CHAPITRE îir

DE l'hYSTÉROTOMIE ABDOMINALE ET DE SES RÉSULTATS.

L'hystérotomie se rapproche par plus d'un peint de l'ovariotoraie. Dans l'une et l'autre de ces opérations on ouvre larg-ement le péritoine, on en extrait une masse morbide volumineuse, on sectionne des vaisseaux dilatés au point que leur calibre, dans certains cas, est comparé par Sp. Wells à celui à'intestins de lapin; on manœuvre au voisinage d'org-anes importants, unissouventàla tumeurpar de larg-esadhérences. Enfin anlaisse, soit dans la cavité péritonéale elle-même, soit dans son voisinag-e immédiat, un pédicule autour duquel devra se faire promptement un travail protecteur, sous peine d'une inflammation aiguë de la séreuse.

Mais, si les deux opérations se ressemblent par tous ces dang-ers communs, elles diffèrent aussi par différents points, et, il faut bien le dire, ces particularités sont loin d'être en faveur de la section de l'utérus. Bien au contraire, chacun de ces caractères distinctifs vient rendre l'opération plus grave que celle dont nous venons de la rapprocher.

S'il ne s'agissait, à la vérité, que d'enlever des corps fibreux péri-utérins, nettement pédicules, d'un volume médiocre, et développés en dehors de l'enceinte pelvienne, l'hystérotomie serait une sorte d'ovariotomie compliquée seulement par l'impossibilité de vider la tu-

raeur. Mais, disons-le dès l'abord, ce faiLestexceptionnel. Les corps fibreux dont nous venons de parler ne donnent, en effet, g'uère lieu par eux-mêmes à des accidents qui justifient l'opération (1).

Toutes les fois que l'on pratiquera la g\astrotomie, pour des corps fibreux, on devra s'attendre à être oblig-é d'enlever une plus ou moins g-rande partie de l'utérus.

Donc, au lieu d'une poche kystique à parois souvent peu épaisses, qui, après l'évacuation du liquide, reviennent sur elles-mêmes et constituent un pédicule peu volumineux, recevant facilement l'étreinte d'une lig-ature, on se trouvera ici en présence d'un pédicule formé par le corps ou le col de l'utérus lui-même, tellement gTos qu'on est oblig-é de le diviser en deux parties et de serrer séparément chacune d'elles. Il faut serrer suffisamment le lien pour qu'il n'y ait pas d'hémorrhag'ie, mais aussi il faut prendre garde de broyer les tissus qui sont assez friables. La lig-ature faite, il reste à attirer ce pédicule au dehors. Or, il n'est pas extensible, et il en résulte de si forts tiraillements qu'ils ont pu, dans certains cas, être une des principales causes de la mort (Voir aux pièces jusùficatives l'observation XI du professeur Sîadsfeldt).

Souvent enfin, l'impossibilité d'affronter partout autour du pédicule des surfaces séreuses permet la formation d'une sorte de cavité où s'accumulent le pus et les liquides putrides. (Voiraux pièces justificatives l'observation L" du professeur Richet etl'obs. XVll de M. Gayet.)

Dans certains cas même, la brièveté et l'épaisseur du pédicule sont si g-randes, qu'on ne peut l'amener à l'ex-

(I) Kcith. Lancet, may, 1875.

térieur et qu'il faut refermer au-dessus de lui la plaie des parties molles, en le laissant dans l'abdomen. (Voir aux pièces justificatives l'observation XVIII de Pope.)

Pareille difficulté se rencontre parfois, il est vrai, dans l'ovariotomie, mais elle y est beaucoup plus rare, etSpencer Wells insiste du reste fortement sur ses résultats fâcheux (i), lorsqu'il a été oblig^é de l'employer. Sur 36 ovariotomies faites par lui à Samaritan Hospital, en une année (1867-68), 31 malades g-uérirent et les 5 qui moururent furent précisément celles chez qui le pédicule n'avait pas été assez long* pour être fixé à l'extérieur par un clamp.

Une autre cause particulière de g-ravité pour l'hystérotomie abdominale, c'est le volume et l'irréductibilité des tumeurs fibreuses. L'incision doit, par suite, dépasser, presque toujours, de beaucoup l'ombilic, et souvent elle s'est étendue du pubis à l'appendice xyphoïde.

Je sais bien qu'on remédie, dit-on, à cet inconvénient en morcelant la tumeur, après l'avoir traversée par plusieurs anses de fils métalliques serrées ensuite avec des serre-nœuds de manière à interrompre la circulation et à éviter l'hémorrhagne. Ce procédé a été bien décrit par M. Péan (2). Il n'en résulte pas moins de la condition ci-dessus sig'naléeune complication évidente du manuel opératoire, une plus g-rande long-ueur pour l'opération, et enfin, nous semble -t-il, la perte inévitable d'une certaine quantité de sang*.

Du reste, ce procédé ne peut pas toujours éviter les

(1) Diseuses of llic avaries, p. 301.

(2) Hijstérotomic, p. 20a.

énormes incisions (d). Or, Spenoer Wells a montré l'influence considérable de la long'ueur de l'incision sur la gTavité de la g-astroLomie (2). Dans 440 cas o\i l'incision n'avait pas dépassé 6 pouces ang-lais, il a eu 103 décès, soit 23, 4 pour cent. Sur 60 cas oiî elle avait excédé cette limite, il a compté 24 morts, soit 40 pour cent, presque le double. Enfin, ces grandes dimensions de l'ouverture abdominale aug'mentent les chances d'éventration.

En résumé: pédiculisation difficile; irréductibilité de la tumeur; dimensions plus long-ues de l'incision ; chances plus grande d'hémorrliag'ie, complication du manuel opératoire, — tels sont les traits principaux qui accusent la gn^avité de la gastrotomie pratiquée pour les corps fibreux de l'utérus et l'élèvent au-dessus de celle de l'ovariotomie.

L'équilibre est loin d'être rétabli par la rareté plus g'rande, pour les tumeurs fibreuses que pour les kystes, des adhérences entre elles et les parois abdominales ou les org^anes qui y sont contenus ; circonstance due suivant le professeur Richet (3), à ce que, dans les kystes ovariques, le liquide peut se déplacer, la paroi restant fixe, tandis que les tumeurs fibreuses se meuvent toujours en totalité sous l'influence des mouvements.

Au point de vue de la gravité de leur extirpation par l'abdomen, les corps fibreux pourraient être divisés en deux classes, suivant qu'ils se développent au-dessous ou au-dessus du détroit supérieur du bassin. Les pre~

(l) Urdy. Examen aupointdô vue du manuel opératoire de quelques cas difficiles d'ovariolomie et d'Iujstêrotoinie. Paris, 187u, p. Aot {'!) Loc. cit., p. Sa^i.

(3) Progrès médical, 18?-ii p. 2.

miers, qu'on pourrait appeler pelviens, prennent ordinairement leur orig-inede la partie inférieure du corps de l'utérus , ou même do la portion sus-vag"inale du col. En se développant, ils soulèvent le cul-de-sac recto -utérin, dédoublent le lig-ament larg'e, et parfois s'insinuent jusqu'à la base du mésentère; ce sont eux qui donnent lieu aux accidents de compression les plus graves. Pour les enlever, il faut les énucléer, en quelque sorte, de l'enceinte pelvienne, où ils sont enchâssés, et manœuvrer à l'étroit entre le rectum, la vessie et les g-ros vaisseaux qu'on court le risque de blesser. En outre, comme ils dépendent de la portion inférieure de l'utérus, le pédicule qu'on pourrait alors constituer par la section de l'org'ane, serait tout à fait insuffisant pour être amené à l'extérieur. On voit en face de quelles difficultés se trouve alors l'opérateur.

Lorsque le point de départ du myôme n'est plus la partie de l utérus attachée au fond du bassin, mais sa portion libre et mobile, la tumeur franchit bientôt le détroit supérieur et se développe dans l'abdomen ; le corps fibreux est abdominal, si l'on peut ainsi dire. Ce n'est pas que de pareilles productions ne puissent aussi pousser des prolong-ements dans le bassin; mais la plusg'rande partie en est dég-ag'ée, et c'est là un bénéfice très-réel pour le chirurg'ien. En effet, non-seulement la tumeur est ainsi accessible, mais encore elle a produit naturellement, par sa croissance, l'élévation de l'utérus, et parfois même une sorte d'allong-ement de son col, qui se prête plus facilement à l'apposition du clamp ou de la ligature*

Kous vendis d'esquisser rapidement les conditions

défavorables de l'hystérotomie ; nous avons vu combien sont nombreuses les dispositions anatomiques et anatomo-patholog'iques qui semblent concourir à en provoquer l'insuccès. Examinons maintenant par quel processus s'effectue la g-uérison.

Deux cas peuvent se présenter :

Dans un premier cas, le pédicule est fixé à l'extérieur. — Parfois alors le mécanisme de la cicatrisation ne paraît pas différer de celui qui a lieu après Tovariotomie; le clamp tombé, on aperçoit une surface granuleuse, en forme de bouton, qui correspond au moig-non utérin. L'ag'g'lutination est parfaite autour du pédicule, et la cicatrice se forme rapidement.

Un fait de ce g-enre est nettement indi(|ué dans la seconde observation du D'Howitg- (v. Pièces justificatives); mais ces cas ne sont pas sans doute les plus fréquents. Souvent le pédicule, un peu court, étreint par les lig'atures métalliques, occupe le fond d'une espèce d'entonnoir, à la partie inférieure de l'incision abdominale par laquelle sortent les fils. Gomment va se défendre le péritoine contre l'irritation incessante qui peut lui venir par cette voie? C'est ce qu'éclairent parfaitement les détails de l'autopsie de la première observation de M. Ricliet, détails mis en relief à sa clinique par ce professeur {Pièces justificatives, obs. l""" ad finem); il s'opère un travail de péritonite partielle adhésive, qui unit les anses intestinales, l'S iliaque à la face postérieure de la vessie et aux parois abdominales, et qui se trouve circonscrire un petit foyer de suppuration autour du moignon utérin; ce foyer a laforme d'un entonnoir , dont la partie évasée est profonde, dont le goulot donne passag-e aux fils métalliques et s'ouvre à l'extérieur. Une

Pozzi. 3

membrane granuleuse, veloutée, en recouvre le contour, et la diminution progressive de sa cavité se fait ainsi par un double mécanisme : d'une part, la rétraction g-raduelle de cette membrane pyogénique; d'autre part, la poussée incessante des intestins, dont les anses accumulées font une sorte de compression méthodique qui tend à en rapprocher les parois. Cependant, avant que le travail de cicatrisation ait eu le temps de se produire, il reste en ce point un véritable clapier, où la stag^nation du pus est favorisée par le décubitus de la malade. De là la nécessité d'y maintenir une sonde à double courant, ou un drain. On a parfois fait passer cedrainpar le culde-sac postérieur du vag'in,ce qui assure mieux encore l'écoulement des liquides, et l'on a même proposé, pour éviter la pression des corps étrang-ers sur le rectum, de le conduire à travers le morg-non utérin dans la cavité du col (1).

Enfin, qu'adviendrait-il si le pédicule, au lieu d'être maintenu entre les lèvres de la plaie ou tout au moins dans leur voisinage immédiat, était laissé dans l'abdomen, au-dessous des parties molles suturées, et abandonné dans le péritoine après écrasement, lig-ature ou cautérisation ? Nous avons vu que la nécessité d^une pareille conduite s'était parfois imposée, qu'elle avait été tenue. Comment, en pareil cas, se comporte le moignon utérin ? Gomment se fait sa cicatrisation?

Nos connaissances, à ce sujet, sont loin d'être complètes ; quelques indications intéressantes nous sont pourtant fournies par les expériences de Spieg-elberg" et de Waldeyer (2j, instituées pour reconnaître les consé-

(1) Urdy, loc. cit., p. S4.

(2) Archives de Virchow, 1868.

quences des lig-atures perdues dans le péritoine. Ils ont lié et cautérisé les cornes de l'utérus sur des chiennes, puis, refermé exactement le péritoine. Au bout de ving-t jours, ils trouvaient les li^^^atures infiltrées de cellules, un peu plus tard elles étaient enchâssées et comme enkystées dans les tissus, sans qu'il y eût la moindre trace d'inflammation aig-uë du péritoine ou de mortification des parties étreintes par les lig-atures. Dans les expériences où on avait enlevé des portions d'utérus, quatre à six jours suffisaient pour que la surface de section fût unie par des adhérences aux lig'aments larg-es, à l'intestin, à la vessie. Après la cautérisation, même travail adhésif et protecteur; ces expériences ont été confirmées par celles du D"^ Maslowsky, de Saint-Pétersbourg- (1).

On peut conclure de ces faits qu'à l'abri du contact de l'air, une cicatrisation rapide peut se faire sans inflammation vive ni g-ang-rène, par un prompt travail adhésif. Mais, nous l'avons dit, ce n'est pas sans exposer les malades à de g-rands dang-ers, qu'on se confie à un pareil processus.

Nous venons de voir comment les malades ayant subi l'hystérotomie peuvent g-uérir; nous devons rechercher maintenant dans quelle proportion elles g'uérissent.

C'est le D"" Routh (2) qui, le premier, a tenté de réunir en ~une statistique les opérations d'hystérotomie éparses dans les publications périodiques des divers pays. M. Kœberlé reproduisit ces documents dans ses

(1) Archives de Langenbeck, 9° vol,

(-2) The Lancet, i8r.3, vol. Il, p. p. 653 et 679; 1864, vol. I, p. 10. — On some points connected witli the pathology diff'crential dicujnosis and Ireatment of fibrous tumours of the utérus.

articles publiés en 1864 dans la Gazette médicale de Strasbourg (1), en y joig-nant les premiers faits de sa pratique.

U Essai sur la gastrotomie, de Caternault, paru deux ans plus tard (1866), porte à 42 le nombre des observations d'amputation de la matrice ; mais ce travail contient 10 cas, dont la source n'est indiquée que par ces mots vag-ues « communiqués , non en<core publiés. » Le livre sur l'Hystérotomie, de MM. Péan et Urdy, renferme 44 observations, avec indication des sources où toutes ont été prises ; 8 appartiennent à M. Péan.

Quelques mots sur ces deux statistiques importantes, avant d'aborder l'analyse des 119 cas que j'ai pu rassembler.

M. Caternault place, dans une première série, 20 cas « de g-astrotomie avec extirpation de tumeurs fibreuses pédiculées de la matrice, par la ligature ou Fénucléation. » Sur ces 20 cas, il y a eu 12 morts et 8 g-uérisons, soit 60 pour cent de morts.

Certes, c'était une idée très-rationnelle que de séparer ainsi les cas où l'utérus n'avait pas subi de perle de substance de ceux où il avait été enlevé en totalité ou en partie. Mais, il faut le reconnaître, une pareille division perd entièrement son intérêt pratique, si l'on envisag-e la long-ue série des observations actuellement publiées. On peut y voir, en effet, combien sont rares les cas où l'on a pu se dispenser de l'ablation d'une portion de la matrice elle-même.

Si l'on considère, d'autre part, que suivant la très-

(2) Documents four servir à Vhistoire de V extirpation des tumeurs 1 fibreuses de la matrice par la méthode sus-pubienne.

juste remarque de M. Boiiiet (1), le diag-nostic de la disposition pédiculée des corps fibreux est absolument impossible, on conviendra que le chirurg-ien, avant d'entreprendre une -hystérotomie, ne devra jamais compter sur cette condition exceptionnelle. Or, c'est la g-ravité de l'opération telle qu'elle est ordinairement pratiquable qu'il importe de lui indiquer: et cette opération, c'est l'hystérotomie portant sur le corps ou sur le col utérin (2).

Tel est l'objet du second tableau statistique de Gaternault, sur lequel nous allons nous arrêter quelque peu pour examiner la valeur des conséquences qu'il en tire.

Ce tableau comprend 42 cas dits compliqués par l'auteur que nous citons, et cela pour cette seule raison qu'une portion de l'utérus a été enlevée : c'est oj^dinaires qu'il eût fallu dire.

Sur ces 42 cas opérés, 32 ont été suivis de mort ; quelle est, d'après cela, la proportion des insuccès? — 76 pour 100, répond l'arithmétique; mais tel n'est pas l'avis de notre auteur, qui, dans son zèle podr l'hystérotomie, prétend arriver à démontrer qu'elle n'est pas plus g-rave que l'ovariotomie. Il est curieux de suivre pour cela les raisonnements de M. Caternault. De ces 32 cas de mort, il commence par retrancher 10 « cas fâcheux à tous ég'ards, faits isolément en différents pays par des chirurg'iens étrang-ers à la pratique de la g'astrotomie. » Restent 32 cas et 22 morts, soit 68 pour 100. C'est encore trop ! Mais il est bien simple d'arriver à un

(1) Mémoire cité, Gaz. Iiebd., 1872, p. 289.

(2) Cf. Péan et Urdy, Hystérotomie, p. 211.

chiffre plus rassurant. Il suffitpour cela, (quoi de plus naturel !) de retrancher de ces 32 opérations « faites dans des conditions convenables, par des chirurg-iens spécialistes versés dans la g-astrotomie, le nombre des victimes (15)^ emportées par l'hémorrhag-ie, infortunées que l'on pourrait sauver aujourd'hui »; car, «les perfectionnements déjà sig^nalés et d'autres améliorations inspirées par l'expérience, ne doivent pas seulement diminuer, mais faire disparaître ces terribles accidents. » Effectivement après cette dernière élimination, on ne g-arde que 17 opérations avec 7 morts et 10 g-uérisons, c'est-à-dire sur 100 cas, 58,82 g-uérisons!

Mais, ce n'est pas tout; en effet, nous n'avons pas encore parlé de la « pratique spéciale de M. Kœberlé.>; Ici, nous devons citer textuellement tout le passag-e :

« Le nombre des ablations de tumeurs fibreuses périutérines enlevées par cet habile opérateur, s'élève à 8 ; savoir : 2 ablations de tumeurs pédiculées (cas simples); 6 ablations de tumeurs sessiles, avec amputation de la matrice (cas g-raves).

c( Les deux opérations de tumeurs pédiculées ont été malheureuses. A qui la faute? Certes, ou voudra bien reconnaître que, dans ces deux cas, l'insuccès doit être imputé, non à l'opération, mais à un fâcheux concours de circonstances indépendantes.

« En effet, l'une de ces observations a été pratiquée dans des conditions déplorables, en dehors, pour ainsi dire, de toutes chances sérieuses de réussite, et uniquement pour accéder aux supplications, pour obéir à la volonté bien arrêtée de la pauvre malade, qui, malg-ré tout ce quon put lui dire de défavorable, d'effrayant.

n'en persista pas moins d'une façon inébranlable dans la résolution qu'elle avait prise d'être opérée.

(( La seconde, relativement peu g-rave au point de vue du manuel opératoire, présentait une contre-indication manifeste : ascite à marche rapide et continue. Nous nous sommes déjà expliqués sur les dang-ers de cette complication ; mais, quand M. KœberJé opéra M"^ R..., les dang-ers qu'implique une sscite de ce caractère n'étaient encore qu'à l'état de doute dans l'esprit de l'opérateur, et il pensait que la q^use enlevée, l'effet devait disparaître

« Ainsi s'expliquent les insuccès de M. Kœberlé, dans les cas simples.

« Au contraire, les 6 cas graves offrent un chiffre de résultats heureux, supérieur au chiffre que fournit le relevé g-énéral. En effet, sur 6 cas d'amputation de matrice, M. Kœberlé compte, résultat brut, 50 pour 100 de g-uérisons. Que si maintenant nous défalquons 2 cas, dans lesquels les opérées sont mortes d'hémorrhag-ie immédiate, due exclusivement à des fautes commises dans le manuel opératoire, nous arrivons au chiffre de 75 succès sur 100, chiffre sensiblement ég-al aux résultats de l'ovariotomie. »

Et voilà comment, avec une bonne foi parfaite, une sincérité évidente, le savant disciple de M. Kœberlé arrive à mettre sur le même rang* l'hystérotomie et l'ovariotomie, « ces deux filles d'une même mère..., la g-astrotomie » !

M. Péan, que nous devons remercier de la grande courtoisie avec laquelle il nous a renseigné sur ses procédés et communiqué les résultats inédits de ses opé-

rations est, astuellement, sans contredit, le cliiriirg'ien français le plus versé dans la pratique de l'hystérotomie.

l\st-il étonnant qu'une tendance analogue à celle que nous venons de trouver chez M. Caternault, le pousse à présenter .cette opération par le côté le moins sombre ? Dans les 44 cas qu'il a réunis, nous trouvons 14 g*ué- risons et 30 décès ; soit environ 68 morts pour 100. Bien que MM. Péan et Urdy trouvent que c'est là « déjà un assez beau résultat, dig-ne d'entrer en parallèle avec la statistique de Tovariotomie à ses débuis, » ils ne se dissimulent assurément pas qu'il est loin d'être encourag"eant. Aussi, par un travail de sélection^ qui rappelle les procédés de M . Caternault, les auteurs que nous citons se hâtent-ils « de prendre comme critérium, non pas la statistique fournie par l'ensemble de ces opérations, mais plutôt celle qui résulte des faits publiés dans ces dix dernières années. » Alors, en elfet, sur 24 opérations pratiquées de 1863 à 1872, on trouve 11 g-uérisons, ce qui réduit la mortalité à 54 pour 100 environ.

Si nous usions du même procédé de discussion, nous pourrions objecter à une pareille manière de compter que dans cette nouvelle série figurent les 8 cas (6 g'uérisons, 2 morts) de M. Péan, à propos desquels, ce chirurg'ien dit lui-même : « Peut-être sommes-nous tombés sur une de ces séries heureuses, comme il s'en rencontre parfois dans la pratique des ovariolomistes! » Or, en faisant abstraction de ce g-roupe exceptionnel, on trouve, d'après le tableau de xM. Péan, de 1867 à 1872, 16 opérations avec 5 g-uérisons et H morts, soit 68 pour 100 de mortalité.

D'autre part, veut-on savoir quel est le résultat d'une des séries ks plus récentes en Amérique? 12 opérations, 11 morts (1) !

On le voit donc, ce n'est pas avec des catég^ories isolées d'une opération qu'on peut arriver à jug-er impartialement de sa valeur; il faut se résigner à comprendre la totalité des faits dans "une même statistique, raisonner d'après tous les résultats de tous les chirurg'iens.

Vouer une opération à n'être pratiquée que par des spécialistes, ce serait implicitement la bannir de la chirurg-ie.

Que penser enfin de cette affirmation de MM. Péan et Ui'dy :« quel'amputation sus-vag-inaledeTutérus n'est pas une opération beaucoup plus grave que l'ablation des kystes de l'ovaire, compliqués d'adhérences (2)? » Ici, l'illusion est évidente. Enefïet, même en prenant^ selon le désir des auteurs que nous citons, la série des 24 cas publiés de 1863 à 1872, débarrassée des 20 premières opérations, on trouve, avons-nous dit, 45,8 pour 100 de g-uérisons, soit environ 54 pour 100 de morts. A quels chiffres faut-il comparer ce résultat, produit des opérations pratiquées exclusivement dans ces dernières années? Est-ce aux statistiques déjà anciennes, portant sur les 140 premiers cas d'ovariotomie, avec adhérences, de Sp. Wells, ave(^ les 50 premiers de B. Brow^n, avec les 35 premiers de Keith, avec les opérations de M. Kœberlé antérieures à 1866? Certes, les conditions

(1) T. Gaillard Thomas. A pratioai treatise of thc diseases of women Philadelphia, 1874, p. 520.

(2) Hystérotomie, p. 23.

du parallèle sont ainsi établies d'une manière bien défavorable pour l'extirpation laborieuse des ovaires. Ce sont elles, cependant, qui rôg-lent la comparaison de M. Péan ; malg-rc cela, à une seule exception près (celle qui est fournie par Brown, où la proportion est sensiblement la même), la lutte donne à l'ovariotomie g-rave une très-grande supériorité :

Pour B. Brown. ... 45 0/0 g-uérisons.

Ces chiffres sont empruntés à la thèse de Caternault, publiée en 1866. M. Péan y joint sa statistique personnelle qui lui a donné 68 pour iOO de g"uérisons dans les cas de kystes ovariques avec adhérences étendues.

Il est reg-rettable que, pour établir ce parallèle,. M. Péan se soit servi de documents d'aussi vieille date. Si cet auteur avait fait profiter l'ovariotomie du bénéfice qu'il accorde à l'hystérotomie, en choisissant de préférence les documents récents pour la jug-er, il aurait été amené, sans nul doute, à démontrer que la niortalité de la première, même dans des conditions défavorables, ne peut nullement être comparée à l'ablation de l'utérus. Ainsi, un an avant la publication du livre de MM. Péan et Urdy, Sp. Wells (1) faisait connaître les résultats suivants : «Dans 204 cas, dit-il, où j'ai trouvé des adhérences très-étendues, 136 malades ont g'uéri, 68 sont mortes, mortalité de 33,33 pour 100. Cela : semblerait prouver que la mortalité, dans les cas où il y a des adhérences considérables, est plus forte d'environ 13 pour

Sp. Wells. , . .

Keith

Kœberlé . . . .

(1) Diseuses of llie avaries, London, 1872, p. 319.

100 que celle des cas où il n'y en a que peu ou point. »

Cette statistique, il est vrai, s'applique à la pratique d'un seul auteur, mais elle porte sur un si g-rand nombre de cas que sa valeur en est sing^ulièrement accrue, et du reste, si on ne la prend pas pour terme unique de comparaison, ne convient-il pas au moins de la faire entrer en lig-ne de compte?

Arrivons maintenant, après cet examen critique dont nous ne pouvions nous dispenser tout d'abord, à l'exposé des résultats que nous avons rassemblés.

Il nous a été possible de réunir par nos recherches ou par les communications qu'on a bien voulu nous adresser, 119 cas où l'hystérotomie a été pratiquée pour des tumeurs fibreuses ou fîbro-cystiques. Il y a eu 77 morts, ce qui donne une proportion de 64,7 pour 100.

En dépouillant les observations (1), on voit que les accidents qui entraînent le plus souvent la mort, sont :

(1) Il y a plus de onze ans que M. Kœberlé écrivait les lignes suivantes (loco citato, p. 69) : « Les observations relatives aux opérations d'extirpation de tumeurs fibreuses sont, en général, très-incomplètes et difficiles à se procurer. On ne se rend pas compte, le plus souvent, de la cause des difficultés et des insuccès, de la séméiotique, des indications et des contre-indications. »

Il est regrettable que les auteurs n'aient pas tenu plus de compte de ces réflexions. Sans parler de la difficulté de remonter, pour tous les cas, aux sources, nous avouons nous être trouvé fréquemment dans l'embarras signalé par M. Kœberlé pour apprécier des observations écourtées, évidemment écrites après coup, et où les détails rappo-rtés ne sont parfois pas moins schématiques que les figures qui les accompagnent.

Nous avions recommencé un relevé analytique que nou« avons dû bien vite abandonner faute de renseignements suffisants dans la plupart de nos documents. La statistique eût été tellement incomplète qu'elle eût perdu toute utilité. Nous avons dû nous en tenir à ces aperçus généraux; bien qu'ils soient l'expression certaine de la réalité, nous regrettons vivement de ne pouvoir les appuyer de chiffres.

1° Le choc ;

2° L'hémorrhag-ie, primitive ou secondaire; 3° La péritonite; 4" La septicémie.

1" La long-ue durée de l'opération, selon la remarque très-juste de M. Péan, paraît être la cause principale de cette mort rapide, par épuisement, ou par choc, comme disent les Ang-lais, dont nous avons conservé le mot. C'est surtout après les opérations laborieuses qu'on la voit survenir. La perte de sang-, toujours notable en pareil cas^ alors même que l'hémorrhag-ie est presque insensible, intervient sans doute aussi efficacement que l'excitation nerveuse allant paralyser le cœur, dont parle Storer.

2° \J hémorrhagie peut être un accident formidable au moment même de l'opération. On connaît la grande vascularité de certains fibromes mous et des tumeurs libro-cystiques. Même dans l'ablation des fibromes durs (1), on ouvre parfois de g-ros sinus veineux, dont le sang" pleut, pour ainsi dire, au fond de la plaie. Il nous paraît difficile que la méthode du morcellement ne s'accompag-ne pas quelquefois de perte de sang*; ce procédé, auquel M. Péan donne pourtant une grande importance est jug-é très-sévèrement par M. Kœberlé(2).

(1) Le D'- Micars [American Journal, 1869, p. 127), dans une gastrotomie laite pour une tumeur de l'utérus adhérente à la paroi abdominale, rencontra une hémorrhagie si incoercible que malgré ses efforts et de nombreuses ligatures, il fut obligé de tamponner la tumeur, d'appliquer un bandage et d'abandonner l'extirpation. Mort cinq jours après. On vit à l'autopsie qu'il s'agissait d'une tumeur libreuse ayant subi la dégénérescence calcaire !

[i) Communication écrite.