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Des rétrécissements de l'intestin et du rectum ont été signalés chez les enfants dans quelques cas. Latents pendant des mois, ils peuvent se traduire brusquement par des phénomènes rappelant ceux de l’étranglement interne ; ils peuvent donner lieu à des selles muco-sanguinolentes. À moins que le rétrécissement ne soit bas situé et abordable par le toucher rectal, le diagnostic ne sera fait que par l’évolution de la maladie et les alternatives de période de diarrhée et de constipation. l

Les affections du rectum et de l’anus sont, après l'invagination, la cause la plus fréquente des hémorrhagies intestinales du nourrisson.

Les entants atteints de polype du rectum ou de prolapsus, de fissure à l’anus rendent, en effet, assez souvent du sang dans les selles. « Mais ce symptôme solilaire ne s'accompagne d’aucun autre dérangement de la santé générale. Il n’y a ni vomissements ni ballonnement du ventre; d’ailleurs ces petites hémorrhagies n’ont guère lieu qu'une ou deux fois par jour. Les selles ne sont pas muqueuses, striées de sang ou composées de sang pur; ce sont des matières plus ou moins dures qui sont recouvertes d’une couche sanguine au moment de leur passage dans la dernière portion de l’intestin. » Du reste, ces maladies ont des signes objectifs faciles à reconnaître et qui ne permettent guère l'erreur.

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Toutefois, dans certains cas, comme dans notre observation XI, le diagnostic peut n'être fait que très tardivement entre un polype du rectum et une invagination.

Les hémorrhagies intestinales dues soit à des intoxications, soit à des infections, sont assez rares chez le nouveau-né.

On a rapporté chez le nourrissou un assez grand nombre de cas d’hémorrhagies intestinales légères, dues à l’administration du calomel pendant plusieurs jours consécutifs. C’est là une cause d’erreur facile à éviter.

Certains enfants peuvent présenter des dyscrasies entraînant des hémorrhagies.

L’hémophilie peut se manifester à cet âge. II est bien rare dans ces cas que la première hémorrhagie se fasse par l'intestin. Et même, dans ce cas, le complexus symptomatologique n’est pas le même, l'hémorrhagie étant le seul symptôme observé.

On a constaté chez de jeunes enfants des selles de purpura, avec hémorrhagie intestinale ; l’apparition antérieure des taches cutanées suffit pour fixer le diagnostic ; d’ailleurs, les vomissements manquent.

Dans la maladie de Barlow, les hémorrhagies sont tout à fait exceptionnelles, au dire de Barlow lui-même.

Les fièvres éruptives peuvent présenter, chez

l'enfant comme chez l'adulte, des tendances hémorrhagiques : elles sont suffisamment caractérisées par leur syndrome clinique pour que nous n’insislions pas sur ce point.

On à noté dans la coqueluche un cas d’hémorrhagie intestinale vraie.

La malaria peut être parfois la cause d’erreur, Témoin une observation rapportée dans la thèse de Joyau (1).

Un médecin de Nantes est appelé dans un quartier marécageux de la ville, près d’un enfant qui avait présenté subitement une hémorrhagie intestinale. Dans ce quartier, la malaria régnait à l’état endémique. On lui raconta que, daus la même maison, un autre enfant avait présenté des accidents analogues qui avaient ensuile disparu sans traitement. Le médecin se laissa influencer ; il fit le diagnostic de malaria, bien ‘qne l'enfant ne présentät point de fièvre. Trois jours plus tard, il sentit une tumeur dans l’abdomen, et le 4° jour, l’enfant mourut d’invagination intestinale aiguë.

Toutes ces causes d’erreur sont, en somme, faciles à éviter, parce qu’elles ne sont possibles que dans des cas très rares. Il en est tout autrement des affections se caractérisant principalement par des symptômes intestinaux.

(1) Joyau. — Th. de Bordeaux, 1886-87.

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La dysenterie offre, à certains égards, la ressemblance la plus complète avec l’invagination. « Quand les selles, dans cette dernière maladie, sont pelites, muqueuses et mélangées de siries sanguines, elles sont tout à fait semblables aux selles dysentériques. »

Mais dans la dysenterie, qui d’ailleurs est infiniment rare dans la première enfance, on n‘observe pas des vomissements incessants comme dans l’invagination ; le début n’est pas aussi brusque, la maladie ne chemine pas si rapidement ; elle est d’ailleurs le plus souvent épidémique. » (Rilliet et Barthez). Enfin elle s’accompagne de fièvre. Cependant l’invagination a été prise quelquefois pour une dysenterie.

Rilliet en rapporte un cas, et nous-même en signalons un exemple (observation XIV).

Rilliet rapporte qu’il prit le premier cas d’invaginalion qu'il observa pour une entérite cholériforme. Il avait été trompé par la fréquence des vomissements et la répétition des selles. Mais dans le choléra infantile, les selles ne sont pas sanglantes ; « jamais au microscope on ne rencontre de globules rouges, même lorsque les selles sont rosées ; en ce cas, on n’aperçoit que de l’hématoïdine en cristaux ou en grains » (Marfan) (1). D'autre part, dans le choléra infan-

(1) Marfan. — Le choléra infantile. Presse médicale, 30 juillet 1900.

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ule, « la soif est insatiable, le ventre flasque, le refroidissement général, l’émaciation considérable et prompte, tous symptômes qu’on ne {rouve jamais réunis dans l’invagination. »

Dans notre observation [, nous confondons longtemps linvagination intestinale existante avec une gastro-entérile aiguë. Dans les deux maladies, il peut exisier une diarrhée verte ; dans l’invagination on a même signalé des cas où les selles contenaient du mucus verdâtre.

Mais dans les diarrhées vertes banales, il n’y a pas de sang dans les excreta à streptocoques. Les gastro-entérites aiguës vraiment peuvent seules donner lieu à discussion. D'après Escherich.

elles seraient caractérisées par un début soudain avec vomissements et selles sanguinolentes. Comme l'invagination, elles seraient surtout fréquentes de trois à sept mois. Mais à l'opposé de cette affection, elles seraient l'apanage des débuts, elles s’accompagneraient souvent d’une fièvre assez élevée, et vers la fin les vomissements deviendraient séro-sanguinolents... Du reste, la fréquence et mème l’existence de la gastro-entérite à streptocoques ont été vivement discutées. Il s’agirait plutôt, dans ces cas, d’après Nobecourt et Hutinel, d'infection par associalions microbiennes.

L'entérite muco-membraneuse se rencontre assez rarement avant l’âge de un an. Elle se

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caractérise par des vomissements d’abord alimentaires, puis bilieux et par l’état des selles. Celles-ci sont composées de paquets de glaires contenant parfois des amas de pus et de sang se rapprochant des selles de la dysenterie. Plus tard elles deviennent muqueuses et mousseuses. Mais jamais elles ne contiennent de grandes quantités de sang, el le début de l'accès est marqué par une fièvre très élevée qui n’existe pas à la période initiale de l’invagination…

La tuberculose intestinale, d’après Mayard est impossible à diagnostiquer, mais elle est extrêmement rare dans la première enfance. Du reste elle peut être la cause d’une invagination ultérieure ainsi que le prouve notre observation XLIT.

La fièvre typhoïde chez le nourrisson est rare. Cependant les nouvelles méthodes d’exploralion ont permis de la déceler plus fréquemment qu’autrefois. Elle revêt à cet âge une forme un peu spéciale. Nobécourt et Voisin (1903), Forget ont insisté sur celte question. Les signes cliniques sur lesquels on pourra se baser sont: la diarrhée qui est légère, l’apparition, bien que rare de taches rosées et surtout l’existence d’une fièvre continue sans localisalion bien nette. La nolion de contagion est importante à considérer. Mais certainement le meilleur élément de diagnostic est le séro-

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diagnostic qu’il faut rechercher systématiquement dans les cas douteux. D’alleurs, la fièvre typhoide doit être une cause bien rare d’hémorrhagie intestinale chez le nourrisson. Car nous n’en avons pas relevé un seul cas dans la thèse de Forget.

En résumé : Chez le nourrisson, l’hémorrhagie intestinale peut apparaître exceptionnellement comme symptôme secondaire au cours d’une maladie nettement caractérisée, évoluant depuis un certain temps (fièvres éruplives à tendance hémorrhagique). Le diagnostic causal est facile.

Elle peut apparaître comme symptôme dominent dans certaines dyscrasies ou certaines maladies générales : purpura, hémophilie, malaria. Mais dans ces cas encore, il est assez facile de retrouver la lésion primordiale.

Le diagnostic causal est plus difficile lorsqu'elle est symplômatique d’un état morbide à prédominance intestinale.

Ces états morbides sont assez nombreux. Mais la plupart sont des exceptions pathologiques dont on peutcliniquement ne pas tenir compte telles les hémorrhagies par vers intestinaux, par constipation prolongée, par ulcère du duodénum, par tuberculose intestinale, par rétrécissement de l'intestin et même par dysenterie ou par

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fièvre typhoïde. D’autres sont plus fréquents, mais présentent des signes physiques faciles à observer, telles les affections du rectum (rétréctssement polypes) ou de l'anus (fissure à l'anus).

Le plus souvent, on hésitera entre une gastro-entérite aiguë, une entérite muco-membraneuse et une invagination. Il suffira, pour faire le diagnostic, de se rappeler que seule l’invagination donne lieu à des selles contenant une quantité notable de sang.

Ainsi par l’hémorrhagie intestinale, on aura été amené à penser à l’invagination. On recherchera dès lors avec plus de soin la présence d’une tumeur. Si on la trouve, le diagnostic sera confirmé. Si on ne la trouve point, on ne s’attardera pas à atlendre son apparition. Si l’histoire clinique est nette, on commencera immédiatement le traitement. On fera même la laparotomie si la distension ne semble pas avoir amené une amélioration évidente. Les chirurgiens anglais tiennent cette ligne de conduite ; Jamais ils n’ont ouvert un ventre inutilement, et opérant dès le début de l'affection, ils guérissent leurs malades.

Le mélæna permet donc un diagnoslic précoce de l'invagination, et par suite d'établir un traitement efficace de celte affection. C’est cette nolion qui constilue la valeur du mélæna dans l’invagination.