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Dans d’autres cas, les selles, d’abord mucosanguinolentes, deviennent purement sanglantes (obs. VI et XXII). L’alternance inverse est, à la vérité, plus fréquente : on voit plus souvent des selles d'abord sanglantes, devenir muco-sanguinolentes (obs. I, XIL et XV).

En effet, ce que l’on observe, en général, c’est l'évacuation du sang mélangé à de la sérosité ou à du mucus (observations V, VIT, XI, XVIII, XXI, XXVI, XXX, XXXI, XXXIII, XXXIV, XXXV,XXXIX, XLIII. Souvent, les selles sont liquides, rosées, entourées d’une large auréole rouge très évidemment sanguine ; d’autres fois, elles sont franchement rouge clair et l’on a simplement l'impression que le sang est étendu d’un peu de sérosité (obs. I). Parfois, au contraire, ce sont de petites selles fréquentes se répétant dix et quinze fois par jour, véritables crachats muqueux, striés de sang. Plus rarement, les selles sanguinolentes peuvent donner l’impression de frai de grenouille (forme dysentérique de l’invagination aiguë) d’où la confusion avec de véritables selles dysentériques,surtout si elles s’accompagnent de ténesme et d’épreintes. Enfin, l'émission de sang peut être précédée d’une diarrhée abondante, pouvant être de couleur verte ; les selles sanguinolentes peuvent, du reste, elles-mêmes, renfermer du mucus vert. Et l’on conçoit ainsi la possibilité de con-

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fondre l’invagination avec la gastro-entérite suraiguë des nourrissons.

Il est exceptionnel que le sang soit évacué avec des matières fécales bien moulées. Ce fait n’est noté que dans l’observation XIV et encore n’y existait-il que d’une façon inconstante.

En somme, les caractères de la diarrhée sont souvent variables chez un même malade. Les selles de sang pur alternent souvent avec des selles séro-sanguinolentes ou muco-sanguinolentes. Dans beaucoup de cas même, on note des alternatives de diarrhée et de constipation. Car il n’est peut-être pas tout à fait juste d'écrire avec Rilliet que, « à l'inverse de ce qu’on observe dans l’étranglement interne, la constipation est ici un symptôme exceptionnel ».

Cette opinion nous semble excessive, et nous croyons que dans l’invagination, la constipaion, même la constipation absolue, est beaucoup moins rare qu'on a voulu le dire.

Le sang rendu n’est pas toujours du sang rouge. Il peut séjourner longtemps dans l’intestin et être évacué à l’état de sang noir (obs. XII). Quelquefois un caillot se forme, constitue une sorte de tumeur dans l’ampoule rectale et peut paraître, comme dans l'observation de Petit, être la cause de l'arrêt des matières.

Exceptionnellement, l’hémorrhagie est d’une extrême abondance. On a vu dans certains cas

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(Markwick, Jackson), le sang couler à flots et l’hémorrhagie provoquer une syncope mortelle. Ces faits sont extrêmement rares et nous n’en relevons pas dans nos observations. Toutelois, chez le malade IV, Phémorrhagie fut telle qu’il y eut collapsus. Dans les observations XIV, XXXIX, XLI, XLV, elle fut assez abondante pour déprimer les enfants. Dans la plupart des cas, l’hémorrhagie est moyenne (obs. I, VI, XXII, XXII, XX VE...) Généralement, au milieu d’un assez grand nombre de selles sanguinolentes, apparaît une selle de sang pur qui suffit pour lever tous les doutes entre une invagination et une gastro-entérite à selles muco-sanglantes. Dans quelques cas assez rares, l’hémorrhagie est minime. Le malade XXXIX eut une seuleselle sanguinolente ; le malade XXXIX n'eut pas de mélæna, mais le doigt introduit dans le rectum fut retiré souillé de sang.

Dans ces derniers cas, l’hémorrhagie intestinale n’a qu’une importance diagnostique. Dans les premiers cas, au contraire, le mélæna domine le complexus symptomatique. Il peut même être le seul symptôme qui attire l'attention (obs. IV) et force à l'intervention.

Dans l’observation XIV, l’hémorrhagie reste le seul signe manifeste pendant plus de quinze jours.

Mais ces faits sont rares et, dans la grande

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majorité des cas, le mélæna s'accompagne de phénomènes concomittants.

La douleur et les vomissements sont les plus fréquents et les plus précoces de ces phénomènes.

Le plus souvent la douleur est le premier symptôme observé. Dans la grande majorité des cas, elle précède le mélæna ; moins souvent elle apparaît avec lui ; très rarement (obs. XLV, XLVD elle lui est postérieure. Elle est constante et toujours assez vive pour attirer l’attention. Dans un seul cas {obs. XLID, elle fut peu prononcée. Son début est brusque ; l'enfant, tout à coup, pousse des cris aigus, il est anxieux, agité, donne des signes de vive souffrance ; elle se présente, par la suite, sous forme de crises intermittentes, qui se succèdent d’abord à très courts intervalles, puis à intervalles souvent plus éloignés ; elle dure pendant toute l'évolution de la maladie, jusqu’à ce que l'enfant tombe dans le collapsus et le coma.

De même que la douleur, les vomissements sont un symptôme précoce et constant (ils n’ont manqué que dans un cas: obs. XIV) de l’invagination aiguë du nourrisson. Nous avons vu qu'ils sont le plus souvent antérieurs au mélæna, qu'ils peuvent lui être concomittants et plus rarement consécutifs.

Leurs caractères sont ceux des vomissements

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alimentaires ou bilieux. « Les deux ou trois premiers jours, les enfants rejettent tout ce qu'ils prennent, le lait de leur nourrice, les boissons, en quelque petite quantité qu’on les leur donne. Ils vomissent aussi spontanément des malières muqueuses ou bilieuses, presque jamais du sang. La maladie peut suivre tout son cours el se terminer par la guérison ou par la mort sans qu'ils aient vomi de matières stercorales.

« Quand les vomissements fétides, verdâtres, mousseux, rappelant l'aspect des matières fécales, apparaissent, c’est à une période voisine de la mort, la veille ou l’avant-veille (voir notre observation XVI). Les vomissements ont, en général, lieu sans efforts ; ils ressemblent plutôt à des régurgitations. Ils sont quelquefois suivis d’un affaissement tel que l’on peut craindre que la mort ne soit la conséquence de l'épuisement des forces vitales. Le plus souvent, ils persistent jusqu’à la terminaison fatale ou à la guérison » (Rilliet).

Douleur, vomissements, mélæna forment une triade symptomatique à peu près constante dans l’invagination du nourrisson. Toutefois, certains auteurs, pour porter le diagnostic d’invagination, tiennent surtout compte de l’apparition d’un quatrième symptôme : la tumeur. Malheureusement, la tumeur est un symptôme

inconstant et un symptôme souvent tardif.

Sur nos 46 observations, 6 ne comportent aucune indication au sujet de l'existence d’une tumeur abdominale {obs. IE, XV, XVI, XVII, XXXI, XXX VIT).

Restent 40 observations. On ne perçut pas de tumeur dans 8 cas : observations [, IV, XVIIE, XX, XXXIX, XLIIT, XLIV, XLV, soit 18 0/0 des cas.

Dans les 32 autres observations, il y eut tumeur constatée.

Dans 5 cas, la tumeur, les vomissements, la douleur ont été antérieurs au mélæna. (Obs. XIX, XXI, XXXII, XXXIIT, XLII.)

Dans 7 cas, les vomissements sont apparus avant la tumeur, après le mélæna. Il en fut ainsi dans trois observations, XXII, XXIV, XXVII.

Dans les observations IT et XXII, elle fut perçue par le toucher rectal presque aussilôt après la première hémorrhagie. Dans l'observation XLI, l'hémorrhagie précéda la tumeur de deux jours. Dans l'observation V, la tumeur fut senlie dans le rectum le 4° jour des accidents.

La mort survint quelques heures plus tard.

Dans 6 cas, les vomissements sont apparus en même temps que le mélæna, la tumeur après (obs. XXV, XXXV). Elle fut perçue quelques heures plus tard dans l'observation XII, le lendemain, dans les observalions XI, XXX,