HYSTÉROTOMIE DU COL PAR EXCISION

Exceptionnellement, les corps fibreux qui siég-ent dans le museau de tanche prennent un g-rand développement. Ils n'ont pas alors pour seuls effets de rétrécir l'orifice du col et de donner à une de ses lèvres une saillie anormale. Ils peuvent allong-er démesurément cet org-ane, soit à la manière d'une long-ue tig-e, « comparable à l'urèthre de l'homme, » selon l'expression de Jarjavay qui en a fig-uréunbel exemple dans sa thèse (1), soit sous la forme d'une saillie oblong'ue qui «imule, à s'y méprendre, un utérus en inversion.

Les détails renfermés dans l'importante observation que voici, rendront bien compte de ces phénomènes.

Tumeur fibreuse de l'utérus simulant un renversement,par M. LéonLefort. (Bulletins de la Société de chirurgie, 3* série, t. 1, 1872, p. 441.)

La pièce anatomique que je vous présente offre comme intérêt, son volume et son siège exceptionnels, et quelques particularités intéressant le diagnostic. Le 30 septembre entrait dans mon service à Lariboisière, une femme de 40 ans, extrêmement anémiée, au point de redouter une mort prochaine. Cette anémie ne pouvait être attribuée qu'à des métrorrhagies fréquentes, survenues depuis deux ans. Deux jours avant son entrée à l'hôpital, elle vit sortir de la vulve une tumeur d'abord petite, mais dont levolume augmenta rapidement, et dont la sortie était accélérée par les efforts d'expulsion qu'amenait sa présence. Le lendemain, l'hémorrhagie devint subitement considérable, et subitement aussi la malade accoucha

(1) Loc. cit., fig. 9.

en quelque sorte, mais sans efforts et sans douleurs, delà tumeur volumineuse pour laquelle elle vint réclamer nos soins.

Cette tumeur piriforme a le volume d'une tête defœtus à terme; sa base est un peu aplatie d'avant en arrière, allongée transversalement. Le pédicule, de la grosseur du poignet, se perd dans le vagin. Sa surface, noire par places, grisâtre dans d'autres points, paraît en voie de mortification ; du côté du pédicule, au contraire, elle est rosée, extrêmement vasculaire, et présente l'aspect d'une muqueuse, dont les vaisseaux seraient variqueux.

Tout d'abord, je songe à un polype de l'utérus spontanément expulsé; mais, en pratiquant le toucher, je constate des particularités très-insolites. Le doigt, mené le long du pédicule, arrive au cul-de-sac vaginal, aussi bien en avant qu'en arrière, sans rencontrer aucune dépression, aucune saillie, aucune bride, qui puisse faire croire à la présence du col utérin.

Assez incertain sur le parti à prendre, je pris l'avis de mon collègue M. Verneuil. Sa première impression fut qu'il s'agissait d'un polype utérin; mais le toucher lui lit également abandonner ce diagnostic, et nous crûmes tous deux qu'il s'agissait d'une tumeur fibreuse voluminsuse, implantée sur le fond et sur la face péritonéale de l'utérus, tumeur ayant peu à peu invaginé le fond de l'organe dans son col, et qu'en dernier lieu le col lui-même, au moment de l'accouchement de cette tumeur, s'était invaginé. Cette hypothèse pouvait seule expliquer les phénomènes observés.

Nous pensions donc que l'enveloppe extérieure de la tumeur était formée par du tissu utérin entourant une volumineuse tumeur fibreuse, et que le pédicule était formé par le col utérin retourné et coiffé d'une faible partie de la muqueuse vaginale. Une incision faite à la base libre de la tumeur ne donna issue qu'à un peu de sérosité; cette partie était en voie de mortification.

Il nous parut utile, en raison de l'état grave de la malade, de la débarrasser d'une tumeur dont le poids, par les tiraillements qu'il exerçait, paraissait la cause des vomissements incessants qui s'étaient montrésdepuis deux jours, et de la débarrasser aussi d'un foyer d'infection, en retranchant ce qui paraissait se sphacéler. Le lendemain, avec l'aide de M. Verneuil, je fis au galvano-cautère une incision circulaire sur le pédicule; comme il s'écoulait cependant du sang (ressemblarit à de la sérosité sanguinolente), et que l'état de la malade rendait grave la moindre hémorrhagie, j'appliquai sur ce pédicule, un peu au-dessus de l'incision, une chaîne

d'écraseur faisant l'office d'une ligature en masse. Toute liémorrhagie cessa. J'incisai alors verticalement ce tissu en partie sphacéléqui, dans nos prévisions, devait êlre du tissu utérin entourant la tumeur fibreuse, et, en effet, après avoir incisé une couche mince d'une sorte de tissu aréolaire, nous trouvâmes une sorte de cavité dans laquelle on pouvait promener le doigt autour d'une volumineuse tumeur, laquelle, incisée à son tour, était évidemment une tumeur fibreuse. Notre diagnostic nous parut dès Jors pleinement justifié. J'appliquai près de la chaîne de l'écraseur une forte ligature, et j'excisai la tumeur.

Après l'opération, les vomissements cessèrent. La malade étant très-faible, je lui fis donner, chaque jour, une demi-bouteille de Champagne ; mais, après trente-six heures de mieux apparent, elle alla en s'affaiblissant et mourut dans la nuit du deuxième jour.

A l'autopsie, que je fis moi-même avec le plus grand soin, je comptais trouver la confirmation de notre diagnostic, mais, après avoir ouvert le ventre, je constatai que l'utérus avec son volume normal, ayant pu remonter grâce à l'enlèvement de la tumeur, se trouvait à sa place ordinaire.

Rien d'anormal n'existait du côté du bassin. Je sciai le pubis, j'incisai la paroi antérieure du vagin, et je constatai que le pédicule se continuait sans aucune marque de démarcation avec la muqueuse vaginale. Aucune trace de col ne pouvait être constatée. J'incisai par le bassin le fond de l'utérus, j'introduisis une sonde canneléeque je vis, à la'surprise de tous, sortir par une fente allongée, existant sur la face postérieure du pédicule, fente que, même sur le cadavre et après l'ouverture du vagin, l'examen direct ne nous avait pas fait apercevoir, car elle ressemblait à un pli vertical, à une légère dépression linéaire du pédicule. Cette tente, mesurant 4 centimètres de longueur, n'était autre que l'ouverture du col utérin, et en résumé cette tumeur est une tumeur fibreuse, développée très-près de la face libre et sur la superficie du col : tumeur qui, en s'accroissant, a continué à se coiffer d'une certaine quantité du tissu du col, laquelle a subi une hypertrophie, faisant plus que compenser son extension. Le col s'est à son tour allongé, hypertrophié, de telle sorte qu'il ne faisait qu'un avec la tumeur, dont il constituait le pédicule ; et ce qui fait surtout l'intérêt de cette tumeur, c'est que sa configuration, son mode de développement, pourraient faire commettre à d'autres l'erreur de diagnostic, dans laquelle un examen attentif a fait tomber

M. Verneuil et moi, bien que notre impression première eût été que nous avions affaire à un polype.

Un fait très-analog-ue a été récemment rapporté devant la Société de médecine de Strasbourg-. -Voici ce que nous lisons dans le compte-rendu (1) ;

«i\I.BŒCKEL a opéré, il y a quelques années, une jeune fille atlein te d'un énorme fibrome qui remplissait tout le vagin et comprimait l'urèthve au point de rendre la miction à peu près impossible. L'ablation de cette tumeur fut décidée et l'on comprit dans l'anse d'un serre-nœud do Maisonneuve toute la partie vaginale du néoplasme. La malade mourut du tétanos. A l'autopsie on trouva que la tumeur faisant saillie dans le vagin était sortie non par l'orifice du ^ol, mais par l'épaisseur de sa lèvre postérieure, de sorte que la ligature avait porté sur du tissu utérin normal. La mort par tétanos que dans ce cas M. Bceckel s'explique par les circonstances révélées par l'autopsie, M. Kœberlé l'a-t-il observée quelquefois dans les nombreuses extirpations de fibroïdes qu'il a entreprises?

M. KœBERLÉ n'a pas, quand à lui, eu à ern'egistrer parmi ses opérées des cas de mort par suite du tétanos. Quant au cas particulier, dont vient de parler M.Bœckel, cet accident lui paraît être dii non pas à la contusion du tissu utérin, mais à une constriction insuffisante par le fil de fer, constriction qu'on n'avait pu sans doute obtenir plus complète en raison de l'imperfection de l'instrument dont on s'était servi. »

De pareils faits sont très-rares. 11 est bon toutefois de les connaître pour ne pas être pris à l'improviste si on les rencontrait.

Peut-on, dans les cas de ce g-enre, faire l'énucléation du corps fibreux? On pourrait peut-être tout au moins la tenter. Dans l'observation de M. Lefort, il est dit qu'une incision verticale de la tumeur permettait de trouvera sous une couche mince de tissu aréolaire une sorte de cavité, dans laquelle on pouvait promener le doig-t autour du myôme. »0n reconnaît à cette descrip-

(1) Gaz. médic. de S trasb., i" imn 1875.

tion la capsule de tissu normal à laquelle ces corps sont le plus souvent si lâchement unis.

L'excision a, sur les tentatives d'énucléation, l'avantag"e d'être plus expéditive, et d'exposer peut-être moins à rhémorrhag-ie , lorsqu'elle est pratiquée par les moyens d'exérèse actuellement à notre disposition. C'est avec le bistouri que M. Hug-uier amputa le col qui offrait la sing-ulière déformation fig-urée dans la thèse de Jarjavay. Aujourd'hui on devrait employer l'écraseur, la lig-ature extemporanée, ou le galvanocautère.

Faut-il se laisser arrêter par des craintes analog'ues à celles de M. Hug-uier, qui, d'après i\J. Tarnier, fut d'avis de ne pas opérer dans un cas de ce genre « parce que, disait-il, si l'on opère ces tumeurs quand elles ne sont pas pédiculées on s'expose à ouvrir le cul-desac péritonéal » (1)?

M. Chassaig-nac fit judicieusement observer à ce propos, que « ie dang'er d'ouvrir le péritoine lorsqu'on enlève une tumeur du col n'existe pas pour l'opérateur qui observe les règles prescrites pour ce g^enre d'opération; si l'on circonscrit les tumeurs en y passant, d'avant en arrière, un trocart courbe, autour duquel on jette une chaîne d'écraseur, on évitera de toucher le péritoine. »

(l) Comptes-rendus Soc. chirurg., 1872, p. 444.