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sans doute gagner d’autres nerfs crâniens voisins, l’auditif et le facial.»

Pour nous, dans le squirrhe parotidien, la paralysie faciale est la première en date et les autres se présentent avec leurs symptômes propres, suivant la progression de la masse néoplasique.

Presque toutes les observations que nous citons, relatent l'état de rougeur violacée des téguments de la glande parotide, que Michaux rapportait déjà à la lésion du grand sympathique. Le myosis est noté dans l'Obs. I, C'est du reste cette observation qui est la plus caracté- , ristique des troubles de compression des nerfs cràniens à la base du crâne.

Le spinal est souvent lésé ; la lésion peut porter sur le nerf lui-même ou sur une de ses branches. Dans l'Obs. 1 la paralysie était complète (paralysie du sternocleido-mastoïdien, du trapèze ; troubles de la déglutition, de la parole, des pulsations cardiaques). C’est en somme un syndrome de Schmit qui s'associe à la paralysie faciale.

L'Obs. 4 note une parésie du grand hypoglosse (gêne dans les mouvements de la langue) et du glosso-pharyngien (altérations du goût). Ce dernier nerf était complètement paralysé dans l'Obs. 1.

Valeur Symptomatique de la Paralysie Faciale

Ces paralysies ne surviennent ‘en général qu'à une date assez éloignée de l’évolution du squirrhe. La paralysie faciale au contraire est non seulement le symptôme le plus précoce du squirrhe, mais très souvent l'unique symptôme de l'affection. La tumeur en effet n'existe pas, tout au moins avec les apparences extérieures de tumeur. C'est une rétraction, une induration, un blindage de. la région qui peut passer inaperçu. Le seul symptôme qui frappe à l'examen est la paralysie faciale. Le malade semble être un médical, disions-nous au début de ‘ce travail : les observations que nous rapportons en sont la preuve. Ces malades ont été soignés pour leur asymétrie faciale (Obs. I, Il; IV, V) qui était le seul symtôme morbide. Précoce, elle l'a été cette paralysie puisqu'elle a précédé de un an l'apparition-de la tumeur squirrheuse (Obs. IV).

La paralysie faciale se présente avec le tableau symptômatique classique du type périphérique.

L'hemiplegie faciale s'installe progressivement : simple paresie faciale au début, frappant quelques muscles seulement (Obs. IT), elle se transforme peu à peu en paralysie avec tout son cortège symplômatique. Elle peut être complète (atteinte du facial Supérieur) ou incomplète

{intégrité du facial supérieur).

SO ee

La paralysie complète du nerf facial, nerf de la mimique se traduit par une asymétrie faciale avec son aspect caractéristique. an

A l'état de repos, la moitié de la face est immobile et sans expression, attirée du côté sain par l’action de ses muscles privés de leurs antagonistes. L'œil reste plus ouvert ; son globe oculaire est à découvert, son occlusion est impossible même pendant le sommeil par paralysie de l’orbiculaire et conservation du releveur de la paupière supérieure innervé par le moteur oculaire commun. La paupière inférieure est légèrement renversée (ce fut le phénomène dominant du début de la maladie chez le malade de l'Obs. III et pour lequel 1l fut soigné). Les larmes ne sont plus étalées par manque d'action des points lacrymaux ; les poussières s'accumulent dans les culs de sac conjonctivaux et ne sont plus balayées par le liquide lacrymal. Ces phénomènes dus à la paralysie du muscle de Horner, joints à la lagophtalmie sont la cause de conjonctivites et de kératites fréquentes. La pointe du nez est déviée du côté sain ainsi que la commissure labiale attirée en haut du même côté.

Dès que le malade exécute des mouvements le contraste est plus frappant entre les deux côtés de la physionomie et l'abolition de la mimique du côté paralysé atteint son maximum. La joue paralysée reste flasque, soulevée par l'expiration (le malade fume la pipe) ; la prononciation des labiales est difficile ; le malade ne peut ni siffler, ni souffler. Pendant la mastication qui est très gênée, les aliments ne peuvent être ramenés sous les arcades dentaires el s'accumulent entre la joue et les gencives. “

Dans d'autres cas, la paralysie faciale se borne au

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territoire innervé par la branche cervico-faciale (Chrétien). (Obs. VII.)

Tel est le tableau symptômatique résumé de la paralysie faciale tvpe périphérique que l’on rencontre dans les cas de squirrhe parotidien.

Sur la valèur symptomatique de la paralysie faciale, Chrétien écrivait : « Quand l'immobilité de la face est absolue, quand elle s’est montrée d'assez bonne heure, quand, en outre au heu de se limiter à quelques muscles, elle .en intéresse ‘un plus grand nombre, alors le nerf est certainement entouré par la tumeur et souvent celle paralysie complète et étendue, surtout si elle a été précoce, devient même un indice de la mauvaise nature de la tumeur qui l’a provoquée. »

L'on admet généralement que le nerf est ie par la tumeur squirrheuse., L'autopsie du malade de l'Obs. IV a montré que le nerf était « absolument confondu et dégénéré dans la masse squirrheuse glandulaire ». Et . l'Obs. VIIT se termine ainsi : « La paralysie faciale est d'un mauvais augure, car elle indique non seulement une compression, mais un envahissement du nerf par la production morbide. Les tumeurs bénignes ne donnent pas en général naissance à cetle complication. »

Valeur diagnostique

de la Paralysie Faciale

Symplôme précoce, symptôme TConstant, symptôme souvent unique précédant de longtemps l'apparition de la tumeur, c'est ainsi que se présente la paralysie faciale dans le squirrhe de la parotide. Ce symptôme constitue le grand élément du diagnostic sans doute, mais à cause de ses caractères eux-mêmes, le diagnostic causal est souvent faussé. Le malade consulte le médecin pour sa déviation de la face ; la tumeur n'existe pas ou l'induraton caractéristique du squirrhe passe inaperçue et la paralysie faciale reste le symptôme dominant de l'histoire clinique dont il faut trouver la cause pour instituer un traitement approprié. | |

Et si nous relisons les observations que nous rapportons, nous voyons que cinq des malades qui en font l'objet, ont été soignés longtemps pour ce symptôme dont la vraie cause n'avait pas été trouvée.

On diagnostique une « petite attaque » dans l'Obs. [I ; une specificité ancienne dans l'Obs. V ; et le malade est soigné avec de l'iodure de potassium.

Pour le « renversement de la paupière inférieure », le malade de l'Obs. IV est opéré « par la suture partielle de l’angle externe de la fente palpébrale » : et le malade

| SO Te

de l'Obs. IT est soigné uniquement pour sa paralysie

‘faciale, qui semble être sa seule affection.

L'erreur de diagnostic causal peut avoir parfois d’autres conséquences plus fâcheuses pour le malade... et le médecin. Témoin le malade de Obs. I qui fut puni de huit jours de prison pour ses venues trop fréquentes à. la visite médicale, nécessitées par les troubles dûs à sa paralysie faciale. Quelle responsabilité pour le médecin !

C'est dire que le diagnostic causal est difficile lorsque la paralysie faciale constitue le symptôme unique du squirrhe parotidien.

I l'est encore lorsque plus tard dans l’évolution de la tumeur la paralysie faciale coïncide avec l'induration:’ de la région parotidienne. Sans entrer dans tous les détails du diagnostic différentiel causal de la paralysie faciale,

nous tenons à signaler qu'elle est un symptôme fréquent

des affections chirurgicales de la mastoïde sur laquelle elle doit tout d'abord attirer l'attention. Elle est en effet le premier et seul signe souvent des mastoïdites latentes avec gros dégâts osseux du côté de la mastoïde. C'est dire qu'un examen attentif de cette région doit être fait qui tout en éliminant une affection mastoïdienne comme cause, permettra de ne pas laisser passer Inaperçue cette induration spéciale de la région parotidienne qui constitue le squirrhe et sur lequel, la paralysie faciale, unique symptôme, aura attiré l'attention.