérus et sur la partie antérieure gauche de l'organe ; à mesure que la séparation était obtenue, j'avançais la dissection sur la face antérieure gauche. 11 me restait alors à disséquer ou plutôt à énucléer la tumeur dans tout le segment gauche latéral et postérieur jusqu'au col. Je fis exercer de fortes tractions par mon éminent confrère, avec les pinces qui fixaient le fibrôme. Dans ces efforts de traction, le lobe postérieur, détaché du bas-fond et de la face antérieure correspondante put basculer un peu en avant. Je retirai le couteau mousse, etc...., et je glissai le long de l'indicateur toujours

couvrant le myôme, du côté du péritoine, était mince comme une feuille de papier Brisiol^ de telle sorte qu'on ne saurait tenter de l'énucléer sans déchirer cette couche enveloppante. »

Mais ce n'est pas tout. Les corps fibreux sont loin d'être toujours lâchement unis au tissu utérin. Parfois l'adhérence est très-intime (1), et si l'on veut énucléer quand même on se trouve aux prises avec une opération qui peut durer plusieurs heures et laisse les patients dans cet état de prostration profonde oiÀ nous voyons la seconde malade d'Amussat (2). Si au contraire on abandonne dans la matrice la tumeur incomplètement détachée, on est exposé à l'hémorrhag-ie consécutive, et à la septicémie résultant de sa mortification.

Le résumé que nous plaçons ici des cas publiés qu'il nous a été possible de rassembler et qui comprend 16 morts seulement sur 64 cas, donnerait, croyons-nous, une idée incomplote de la gravité de l'opération. En effet, selon la judicieuse remarque de

resté dans l'utérus, de très-grands et de très-longs ciseauxà lames mousses à la pointe, courbes sur le plat, vers l'extrémité mousse et d'une très

grande puissance d'action, etc

Je pus les placer après beaucoup de difficultés entre le lobe du fibrome détaché en arrière et le bas-fond. J'écartai alors les lames de l'instrument et je pus, en rasant constamment les parois utérines, sectionner successivement en arrière et sur la face interne gauche tout ce qui était adhérent. Pendant ce temps mon confrère exerçait des tractions en dedans en dehors en bas et dans ses tractions le fibrome toujours attiré vers le col par une bascule continue qui faisait devenir antérieure sa face postérieure et droite, sa face gauche, put être énuclée totalement en quelques minutes, et nous eûmes la satisfaction de le voir enfin, emportant avec lui sur ses faces quelques parcelles de la musculeuse utérine, preuve évidente que l'utérus avait été profondément entamé en quelques points. — Guérie 28 janvier.

(1) Bérard. Bulletins de la Soc. anat., 1849, p. 82.

(2) Loc. cit.

West (1) : « La tentation de retrancher les cas qui ont eu une issue funeste paraît presque insurmontable, et c'est ce qui empêche de tirer une conclusion exacte des statistiques de cette dang-ereuse opération. »

Est-ce à dire que nous la repoussions absolument et à priori Nullement. Nous pensons seulement que les cas on on sera autorisé à l'entreprendre sont très-res- Ireints.

« Je la crois praticable, dit M. Courty (2) lorsque la tumeur n'est pas très-volumineuse, qu'elle est libre d'adhérences, qu'elle se projette vers la cavité utérine, et que, tout en étant sessile, elle a, par l'action long*temps continuée du seig'le erg-oté, une tendance à se pédiculiser. Le point important, ajoute cet auteur, est de ne pas se presser d'entreprendre l'opération et de soig'ner auparavant la malade au point de rendre la tumeur tolérable ou d'en favoriser i'énucléation. »

Nous ne pouvons que nous associer à des conclusions aussi sag-es.

Mentionnons en terminant un procédé employé par M. Kœberlé dans les cas « ovi les tumeurs ont envahi le col et se sont développées dans l'excavation pelvienne, alors qu'elles ne sont plus propres à êfre opérées par la voie sus-pubienne (3).

« Dans deux cas de ce g-enre il s'est contenté de faire au travers du col (préalablement dilaté) une série d'incisions parallèles dans la tumeur, incisions dans lesquelles il porta une quantité suffisante de perchlorure

(1) Loc. cil., p. 36i.

(2) Loc. cit., p. 956.

Gaz. wéd. de Strasbourg. I87a, no G.

Pozzi

de fer pour déterminer la mortifîcatioa des couches interposées. »

Cet habile chirurg-ien ne nous dit pas quel a été le résultat de cette pratique. Tl nous est donc impossible d'en apprécier la valeur.