INTRODUCTION
Le diagnostic de l'invagination intestinale est considéré suivant les auteurs soit comme étant d’une extrême difficulté, soit commè n'étant pas susceptible de donner lieu à discussion.
Dans un mémoire qui fait date dans l’histoire clinique de l'invagination, Rilliet (1) estime « qu’un grand nombre de maladies peuvent en imposer pour l'invagination non seulement à
(D'Rilhet == Gaz. des Hôpitaux, janv.-fév., 1852.
un observateur peu attentif, mais même à un très habile médecin ». Tout au contraire, les auteurs qui ont traité récemment du même sujet regardent le diagnostic comme aisé.
Broca, dont l’opinion est rapportée dans la thèse de son élève Trouvé (1), le considère comme facile, pourvu qu'on y songe. Jalaguier (2), dans son article des maladies de l'enfance, dit que le diagnostic ne présente pas de réelles difficultés, à condition également de penser à la possibilité de l’investigation.
Il est certain qu’un enfant présentant les signes d’une occlusion intestinale, avec selles sanglantes et boudin abdominal, facilement perceptible, est atteint d’une invagination. Dans ce cas, le diagnostic d’occlusion s'impose et comme l’invagination est le mécanisme le plus habituel de l’occlusion,dans l’enfance, on en est amené, sans hésitation, à penser à l’existence de cette lésion.
Mais dans la première enfance (Rilliet a bien insisté sur ce point) pendant une première période, qui peut durer plusieurs jours, l’invagination ne se traduit pas par des phénomènes d’occlusion. Souvent le nourrisson présente au contraire de la diarrhée. Et c’est pourtant à
(1) Trouvé. — Thèse de Paris, 1897-98.
(2) Jalaguier. — Traité des maladies de l'enfance, t. I, p. 699.
cette époque qu'il faudrait porter le diagnostic : un petit malade, traité au début, a beaucoup plus de chances de guérir que si l’on intervient dans les jours qui suivent. Les statistiques sont là pour le prouver (1).
Jalaguier, Pitts, d'Arcy Lowes... admettent que le traitement de l’invagination par la distension et en particulier par les lavements est susceptible de donner des succès si son emploi est limité aux vingt-quatre ou trente-six premières heures de la maladie.
Barker (2) a utilisé dix fois la méthode de la distension dans l’invagination intestinale. Sa statistique donne :
De 1 à 12 heures cas 5 guérisons De 12 à 24 heures 3cas 2 guérisons ! mort De 24 à 36 heures 2cas 1 guérison 1 mort
On voit donc que tous les cas traités dans les douze premières heures ont été suivis de succès.
Les résullats du traitement par la laparotomie sont également d'autant meilleurs que l’opération est faite plus tôt (3). La mortalité globale
(4) Grisel. — Rapport au congrès de Rouen, séance du 8 avril 1904 (De l'invagination intestinale chez l'enfant). (2) Barker. — Arch. de Langenbeck, 1903. t. LXXI
(3) — Grisel. Loc. cit.
De
est de 40 0/0. Pour les opérations pratiquées dans les douze premières heures, elle est extrémement faible (14 0/0 et même moins). De la douzième à la quarante-huitième heure, la mortalité reste stationnaire et oscille entre 39 et 31 0/0, soit en moyenne 35 0/0 ; puis elle s’élève brusquement ; au troisième jour à 54 0/0, au quatrième jour à 78 0/0.
Un diagnostic précoce est donc de toute importance pour le traitement.
Or, l’invagination intestinale est surtout fréquente dans la première enfance. La statistique de Grisel le prouve très nettement.
Sur 383 cas recueillis par lui, il en est 300 où l’âge exact des malades est indiqué.
204, c’est-à-dire 68 0/0, sont des nourrissons ägés de moins de un an.
22 c’est-à-dire 7 0/0 sont âgés de 1 à 2 ans, 9 c’est-à-dire 3 0/0 sont dans leur 3° année, 17 c’est-à-dire 6 0/0 sont dans leur 4° année,
38 c’est-à-dire 130/0 ont de 5 à 10 ans,
I c’est-à-dire 3 0/0 ont de 10 à 15 ans,
Dans les 2/3 des cas, c’est donc le nourrisson qui est atteint. Et chez lui la maladie présente toujours une marche aiguë, parfois même suraiguë.
Il faudrait donc, au point de vue des résultats thérapeutiques, avoir un signe qui au moins chez le nourrisson permit de faire le diagnostic
lle
d’invagination avant l'apparition des phénomènes d'occlusion, avant la constatation d’une tumeur abdominale.
Récemment, il nous a été donné d’observer l’évolution d’une invagination intestinale chez un nourrisson. Cet enfant avait été amené à l’hôpital parce qu’il présentait une hémorrhagie intestinale très abondante. Son ventre était assez souple, peu douloureux et ia palpation n’y révélait rien d’anormal. Ce nourrisson avait eu des vomissements et des selles nombreuses composées de sérosités et de sang. Il était élevé au sein ; mais les tétées n'étaient pas réglées et de plus depuis deux mois (il avait sept mois) la mère le gorgeait de panades et de soupe. On pensa à une gastro-entérite aiguë par la suralimentation. Trente-six à quarante heures après, apparurent subitement les signes d’ocelusion intestinale : ballonnement du ventre et suppression des selles. L’on songea à faire pratiquer de suite une intervention chirurgicale. Mais les événements se précipitèrent, et quelques heures plus tard, l’enfant mourait... L'autopsie révéla l’existence d’une invagination iléo-cæcale.
En réfléchissant sur cette observation, nous croyonsqu’un seul signe auraitpuel même aurait dû nous faire porter le diagnostic précoce de cette invagination : c’est le mélæna. Les signes d’oc-
NT CPR ES UTP ee MONEY
EX
clusion sont apparus beaucoup trop tard. Les vomissements sont trop fréquents chez l'enfant suralimenté, même s'ils ne sont pas uniquement composés de lait caillé, pour avoir quelque valeur. Lors de l'entrée de l’enfant à l'hôpital, on crut bien sentir,à droite de l’'ombilic, une masse mal limitée ; mais on ne put retrouver cette sensation fugace, quelques heures plus tard, lors d'un examen plus approfondi.
Seule l’hémorrhagie intestinale devait attirer notre attention.
La valeur diagnostique du mélæna, dans l’invagination intestinale aiguë du nourrisson, n’est pas du reste un fait nouveau. Elle a été bien mise en lumière pour la première fois dans le mémoire de Rilliet (1852), mémoire publié dans la Gazette des Hôpitaux etreproduit en grande partie dans la deuxième édition du Traité des maladies des Enfants de Rilliet et Barthez.
Avant Rilliet, aucun travail completn’avait eu pour objet l’invagination intestinale. Des notes éparses avaient bien été publiées par John, Dœpp, Burns. Mais Gorham seul avait résumé les principaux caractères cliniques de l'intussusceplion, el surtout bien montré l'importance de l’hémorrhagie intestinale par le diagnostic.
Depuis Rilliet, cette notion s’accrédita de pius en plus. Cruveilhier va même jusqu’à considérer les selles sanguinolentes comme pathogno-
moniques de l’invagination.Raffinesque (1) dans sa thèse, étend la notion de Rülliet à l’invagination chronique. Trèves (2), dans son traité de lobstruction intestinale, estime que le mélæna se rencontre dans 80 0/0 des cas et il lui reconnaît une grande valeur. Les auteurs récents se rangent presque tous à cette opinion. Joyau (3) estime que la principale cause d’hémorrhagie intestinale chez le nourrisson est de beaucoup l'intussusception. Trouvé pense que le diagnostic repose « sur une exploration bien conduite faisant sentir le boudin, surla constipation avec évacuation des matières sanguinolentes. » L'existence du mélæna est notée dans les observationsde Leguen, Lyot, Vauverts,Moutard, Mar- {in etc. ; mais, à vrai dire, les auteurs n’attachent pas toujours à ce signe une importance primordiale. Beaucoup attendent l’apparition de la tumeur abdominale pour opérer. (est peutêtre même pour cela qu’on diagnostique moins souvent l’invagination intestinale en France qu’en Angleterre et que moins souvent on la guérit. Tous les auteurs anglais (Northrup,
(1) Raffinesque. — De l’invagination chronique, Thèse de Paris, 1878.
(2) Trèves. — De l'obstruction intestinale, Londres,
(3) Joyau. — 7 hèse de Bordeaux, 1886-87 ; Des hémorrhagies intestinales du premier âge, consécutives à l'invagi-
nation,
Lit =
Packard, Heaton, Barkir, John Burlow, Rigby, Morgun, Riddell) partagent l'avis de Rilliet: « Chez le nourrisson, l'écoulement sanguin par le rectum est pathognomonique de l’invagination lorsqu'il est joint à des vomissements continus, accompagnés d’anxiété, de cris aigus et intermittents et de décomposition des traits, alors même que le ballonnement du ventre, la tumeur abdominale et les vomissements stercoraux manquent ».
Dans les cas plus rares où l’invagination se présente chez des enfants de 3 à 10 ans, le mélæna existe encore souvent, mais n’a pas la même importance ; des causes d'erreur trop nombreuses interviennent pour qu'on puisse fonder sur ce signe un diagnostic. Du reste, dans la seconde enfance, l’invagination offre des symptômes analogues à ceux de l’invagination de l’adulte : les phénomènes d’occlusion se montrent plus tôt et dominent la scène. Au fur et à mesure que le malade est plus àgé, le mélæna est moins fréquent, moins précoce, l’obstruction intestinale plus rapidement marquée. Chez l’adulte, qui, du reste, présente très rarement de l’invagination,l’hémorrhagie est inconstante. C’est ainsi qu’elle manquait dans les cas récents de P. Cavaillon (1) et de E.Cecchetelli (2Y.
) P. Cavaillon. — Province médicale, juin 1901. ) E. Cecchetelli. — Gaz. degli osped., mai 1902.
Le mélæna n’a done une réelle valeur que chez le nourrisson. El c’est seulement chez lui que nous en étudierons les caractères, tâchant de montrer comment il s'associe aux autres signes, comment il permet d'établir un diagnostic et par conséquent un traitement précoce.
Nous n’avons pas ia prétention de rapporter ici toutes les observations publiées d’invagination aiguë chez le nourrisson. Nous avons seulement rassemblé celles où l’histoire clinique était suffisamment détaillée, en choisissant de préférence les plus récentes, parce que seules, celles-ci nous permettent de bien juger quelle conduite thérapeutique on doit tenir, à l'heure actuelle, en présence d’une invagination intestinale aiguë.
