CHAPITRE II

DES CAS AUXQUELS l'opÉRATION A ÉTÉ APPLIQUÉE.

Avant d'examiner les résultats que donne une opération, il est nécessaire de connaître exactement les cas où elle a été mise en usag-e. Sa valeur peut ensuite être déterminée en comparant la g-ravité du mal avec celle de l'intervention thérapeutique. En d'autres termes, afin de se rendre compte des indications et contre-indications de l'hystérotomie, il importe tout d'abord de se demander quelle est l'évolution naturelle et le pronostic des corps fibreux.

Les corps fibreux ne constituent pas ordinairement une afTection g-rave. On sait combien il est fréquent d'en rencontrer à l'autopsie, qui n'avaient jamais été soupçonnés. Mais il y a plus : parmi ceux qui ont donné lieu durant la vie à des symptômes plus ou moins inquiétants, il en est peu qui aient amené des accidents mortels. West (1) a fait à ce sujet une statistique instructive. Dans 96 cas, 011 il avait reconnu l'existence de myônies utérins, qui avaient plus ou moins altéré la santé il n'a observé qu'un seul cas de mort par hémorrhag-ie, neuf ans après l'apparition des premiers symptômes de la maladie. Dans deux autres cas, ég^alement funestes, la mort fut le résultat d'une inflammation pé-

(1) Leçons sur les maladies des femmes, traduites par Ch. Mauriac. Paris, 1870, p. 351.

ritonéale, suite d'accouchement, et l'influence du corps fibreux sur cet accident n'est pas absolument certaine. Le tableau ci-joint, qui indique la durée des symptômes au moment où les malades furent soumises au traitement montre la marche relativement lente de l'affection.

Les symptômes avaient duré

de l an

dans 23

environ 1 à 2 ans

pendant 20

dans 1

suivi de-mort après l'accouchement ; l'existence de la tumeur ne fut soupçonnée qu'au moment du travail.

Total : 96 cas.

Mais, à côté de ces corps fibreux bénins, si l'on peut ainsi dire, il en est d'autres, plus rares à la vérité, qui • donnent lieu à des symptômes tellement alarmants, qu'ils compromettent la vie des malades et semblent justifier les interventions les plus hardies; c'est pour des cas de ce g-enre qu'on a pratiqué l'hystérotomie abdominale. Ajoutons qu'elle n'a jusqu'ici été tentée que pour les corps péri-utérins ou intra-utérins, faisant une notable saillie dans l'abdomen.

En analysant les observations publiées, on remarque bientôt qu'il est possible d'établir deux variétés assez

distinctes parmi les corps fibreux graves dont nous venons de parler.

Le premier de ces types cliniques est constitué par des tumeurs ayant mis plusieurs années à se développer, d'un volume variable, parfois même assez peu considérable, mais donnant lieu à des accidents sérieux d'hémorrhag-ie ou de compression.

Le second type clinique comprend à la fois certaines tumeurs fibreuses (léio-myômes, ou fibro-léio-myômes) pures, et des productions mixtes, creusées de kystes multiples, les tumeurs fibro-cystiques. Leur caractère commun est d'avoir une marche rapide, continue, d'évoluer ordinairement en un petit nombre d^années ou même en quelques mois, et d'entraîner presque fatalement la mort par des phénomènes comparables à ceux que produisent les kystes de l'ovaire, alors même que les métrorrhag"ies ne viendraient pas accélérer l'épuisement de la malade.

Assurément ces distinctions ne sont pas absolues. 11 existe nombre de faits intermédiaires dont la classification serait difficile ; cette diff'érence importante n'en est pas moins appréciable, nous semble-t-il, dans la majorité des cas, et nous sommes disposé à lui accorder une g"rande valeur.

Examinons en effet de plus près l'évolution des tumeurs appartenant à ces deux variétés.

§ L — Premier type clinique (tumeur à marche relativement lente, mais déterminant des accidents sérieux.)

Les principaux accidents que provoquent ces corps fibreux sont de deux ordres : les hémorrhagie^^ dues à leur développement du côté de la cavité utérine, à

l'excitation, à la fluxion de la muqueuse. La compression des organes contenus dans le petit bassin.

11 est dig-ne de remarque que ce sont surtout les tumeurs d'un volume relativement médiocre qui occasionnent le plus d'accidents de ce genre; cela tient sans doute à ce que, d'une part, elles sont souvent interstitielles, et, par suite, peu éloignées de la muqueuse; d'autre part, à ce qu'elles restent logées dans l'enceinte pelvienne, au lieu de remonter dans la cavité abdominale, comme le font les tumeurs très-grosses.

Les phénomènes de compression manquent rarement dans les corps fibreux ayant acquis un certain volume ; mais il n'est pas fréquent qu'ils soient assez prononcés pour déterminer des accidents inquiétants pour la vie des malades (1).

(I) M. Faucon a récemment présenté sur ce sujet, à la Sociéié de chirurgie, un mémoire basé sur des observations intéressantes :

La première, due à M. Duchaussoy, est relative à une femme chez laquelle l'étranglement du rectum était produit par un fibrome, qu'il sui'iît de déplacer pour l'aire disparaître les accidents. La tumeur, semble-t-il, agissait ici simplement par son poids. Il est regrettable que ce fait soit relaté sous une l'orme trop laconique, qui lui enlève une partie de son importance.

Dans la seconde, empruntée à M. Nélaton, le fibroïde remplissait l'excavation pelvienne et comprimait à la fois le col de la vessie et l'intestin. Vainement, pour remédier aux accidents d'étranglement, on tenta d'introduire des sondes dans le rectum; celles-ci ne purent pénétrer au-delà de l'obstacle, des vomissements fécalo'ides apparurent, et l'on fut conduit à pratiquer dans la fosse iliaque gauche, un anus artificiel. La malade, d'abord soulagée, succomba le huitième jour.

Le troisième fait, observée par M. Hergott concerne une femme qu'on tenta d'opérer, par la gastrotomie, d'un fibroïde qui provoquait des accidents d'occlusion intestinale. L'opération ne put être achevée, et la femme mourut le lendemain. L'autopsie révéla que la tumeur remplissait étroitement le petit bassin et qu'elle avait pour base le fond de la matrice. Celui-ci avait été infléchi en arrière et en bas, mais on pouvait aisément le redresser en pissant la main de bas en haut, entre la tumeur et la face antérieure du sacrum. Cette manœuvre ayant été négli-

La répétition non moins que l'abondance de métrorrhag-ies et l'anémie qui en résulte sont souvent très-

gée dans le cours de l'opération, tous les efforts d'extraction étaient restés infructueux.

La quatrième observation, empruntée à Holdhouse, renferme, comme la précédente d'importants détails. La malade qui en fait le sujet, présentait depuis deux ans des accidents de dysentérie lorsque se manifestèrent des symptômes d'étranglement. Pendant douze jours, on chercha en vain à provoquer des évacuations à l'aide des purgatifs, des lavements, des sondes, etc. Enlin on se décida à ouvrir par la région lombaire le côlon descendant. Un grand soulagement succéda à l'opération, mais la malade mourut au bout de dix jours. A l'autopsie, on reconnut que quatre tumeurs adhéraient à l'utérus. Trois d'entre elles étaient des libroïdes et la quatrième un kyste de l'ovaire gauche. Les deux plus volumineuses reposaient sur le rectum, auquel elles adhéraient entièrement; elles avaient même, en divers points, détruit ses parois et faisaient une légère saillie dans sa cavité. On trouve en outre une adhérence étendue de l'iléon au côlon ; ces deux intestins avaient été ouverts, ainsi que le péritoine parle bistouri de l'opérateur.

Enfin le cinquième fait a été recueilli par M. Faucon, dans le service de M. Broca, à l'hôpital de la Pitié ; c'est cette observation qui a suggéré à l'auteur l'idée de son travail. La malade offrait des accidents graves d'occlusion intestinale, accidents dont on reconnut aisément la cause dans la présence d'un libroïde utérin qui comprimait le rectum. Au quatrième jour, survinrent des vomissements fécaloïdes, et tous les moyens tentés pour provoquer une évacuation restèrent infructueux. Dès lors, M. Broca se décida à pratiquer un anus artificiel dans la région lombaire. Malgré l'état de maigreur du sujet, qui rendait les points de repère plus apparents, l'opération fat laborieuse et la cavité du péritoine ouverte avant celle de l'intestin. La malade, quoique devenue plus calme mourut cinquante et une heure après.

L'autopsie, très-incomplètement faite, permit néanmoins de constater que les anses intestinales étaient reliées entre elles par des adhéreii^ces anciennes et formaient une masse assez compacte. D'une autre part, le libroïde qui comprimait le rectum fut trouvé inclus dans la partie postérieure de l'utérus, et d'un volume qui n'était nullement en rapport avec l'intensité des accidents.

Quelques faits nouveaux ont été mentionnés dans la discussion qui a suivi le rapport présenté sur ce mémoire.

M. Dolbeau a vu plusieurs cas analogues, et entre autres, une femme qu'il soigna avec M. le D"" Voisin, médecin de la Salpêtrière. Un corps libreux obstruait le rectum au point d'arrêter le cours des matières fécales. Ce qu'il tient surtout à remarquer, c'est que ces symptômes déter-

alarmantes et ont para, à certains chirurg-iens, une indication suffisante de pratiquer i'iiystérotomie.

minent presque toujours de la péritonite et notre malade mourut autant de la péritonite que de l'occlusion intestinale.

Cette circonstance de la péritonite doit donc engager les chirurgiens à n'agir qu'à bon escient, et dans tous les cas ce serait à Tentérotomie et non à la gastrotomie qu'il faudrait avoir recours.

M. Depaul fut appelé il y a quelques jours, à Laon, pour une jeune femme parente de MM. Danyau et Bucquoy, qui présentait les phénomènes del'étranglementinterne. Je reconnus, dit-il, l'existence d'un corps fibreux utérin et d'une grossesse; le cas me parut si grave que je proposai l'avortement. Ma proposition, d'abord repoussée, fut acceptée le lendemain. L'expulsion du fœtus eut lieu rapidement, et "avec elle le rétablissement des selles et la guérison. Le fœtus était aplati et avait été comparé à un bonhomme de pain d'épice. L'avortement était d'autant plus indiqué, dans ce cas, que la grossesse avait déterminé une suractivité dans le développement des iibrômes utérins.

M. Demarquay rappelle qu'il a présenté à la Société des pièces anatomiques relatives au point en discussion. II y avait eu suppression des garde-robes et une compression telle de la vessie, que celle-ci était perforée. [Bull. Soc. chir., 1873, p, 479.)

On trouve dans la Clinique de Lisfranc deux cas de perforation de la cloison vésicû-vaginale avec pénétration dans la vessie, qui se terminèrent par la mort (p. 791). ,

La compression des uretères parles corps fibreux pouvant causer des accidents d'urémie lente ou, rarement, aiguë, a été récemment étudiée par M. Milliot (thèse de Paris 1875, Sur les complications des corps fibreux) et par M. Fourestié (Sur les compressions., etc.), Gazelle médicak, 13 juin 187S.

Enfln, dans un travail encore inédit dont il a bien voulu me donner communication, M. Gun iot étudie les accidents de compression qui sont parfois déterminés par les fibroïdes de la matrice ; et, de l'ensemble des observations publiées jusqu'à ce jour, il déduit les conclusions suivantes, dont je reproduis intégralement la teneur :

« 1° L'occlusion complète et permanente^e l'intestin, due à la compression des iibroïdes utérins, est un accident heureusement très-rare ; mais les troubles plus ou moins profonds qu'engendre cette même cause, soit dans les fonctions des nerfs intra-pelviens, soit dans l'excrétion des urines et des matières intestinales, paraissent être, au contraire, assez communs ;

«2° L'albuminurie et certaines altérations graves des reins sont quelquefois la conséquence de cette entrave apportée à l'excrétion urinaire ; « 3° Les fibroïdes les plus redoutables, au point de vue de la compres-

De ce nombre sont la plupart des observations de M. Péan Nous passons sans nous y appesantir. (1).

En terminant, mentionnons sans nous y arrêter non plus les accidents que peuvent occasionner les myômés, durant la g-rossesse, le.travail et l'accouchement.

La péritonite à la suite de corps fibreux a été observée. M. Guyon en cite trois cas dans sa thèse, et nous même nous en rapportons un plus loin; ce n'est point une complication fréquente, et elle ne peut g"uère entrer eu lig-ne de compte dans le pronostic ordinaire de ces tumeurs.

Tels sont les principaux accidents auxquels donnent lieu les corps fibreux dont nous nous occupons actuel-

sion, ne sont pas ceux qui offrent les plus grandes dimensions ; les tumeurs particulièrement dangereuses sous ce rapport sont celles qui, occupant l'excavation pelvienne, se développent dans cette enceinte osseuse sans s'élever dans la grande cavité de l'abdomen;

« i° Dans les cas de compression du rectum, la gravité des accidents n'est pas toujours due à cette unique cause ; souvent d'autres causes, quoique secondaires, concourent pour une large part à leur intensité. (Ces dernières sont : la dureté et l'accumulation des fèces, la péritonite et les brides péritonéales, les ulcérations de l'intestin, l'atonie de ce dernier par l'usage des opiacés, étc.)

« 5° Enfin, la thérapeutique de ces accidents, jusqu'ici constamment impuissante lorsqu'on a dû recourir à l'entérotomie, s'est montrée au contraire très-efficace toutes les fois que la tumeur a pu être refoulée au-dessous du petit bassin. »

(1) Cet auteur dit expressément dans sa seconde observation: « Dans ce cas comme dans tous les autres, le symptôme, qui lui seul justifiait notre intervention, était constitué par les hémorrhagies graves que rien ne pouvait arrêter. »

^ (2) Magdelaine. Etude sur les tumeurs fibreuses sous-péritonéales de l'utérus compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité. Thèse de Strasbourg, 1866.

Lambert. Des grossesses compliquées de myômes utérins. Thèse de Paris, 18613.

lement. Nous devons maintenant nous demander quelle est leur évolution. A. la manière d'autres tumeurs abdominales, ont-ils une tendance à aug-menter constamment jusqu'à ce que les altérations de la santé qu'ils entraînent aient amené la mort des malades?

Il n'en est rien, et c'est là le point important qui doit, me semble-t-il, être mis en relief. Les g-ros corps fibreux causent des accidents grave? , mais ils causent rarement la mort; bien plus, ils tendent pour la plupart vers une diminution spontanée de leur volume et un amendement de leurs symptômes.

On peut se convaincre de la vérité de ces propositions en faisant des recherches dans les publications périodiques et les bulletins des sociétés savantes. Rien n'est plus exceptionnel que les observations de corps fibreux (je ne parle pas des polypes) ayant eu un pareil résultat. On lit bien dans les observations, que les malades sont profondément anémiées, que la vie est rendue insupportable par la constipation opiniâtre, la g-astralg-ie, l'œdème des membres inférieurs, les douleurs dues à la compression des nerfs, etc., mais en somme très-peu d'observations de morts déterminées par ces accidents.

Ne peut-on pas en conclure que, dans la plupart des cas, ces symptômes alarmants n'ont eu qu'une durée temporaire, et ont fini par faire place à un état de choses plus supportable qui a transformé la maladie en infirmité? Ce qui donne quelque poids à cette supposition, c'est l'abondance des faits publiés où cette diminution de la tumeur et cet amendement des symptômes ont été observés. Bayle (1), dans son remarquable ar-

(1) Dict. des sciences médic, 1813, t. VIL.

ticle sur les corps fibreux, avait déjà insisté sur cepoint. Depuis lors^ nombre d'auteurs y sont revenus et on en trouvera plusieurs observations probantes, coUig-ées à ce propos dans la thèse de concours de M, Guyon (1). M. Guéniot a récemment publié sur ce sujet un intéressant mémoire (2).

(1) Loc. cit., p. 26.

("2) Sur la guérison par résorption des tumeurs dites libreuscs de l'utérus, in Bulletin de thérapeutique médicale et chirurgicale, îlO mars 187"2. Voici deux observations extraites de ce mémoire :

Observation. — Il y a cinq ou six ans, M. Depaal fut prié par lo D"' Louis Fleury d'examiner une malade âgée d'environ trente-huit ans, qu'une métrorrhagie abondante avait rendue profondément anémique. La cause de cette perte sanguine fut aisément reconnue. Il existait en effet sur la paroi antérieure de la matrice une tumeur dure, globuleuse, plus grosse que le poing, qui était manifestement constituée par un myome utérin. La palpation hypogastrique, de même que le toucher vaginal, ne laissait aucun doute à cet égard. C'était un fibi^oïde ou sessilc ou interstitiel.

Environ huit mois plus tard, cette dame complètement rétablie vint se faire examiner de nouveau par M. Dcpaul,.qui constata la disparition entière de la tumeur. M. Fleury avait dans l'intervalle soumis la malade à vn traitement hydrothérapique. Celle-ci avait eu antérieurement des enfants, mais la naissance du dernier remontait à une époque éloignée.

Observation. — En 18GT, Béhier reçut dans son service une blanchisseuse âgée de '29 ans, d'une constitution assez forte, et n'ayant jamais eu la santé troublée, si ce n'est depuis environ treize mois à la suite d'un second accouchement. Ses règles alors devinrent douloureuses, plus abondantes et de plus longue durée. En mémo temps, la malade reconnut dans l'hypogastre l'existence d'une petite tumeur qui peu à peu augmenta de volume, jusqu'au moment où, ic 28 avril 1867, elle prit In-usqucment un énorme développement. Celui-ci se produisit à une époque menstruelle et coïncida avec une métrorrhagie très-abondante.

En explorant l'abdomen, M. Béhier consta'.a dans l'hypogastre une tumeur qui en occupait toute l'étendue, mesurant 22 centimètres de large, 18 de hauteur et remontant ainsi jusqu'à l'ombilic ; elle était parfaitement limitée, à contours réguliers, dépourvue de bosselures ; sa consistance était solide et elle donnait un son mat à la percussion. Par le loucher, on trouvait les culs-de-sacs vaginaux effacés, et les mouvemenis communiqués à la matrice se transmettaient rigoureusement à Pazzi. ii

En résumé, on peut ordinairement disting-uer dans l'évolution des g-ros corps fibreux trois phases succes.-

la tumeur. Celle-ci était donc manifestement adhérente à celle-là. Bref, après une discussion approfondie du diagnostic, M. Eéhier arriva à conclure que la tumeur ne pouvait être qu'un libroïdc utérin.

L'anémie et les douleurs pelviennes qui existaient furent combattues par des moyens appropriés, et la malade qui était sans fièvre se remit assez promptement de ces accidents. Mais la surprise de M. Béhier fut grande lorsque, peu de temps après, il constata que la tumeur avait sensiblement perdu de son volume et son étonnemcnt atteignit le comble quand, environ trois mois après l'entrée de la malade à rhôpitai, il fut reconnu que la production pathologiqua avait totalement dispara ; j'ajouterai qu'aucun traitement spécial n'avait été dirigé contre elle et que dans la pensée de M. Béhier, la guérison avait été entièrement .spontanée.

Voici trois observations qu'a bien voulu me remettre M. Guyon, et qui sont comparables aux précédentes. Je le répète, il s'agit là d'un lait qui a été observé par tous les praticiens.

Observation. — Madame X..., de Laval, me fut présentée il y a plusieurs années dans une situation jugée désespérée; il y avait en effet une anémie profonde. Je constatai la présence de corps fibreux interstitiels multiples très-volumineux. 11 n'y eut aucun traitement chirurgical ; moins d'une année après, les pertes avaient cessé, et la malade se portait bien. Pas de rensciqncmcnls sur l'état local.

Observation. ~ SceurX..., supérieure d'une école en Seine-et-Marne. Hémorrhagies successives pendant les époques, ayant alarmé à ce point que je dus me rendre près de la malade qui refusa de se laisser pratiquer le toucher vaginal. On constata au palper abdominal une tumeur dure dépassant de plusieurs ti'avers do doigt le pubis et ayant tous les caractères d'un corps fibreux. Aucun traitement chirurgical. Diminution des pertes après quelques mois et actuellement retour à la santé. Pas de nouvel examen local.

Observation. — Madame X..., de Saint-Germain, opérée il y a plusieurs années par Nélaton d'une tumeur hbreuse faisant saillie dans le col. Guérie à ce moment de ses hémorrhagies, elle les a vues reparaître quelques années après, sous riniluencc du développementd'une nouvelle tumeur de môme nature, mais interstitielle. Les hémorrh agies,(|uoi(j u e graves, cessèrent sans traitement chirurgical après plusieurs aimées. J'ai eu roccasion de constater il y a peu de temps par le palper abdominal que la tumeur était grosse comme la moitié d'une tûtc d'adulte, mais

sives : une première période ou d'aug^meni; une seconde, d'état, oià les accidents à leur summum sont parfois très-graves, et dont la durée est variable ; enlin, une troisième période de décroissance des symptômes, et souvent même d'atrophie partielle de la tumeur. Cette troisième période coïncide g'énéralement avec l'époque de la ménopause; cependant, à cette période on observe parfois une dernière oscillation ascendante dans le développement de la tumeur, dont les symptômes sont momentanément exag-érés avant de commencer à décroître.

§ 2. Second type clinique. — A côté du type précédent, dont nous avons esquissé rapidement les traits, il en existe un second qui ne nous paraît pas moins nettement

cette tumeur ne gêne en rien la malade dont la santé est parfaite et qui est forcée seulement de porter une ceinture.

Voici enfin un exemple curieux de grosse tumeur llbreuse n'ayant donné lieu à aucun accident malgré son volume.

Observation. — M. Broca fut consulté en 1851 par la tante d'un de ses amis pour une volumineuse tumeur abdominale.

Cette dame, de très-haute taille et d'une constitution athlétique, était ilgée de oO ans. La tumeur, dont la présence avait été reconnue depuis plusieurs années, avait pris en 1849 un assez grand accroissement, à l'époque de la ménopause. SUt? n'avait d'ailleurs donné lieu à aucun accident et ne gênait que par son volume.

M. Broca constata la présence de deux « corps fibreux » ulérins trèsfermes, dont l'un, situé à gauche, n'avait que le volume du poing; l'autre, situé un peu adroite, remontait jusqu'à l'ombilic et était presque aussi gros qu'un tête d'adulte.

M. Broca se borna à prescrire une ceinture abdominale. Depuis Jors il a souvent revu la malade et l'a examinée plusieurs fois. Les tumeurs, loin de s'accroître, ont plutôt un peu diminué. Elles n'ont produit aucun accident, quoique la malade ait mené une existence très-active.

Elle a aujourd'hui près de 73 ans. Eile n'a point d'infirmités. Elle est seule et dirige son ménage.

caractérisé. Ici le phénomène capital est la rapidité et la continuité dans le développement de la tumeur. La marche de la maladie est alors tout à fait comparable à celle des tumeurs ovariques. Elle est incessante, fatale, et voue les malades à une mort certaine.

Les tumeurs qui ofïrent ainsi une marche galopante sont surtout celles de la variété fibro-kystique. Les observations de Keith, que nous rapportons plus loin (voir Pièces justificatives ohs.iy ^ Y ,yi), en sont des exemples frappants. Cet auteur fait lui-même remarquer que a les g'rosses tumeurs fibro-kystiques de l'utérus tuent souvent aussi vite que les kystes de l'ovaire. » Nous voyons, en effet, dans la première de ses observations, que la tumeur, au bout de six mois, atteig-nait l'ombilic; au bout d'un an, le rebord des fausses côtes. Dans la seconde observation, l'abdomen entier était rempli par la tumeur un an après son apparition.

On peut, il est vrai, à propos de ces timieurs, se poser une question : A-t-on bien là affaire à des productions de nature bénig-ne, ou à des variétés de cancer? Virchov^ (1) fait remarquer avec justesse que, sous un nom commun, on a parfois confondu les deux formes. Ce qui est vrai au point de vue anatomo-patholog-ique oiî se place cet auteur, l'est probablement au point de vue clinique, qui doit seul être le nôtre ; en d'autres termes, les confusions faites à l'autopsie l'ont sans doute été sur les malades. Mais il faut avouer que, pour jug'er cette question, les éléments nous manquent absolument. Je n'ai trouvé que très-peu d'observations d'opérations de tumeurs fîbro-kysliques où l'examen microsco-

(1) Pathologie des tumeurs, t. III, p. 3l3,

piffiic ait été fait. Ea outre, quand les malades ontgMiéri, nous n'avons aucun renseio^nement sur leur santé ultérieure.

Tout nous porte à croire, du reste, que les tumeurs fibro-kystiques peuvent affecter cette marche rapide sans être pour cela autre chose que des tumeurs fibreuses (au sens clinique du mot), ou, pour parler avec plus de rig'ueur histolog'iqiie, des fîbro-myomes composés.

Nous voyons, en effet, que cette même marche peut être revêtue par des tumeurs fibreuses exemptes de tout élément kystique. C'est là une seconde variété du type clinique que nous étudions maintenant.

Parmi les myomes utérins pour lesquels on a pratiqué l'hystérotoraie nous trouverons assez souvent l'indication de ce développement particulier. L'observation F' de Kœberlé (1) en est un exemple remarquable : Une jeune fille de 19 ans, ayant, jusque-là, joui d'une bonne santé, bien rég'lée depuis an, est prise de dysménorrhée; puis le ventre devient g^ros; au bout de cinq ans il était monstrueux; membres pelviens infiltrés, face cyanosée, dyspnée prononcée. La tumeur enlevée ne pesait pas moins de 33 kilogrammes, « Elle était constituée par un corps fibreux interstitiel de la matrice développé sur le fond de l'org^ane. »

Le myome enlevé par M. Ollier (obs. VIll, Pièces justifîcalives) , s'était ég-alement développé chez une femme jeune (29 ans), et en quatre ans avait acquis le volume de deux têtes d adulte. Enfin, dans les deux observations du professeur Richet, la rapidité de la marche de la tumeur doit aussi être notée. Sur la malade

fl) Calcrnanlt. hoc. c/t.p. 2.

opérée à l'Hôtel-Dieu, le corps fibreux n'avait manifesté sa présence qu'à l'âg'e de 37 ans, et au bout de deux ans il était assez gn^os pour (( soulever le foie. » Chez la malade opérée àivry, âg'ée de 26 ans, le myonie avait atteint très-rapidement le volume d'un utérus au huitième mois de la grossesse.

L'observation suivante^ extraite des comptes-rendus de la Société de biologie^ à laquelle elle a été présentée en J867 par le D*" Laboulbène, est bien faite pour montrer l'allure suraig-uë que peut, revêtir, dans certains cas, le développement des corps fibreux. La relation de ce fait contient en outre plusieurs particularités rares et intéressantes qui m'ont eng^g-é à le rapporter presque en entier,

Obs. — La nommée Aup... (Marie), âgée de 28 ans, journalière, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 10 juin 1867, salle Sainte-Thérèse, n° 7, et meurt le 11 jaillet.

Cette femme, d'uneconstitution ordinaire, d'une taille moyenne, frappe au premier abord { ar la teinte pâle des téguments et la décoloration des lèvres ; elle s'est aperçue que son ventre grossissait ; le développement du ventre s'est fait presque sur la ligne médiane, sans être d'abord plus prononcé à droite ou à gauche : à ce moment elle n'a éprouvé aucune perle de sang.

La santé de cette femme s'est dérangée il y a au plus seize mois, et à ce moment le ventre a grossi ; la malade a éprouvé des coliques et des difficultés de digestion, une constipation assez forte. II y a deux mois, entre deux époques menstruelles, elle a eu une perte abondante qui lui a fait croire d'abord que ses règles revenaient. Cette perte l'a fort affaiblie. Il y a quinze jours, une nouvelle perte a eu lieu, aussi forte que la première ; enfin, il y a huit jours, une nouvelle perte s'test déclarée; la malade dit avoir rempli de sang un plein vase de nuit. C'est à la suite de cette dernière perte qu'elle entre à l'hôpital.

Etat actuel. Téguments décolorés, d'une teinte de cire sur tout le corps; muqueuses des lèvres et de la bouche pâles; sclérotiques très-blanches; cheveux châtain clair; chairs molles; sensation de faiblesse très-grande; sensibilité au froid malgré la température

assez élevée, dès qu'une fenêtre ou une porte sont ouvertes et que l'air est agité.

L'abdomen à parois souples, sans coloration spéciale, sans verfietures, est très-développé et présente à la palpation une tumeur dure, inégale, s' élevant au-dessus de l'ombilic dans la région épigastrique et vers l'hypochondre gauche. Cette tumeur, bosselée et lobulée, offre une portion plus spécialement épigastrique, située à gauche, également lobulée, et une tumeur médiane et inférieure, sensiblement lisse et arrondie, s'avançant dans les fosses iliaques des deux côtés. Ces tumeurs sont absolument mates à la percussion, sans fluctuation, sans adhérence avec les parois abdominales qui glissent sur elles. Les intestins sont refoulés sur les côtés des tumeurs.

Par le toucher vaginal, on trouve que l'utérus est peu mobile et que le col Ebaissé, facile à atteindre, dur, présente un petit orifice transversal, sous forme de pli, ne pouvant pas recevoir l'extrémité du doigt : la lèvre supérieure est plus avancée que l'inférieure ; toutes les deux sont lisses, sans granulations.

En pressant la paroi abdominale et déprimant la tumeur avec la main gauche, le mouvement se communique au doigt de la main droite, qui touche le col; la tumeur fait manifestement corps avec Tutérus. Le toucher rectal montre le segment postérieur de l'utérus développé, arrondi, sans bosselures. L'examen au spéculum n'a pas lieu, à cause de l'état de faiblesse de la malade et d'une crainte excessive manifestée par elle.

L'appétit est languissant. La langue assez nette, large et sans enduit blanchâtre ou jaunâtre. Peu de sensibilité épigastrique. Constipation durant depuis quatre jours.

Respiration libre, mais un peu fréquente. Poitrine sonore, ne présentant ni en avant ni en arrière aucun bruit anormal soit à la percussion, soit à l'auscultation.

Durant son séjour à l'hôpital, la malade a des pertes abondantes, des vomissements incessants, sans signes de péiitonite, et meurt dans un état d'épuisement complet.

Autopsie faite trente heures après la mort.

Cavité abdominale. En ouvrant l'abdomen, qui renferme très-peu de liquide citrin, on a remarqué immédiatement une grosse tumeur irrégulière qui, détachée, extraite et mise dans la balance, pèse B kilogr. GO grammes.

Cette tumeur, constituée par l'utérus hypertrophié et couvert de masses mamelonnées, offre la forme reconnue pendant la vie à

travers les parois abdominales. Le côté droit est largement hypertrophié et arrondi, avec la trompe et l'ovaire droits à la partie supérieure et externe. Au-dessus, deux tumeurs superposées, ayant presque le volume du poing, s'élevaient près de l'épigastre à gauche et an liaut, six tumeurs moindres et agglomérées allaient, en s'étageanl. depuis le haut jusqu'à la moitié latérale gauche de la tumeur utérine principale. En ce point se voyaient la trompe et l'ovaire gauches.

Ces tumeurs sont dures, la plupart très-résistantes; mais à gauche la tumeur principale est moUasse, d'un rouge sombre ayant un aspect charnu, et elle offre une fausse fluctuation; partout ailleurs le tissu est d'un blanc jaunâtre, à peine rougeâtre.

Plusieurs incisions sont pratiquées; une médiane, et un peu inclinée à droite, divise un tissu dur, résistant, et permet de constatater que la tumeur est plus dure et encore plus dense et grisâtre dans la partie cachée. La cavité utérine a disparu; i! est extrêmement difficile d'en trouver des vestiges, à peine voit-on sur un point une trace linéaire où les tissus ne sont pas confondus; mais vers le haut et en bas surtout, il y a fusion complète entre les diverses parties de la tumeur principale. A gauche, le tissu mollasse incisé ne laisse pas sortir de sérosité ou de liquide purulent. 11 n'y a qu'un tissu rougeâtre et plus mou, mais tout à fait analogue à l'œil nu à celui de la partie périphérique de la tumeur principale. Les tumeurs bosselées de la partie supérieure sont toutes constituées par un tissu dense d'un blanc jaunâtre, à libres enroulées. Nulle part on ne trouve de cavité en forme de géode, ni de partie d'aspect crétacé.

L'orifice de la matrice est bouché; il est absolument impossible d'introduire un stylet par le repli senti pendant la vie sur le col, et qui figurait à s'y méprendre l'orifice du museau de tanche. La cavité cervicale a disparu, et les coupes les plus attentives ne peuvent la mettre en évidence. Tout est confondu en un tissu homogène d'un blanc jaunâtre.

Les vaisseaux sont développés dans la portion périphérique de la tumeur utérine; dans la partie centrale ils sont à peine visibles; il en est de même pour les tumeurs de la partie supérieure épigastrique et de l'hypochondre gauche.

Les trompes et les ovaires n'offrent que peu de chose à noter; à droite, il existait un petit kyste ovarique de la grosseur d'une len-

tille. Le reste du stroma était sain aussi bien à droite qu'à gauche. Les trompes étaient à l'état normal, leur cavité n'était point obturée.

Le péritoine renferme une quantité modérée de sérosité non floconneuse; les intestins sont à l'état presque normal; ils ne présentent que des arborisatinns rares, et après l'incision, les plaques de Peyer n'offrent point de saillie. La valvule de Bauhin est à l'état normal.

Le foie et la raie paraissent à l'état sain, ainsi que les ganglions mésenlériques.

Lqs reins et la vessie sont pâles, mais sans offrir rien de notable.

J'ai fait l'examen histologique en prenant des portions de la tumeur ramollie à gauche et des parties périphériques de la tumeur droite; entin des portions des tumeurs supérieures.

J'ai trouvé en majeure partie les éléments de l'utérusnormal, des fibres musculaires lisses, très-reconnaissables après avoir ajouté à la préparation de l'acide acétique, et presque aussi développées sur certains points que dans l'utérus gravide. C'est principalement sur la tumeur gauche qu'elles étaient bien reconnaissables; ailleurs elles étaient réunies fortement par une matière amorphe dense, parsemée de fines granulations moléculaires; sur plusieurs points, le tissu connecîif à fibres lamineuses très-ferrées, très-difficiles à isoler, existait en majorité.

Les portions des divers viscères, foie, rate, poumon, etc., que j'ai examinées, ne m'ont rien offert qui méritât d'être noté.

Réflexions. — Les symptômes offerts pendant la vie par cette malade sont dignes d'mtéiêt. On est frappé du développement rapide effectué en seize mois ; la tumeur n'a pas beaucoup grossi pendant le séjour de la malade à l'hôpital, la masse était formée et s'est peu accrue. Il n'y a pas eu de retrait ni d'augmentation notables, seulement la partie gauche a diminué de consistance, et elle donnait la sensation mollasse d'une collection liquide. Plusieurs personnes qui suivaient la visite pensaient à la possibilité d'un abcès ou d'une collection de liquide; j'ai toujours affirmé qu'il n'y avait qu'une sensation trompeuse de fausse fluctuation, qu'en ce point Thystérôme était plus mou, et la constatation anatomique a prouvé que j'étais dans le vrai.

Le spéculum aurait sans doute fait reconnaître l'occlusion de Torilice du col utérin ; il eù.1 été impossible d'introduire l'hytéromètre; le repli senti par le toucher pendant la vie, et qui taisait croire à un oi^ilice légèrement transversal du col, nous a induits tous en erreur. C'e--t un des points les plus remarquables de cette observation que l'hémorrhagie considérable qui s'est produite par le col lui-même, non ulcéré^ ni même granuleux, mais lisse, assez ferme, ainsi que la nécropsie a permis de le constater. Aucune portion du vagin n'était érodée; de plus, aucune partie de la tumeur n'était le siège de ruptures ou d'ecchymoses sanguines. L'hémorrhagie ne s'est point faite sur une muqueuse utérine qui avait disparu, ni dans une cavité dont on retrouvait à peine trace, mais par le col utérin qui ne paraissait pas s'éloigner beaucoup de l'état normal. L'explication de ces pertes hémorrhagiques si considérables est, on le voit, fort difficile à donner.

Les vomissements dont la malade a été si souvent atteinte auraient pu faire penser à une péritonite pelvienne ou abdominale; mais cette pelvi-péritonite n'existait pas, et je ne l'ai point admise, parce que je ne trouvais pas de caractères suffisants pour la diagnostiquer. On a dû remarquer, au contraire, les troubles causés par le poids de la tumeur, la miction rendue difficile et la constipation opiniâtre éprouvée paj* cette femme.

Je dois insister sur les signes d'anémie profonde que présentait la malade. La teinte de cire des téguments et surtout le frémissement vibratoire des vaisseaux superficiels du cou qui, sous une pression modérée du doigt, donnaient une sensation de vibration extraordinaire. L'autopsie a montré l'intégrité complète du système circulatoire central et périphérique, car une des veines supercielles a été ouverte et trouvée à l'état normal. Les globules rouges n'avaient subi aucune altération et il n'existait pas de leucocythose appréciable.

Enfin, l'examen histologique m'a confirmé dans mon idée première de tumeur formée en grande partie par les fibres-cellules utérines; j'ai examiné surtout les portions de la tumeur mollasse et sur des préparations ayant longtemps éprouvé l'action de l'acide acétique. Ces librei lisses musculaires étaient aussi évidentes que possible. J'ai parfaitement vu depuis ces mêmes fibres lisses en me servant d'acide azotique étendu. MM. Ch. Robin, Ordonez et d'autres collègues, ayant pris des portions de cette tumeur, ont

trouvé, surtout à la partie centrale et un peu vers la droite, du tissu tibreuK condensé, des fibres de tissu coniiectif et lamineux Ces éléments prédominaient au centre, et le fibrome, d'abord interstitiel, a refoulé la muqueuse utérine, qui avait lini par disparaître; puis les deux parois, plus spécialement connectives, s'éfaieiit soudées de maiùère à ne laisser qu'une faible trace de la cavité utérine. Cette abondance du tissu fibreux au centre de la tumeur explique pourquoi j'ai donné le nom d'iiystéro-flbrôme ou de myôme fibreux à cette production mixte. De là encore la précaution indispensable d'examiner tous les points d'une tumeur pour avoir une idée complète de sa composition.

Il n'existait aucun point calcifié dans la tumeur.