INTRODUCTION

Tous les traités classiques décrivent deux formes au cancer primitif de la parotide : la forme encéphaloïde el la forme squirrhe. Elles sont différentes dans leur anatomie pathologique, dans leur histoire clinique et leur évolution. Il existe cependant un symptôme fonctionnel des plus caractéristiques, classique, commun à ces deux variétés d’une même affection : c’est la paralysie faciale. Mais alors qu'elle est le plus souvent tardive dans la forme encéphaloïde (et pourrait-on dire, elle est presque attendue, puisque dès le début le développement de la tumeur et ses caractères cliniques ont permis de poser le diagnostic) elle constitue dans la forme squirrhe « le symptôme le plus constant, le plus important, le plus précoce » (Michaux).

Ce qui frappe à l'examen du malade, c’est l'asymétrie feciale. Le petit noyau dur, irrégulier (én admettant qu'il existe à cetle période de la maladie) qui constitue toute la tumeur, ou plus souvent, l'induration et la rétraction des téguments de la région qui est la caractéristique du squirrhe peuvent passer inaperçus. Le malade sera cata-

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logué médical et soigné comme tel (Obs. 1, 2, 3, 4) jusqu'au, jour où le squirrhe apparaîtra avec ses signes caractéristiques.

Le but de ce modeste travail est d'essayer de prouver à l’aide de quelques observations que le symptôme fonctionnel : paralysie faciale, qu'elle soit totale ou localisée à la branche inférieure du nerf, est non seulement le plus précoce mais l'unique signe objectif précédant, de longtemps, parfois, l'apparition d'un squirrhe de la parotide.

Etude anatomo-pathologique

et clinique du Squirrhe de la Parotide

Michaux, au chapitre IT de sa thèse (Paris, nov. 1883), répondant à une objection possible sur la dénomination clinique de squirrhe et encéphaloïde écrit que le « sens précis attaché par nos anciens maîtres à ces deux mots, au point de vue de la rapidité de la marche et par conséquent du pronostic dé l'affection et d'autre part les caractères histologiques suffisamment tranchés qu les distinguent n'ont paru des motifs suffisants pour ne rien changer à des termes consacrés par l'usage et la tradition ».

Et il divise le squirrhe de la parotide en deux formes : squirrhe atrophique, Squirrhe diffus ou en plaques.

Sur le même sujet, Lenormant (Path. Externe, 1909), écrit : « Cette ancienne division en squirrhe et en encéphaloïde mérite d'être conservée ».

Le squirrhe, en effet, possède des caractères anatomopathologiques et physiques spéciaux qui expliquent sa symptomatologie. |

Le squirrhe apparaît comme un petit noyau dur, ligneux, mal limité, fixé dès le début au niveau des parties voisines. Il ne présente aucune mobilité car des prolongements irréguliers et rameux l’unissent aux tissus

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environnants, profonds et superficiels. La totalité de la glande, les muscles, la mâchoire inférieure elle-même sont englobés dans la masse squirrheuse. L'adhérence est précoce à la peau qui ne peut plus être phissée à ce niveau. Souvent même il n'existe pas de noyau, mais d'abord une simple induration.

Précoce est également l’envahissement du système lymphatique. Débutant au niveau des ganglions parotidiens il ne tarde pas à se propager à ceux du cou et du creux sus-claviculaire ; véritable « grenaille » qu'une palpation attentive permet de sentir sous forme de noyaux très durs échelonnés et reliés entre eux « par des lymphatiques plus ou moins volumineux dont les cordons indurés sont sensibles et quelquefois visibles à travers les téguments épaissis » (Michaux).

Suivant la variété : atrophique ou diffus, la déformation physique de la région, c'est-à-dire la tumeur se d'aspect.

Le caractère dominant du squirrhe atrophique est une rétraclion. Débutant au niveau de la glande, ce ratatinement envahit rapidement les parties voisines et englobe le lobule de l'oreille. Au centre, par suite de l’adhérence à la peau, se voit parfois une dépression d'où partent une série de sillons radiés. Cette dépression centrale peut aller jusqu’à l'ulcération : ulcération plus rare, plus tardive, moins profonde, moins extensive que dans l’encéphaloïde. Mais l'on comprend qu'ici les hémorragies soient nulles : les vaisseaux comprimés avant d'être ouverts, ne saignent pas.

Dans le squirrhe diffus ou en plaques, la tumeur est constituée par «des téguments durs au toucher, rugueux,

corliaces, épaissis, d'une teinte rouge très marquée. Il semble, comme le dit Velpeau à propos du squirrhe en cuirasse du sein que les téguments aient été tannés, que ce soit une portion de cuir ferme qui ait pris la place de Ja peau naturelle » (Michaux).

Le squirrhe se voit en général chez l'homme vers 50 à 60 ans ; son évolulion est très lente.

À ces signes physiques bien caractéristiques correspondent des symptômes fonctionnels, dûs pour la plupart à cette induration générale de la région parotidienne. Nous allons les passer rapidement en revue, tout en notant leur existence dans les observations que nous avons pu recueilhr, nous réservant d'étudier en dernier lieu le trouble fonctionnel le plus important du squirrhe parotidien : la paralysie faciale, et d'insister sur ce fait qu'elle constitue le seul symptôme du squirrhe au début.

Les douleurs si précoces, si violentes dans la variété encéphaloïde sont ici tardives et peu intenses. Duplay (Obs. 8) insiste sur ce dernier caractère. Pour Michaux, elles manquent parfois complètement ou sont remplacées par des picotements, des fourmillements de la région. Tardives chez la plupart des malades qui ont fait l’objet des observations de cette thèse (3 ans 1/2 après le début de la paralysie faciale dans Obs. 1 ; 2 ans dans Obs. 3) elles ont élé, une fois installées, très intenses. |

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Dans cinq des observations (Obs. 1, 2, 4, 5, 7) nous avons noté les troubles de calorification, la teinte rouge violacée des téguments, que Michaux place dans le tableau symtômatique du squirrhe et dont il cherche la cause dans l'irritation du grand sympathique par la tu-

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meur. Elle expliquerait aussi les sensations de picotements, de fourmillements ressenties par les mälades.

Les troubles de l’ouïe consistant surtout en bourdonnements et dûs en grande partie à l'effacement du conduit auditif externe par l'induration du pavillon de l'oreille sont notés dans les Obs. 2, 3, 4.

Ce blindage de la région, cette induration s'infiltrant profondément dans les muscles apportent une grande gêne dans les mouvements de mastication. Le trismus est relaté dans les Obs. 1, 2, 3. Les mouvements de la tête et du cou sont limités. Il existe « une sorte de torticolis spécial au squirrhe dû tout à la fois à l'immobilisation, à l’'adhérence, à l'induration du stérno-cleido-mastoïdien transformé en véritable plaque inextensible, ainsi qu'au volume et à l’'engorgement ganglionnaire qui constitue «une véritable corde noueuse et inextensible, étendue du creux parotidien au creux sus-claviculaire » (Michaux).

Nous nous arrêterons plus longuement sur les troubles fonctionnels que provoque par compression nerveuse le squirrhe parotidien.

Nous rappelant la situation topographique et les rapports de la giande parotidienne, nous pouvons préjuger des nerfs crâniens qui seront lésés par la production morbide : tumeur ou ganglion. Ce seront les 7, 9, 10°, 11°, 12° paire, auxquelles s'ajoutent le grand sympathique. Le.nerf facial sera atteint après sa sortie du trou slylo-mastoïdien ; les nerfs glosso-pharyngien, pneumogastrique, spinal, et grand hypoglosse soit à la base du crâne, soit surtout au niveau de l'espace sous-maxillaire postérieur. Ces troubles de compression sont dûs à l’en-

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vahissement du prolongement pharyngien de la parotide par le processus cancéreux.

Nous insisterons plus loin sur la fréquence de la paralysie faciale (c'est l'objet de notre travail) ; mais nous voudrions montrer pour l'instant l'existence de paralysies d'autres neris crâniens et faire entrevoir la possibilité de l'association de ces paralysies par compression néoplasique avec celle de la VIT paire. C’est là un symptôme caractérisque dans l'histoire clinique du squirrhe parotidien.

Vernet dans sa thèse (Lyon 1915) étudie les Paralysies laryngées associées. Il en établit une classification en se basant « non pas sur les organes paralysés, mais sur l'altération elle-même de chacun des ‘quatre derniers neris crâniens ».

Selon le point de leur trajet où ces nerfs sont touchés, leur association avec la paralysie laryngée constitue soit des paralysies parcellaires, soit les divers syndromes d'Avellis, de Schmidt... etc... qui peuvent être périphériques ou centraux. Le grand sympathique peut être ou non associé à ces formes.

On comprend facilement que ce blindage de la région qui constitue le squirrhe parotidien, blindage qui se prolonge loin profondément, puisse provoquer par l’englobement dans la masse néoplasique des nerfs crâniens, l'association d’autres paralysies à la paralysie faciale.

Vernet fait.une large place dans l’éliologie aux tumeurs et quelques unes de ses observations portent comme

‘ cause des paralysies associées les tumeurs parotidiennes.

« Par son volume, son siège, dit-il, la tumeur pourra