DES INDICATIONS DES BAINS FROIDS

On ne saurait méconnaître, d'après tout ce qui précède, l'action incontestable des bains sur l'abaissement de la température, et leurs heureux effets sur le traitement de la

fièvre typhoïde.

Malheureusement le précepte trop absolu de Brand, qui

les prescrit indistinctement dans tous les cas, en a éloigné beaucoup d'esprits éclairés et empêchera toujours qu'ils ne deviennent d'un usage général. Quoique je n'aie pas devers moi un nombre de faits suffisants, j'ai cependant essayé de fixer, au moyen de mes observations, et surtout celles de Ziemsen, Jurgensen, Liebermeister, etc., leurs indications rationnelles.

Tout le monde sait qu'en moyenne, sur 100 fièvres typhoïdes, il eu guérit 80 à peu près, en temps ordinaire ; — sur ces 100 fièvres, hors les cas d'épidémie, 50 à 60 sont des fièvres légères ou moyennes, qui guérissent d'ellesmêmes , sans autre ^traitement qu'une hygiène appropriée.

Par conséquent, une fois sur deux, et, dans certaines périodes, deux fois sur trois, le traitement par les bains devient inutile.

On ne peut pas, en effet, dans ces cas, alléguer leurs avantages, qui résident surtout dans leur action sur les symptômes graves de la fièvre typhoïde, le délire, le coma, le collapsus pulmonaire, et les tendances à la paralysie du cœur et du cerveau, accidents qui n'existent pas dans les formes légères et moyennes ou qui y sont si peu marqués, qu'ils ne peuvent inquiéter, et ne nécessitent pas l'intervention d'une médication active.

Comme, d'une autre part, les bains ne modifient pas d'une façon bien sensible la durée de la maladie, et qu'ils sont une cause de souffrance réelle pour le malade et de soins incessants pour les assistants, leurs bénéfices ne compensant pas leurs inconvénients, il est tout à fait rationnel

et conforme aux principes de les supprimer dans ces conditions.

La première de toutes les indications est donc de les réserver aux formes graves de la fièvre typhoïde. Mais, parmi ces formes, toutes n'empruntent pas leur gravité aux mêmes causes.

Les bains sont surtout des agents antipyrétiques, nous l'avons démontré dans le cours de ce travail ; c'est donc dans les cas les plus fréquents, il est vrai, de cette catégorie, où la gravité de la maladie résulte de l'élévation de la température, ou bien des accidents cardiaques cérébraux et pulmonaires, qui en sont les conséquences immédiates, qu'ils seront réellement utiles.

Dans les formes rares, où la gravité dépend de causes étrangères à l'hyperthermogénèse , comme l'apopleiie , l'œdème du cerveau, etc., les bains sont inutiles.

D'où une seconde indication non moins formelle que la première :

Réserver les bains aux cas dont la gravité dépendra de l'hyperthermogénèse ou de ses conséquences immédiates.

Mais tous les observateurs qui les ont employés sont d'accord pour proclamer que les chances de guérison augmentent en raison directe de la promptitude de leur application.

Hagenbach (1) donne à cet égard une statistique qui est assez probante. Sur 147 malades atteints de fièvre typhoïde,

(1) Hagenbach, Bcobaehtung und Versuche iiber Anwendung des Julien Wassers, p 31.

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et qui n'ont gardé le lit que quatre jours avant leur entrée à l'hôpital et le commencement du traitement, 8 sont morts, par conséquent, 5,4/100; sur 113 qui ont gardé le lit de quatre à onze jours, avant leur entrée, 15 sont mort?, soit 13,3/100; sur 25 entrés après le onzième jour, 7 sont morts, soit 28/100.

De ces faits, il résulte une troisième indication : donner les bains le plus tôt possible, dès qu'on pourra soupçonner la gravité de la maladie.

Mais, par quels moyens arriver, avant que les symptômes inquiétants aient apparu avec leur cortège de lésions souvent irréparables, à déterminer si une fièvre typhoïde sera grave ou bénigne?

Pourra-t-on s'en assurer assez près du début, pour que les bains produisent tout l'effet qu'on est en droit d'en attendre?

C'est là le point délicat que nous allons essayer de résoudre par l'étude approfondie du pronostic de la fièvre typhoïde.

Dans le premier septénaire, il est de toute impossibilité de savoir si la fièvre sera grave ou bénigne, mais on peut arriver, du huitième au douzième jour, à un degré de probabilité assez grand à cet égard.

Or, à cette époque, il est temps encore de commencer le traitement, et d'en obtenir tout ce qu'il peut donner.

Les partisans de Brand ne le commencent, en effet, dans la plupart des cas, que du sixième au neuvième jour, à cause de l'incertitude du diagnostic, au début, et de l'entrée tardive des malades à l'hôpital; quant à la statistique de Hagen-

bach, elle n'a qu'une valeur relative, car, outre qu'elle est basée sur des chiffres trop restreints, la date de l'entrée de ses .malades ne coïncide pas, dans la majorité des cas, avec le début réel de la fièvre.

Enfin, dans toutes mes observations, le traitement a été presque toujours commencé du dixième au douzième jour de la maladie, eta donné les résultats les plus satisfaisants, excepté dans deux cas qui se sont terminés fatalement, et où il a été entrepris dans un cas au sixième jour de la maladie, et dans l'autre au quinzième.

On peut donc admettre que, du dixième au douzième jour de la maladie, il est temps encore de donner utilement les bains.

Mais pour arriver, à ce moment, à une notion suffisante sur la gravité probable de la maladie, il est nécessaire d'étudier avec une minutie extrême la température, dont l'élévation constitue, avec ses suites directes, la paralysie du cœur et du cerveau, les causes les plus prochaines et les plus habituelles de la mort, dans la fièvre typhoïde.

La statistique montre , en effet, de quelle importance peut être, même l'observation isolée des degrés ihermométriques.

Sur 174 cas de fièvre typhoïde, dont j'ai pris la température dans l'espace de six ans, la mortalité a été de 3/100 seulement, chez les malades qui n'ont pas atteint 40° dans l'aisselle, de 18/100 chez ceux qui ont dépassé 40°, et de 45/100 chez ceux qui ont atteint, une seule fois, 41° et plus.

« Si, avec Liebermeister, dont les résultats sont un peu « différents des miens, sous ce rapport, on recherche, de « plus près, les causes de la mort, on voit qu'elle a surtout « été produite par des complications, dans les cas où la « température a été relativement faible. — Ces complica- « tions ont consisté : en entérorrhagies, perforations intes- « tinales ou défaut de résistance des sujets qui étaient, soit « des alcoolisants, soit des phthisiques, ou, encore, des « emphysémateux; tandis que, chez les malades qui ont « atteint de hautes températures, la mort est presque tou- « jours le résultat unique de la fièvre. » (1)

Mais, des températures isolées ne peuvent donner un indice suffisant, c'est à la courbe thermométrique qu'il faut s.'adresser.

Liebermeister traite cette question d'une façon magistrale, dans son chapitre sur le pronostic de la fièvre typhoïde, et je ne puis mieux faire que de l'y suivre pas à pas; je demande donc la permission de citer littéralement.

Suivant lui(2), « quand la température sera montée avec « une très-grande rapidité, dans la première semaine, on ■• pourra compter sur des cas légers ou abortifs.

« Quand les rémissions matinales, à la fin de la première « semaine, et dans les premiers jours du second septéa naire, seront très-prononcées, la fièvre sera légère ou de « moyenne intensité.

(1) Liebermeister, Typhus abdominalis in Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie. Leipzig, 1870. — Prognose, p. 149 et suiv.

(2) Liebermeister, loco cilalo, p. 143.

« Si, au contraire, elles sout presque nulles, et que le « degré de la température du matin soit fort élevé à cette « époque, les fièvres seront très-graves. — D'après une « curieuse statistique de Fiedler, tous les malades dont la « température a atteint, un jour seulement, le matin, 41°,2, « sont morts, et parmi ceux qui ont atteint 40°,8, il y a eu « une mortalité d'un sur deux.

« Quand même les températures du matin et du soir ne « seraient pas très-élevées, la fièvre typhoïde sera néan- « moins grave et de longue durée, si les rémissions mari tinales, à cette époque, ne dépassent pas 0,5 de de- « gré. » (1 )

De ces faits établis avec tant d'autorité, nous avons déduit quelques règles pratiques, au point de vue du traitement liydrothérapique.

Si, à la fin du premier septénaire, et dans les deux ou trois jours qui l'ont suivi, la température a été très-élevée le soir, et les rémissions matinales très-faibles, il faut donner les bains.

La température pourra être considérée comme élevée, quand elle dépassera 40° dans le rectum, c'est-à-dire 39°,S dans l'aisselle; mais nous ne pouvons établir de règles fixes à cet égard, on devra se guider sur les considérations individuelles; car, tel malade supporte facilement une température de 40° et plus, quand, avec une température de 39° et quelques dixièmes, un autre présentera les accidents les plus graves.

(I) Liehermeister, loco ciialo, p. 14i.

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Il faut donner également les bains quand, malgré des températures relativement basses, les rémissions ne dépassent pas, pendant ces quelques jours, 0,5 de degré.

Et enfin, dans les cas où, même une fois et exceptionnellement, la température a atteint le soir 41° et plus, et le matin, 40° et quelques dixièmes de degré, à moins qu'une circonstance fortuite ou une complication imprévue et passagère ne justifie cette élévation.

Comme, après la fièvre, la paralysie du cœur est une des cnusesles plus prochaines de la mort, l'état du cœur et du pouls doit entrer également en ligne de compte pour le pronostic et les indications thérapeutiques.

Nous continuons à citer Liebermeister (1).

« Quand la force d'impulsion du cœur est très-petite et « le pouls très-fréquent et faible, à 120 pulsations ou au- « dessus, le danger commence, surtout quand il ne s'agit « pas d"enfants et de femmes nerveuses.

« La faiblesse et la fréquence du pouls deviennent des « signes plus graves encore, s'ils s'accompagnent d'autres a manifestations, de dépression cardiaque, telles que les « hypostases du poumon, la cyanose, ou bien encore de « différences notables entre la température interne et celle « de la périphérie. »

A l'hôpital de Baie, sur 63 malades qui atteignirent 120 pulsations ou les dépassèrent, il y eut 40 décès qui se subdivisent comme il suit : 37 malades atteignirent 140 pulsations, il en mourut 19; 26 dépassèrent 140, il en

(1) Liebermeister, loco citato, p. 146.

mourut 21 ; 12 dépassèrent ISO, il en mourut 11 (1). Par conséquent, toutes les fois que le pouls dépasse 120 pulsations, pendant deux ou trois jours, la fièvre devient grave et les bains sont indiqués.

Si, à cette fréquence du pouls, il s'ajoute une granùe faiblesse d'impulsion au cœur, avec ses conséquences, la cyanose, les hypostases du poumon, les bains tièdes sont préférables aux bains froids, dont l'action est trop déprimante. Après l'état du cœur, l'état des fonctions cérébrales fournit un dernier élément au pronostic; par conséquent, à l'indication thérapeutique. (Juand le délire, l'agitation ou le coma sont bien marqués, même quand la température ne serait pas trèt-élevée, la fièvre est grave et il faut recourir aux bains.

Souvent, le coma s'accompagne d'une température relativement basse, qui oscille entre 38° et quelques dixièmes le matin, et 39° le soir; dans ces cas, les bains ne sont pas utiles, ils sont même nuisibles, à cause de leur action déprimante, et les affusions froides sont indiquées, non comme agent de soustraction de calorique, mais comme excitants du système nerveux central.

A côté de ces éléments généraux de pronostic, qui nous ont servi de base, il ne faut pas oublier les considérations individuelles qui peuvent toujours les modifier.

Aussi l'élévation même de la température a beaucoup moins d'importance chez les enfants que chez les hommes.

Des symptômes cérébraux peu accusés présentent souvent

.1) Liebermeister, loco cilato, p. 1*7.

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plus de gravité chez certaines natures torpides, que le délire le plus furieux chez d'autres plus excitables.

Enfin, les élévations thermiques sont plus graves, d'après tous les observateurs, chez les gens gras. — Rœser a particulièrement attiré l'attention sur ce point. Malgré de faibles élévations thermiques, des habitudes antérieures, telles que l'alcoolisme ou des maladies diathésiques, telles que le diabète, peuvent donner une gravité particulière à la fièvre typhoïde.

C'est à la sagacité du médecin à peser toutes ces circonstances, quand il s'agira de déterminer s'il est en face d'un cas grave ou léger, et s'il doit employer, oui ou non, les bains froids.