CHAPITRE II

APPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES PROPRIÉTÉS CHIMIQUES DES COURANTS CONTINUS.

En étudiant les propriétés générales des courants continus, nous avons vu qu'au niveau de chaque pôle se produisaient des phénomènes chimiques bien caractérisés. Si l'on fait passer le courant dans de l'eau pure, elle se décompose comme l'avait remarqué depuis longtemps Volta : l'oxygène se porte au pôle positif, l'hydrogène se dégage au pôle négatif. Mais si l'on agit sur un liquide chimiquement plus complexe et contenant des substances salines , des phénomènes nouveaux vont se produire, les acides iront au pôle positif, les bases au contraire se rendront au pôle négatif. Cette action décomposante porte en chimie le nom d'action èlectroly tique.

Or, si l'on considère que les acides ont une influence coagulante, — tandis que les bases ont des effets caustiques, — on ne s'étonnera pas que définis longtemps les chirurgiens aient cherché à tirer parti, dans la pratique, des propriétés chimiques de l'électricité galvanique. Du reste, dès 1807, Humphry-Davy appliquait ce procédé à la décomposition des tissus animaux. Les travaux d'Oersted, Mattcucci, Faraday surtout, contribuèrent plus tard à consolider et à vulgariser la méthode, mais c'est véritablement à Fabré-Palaprat, grand maître de l'ordre des Templiers en Angleterre, qu'il appartenait d'en faire la première application chirurgicale (1828). Bientôt après, Brugnatelli, Everard Home, Prévost et Dumas par leurs expériences mirent en relief l'action coagulante du courant de pile.

Ces différentes recherches n'eurent pas d'application immédiate et il faut venir jusqu'en 1841 pour voir employer d'une façon méthodique tes effets chimiques de l'électricité. A cette époque, Crusscll de Saint-Pétersbourg préconise l'effet destructif du pôle négatif dans le traitement des tumeurs.

Pendant ce temps, Pravaz(de Lyon), dans ses recherches sur l'élimination des virus, avait déjà remarqué l'effet coagulant du courant électrique sur le liquide sanguin. Alphonse Guérard avait émis l'idée que cette action pouvait servir à la cure des anévrysmes, et Clavel dans sa thèse (1837) avait publié une observation anonyme d'anévrysme heureusement modifié par l'emploi du courant continu. Pétrequin le premier appliqua rigoureusement la méthode au traitement des dilatations anévrysmales, et dans un mémoire adressé en 1845 à l'Académie des sciences il donnait le compte rendu de trois observations d'anévrysme des membres traités de cette façon. — Le premier mémoire de Giniselli suivit de quelques mois la publication de Pétrequin. Un an plus tard, un second mémoire de Pétrequin, paru dans la Gazette Médicale de Paris, venait confirmer les résultats antérieurement annoncés.

En 1832, Baumgarten et Wurtemberg citent l'heureuse influence de l'électrolyse dans le traitement des varices. Bientôt après, une nouvelle publication de Giniselli, reprenant les recherches de Pétrequin et ses propres observations, met définitivement en relief l'action favorable des courants galvaniques sur la coagulation du sang et érige, en méthode générale la galvano-puncture, dans la thérapeutique des anévrysmes.

Les chirurgiens français ne restent pas en retard sur l'école italienne, et Nélaton utilise les effets chimiques des courants de pile dans plusieurs circonstances. Il les conseille principalement pour ladestruction des tumeurs vasculaires ou profondément situées, et en particulier des polypes naso-pharyngiens. Le travail de Nélaton repose sur un certain nombre d'expériences. Brocaconsacre àla méthode une placehonorable dans son traité des tumeurs et dansson traité des anévrysmes. Julius Althaus, à Londres, en multiplie les applications (1808.)

Bien que ces procédés n'aient pas donné peut-être tous les résultats qu'on en pouvait attendre, ils sont loin d'avoir été tout à fait abandonnés aujourd'hui. En 1873,Bodolfo-Rodolli publiait encore de nombreuses observations d'hydrocèles guéries par l'électrolyse. Mosingel" l'appliquait avec succès dans le traitement des angiomes caverneux. J. Knott en fait

le traitement courant des nœvi et Golding Bird, en 1877, la préconise, dans un mémoire intéressant, comme moyen de curalion des tumeurs ganglionnaires. Aujourd'hui encore rélectrolyse a donné, entre les mains de quelques chirurgiens de Paris, des résultats importants, (plusieurs observations de Le Fort, A. Tripier, etc.) Le professeur Monoyer, de Lyon, dans une note qu'il a bien voulu nous transmettre, relate des résultats de sa pratique à cet égard et rapporte plusieurs faits de tumeurs érectiles guéries par la galvano-puncture.

Il ne nous appartient pas d'apprécier la valeur de rélectrolyse dans le traitement des différentes affections que nous venons d'énumérer. Pareille tâche est du ressort de la chirurgie. Nous ne saurions nous y arrêter. Toutefois, l'application de l'électrolyse à la cure des anévrysmes mérite de nous occuper sérieusement. L'application qui en a été faite, en Italie, par Ciniselli, au traitement des anévrysmes aortiques, et qui semble commencer à se vulgariser en France depuis neuf mois, justifie cette étude. L'histoire de la galvano-puncture intéresse aussi le médecin à un autre titre. Elle touche aux phénomènes si mystérieux encore de la coagulation du sang, et, par cela même, elle est digne de toute notre attention.

Nous avons eu l'occasion de dire déjà comment Pravaz avait constaté l'effet coagulant du pôle positif dans le courant de pile; nous avons vu les applications pratiques qu'avaientes fait decette découverte Guérard, Ciniselli, Petrequin. C'est surtout en Italie que la méthode fut soigneusement expérimentée. En effet, dès 1846, était instituée à Gènes une commission composée de Strambio, Quaglino, Tizzoni, Restelli, chargée d'en apprécier la valeur. Le rapport de Strambio, qui contient des expériences de la plus haute importance, sera consulté avec grand fruit.

Les conclusions de la commission furent favorables. Dèslors l'électro-puncture entra dans le champ de la pratique usuelle. Les observations de guérison d'anévrysmes des membres se multiplièrent ; mais personne n'avait encore osé appliquer le procédé aux artères des grandes cavités splanchniques. Ciniselli, en 185G, ne craignit pas de placer les électrodes dans

une dilatation anévrysmale de la crosse de l'aorte. Il répéta plusieurs fois ses tentatives, et traça les règles générales du manuel opératoire et de la méthode qui porte son nom. L'opération, telle qu'il la pratique, est relativement simple.

Le procédé de Ciniselli ne tarda pas à se répandre ; son exemple trouva en Italie de nombreux imitateurs. Nous rapportons, du reste, dans le tableau que le docteur Bacchi a dressé dernièrement et que nous devons à l'obligeance de M. Dujardin-Beaumetz, le résumé de vingt et une observations d'anévrysmes aortiques traités en Italie par Pélectropuncture. (Voy. page 142 et 143.)

Jusqu'à ces dernières années, la pratique de Ciniselli était restée comme cantonnée dans la péninsule. C'est seulement depuis 1870 qu'elle a commencé à se généraliser. Anderson (1870), CharltonBastian(1873), Brown (1873), l'expérimentent en Angleterre. Frantz Fisher (1870) l'applique en Allemagne (1) dans un cas très-avancé d'anévrysme de la crosse de l'aorte.

Bowditch (2) en publia une observation à Philadelphie ( 187G). Enfin le docteur Dujardin-Beaumetz l'a employée l'année dernière chez un malade de l'hôpital Saint-Antoine ; mais en apportant à la méthode de Ciniselli des modifications sur lesquelles nous aurons à revenir plus tard. Quatre nouvelles aplications ont été faites à Paris , depuis le fait du docteur Dujardin-Beaumetz. Deux appartiennent au docteur Proust, médecin à Lariboisière ; une au professeur Bail, à l'hôpital Saint-Antoine, la dernière au docteur Bernutz, de la Charité.

L'observation de M. Dujardin-Beaumetz, lue à la Société médicale des hôpitaux, le 13 juillet 1877, a été publiée avec de grands détails et d'intéressants commentaires dans les Bulletins de la Société. Nous ne saurions donc mieux faire que de renvoyer à ce recueil où le manuel opératoire adopté et les phases de l'opération sont consignés avec le plus grand soin. Nous ne relaterons ici que les faits qui nous intéressent

(1) Auderson, Lancet 13, juin 1870; Charlton Bastian, British med. Joitrn., p. 549 et 620; Brown, Lancet, p. 264; Fischer, Berliner Klin. Woch.,?. 607 et 609.

(2) Bowditch, PhiladelpMa med, Times, février 1876.

tout particulièrement, et qui sont propres à mettre en relief l'action immédiate de l'életro-puncture.

Tracésjpris avant l'opération de la galvano-puncture.

Fig. 15. Tracé pris sur la tumeur, aveo le sphygmographe, dans le quatrième espace intercostal.

Fig. 16. Tracé pris sur la tumeur, avec le cardiographe, dans le troisième espace intercostal.

Fig. 17. Tracé pris sur la' tumeur, avec le cardiographe, dans le quatrièmeespace intercostal.

Fig. 18. Tracé pris avec le cardiographe à la pointe du cœur.

Fig. 19. Tracé du pouls du côté gauche.

Fig. 20. Tracé pris sur la tumeur, par le cardiographe, dans le troisième espace intercostal.

« Quatre heures après l'opération, on sentait déjà une diminution notable des battements et le malade éprouvait un grand soulagement. Le lendemain, on constatait d'une façon évidente la production d'un caillot au niveau du quatrième espace intercostal, et là où la main, avant l'opération, était vivement soulevée, et où l'on distinguait des battements fort appréciables, c'est à peine si l'on observait des pulsations lointaines et profondes. Dans le troisième espace intercostal, les pulsations, quoique amoindries, se manifestaient encore; les jours qui suivirent l'opération ne firent qu'augmenter l'amélioration déjà notée. A la date du 10 juillet, le malade ne ressent plus les battements si douloureux qu'il éprouvait autrefois, l'application de la main montre une diminution très-notable dans les battements de la tumeur, et le cardiographe vient compléter ces renseignements en nous montrant une différence très-marquée entre l'intensité des pulsations telles quelles sont aujourd'hui, avec celles que l'on avait obtenues précédemment. Les eschares, sèches, très-peu étendues, qui s'étaient formées autour de chaque piqûre de la peau, sont tombées.

Tracés recueillis après l'opération.

Fig, 21 . Tracé pris sur la tumeur, par le cardiographe, dans le quatrième espace intercostal

Fig. 22. Tracé du pouls gauche après l'opération.

Kl.

. 23. Tracé pris à la pointe du cœur .

Tous ces signes nous permettaient d'affirmer que, par l'électrolyse, nous avions obtenu la coagulation d'une certaine quantité de sang contenue dans la tumeur, et que la couche ainsi formée vient doubler les parois de la poche; mais cette couche est de peu d'étendue, aussi avons-nous décidé de recourir à une nouvelle application de l'électrolyse... » (Dujardik-Beaumetz.)

Cette seconde opération eut des résultats aussi satisfaisants que la première. Le lendemain on ne percevait presque plus de battements ; cette amélioration se maintint les jours suivants ; la douleur avait diminué, le malade ne ressentait plus l'oppression si pénible dont il souffrait tant auparavant. Malheureusement, depuis quelques temps déjà, la libre cardiaque était sérieusement compromise, et tandis que l'amélioration se produisait du côté de l'anévrysme, l'insuffisance cardiaque s'accentuait de plus en plus. Les accidents de l'asystolie s'affirmèrent bientôt, et le malade succomba, le 27 août, au progrès de la lésion du cœur, sans qu'une seule fois les symptômes d'amélioration du coté de l'anévrysme se soient démentis.

L'autopsie pratiquée par le docteur Benjamin Anger, fit reconnaître l'existence d'une poche mesurant de 8 à 10 centimètres dans ses différents diamètres communiquant avec l'aorte par un orifice circulaire et régulier, placé au-dessus des valvules sigmoïdes. Cette poche n'avait de paroi propre qu'à sa partie postérieure. La face antérieure est constituée par la paroi thoracique elle-même. Du sang liquide occupe la tumeur, sauf à la partie antérieure où existe un caillot résistant, d'un centimètre d'épaisseur, adhérent à la partie antérieure du thorax et protégeant ainsi les espaces intescostaux et les cartilages, qui commencent à subir une altération très-notable. Le poumon droit est adhérent à cette poche et en double la parof; l'examen de l'orifice aortique montre qu'il est dilaté et que ses valvules sont complètement insuffisantes.

M. Dujardin-Beaumetz conclut de sou observation que l'électrolyse a provoqué la formation du caillot trouvé à l'autopsie ; par conséquent, la galvano-puncture est un traitement rationnel des anévrysmes de l'aorte auquel on pourra avoir recours

lorsque les autres moyens locaux ou généraux n'auront donné aucun résultat appréciable.

Voici maintenant les deux observations inédites du docteur Proust. Les malades sont encore actuellement à l'hôpital 'de Lariboisièrc, et nous avons pu assister nous-mèmeà une séance d'électrolyse sur le second de ces malades dont nous publions l'histoire. Nous y joignons un extrait de 1 observation de M. Rivet, publiée dans le numéro de la France Médicale du 17 avril 1878:

Hôpital de Lariboisière. — Service du docteur Proust. — Charles- Auguste, 63 ans, anévrxjsme de Vaorte traité par la galvano-puncture. — Observations recueillies pur M. Berdinel, interne des hôpitaux de Paris.

Cet homme, âgé de soixante-trois ans, est entré clans notre service le 27 octobre; il a éprouvé des accidents dont le début remonte déjà à sept ans.

C'est pendant l'hiver de 1869 à 1870 qu'il a commencé à ressentir une douleur rixe au niveau de la région précordiale en même temps qu'une dyspnée assez intense qui s'exagérait par les mouvements un peu violents.

Pendant les deux ou trois années qui suivirent, ces phénomènes persistèrent seuls et sans grande modification. Au bout de ce temps, cet homme s'aperçut, par hasard, de l'existence d'une tumeur pulsatile dans la région du dos; mais il n'y attacha pas d'importance. Aucune amélioration ne parait avoir suivi l'apparition de cette tumeur à l'extérieur. En effet, l'oppression et la sensation de barre, qu'il éprouvait à la base de la poitrine, étaient aussi violentes. La douleur précordiale persistait : elle s'irradiait dans le dos et le bras gauche et présentait fréquemment des exacerbations, qui étaient prises par son médecin pour des accès d'angine de poitrine. Une vie très-calme et un régime sévère étaient imposés à ce malade par la dyspnée qu'il éprouvait au moindre effort.

Il y a six mois, de nouveaux phénomènes sont venus s'ajouter aux précédents. Ce malade a été pris d'une faiblesse des membres inférieurs, en même temps que de douleurs dans les jambes. La marche est devenue presque impossible, et c'est ce qui a surtout décidé ce malade à venir réclamer nos soins.

État actuel. — Cet homme accuse au niveau du mamelon gauche

une douleur sourde, qui s'irradie vers l'épaule gauche et la partie

ostérieure du bras correspondant. Celui-ci est en outre le siège

d'une sensation de froid fort désagréable. Aussi les mouvements en sont-ils douloureux et très-limités.

La dyspnée est peu accusée, lorsque ce malade reste tranquillement couché ; mais elle s'exagère au moindre mouvement qu'il fait dans son lit. Elle ne s'accompagne pas d'accès de suffocation véritable.

La toux est rare et se juge par une expectoration mousseuse et sans caractère.

La voix est bitonale, et cette altération remonte déjà à quatre mois. L'examen laryngoscopique a montré qu'elle était due à une paresse de la corde vocale gauche.

Ces divers troubles fonctionnels n'inquiètent, du reste, que fort peu ce malade ; et il appelle surtout l'attention sur ses membres inférieurs, qui sont, dit-il, paralysés et le font horriblement souffrir. On constate, en effet, chez lui une paraplégie presque complète, avec impossibilité absolue de la marche, et anesthésie «utanée incomplète étendue aux deux membres; mais ce que l'on remarque surtout chez lui, ce sont des crampes fort douloureuses, qui se produisent au moindre mouvement et surtout pendant l'extension des jambes.

Lorsqu'on recherche la cause de ces phénomènes disparates en apparence, on la trouve assez facilement par l'examen de la poitrine.

On constate, en effet, qu'il existe dans la région scapulo-vertébrale gauche, une tumeur pulsatile qui explique tous les troubles observés.

Cette tumeur, qui soulève la peau et fait une saillie assez accusée, est animée de battements visibles à l'œil et facilement appréciables au toucher. Elle est, en outre, le siège d'un mouvement d'expansion très-manifeste. Son étendue est considérable : elle s'étend, en effet, de la première à la sixième vertèbre dorsale, et répond, en dehors, à la fosse sus-épineuse et à la moitié supérieure de la fosse sous-épineuse ; en dedans aux apophyses épineuses contre lesquelles elle est absolument accolée. Sa longueur est deO m ,10, sa largeur de 0'", 8, son diamètre diagonal de m ,12. C'est donc sur un espace de 0m,80 carrés que ces battements sont perçus. La tumeur est absolument mate à la percussion. La peau est saine à ce niveau ; mais elle paraît séparer seule la tumeur de l'extérieur, ainsi que l'on peut s'enassurer en la soulevant avec les doigts.

Lorsqu'on vient à ausculter cette tumeur, on entend un double bruit de battement : le premier éclatant et sonore, le second beaucoup plus sourd. Aucun bruit de souffle n'est perçu à ce niveau. Mais ce n'est pas seulement dans la région du dos que ces divers phénomènes sont appréciables. En explorant la cavité de l'aisselle gauche, on constate en un point très-limité, au niveau du deuxième espace intercostal, près du bord inférieur du grand pectoral, un battement analogue au précédent et que l'on perçoit aussi bien par le toucher que

par l'auscultation. De plus, à la partie antérieure de la poitrine, vers la partie moyenne du premier espace intercostal, immédiatement sous la clavicule gauche, on trouve un autre centre de battement, facilement perceptible au toucher ces battements se prolongent vers l'aisselle correspondante. Mais on ne peut les suivre jusque-là, à cause de la masse musculaire des pectoraux. Ce centre de battements est distinct de celui du cœur dont la pointe bat derrière les sixième et septième côtes. La percussion pratiquée dans la région précordiale permet de constater une légère augmentation de la matité du cœur en même temps que de la matité au niveau du premier espace intercostal au point précédemment indiqué. Quant à l'auscultation, elle nous révèle les particularités suivantes : les deux bruits du cœur sont forts et éclatants. On les distingue très-bien, et ils ne sont point remplacés par des bruits de souffle. De plus, dans le premier espace intercostal, au niveau du centre dé battements, on entend un bruit de battement qui est distinct de celui du cœur et qui se produit dans la tumeur pulsatile.

L'examen des poumons montre que la respiration est très-diminuée à gauche, tandis qu'à droite elle conserve son amplitude normale. La sonorité est complète dans toute leur étendue.

L'exploration des artères périphériques est peu instructive.

Au niveau du creux sous-sternal le doigt, recourbé en crochet sent une pulsation très- superficielle. Le pouls des carotides et des fémorales ne présente aucune différence à gauche et à droite. 11 en est de même des deux sus-clavières. Cependant le pouls radial gauche est un peu plus faible que celui de droite, et ce fait est surtout appréciable au sphygmographe. (Voy. page 130.)

Le système nerveux ne présente aucune altération. Il n'existe d'œdème en aucun point du corps. Cependant, à la partie antérieure gauche du thorax, on observe le développement d'une circulation veineuse collatérale.

En dehors des troubles que nous venons d'indiquer, on ne constate rien de particulier du côté des autres appareils.

Le malade a encore un certain embonpoint et n'a pas du tout maigri. Cependant son faciès est pâle, décoloré et reflète assez bien celui qu'on observe dans les affections aortiques.

Les signes que nous venons d'indiquer prouvent surabondamment qu'il s'agit ici d'une tumeur anévrysmale de l'aorte; cette tumeur est considérable; car elle fait sentir ses battements dans l'aisselle sous la clavicule. Elle occupe donc toute la partie supérieure gauche de la cage thoracique, refoulant le poumon gauche dont elle gène l'expansion, et comprimant d'autre part la moelle, après avoir usé les corps vertébraux. Cette tumeur siège, selon toute vraisemblance, à l'union de la crosse et de la portion thoracique de l'aorte, au delà de la nais-

sance de la sous-claviêre gauche. Si, en eft'et, elle siégeait en deçà, il est vraisemblable qu'on eût observé une compression de la carotide gauche et une différence dans les pouls carotidiens ; ce qui n'existe pas. D'autre part, on n'observe aucunjbruit de souffle au cœur; il n'y a donc point d'insuffisance aortique, ce qui permet d'exclure l'idée d'un anévrysme de la crosse aortique elle-même.

Cette dernière considération rend le pronostic un peu moins sévère, et elle justifie l'intervention thérapeutique active qui a été mise en usage, c'est-à-dire l'électro-puneture, d'après la méthode de Ciniselli. Cette intervention est indiquée dans le cas actuel, par l'envahissement progressif du canal vertébral et par les douleurs vives qui résultent de la méningite spinale concomitante. Aussi est-ce cette dernière considération, qui a surtout guidé M. Proust dans le manuel opératoire : il a cherché, en rapprochant ses aiguilles le plus près possible de la colonne vertébrale à déterminer la formation d'un caillot protecteur du côté de la moelle.

Nous ne décrirons pas le manuel opératoire, qui est absolument le même que -celui que M. Dujardin-Beaumetz a employé dans un cas récent et qui a été publié in extenso dans le Bulletin de thérapeutique, du 15 juillet 1877. Nous dirons seulement que les deux aiguilles capillaires enfoncées dans la tumeur ont été placées à 1 centimètre et demi de la ligne des apophyses épineuses, puis placées en relation avec le pôle positif de la pile de Gaift'e. Le pôle négatif était en contact avec la cuisse.

Toute l'opération a été conduite avec succès et sans encombre, grâce à l'appareil perfectionné que M. Gaiffe avait mis à notre disposition.

12 octobre. — Le soir de l'opération, on constatait une sorte d'éréthisme de la tumeur ; celle-ci était plus saillante ; les battements plus forts ; cependant les symptômes inflammatoires furent peu intenses et ne tardèrent pas à s'apaiser, pour faire place à une diminution des battements.

En effet, trois jours après, on pouvait constater avec le cardiographe que l'amplitude des battements était moins considérable et les battements eux-mêmes un peu moins forts quand on les recherchait avec la main.

Huit jours après, la paroi interne du sac parait épaissie, et le choc de l'anévrysme de moins en moins fort.

30 octobre. — Persistance de l'amélioration obtenue ; de plus, le malade qui ne pouvait marcher et était entièrement paraplégique, a pu se lever et faire le tourde son lit. Les crampes douloureuses ont beaucoup diminué dans les jambes.

13 novembre. — Un mois après la précédente, deuxième électropuncture : quatre aiguilles sont enfoncées au centre même de In

Teissier. Courants continus. '■>

tumeur et mises en contact avec le pile, pendant dix minutes chacune.

Pendant les premiers jours, qui suivent cette opération, on constate les mêmes phénomènes d'éréthisme que la première fois ; puis tout se calme et une amélioration assez sensible devient perceptible du dixième au quinzième jour après l'électro-puncture. La poche bat encore moins fort et le cardiographe révèle cette nouvelle amélioration.

Mais l'état des jambes ne s'est pas modifié ; quoique le malade puisse faire quelques pas, sa paraplégie persiste encore.

L'auscultation ne révèle que des modifications insignifiantes dans la tumeur anévrysmale ; par instant on croit entendre un léger bruit de souffle au premier temps, vers la partie supérieure de la tumeur dorsale. En ce point les battements ont un timbre métallique assez éclatant. En avant, sous la clavicule, on entend un souffle léger au premier temps.

La température prise au niveau de la tumeur et en un poinl correspondant du côté opposé, donne une différence de 6 dixièmes de degré en faveur du côté malade qui marque 34.4; (l'autre marque 33.8). Cette température a été prise à plusieurs fois, mais non pas dans les premiers jours qui ont suivi l'opération ; toujours la même différence a été retrouvée.

12 décembre. — Troisième séance d'électro-puncture. Les mêmes phénomènes d'éréthisme se sont reproduits, mais avec une telle intensité, qu'à un moment donné, on a pu croire soit à une inflammation véritable, soit à une rupture ou à un épanchement sanguin sous la peau. La poche anévrysmale était extrêmement saillante; les battements se faisaient sentir avec énergie. Une sorte d'empâtement diffus simulait à s'y méprendre une exhalation sanguine.

Dès le lendemain, ces phénomènes étaient déjà moins accusés, et ils s'atténuaient de plus en plus, au point que, quinze jours après l'opération, une nouvelle amélioration était devenue très-sensible.

31 décembre. — Actuellement, la (poche anévrysmale est plate. Le mouvement d'expansion y est beaucoup moins accusé, les battements moins forts. Le doigt donne la sensation d'un épaississement de la coque anévrysmale, et, de plus, il permet de constater l'existence de petites nodosités sur le trajet des aiguille. Les phénomènes sthétoscopiques restent les mêmes.

5 février 1878. — Une quatrième séance a eu lieu le 5 février • les aiguilles ont été appliquées, et le courant a été mis 15 minutes sur chacune (en trois reprises). Les phénomènes signalés dans les autres séances se sont encore montrés. Eréthisme, chaleur,pendant deux jours.

Les crampes des cuisses sont revenues très-vives, surtout dans la cuisse droite. Le malade ne peut plus quitter son lit.

7 mais. — Cinquième séance d'électrolyse.

Les mômes phénomènes se reproduisent.

Les crampes persistent et s'accompagnent de douleurs très-vives sur le trajet du sixième nerf intercostal gauche.

Depuis quelques jours, toux persistante, avec expectoration aqueuse abondante.

25 mars. — L'état général est devenu très-mauvais; le malade se plaint de douleurs intolérables; il est abattu, anxieux; pas de lièvre cependant, ni nouveau phénomène appréciable.

Voici le texte d'une note que nous a remise M. le docteur François Frank, avec les tracés ci-joints.

Le principal intérêt de l'examen fait sur le malade avec les appareils enregistreurs consiste dans la comparaison des expansions de la tumeur dorsale avec le pouls des différentes artères.

Le 20 mars, on n'a pu explorer que les pouls carotidiens droit et gauche en même temps que la tumeur. Le pouls humerai et le pouls fémoral seront examinés plus tard.

1° — L'anévrysme ne siège pas sur la portion ascendante ni sur la portion transversale de la crosse; car le pouls carotidien ne présente par le retard exagéré qu'il présente toujours quand la tumeur est placée en amont de l'origine des carotides;

2° — Il est possible que le point de départ de la tumeur soit au niveau de l'origine de la portion descendante de la crosse, car le pouls radial du côté gauche ne présente d'autres signes que ceux de l'athérome et n'est pas modifié comme il le serait si la sous-clavière gauche était intéressée ;

3° — Il y a synchronisme entre le début de l'expansion de la tumeur et le début de la pulsation carotidienne gauche : ce qui prouve que l'origine de la tumeur est séparée de l'orifice aortiqueparune distance sensiblement égale à celle qui existe entre le point exploré de la carotide et le même orifice. Par conséquent, en tenant compte de la courbure de l'aorte, on pourrait admettre, pour cette nouvelle raison, ce qui a été admis pour la raison n° 2 : l'anévrysme communique avec l'aorte au niveau de la partie initiale de la portion descendante;

4° — Un autre motif pour faire considérer la sous-clavière gauche comme située au-dessus de la tumeur, c'est que, quand on comprime avec la main la saillie dorsale et qu'on laisse ensuite la poche revenir brusquement sur elle-même, le pouls radial gauche n'est pas modifié Mais la pulsation des fémorales s'atténue notablement au moment de cette décompression de la poche, si elle coïncide avec une systole du cœur. Ce fait s'explique facilement si l'on remarque que le sang destiné à la partie inférieure de l'aorte est retenu au passage par l'aspiration qu'exerce la décompression brusque de la poche anévrysmalc

Mais le pouls lëmoral ne disparaît pas complètement. — Ceci a son intérêt, car on y a la preuve que la tumeur fait dans le thorax une saillie au moins aussi considérable qu'à l'extérieur; la seule partie accessible de l'anévrysme ne suflit pas à retenir le sang de l'aorte quand on décomprime ;

5° — La forme de la pulsation de la tumeur rappelle tout à fait celle «lu pouls aortique du cheval : ce qui affirme davantage encore le diagnostic :anévrysmede l'aorte. Mais il y a dans cette pulsation de la tumeur un accident important à noter, c'est le signe de la clôture des valvules sigmoïdes, ce qui exclut d'idée d'insuffisance aortique (Docteur Frank).

Kig. iM-~5. Synchronysme Vies pulsations (Je la carutide C et des battements de

tuniPiii' A.

liulatiou îles cylindres plus rapide

1 er avril. — L'état général est toujours mauvais, mais sans fièvre. Le malade se plaint d'étouffements; il est tourmenté par une toux pénible presque continue; il est très-abattu.

Un nouveau centre de battements a fait depuis peu son apparition immédiatement au-dessous de la pointe de l'omoplate. L'ancienne

tumeur est un peu augmentée de volume; les battements y sont plus énergiques, et la peau un peu chaude à ce niveau (1).

Hôpital de Lariboisiere. — Service du docteur Proust. — Anévrysme

de la crosse de l'aorte. — Galvano-puncture. — Observation due à

l'obligeance de M. Berdinel, interne des hôpitaux.

Ce malade, qui est pâle et amaigri, se plaint depuis quelque temps de douleurs lancinantes dans le côté droit de la poitrine et dans la partie postérieure de l'épaule droite, douleurs qui vont s'irradiant dans le bras droit, et qui s'accompagnent de fourmillements dans la main. Il se présente à nous comme atteint de palpitations et de déplacement du cœur.

Il a une petite toux sèche, continue, ne présentant point le caractère laryngien, et qu'il dit déterminée par une sorte de gêne, comme par un obstacle à la partie inférieure de la trachée. L'expectoration est formée de sang presque pur, à moitié caillé, présentant l'aspect de petites masses de viande crue, très-récemment hachée : en vingt-quatre heures, il remplit à peine le fond de son crachoir.

11 n'y a pas de dyspnée, la voix est nette et bien timbrée ; l'apyrexie est complète.

Voici les résultats que donne l'examen de la poitrine :

En avant, du côté droit, il existe une légère voussure, formée surtout par la quatrième côte, vers son articulation chondrale.

La main, appliquée à plat, perçoit dans toute cette région un double battement rh y thmique, rappelant absolument le battement précordial, mais un peu plus intense; on sent un léger mouvement expânsif, mais pas de frémissement. En examinant le thorax à jour frisant, on voit toute cette zone soulevée en masse par des pulsations isochrones à la systole cardiaque.

La percussion donne sous la clavicule un son plus mat qu'à l'état normal : à deux travers de doigt au-dessous commence une zone de matité absolue s'étendant jusqu'au niveau du mamelon; au-dessous une zone un peu plus sonore, de deux traversde doigt, la sépare de la matité hépatique. — En travers, la matité s'étend depuis la ligne mamelonnaire jusqu'au bord droit du sternum. — Du côté gauche, le son de percussion est partout normal, peut-être exagéré. La région précordiale est elle-même à peine moins sonore. Les battements du cœur sont faiblement sentis à la palpation; la pointe bat au-dessous

(1) Le malade est mort depuis. Le diagnostic porté pendant la vie s'est trouvé complètement vérifié. — De plus au niveau des points d'application des électrodes on a trouvé des caillots tlbrineux lamellaires, absolument durs.

du mamelon. — La percussion des gros vaisseaux au niveau du sternum ne donne qu'une submatité à peine appréciable.

L'auscultation, au côté droit du thorax fait entendre un double bruit, rappelant à s'y méprendre les bruits du cœur : on dirait réellement un second cœur placé à droite. Le premier bruit est un peu enroué et s'accompagne d'un souille léger dont le maximum est à la partie inférieure et externe de la zone de matité, au niveau du mamelon droit (1) ; dans les autres points, il n'est ni facilement, ni constamment perçu. — A gauche, la respiration est puérile sous la clavicule. — Les bruits du cœur sont faibles, ne présentant aucune modification de rhythme ou de timbre; l'orifice aortique, particulièrement, ne paraît pas altéré. Vers la pointe du cœur, on entend un frottement léger, l'appelant le froissement de la neige.

En arrière, le thorax ne présente aucune déformation ; la palpation n'y révèle rien d'anormal, et les vibrations de la voix ne sont ni uugmentées ni diminuées. — Du côté droit, on trouve à la percussion une petite zone de matité, de la grandeur d'une pièce de :> francs, un peu en dedans du bord spinal de l'omoplate, à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. En ce point, on entend à l'auscultation un souffle lointain.de timbre un peu aigre, nettement respiratoire et coïncidant avec l'expiration. En suspendant la respiration, ce souffle disparaît et on n'entend plus que l'écho des battements de la partie antérieure. — Dans le reste du poumon droit, aucun bruit anormal.

A gauche, la percussion ni la palpation ne font constater rien d'anormal ; la respiration est rude dans les deux tiers inférieurs du poumon; et au niveau de la bifurcation des bronches, on entend une sorte de souffle, accompagné d'un petit sifflement lointain, comme dans les cas de compression au niveau du hile.

Fig. 27.

Il n'y a pas de souffle dans le trajet de l'aorte, ni dans les v„is-

(1) On l'entend aussi très-nettement au troisième espace intercostal sut le bord droit du sternum.

seaux du cou ; les bruits du cœur (ou du centre droit de battements) retentissent très-fort dans la carotide droite.

Le pouls est faible dans les radiales, mais ne présente pas de différence d'un côté à l'autre.

Du côté de l'appareil digestif, il n'y a à noter que la perte de l'appétit, ayant coïncidé avec le début des accidents. Aucun symptôme céplialique, pas de troubles oculo-pupillaires. Dans aucun point on ne trouve de ganglions hypertrophiés. Il n'y a d'oedème nulle part ; l'urination est normale. Le malade n'accuse d'autre douleur que des élancements dans le côté droit du thorax, et vers le bord spinal de l'omoplate droite; ces douleurs sont exaspérées par la toux. Dans r avant-bras droit et surtout dans la main, il y a des fourmillements douloureux, « des impatiences. »

Nous devons noter en outre que, depuis un an, une froideur génitale absolue a remplacé une certaine ardeur; deux ou trois fois seulement des rêves sont accompagnés de pollutions nocturnes suivies d'une grande faiblesse.

Voici maintenant pour éclairer notre diagnostic ce que nous relevons dans les antécédents du malade :

On ne retrouve chez lui aucune diathôse héréditaire ou acquise. Il a toujours joui d'une bonne santé et a deux enfants très-bien portants ; il en a perdu un à l'âge de trois mois.

La profession d'interprète ne lui cause pas beaucoup de fatigue, mais l'oblige quelquefois à prendre de,.: liqueurs alcooliques sans beaucoup de mesure. C'est surtout pendant un séjour de quinze mois qu'il a fait à New-York que le cas s'est présenté : du reste ses artères sont un peu athéromateuses.

Comme hygiène, il n'y a pas eu de privations ni d'excès, mais il a peut-être abusé du café comme boisson.

Il y a deux ans , il fut pendant six mois en proie a un très-violent chagrin.

Il y a dix-huit mois, il reçut un coup de timon de voiture dans la région précordiale; cet accident léger fut suivi de douleurs dans cette région, douleurs qui cédèrent facilement à des révulsifs. Mais à partir de cemoment,il commença amaigrir, il perdit l'appétit, ses forces diminuèrent. En même temps se montrèrent quelques douleurs lancinantes dans le thorax et dans l'épaule du côté droit, sans qu'aucune modification de ces régions ait frappé son attention.

Il y a trois mois, il éprouva dans le bras droit, à deux ou trois reprises, une douleur vive, subite, survenant sans cause appréciable et disparaissant de même au bout de quelques minutes.

Vers la même époque, à la suite d'une journée très-fatigante (il avait beaucoup de palpitations, et il venait de monter aux tours

do Notre-Dame), il est pris tout d'an coup dans la rue d'un malaise indéfinissable. Il a une sorte de barre qui l'écrase vers le haut de la poitrine ; il est anxieux, et il a grand peine à faire un très-court trajet pour rentrer chez lui. Il n'a pas cependant d'étouffement, il peut parler et respirer à l'aise, et la crise s'apaise au bout de quelques heures.

Cependant son état général allait toujours empirant, l'appétit ne revenait pas, il se sentait fatigué. Le jour de Noël, il expectore un gros caillot sanguin, et c'est là le commencement de cette sorte d'hémoptysie qui dure encore au moment de son entrée.

Depuis son entrée dans les salles, les crachements de sang se sont supprimés; mais la cachexie a fait des progrès. Le malade est trèsfaible, et aujourd'hui (20 janvier), la respiration est courte et la parole entrecoupée. Il n'y a pas d'autre modification dans son état.

15 février. — Depuis une huitaine de jours, des douleurs lancinantes se sont montrées dans la région précordiale et dans le bras gauche, absolument semblables à celles que le malade éprouvait déjà du côté droit, lesquelles persistent toujours. La dyspnée habituelle continue avec des alternatives très-irrégulières de plus et de moins. L'état général est toujours précaire.

1" mars. — L'état général s'est considérablement amélioré dans ces derniers temps ; le malade peut se lever un peu. Pas de changement dans l'état local.

7 mars. — On a fait une séance d'électrolyse avec l'appareil de M. Gaiffe. Deux aiguilles sont enfoncées dans le point le plus pulsatile, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de la troisième côte en avant. On fait passer le courant deux fois cinq minutes dans chaque aiguille; l'opération est très-bien supportée.

15 mars. — Lemalade a été soulagé àla suitede la séance d'électropuncture. La respiration se fait plus librement et son faciès est moins anxieux; l'état général continue à être bon. Comme modifications locales, il faut noter une sensible diminution dans l'intensité des battements perceptibles à la main; le bruit de souffle est aussi trôsatténué.

2 avril. — Nouvelle séance d'électrolyse. — Trois aiguilles ont été enfoncées : Tune dans le second espace intercostal droit 'à 2 centimètres environ du bord droit du sternum; les deux autres dans le troisième espace, l'une à 3 centimètres , l'autre à 7 ou 8 centimètres du sternum. Le courant a passé deux fois cinq minutes dans chaque aiguille, toujours d'après le procédé déjà employé et décrit par M. Dujardin-Beaumetz. Le malade s'est plaint de quelques douleurs. Pas d'incident.

4 awil. — La région del'anévrysme est toujours le siège de douleurs spontanées vives; depuis deux jours les battements sont un peu plus

tumultueux. Du reste, depuis la séance d'avant-hier, le malade se plaint d'un peu d'essoufflement, et les battements du cœur sont beaucoup plus précipités. Le souffle n'a pas reparu. A la base du poumon droit on entend quelques frottements secs, simulant des raies sous crépitants.

Ahévrysme de l'aorte. — Traité par la yalvano-punctare, notable

amélioration. — Observation de M. Rivet (service du professeur Bail.),

(Extrait de la France Médicale).

X... cordonnier, âgé de quarante-cinq ans , depuis trois ans éprouve de l'oppression, surtout dans le décubitus dorsal; crachement de sang. A son entrée, cyanose marquée des lèvres et des oreilles. Un peu d'exophthalmos double. Dilatation anormale du système veineux : dans la moitié supérieure du corps, la poitrine est couverte de veines variqueuses plus accusées à droite qu'à gauche. Cette dilatation anormale du système veineux, accusant la formation d'une circulation en retour supplémentaire, fait émettre à M. Bail l'hypothèse d'une compression en masse de l'oreillette droite, qui aurait pour résultat une gêne circulatoire dans les deux veines caves supérieure et inférieure. Douleurs névralgiques du côté droit et dyspnée : les vomissements glaireux, avec quelques stries sanguinolentes, vomissements qui provoquent des efforts, prouvent de la compression du côté de l'œsophage.

Le thorax présente une voussure en masse plus accusée vers la droite. Par la palpation, double centre de battements A droite, c'est le cœur lui-même qui semble battre et donner la sensation du choc de la pointe dans le troisième espace intercostal à 5 cent, de la ligne médiane du sternum. A gauche le choc de la pointe est très-faible.

La percussion révèle en avant l'existence d'une matité anormale; à partir de la ligne médiane : 7 centimètres sur la secondecôte, 11 sur la troisième, 10 sur la quatrième. En arrière, on perçoit. à l'auscultation les battements de la tumeur. Bruits du cœur faibles : souffle au second temps. Dans toute la zone de matité, l'oreille perçoit un battement rhythmé avec quelques intermittences. Maximum dans le troisième espace intercostal à 5 centimètres de la ligne médiane.

M. Bail porte le diagnostic : de tumeur anévrysmale très-volumineuse de la portion ascendante de la crosse de l'aorte, occupant la plus grande partie du côté droit de la poitrine et communiquant avec l'aorte par un orifice assez étroit.

Traitement par l'électrolyse, 28 février 1878, l re opération, par le procédé de Ciniselli modifié. Le pôle négatif est placé sur la partie supérieure de la cuisse : le pôle positif est mis alternativement en communication avec la tumeur au moyen de deux aiguilles, la première enfoncée dans le second espace intercostal à 7 centimètres de la ligne médiane et à 5 centimètres de profondeur, la seconde dans le

troisième espace. Le malade a un peu souffert del'opération ; mais le lendemain il accuse moins d'oppression. Bruit de souffle moindre : les mouvements d'expansion de la tumeur sont aussi énergiques. Les nuits sont plus calmes, les douleurs névralgiques moins fortes, faciès moins congestionné. En somme légère amélioration.

19 mars, 2' opération. Trois aiguilles : les deux premières dans le second espace, la troisièmedans l'espace intercostal au-dessous. Chaque aiguille est mise en rapport avec le pôle positif à deux reprises et pendant 5 minutes chacune.

Le lendemain et les jours suivants le sommeil est revenu, l'oppression est insignifiante : les veines du cou. de la poitrine et du ventre ont repris à peu près leur volume normal, l'impulsion de la tumeur est sensiblement moins forte.

Amélioration qui ne s'est pas démentie.

Pendant le passage du courant à travers l'une des aiguilles, nous avons vu se produire des contractions assez violentes des muscles du thorax, accompagnées d'une vive douleur. Ces accidents étaient évidemment dus à une série de courants interrompus, dont la cause a été découverte dans une adaptation incomplète de l'aiguille avec la tige métallique qui termine le fil conducteur. Il faut donc s'assurer du contact parfait des deux extrémités, la présence de courants interrompus étant susceptible de compliquer gravement peut-être une opération que nous croyons bien inoffensive par elle-même.

Pour compléter l'observation, voici les résultats obtenus par le cardiographe et le sphygmographe. Ils sont dus au D r Franck.

Fig. 2H. — Examen simultané des pul:-ations dn cœur (creux épigastrique) et ries [expansions de la tumeur C3 f espace).

, Début de la systole. B. Systole de l'oreillette. C, Systole ventriculaire . D. Relâchement

E. Diastole. F, Systole de l'oreillette.

û. Début de l'extension de la tumeur.

B. Retard du battement r\f. la tumeur dès le début delà systole cardiaque c. O.Orl de secondes.

Ces premiers tracés nous apprennent qu'il existe entre le début de la systole cardiaque et le début de l'expansion de la tumeur un intervalle de 5 0/0 de seconde apprécié par les vibrations d'un diapason. 11 n'est donc pas douteux qu'on ait affaire à une tumeur artérielle en communication avec l'aorte et recevant du sang un certain temps après le début de la systote ventriculaire.

Lorsque nous faisons l'examen simultané des pulsations du coîur et de l'expansion des vaisseaux des deux mains nous obtenons pour chaque main deux tracés où mathématiquement le débutde l'expansion des vaisseaux pour chaque main retarde de 11 p. 100 de seconde sur le début de la systole cardiaque (flg. 29 et 30). Ce retard étant retrouvé !e

Fig. 29. — Examen simultané des pulsations du cœur et des expansions des vaisseaux de3 deux moins. Mhnr retard à droite et :i gauche.

Double tracé recueilli avec une vitesse de rotation du cylindre de 42 cent, en 10 secondes. Le début de l'expansion des vaisseaux de la main gauche retarde de 11 centièmes de secondes sur le début de la systole cardiaque.

Fig. 3 0.

Double tracé simultané Vitesse de rotation 42 cent, en 10 secondes.

Retard de l'expansion des vaisseaux de la main droite sur le début de la systole cardiaque

11 centièmes, égal à celui de la main gauche.

— liO —

même à droite et à gauche, M. Franck croit pouvoir conclure que l'on n'a pas affaire à un anévrysme du tronc brachio-céphalique. Ce symptôme, qui peut avoir une véritable Valeur clinique a été retrouvépar lui chez d'autres malades atteints d'anévrysmes de la crosse de] l'aorte.

Les tracés du cœur et de la tumeur, pris après les deux séances d'électro-puncture n'ont pas donné de différences assez sensibles pour qu'ils méritent d'être indiqués

Il n'en a pas été de même pour les deux pouls pris au sphygmographe Marey, avant et après l'électrolyse, et d'abord avant l'opération : sur une série de tracés pris à des jours différents, on retrouve les mêmes caractères essentiels suivant que l'on considère le pouls gauche ouïe pouls droit. A droite la ligne d'ascension, moins verticale, monte. pour ainsi dire, plus péniblement et se termine par une courbe, avant la descente. (Fig. 31). A gauche au contraire, la ligne d'ascension, plus

Fier. 31." — Tracé pris avant l'opération ; pouls droit.

verticale, est suivie d'un plateau très-bien marqué et a une tendance à former un crochet avec les caractères du pouls de l'insuffisance aoitique. (Fig. 32.)

Fig. 3'2. — Tracé pris avant l'opération : pouls gauche.

Après les deux séances d'électrolyse, les pouls des deux mains affectent les mêmes caractères au point de pouvoir être pris indifféremment l'un pour l'autre; c'est-à-dire que le pouls de la main droite a pris sur les tracés la forme de celui de la main gauche. (Fig. 33 et 34J.

Fig. 33. — Tracé pria avant la deuxième opération ; pouls droit .

Kig. 31. — Tracé pris après la deuxième opération; pouls gauche (1).

Sans exagérer la valeur de ces données, on peut encore, croyonsnous, attribuer ce rétablissement du pouls droit à des modifications qui auraient favorisé une circulation plus facile dans le bras correspondait.

Disons enfin avant d'aborder l'examen critique de la métliode qu'en 1871 (New-York med., journal, décembre 1871), Keyer a publié un cas intéressant d'anévrysme de l'aorte abdominale, traité par l'ëlectrolyse. On lit quatre applications, les '.10 mars, (> avril, i mai, 22 mai. Le malade mourut le 18 juin, mais les douleurs avaient été considérablement soulagées. Il n'y avait plus de vomissements, etc. Le malade était épuisé.

(1) Ces tracés sont dus à l'obligeance

D' Bottentuit.

ANBVRYbMES

Anévrysmes de l'aorte opérés