I. — HISTORIQUE

Les grands progrès scientifiques n'éclosent pas souvent tout d'une pièce du cerveau humain, et telle idée, que nous voyons aujourd'hui dans son complet épanouissement, comme certaines graines enfouies dans les pyramides d'Egypte, a sommeillé pendant des siècles avant de recevoir la goutte d'eau et le rayon de soleil qui font germer.

L'enfant peut être non seulement reconnu dans le sein de sa mère, à travers ses enveloppes abdominales et utérines, par une main exercée; mais encore il peut être déplacé par elle.

Je vais montrer brièvement combien de temps il a fallu pour que ce fait fût admis et ses conséquences pratiques acceptées par le monde savant. Je ne séparerai pas dans ce rapide exposé l'histoire de la version externe de celle du palper adominal, car l'idée de corriger, par des manipulations extérieures, les présentations vicieuses du fœtus, n'a pu venir qu'à un praticien auquel un long apprentissage de la palpation, avais mis, pour ainsi dire, des yeux au bout des doigts. Je ne remonterai pas, avec certains auteurs, au déluge ou à l'ancêtre commun de l'espèce humaine; mais je dois m'arrêter un instant au père de la médecine qui, par ses échappées de génie dans l'avenir, est presque de notre temps. Hippocrate a entrevu la possibilité de changer par des manœuvres externes la présentation anormale de l'enfant; mais on ignore si les stermitatoires ou le lit à secousses lui ont jamais rendu, en obstétrique, les services qu'il leur demandait. Ces procédés primitifs paraissent cependant avoir été employés, sinon avec beaucoup de succès, du moins avec une certaine énergie; car « la femme » de Simus, ayant été secouée pendant l'accouchement, il » lui survint de la douleur à la poitrine, et elle mourut » quelques mois après (1). » Pour l'honneur de ces temps lointains, j'aime à me persuader que l'accident arrivé à « la femme de Simus » n'aura pas peu contribué à faire tomber la succussion liippocratiqiie dans le discrédit.

Albucasis, au XII" siècle, conseille aux sages-femmes de

(1) o» Livre des épidémies, § 105.

presser fortement le ventre aux femmes qui accouchent (litlicilement; et, en 1580, Jacques Kueff (1) leur donne le même conseil : il les engage à repousser l'enfant dans l'utérus et à lui procurer un autre mode de présentation :

(( Supina, dit- il, in lecto redinabit se parturiens, sublhni- » oribus natibus ; quo fado obsletrix ventrem ipsius prœcor- » dia versus inediocriter strlnget, ut in uterum infantem ipsius » repellal, et alia forma prodeundi occasionem ministrat ».

Au XVII" siècle, Saint-Germain écrit : « On fera coucher » la femme la teste basse et les pieds fort hauts, et avec la » main, on pressera le ventre de la femme et l'on repous- » sera l'enfant dedans la matrice, afin qu'il y prenne une » figure naturelle (2). ».

En 178S, GouboUy a une vue beaucoup plus nette de l'exploration et de la manœuvre, et il en parle dans des termes fort précis. « Le 7, 8, 9 mars suivant, écrit-il, » ayant touché la dame, je reconnais que le fœtus, qui » avait été oblique, avait repris sa position parallèle à l'axe » de l'utérus. Je distinguais aisément la tête vers le fond » de la matrice et le siège vers le bas-fond. La capacité de » la matrice me parut suffisante pour solliciter et faire faire » au fœtus la culbute à travers les parois du bas-ventre et » celle de la matrice, suivant le procédé qui m'avait déjà n réussi plusieurs fois. Je parvins bien à déprimer la tête,

» à soulever les fesses, à mettre le tronc en travers , mais

» il me fut impossible de mettre la tête sur l'orifice (3). » — Notons, en passant, qu'il ne s'agit pas ici de ramener au détroit supérieur l'extrémité fœtale qui s'en trouve la moins

(1) De conceiJtaet generalione hominis. Francfort ad Msenum, lo8().

(2) L'eschole méihodique et parlaite des sages- femmes. Paris, 1650.

(3) Connaissances nécessaires sur la grossesse, etc , 2 vol. Pans, 1785.

écartée, mais bien de faire exécuter à l'enfant une inversion complète.

Quelques années plus tard, Geheler (1) affirme qu'en procédant avec attention, il est possible de reconnaître, en appliquant une main sur le ventre, tantôt quelque chose de large, tantôt quelque chose de rond comme la tête, tantôt quelque chose d'étroit et d'anguleux, un membre, une main, un pied : « Sœpe satis accuratè discernere possimus, » cum modo latum quid, modo rotundum et capite œquale, » modo tenue et angustum membrum, nianum, pedemque... ».

Au commencement de ce siècle, de 1802 à 1812, Wigand, de Hambourg, publia des écrits consacrés au palper abdominal et à la mutation de la présentation de l'enfant « par la position donnée à- la femme en travail, et » par des pressions externes, faites ù dessein et avec me- » sure sur le ventre et sur la matrice. » A partir de cette époque, les, ouvrages des auteurs allemands, sans cependant paraître y attacher une grande importance, font mention de l'exploration et de l'opération nouvelles. Nous citerons, entre tous, Hohl (2), qui décrivit le mieux les services que l'on peut demander au palper abdominal. L'enseignement du professeur de Hombourg, cependant, ne paraît pas avoir porté de fruits pratiques, même en Allemagne, puisque, en 1836, dans un relevé de 376,514 naissances, et de 4,026 versions ordinaires, Gottschalk (3) ne mentionne encore que deux versions externes pratiquées. Tune par Schilling, l'autre par D'Outrepont.

On pourrait s'étonner du peu d'enthousiasme avec lequel

(1) De situ (œlus in utero.

{i) Die geburlsIiiU/liclie Exploration. Halle, 18Ô4-, 2 vol. (ô) Dissertatio inauguralis. Bonn, 1856.

DE I.A VEUSIOX l'AU MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 7

celle opéralion, si inoffonsive et si simple, a élé accueillie par les praticiens de cette époque, si celui qui la conseillait le premier ne l'avait conseillée dans des conditions qui devaient nécessairement la faire échouer le plus souvent, et ne lui avait trouvé tant de contre-indications qu'elle en devenait presque inutile.

Mon père, qui n'entendait pas Tallemand, connut seulement les travaux de Wigand, par la traduction qu'en fit Hergott, de Strasbourg, en 1837 ; il n'a rien emprunté en Allemagne. A-t-il pu emprunter davantage en France? Consultons, pour savoir ce que la science française pouvait donner, ses deux représentants officiels les plus éminents de l'époque.

Velpeau (Traité complet de l'art des accouchements, Bruxelles, 183o, 2 vol.), tout en reconnaissant que « l'explon ration abdominale est un excellent moyen de constater » la grossesse; qu'elle doit compter en première ligne » parmi les moyens de diagnostic (1)... » s'empresse d'ajouter toutefois « qu'elle n'est pas applicable à tous les » cas...; » et il n'indique pas comment il convient de la pratiquer pour lui faire déceler la présentation et la position de l'enfant. — Nous citons en entier l'article qu'il consacre aux manipulations extérieures (2).

<( En parlant de la version céphalique, Wigand dit qu'on » parvient souvent à l'opérer sans porter la main dans les » organes génitaux. Il veut qu'en agissant sur l'utérus k » travers les parois abdominales, et en s'aidant de la posi- )) tion de la femme, on puisse ramener la tête au détroit » supérieur. Avant de connaître la doctrine du professeur

(1) Tomcl, p. 130.

(2) Tome II, p. 592.

» allemand, j'avais déjà suivi ce précepte, et j'ai reconnu « qu'en s'y conformant il est quelquefois possible, en effet, » de redonner au vertex sa position naturelle. Je l'ai em- » ployé deux fois depuis, avec succès, avant la rupture des » membranes. Mais je ne pense pas que celte manœuvre » soit jamais d'un grand secours quand les eaux sontécou- » lées depuis longtemps, et la matrice fortement resserrée » sur l'enfant. On réussit alors, comme on le faisait du » temps d'Hippocrate, en variant la position de la femme » et en lui imprimant des secousses. Rhodion, qui conseille » de retourner l'enfant en repoussant le côté du ventre, ou » de mettre la femme à l'envers, agissait évidemment d'après » la même idée. Il devait en être de même des pratiques » invoquées par Sennert, qui veut qu'on presse la matrice, » qu'on roule, qu'on prenne la femme par les pieds pour » la secouer, et du massage employé en Russie par le vul- )) gaire. C'est encore ainsi que Ruchanan est parvenu à )) changer une position du bras, en faisant mettre la femme » sur les genoux avant la sortie des eaux.

» Sans trop compter sur sa valeur, c'est donc une res- » source à ne pas négliger dans certains cas, d'autant mieux » que Riecke lui attribue plusieurs exemples nouveaux de » succès. »

Moreau, professeur d'obstétrique à la faculté de médecine de Paris, dans son Traité pratique des accouchements, paru en 1838, écrit (1) : « L'exploration abdominale, » comme complément du toucher proprement dit, est indis- » pensable toutes les fois qu'il s'agit d'apprécier le volume

(1) Tome I, p. 526. — Nous avons appris par l'ouvrage de M. Pinard que Vulfranc Gcrdy, en 1877, a défendu une thèse sur la version externe, cl qu'en IHil, Lecorché Colombe a écrit un mémoire sur le même sujet; nous ne connaissons ni l'un ni l'autre de ces travaux.

DK LA VERSION l'AH MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 9

» (le l'utérus, le terme de la grossesse, une maladie (jui » affecte l'un des organes contenus dans le bassin... »Mais, à cette exploration indispensable, il ne demande aucun renseignement relatif i\ la présentation de l'enfant, et, quelques lignes plus haut, il déclare qu'elle est « insuHisante, » sans l'exploration vaginale, pour établir un diagnostic » incontestable, certain de la grossesse. »

Quant à la version par manœuvres externes, Moreau ne paraît pas l'avoir connue, même de réputation.

En 1836 donc, on ne signalait en Allemagne que deux versions externes, et en 1838, en France, l'ouvrage classique de Moreau ne cite pas môme le nom de l'opération.

En Belgique, dûs 1837, le professeur L.-J. Hubert, de Louvain, enseignait à ses élèves la manière de pratiquer l'exploration abdominale que le professeur de Paris déclarait « insuflisante pour établir un diagnostic certain de grossesse, » et, plus atîirmalif, plus précis et plus complet qu'on ne l'avait été avant lui, il disait : Le palper nous sert à constater, avec précision : le degré de développement de la matrice, sa situation, sa forme, la nature de son contenu; la présence, la vie, le mode de présentation et même la position du fœtus (1).

En 1841, il pratiquait sa première version par des manipulations extérieures; en 1843, il en avait essayé et réussi quatre, et il publiait un mémoire dans lequel il traçait les lois de l'accommodation du fœtus dans le sein maternel, les règles du palper abdominal et les lois de la version

(I) Dans un arliclo intitulé : De la valeur des signes fournis par lauscutlalion Œnajclogr. des se. méd., décembre m^2, p. m ol février I8i3, p. 7). MM. Dcvillicrs et Cliailly décrivent aussi le palper; mais Ils eslimeut que « seul il ne peut servir de moyen de diagnostic » certain que dans des circonstances rares. »

iO DE F,.\ VKHSION l'AU MANOEUVRES EXTERNES, ETP,.

externe (1). « En lisant cet excellent mémoire, dit M. Pi- » nard (2), on est bientôt convaincu de ce fait, à savoir que « si d'emblée Hubert est arrivé, sans connaître les travaux » de Wigand, à concevoir cette opération et à donner des » règles si précises déj;\ et si simples pour la pratiquer, » c'est qu'il connaissait mieux que tous ses devanciers » l'accommodation du fœtus pendant la vie intra-utérine, » et qu'en même temps il était familiarisé avec l'explora- » lion externe. » Nous remercions M. Pinard de cet acte de justice, et la suite de cette étude démontrera que, sur l'accommodation de l'enfant dans le sein de la mère, le palper abdominal et la version externe, on n'a, depuis 1843, rien ajouté d'essentiel à l'enseignement du professeur de Louvain.

Nous pouvons arrêter ici cette revue rétrospective, puisque l'idée dont nous avons poursuivi l'histoire à travers les âges, est arrivée à son complet épanouissement et a reçu son entière expression.

Au bout de sa longue carrière, mon père écrivait : « Voilà quarante ans que dans ma clientèle je n'ai plus fait de version interne pour remédier à un vice de présentation. « Et, de fait, pour les femmes qui l'avaient consulté à temps, il avait supprimé les présentations vicieuses et leurs dangers, et cela grâce à une opération dont M. Tarnier disait encore, en 1885 : « inutile pendant la grossesse, impossible quand l'épaule est profondément engagée, la version externe n'est, selon nous, applicable qu'à des cas exceptionnels (3). »

(1) Encijdogr. des se. méd., l. I, 31 juillet 1843, p. 109, el août 1843, p. 71.

(2) TraUédu palper abdominal el de la version par manœuvres externes, par M. A. Pinaud. Paris, 1878.

(3) Allas complémentaire de tous les traites d'accouchements ; par

IIE LA VKHSION PAU MANOKUVHES EXTKRNKS, ETC. H

Je tiens à citer au moins les noms des auteurs qui se sont occupt^.s, depuis 1848, de la version externe ; j'en passe assurément et je dois à la vérité d'ajouter que je n'ai pas lu tous ceux que je cite.

En Allemagne : 3Iartin, d'iéna, 1843, Beitr. zur Gynœkol, fasc. 2, p. 3, et Monatschr. f. Geburstk, t. XVI, p. 1; Hiiter, Enajclop. Worterb., etc., 1847; Scanzoni, Lehrhuch (1er Gebunt, 18oS; Grenser Nœgelé's Lehrbuch, 1854; Lange, Lehrbuchdes Geb., 1831; Credé, Klinische Fo?-f?w</e,etc.,18S3; G. Braun, Lehrbuch, etc., 1837; Spœth., Compendium d. Geb., etc., 1837; G. Braun, Compend. der Opérât., iS6\; Schrœder, 1875; Spigelberg, 1877.

En France: Devilliers et Cliailly, Encyclogr. des se. méd., déc. 1842, et février 1843; Mattei, Essai sur l'accouchement physiologique, et Gaz. méd. de Paris, 1855; Hergott, traduction du mémoire deWigand, Strasbourg, 1857; lîelin, Thèse de Strasbourg, 1856, et Mémoires de 1866; Ducellier, Thèse de Genève, 1858; Nivert, Thèse de Paris, 1862; Glément, Thèse de Montpellier, 1863; Maréchal, Thèse de 1864 ; Guyon, Journal de méd. et de chir.prat. de J. Lucas Championnière; S. Tarnier, Atlas complémentaire de tous les traités d'ace, par Lenoir, Sée et Tarnier, 1865, et mieux, Tarnier, 9'' édit. de Cazeaux, 1874; A. Pinard, Traité du palper abdom., Paris, 1878; Mattei, L'obstéirigue telle que je l'ai trouvée et telle que je la laisse; Paris, 1879.

En Italie : OEsterle, Ann. univers, de méd., 1839.

En Amérique : Baker et Taylor, Americ. med. Times, 1860 et 1861.

Lenoir, m Sée et Taunieu. Paris, IRGfi. Mais IViiiinont chirurgien de la Mal(;rnil(j (](î Paris est revenu de celle opinion. —Voir 9« édition de Cazeaux. 1874.

Nous ajouterons, pour terminer cette liste incomplète des sources : L.-J. Hubert, Réflexions sur les présentations du fœtus, etc., in Ami. de gynéc. de Schoenfeld, 1843, et Encyclographie des sciences médicales^ 1843, t. CXXVIII, p. 100; Quelques faits suivis de réflexions sur les présentations vicieuses et la possibilité de les corriger par des manipulations extérieures, Ann. de gynéc. de Schoenfeld, août 1843, p. 381, et sept. 1843, p. 429, et Encyclogr., t. CXXXI, juillet 1843, p. 109, et août 1843, p. 71 ; Eug. Hubert, Cours d'accoucliemenls, édit. de 1869 et édit. de 1878, et Journ. des se. méd. deLouvain, 1877, p. 593; 1878, p. <i43, et 1879, p. 843 et 615.

II. — MÉCANISME DES PRÉSENTATIONS NATURELLES ET DES PRÉSENTATIONS VICIEUSES.

Depuis Hippocrate jusqu'à la fin du XVHI" siècle, on admettait que l'enfant pendant la majeure partie de son incubation, se tenait assis sur la marge du détroit supérieur, comme sur la marged'un puits dans lequel, i\ 7 mois, il serait précipité la tète en avant. L'hypothèse de la culbute, après avoir régné si longtemps sans conteste, est définitivement abandonnée, condamnée par les faits non moins que par la théorie.

Les conditions de la statique de l'enfant dans la cavité utérine varient selon les difîérentesépoquesde la grossesse; contenant et contenu changent de formes; le volume de l'un n'est pas en rapport relatif constant avec la capacité de l'autre et à l'aise au début, le fœtus même le plus favorablement placé finit par se trouver à l'étroit.

« L'utérus et le fœtus ployé sur lui-même, offrent une forme ovoïde, et les dimensions longitudinales du second

I)K I.A VKUSION l'AH MANOEUMŒS EXTERNES, ETC. ■IS

dépassant, du moins à une certaine époque de la grossesse, l'étendue transversale du premier, certains rapports de position deviennent en quelque sorte nécessaires, d'autres difficiles, d'autres à peu près impossibles. Physiquement et physiologiquement, ces rapports ne sont jamais plus avantageux que quand l'axe (le rachis) du fœtus, se confondant avec celui de la matrice, s'écarte peu de l'axe du détroit supérieur (1). Alors, en effet, le fœtus jouit de la plus grande liberté possible et les efforts utérins ont la direction la plus favorable à l'expulsion. »

Pendant les deux premiers tiers de la gestation, l'utérus peut être considéré comme à peu près sphérique: il mesure à six mois, d'après Cazeaux et Farre, défalcation faite de la longueur du col, 18 centimètres de hauteur, 16 d'épaisseur et 16 de largeur. Or, en présence de diamètres égaux, ou à peu près, un objet inclus peut se placer indifféremment dans toutes les directions, et les parois de sa prison n'obligent pas l'enfant à prendre une postion déterminée. Si donc le fœtus à cette époque, comme le prouvent le loucher, le palper, les avortements et les autopsies, se présente presque toujours par la tête, ce n'est pas dans l'organe gestateur qu'il faut chercher la cause et les raisons de cette situation; il faut les chercher ailleurs. Nous les trouvons dans les lois de la pesanteur qui font graviter l'enfant, flottant dans le liquide amniotique, la tête et l'épaule droite en bas (Duncan, Veit). Or, le point déclive de l'utérus, que la femme soit debout, assise ou couchée, est le segment inférieur. Peut-être, comme le veut Cohnstein,

(|) V. Ann. de gijndcoLogie, avril 18i5, \). 223. Ré/lexions sur les prcsentalions du fœtus et sur quelques points du mécanisme de l'accouchcmcnl naturel, par L. J. Hubert.

l'impetus de la circulation vient-il on aide à la pesanteur pour assurer un équilibre fort instable et que peuvent rompre h chaque instant les mouvements du fœtus aussi bien que ceux de la femme.

« La situation du fœtus dans le sein de sa mère, écrivait mon père, en 1843 (1), est peut-être subordonnée, jusqu'à un certain point au lieu d'insertion du placenta, et il semble naturel que son plan abdominal se trouve dirigé vers ce gâteau; ces rapports seraient même les seuls possibles, si le cordon ombilical ne mesurait que la distance qui sépare ses deux extrémités. Il n'en est d'ailleurs pas de plus avantageux, puisqu'ils permettent à la tige omphalo-placentaire, de se loger dans le creux qui existe sur le plan antérieur de l'enfant, et de se mettre assez sûrement à l'abri de la compression et du tiraillement. Le fœtus contribue probablement par ses mouvements actifs à la conservation de ces rapports ; car, si l'on suppose son plan dorsal tourné vers le placenta, le cordon devra former un commencement de circulaire, et pourra se trouver comprimé entre la paroi utérine et le corps de l'enfant. Si cette compression est suffisante pour gêner la circulation, il en résultera un malaise qui se manifestera par des mouvements, malaise et jTiouvements qui ne cesseront peut-être que quand l'abdomen sera retourné vers le placenta. II est permis de croire que les mouvements incommodes dont quelques femmes se plaignent quand elles se couchent dans certaines positions, dépendent de cette circonstance, c'està-dire de la compression exercée par le fœtus lui-même sur le cordon ombilical ou sur le placenta. »

Ainsi donc avant le sixième mois la présentation céphali- (I) Ann. de gynec, I8i5 I. c

DK I.A VERSION PAU MANOKUVIUiS KXTEUNKS, ETC. 15

que parait être le résultat d'une loi physique, la pesanteur,

t;t de la loi physiologique qui fait réagir le fœtus par des mouvements réflexes contre les malaises résultant pour lui de certaines altitudes, i^ers le sixième mois, les conditions changent, la forme de la matrice se modifie sensiblement; d'à peu près sphérique, elle devient oblongue ou ovoïde, de manière qu'à terme elle mesure, d'avant en arrière, 22 centimètres; en travers 24; en hauteur 35.

Or, lorsque l'utérus présente cette forme ovoïde régulière, normale, l'enfant ne s'y trouve en équilibre et à l'aise qu'à la condition de présenter son grand axe dans le grand axe de la cavité: les parois utérines repoussent le grand axe du fœtus vers le grand axe de la matrice, de quelque côté qu'il tente de s'en écarter; telle est la loi à laquelle le fœtus est soumis dans la matrice pendant la grossesse. Cette même loi physique le poursuit pendant l'accouchement: les parois de la filière pelvienne repoussent les grands diamètres fœtaux vers les grands diamètres maternels. A mon père revient l'honneur d'avoir établi cette loi par une démonstration rigoureuse, mathématique. Je suis obligé de prouver (jue cette affirmation, aujourd'hui contestée, est cependant incontestable.

Dans le remarquable Traité du palper abdominal de M. Pinard (1878), je trouve les lignes suivantes :

K La loi qui préside à V accommodation pendant la grossesse est semblable dans ses causes et dans ses résultats à la loi (V accommodation du travail si nettement et si bien formulée par le professeur Pajot : quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège d'alternatives, de mouvements et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa

forme et. ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. Sont régies par cette loi les présentations et les positions dans les bassins normaux et viciés.

Cette formule, promulguée en 186S (1) comme la loi de l'accommodation du travail — la grande loi de coïncidence des diamètres maternels et fœtaux, etc. — a fait fortune en France, et son auteur lui attribue la plus haute importance. Que contient-elle au fond ? Je ne parviens à y découvrir que Y énoncé d'un fait, qu'elle n'explique pas, et qu'Hippocrate avait exprimé déjà avec plus de concision et de netteté en disant que « le grand axe de l'olive se met dans l'axe du goulot, quand on secoue le flacon, » Corps solide contenu dans un autre — contenant siège d'alternatives de mouvements et de repos — surfaces glissantes et peu anguleuses — accommodation de formes et de dimensions — tout y est. Quand je dis : l'œuf de la poule sort par son gros bout, je ne pense pas énoncer une loi, mais tout simplement constater un fait, et le fait reste à expliquer, la loi qui régit le fait reste tout entière à trouver. La vraie loi, à laquelle obéissent tous les phénomènes mécaniques de l'accouchement, est une loi de mécanique que mon père invoquait déjà en 1843, pour démontrer comment se fait l'adaptation du fœtus dans la cavité utérine; cette loi, il l'exprimait encore, en 1858, à l'Académie royale de médecine en ces termes (2) : quand deux forces — ou deux résistances — s'exercent sur iiii mobile en sens contraire, mais sans être dii'ectement opposées, elles tendent à lui imprimer un mouvement de rotation; et elle lui permettait d'expliquer, autrement que par de vagues for-

(\) Diction, encyclopéd. des se. me'd., 1865 art: Accoucliement. (■2) Des phénomènes mécaniques de l'accouchement. (Mém. de r Académie, 1858;.

mules, d'une manière plus rigoureuse qu'on ne l'avait fait avant lui et vraiment scicntiriquc, l'altitude de l'enfant dans la matrice pendant la grossesse — et tous les mouvements (rotations et changements de direction) que les résistances de la filière maternelle lui impriment pendant l'accouchement.

Avant donc que M. Pajot trouvât sa formule, qui n'explique rien, la loi mécanique qui régit les phénomènes mécaniques de la parturition avait été exprimée en termes scientifiques et la mécanisme de la naissance de l'homme était mathématiquement démontré.

Je reviens à mon sujet. Représentons le grand axe ou, si l'on préfère, la ligne céphalo-rachidienne d'un fœtus obliquement situé dans la matrice, par la tige a h (fig. 1) : ses extrémités a et 6 sont poussées par les parois utérines a vers fl', /3 vers /3'. En effet la résistance ou la poussée des parois en un point se représente en mécanique par la perpendiculaire élevée sur la tangente à ce point. Or ces perpendiculaires, ac et he, se décomposent dans les forces suivantes a b et b p qui se neutralisent parce qu'elles sont contraires et directement opposées — et n'ont d'autre effet que de comprimer le mobile — et en axetbz, parallèles à la tangente, qui agissent aussi en sens contraire, mais qui, n'étant pas directement opposées, forment couple et ont pour effet de solliciter l'extrémité a du mobile vers a, son extrémité /S vers /3', c'est-à-dire de pousser ou de faire glisser le grand axe du fœtusvers legrand axe de la matrice : quod eral demonslrandum.

En d'autres termes, la coïncidence des grands axes fœtal et utérin est la conséquence de la résistance des parois ou de la forme même de la cavité de la matrice et, sous

i8 DE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

l'influence de ce facteur mécanique l'enfant, est obligé 153 fois sur 184 de se présenter au détroit supérieur par l'une de ses extrémités (1).

FlG. I.

Mais la paroi utérine n'exerce pas seulement une résistance passive, une espèce de force d'inertie ou d'opposition

(1) Les statistiques de Boiviii, Lachapelle, Clarke, CoUins et Pinard coniprennciU 185,498 accouclieniciUs, cl fournissent 1,121 présentations de l'épaule = 1 sur liii. Ces chiflrcs présentent une concordance frappante avec ceux de Dubois: 2,020 accouchements, 15 présentations vicieuses = 1 sur 15a.

ItK l.A VKItSION l'AR MANdEL VUKS KNTKIINKS. inC. 19

inflexible, aux déplacements du i'œtus, elle est caf)able, dans les derniers mois, de resserrements actifs — et, pendant ces contractions indolores, les résistances que nous venons d'analyser au moment du repos, se trouvent augmentées de toute l'énergie de l'effort musculaire. En explorant des matrices assez flasques pour tolérer une situation oblique de l'enfant, il nous est arrivé plusieurs fois de constater immédiatement après une de ces contractions parfois provoquées par le palper, que renfant,dévié l'instant auparavant, se trouvait momentanément ramené dans la bonne voie. Nous ne disons pas que l'action contractile du muscle s'exerce toujours d'une manière si heureuse : nous verrons plus bas comment, loin de compléter ce que la tonicité a commencé, elle produit parfois, ou rend définitives, les viciations de direction qu'habituellement elle corrige. Pour que la contraction produise un eff"et utile, il faut que la cavité utérine conserve sa forme ovoïde en se rétrécissant.

D'autre part, le fœtus est capable de mouvements d'extension pendant lesquels il presse de ses extrémités contre les parois lisses, lubréfiées et inclinées le long desquelles il doit glisser, du diamètre utérin plus court vers le diamètre voisin plus étendu.

« Les mouvements actifs du fœtus dans le sein de sa mère, écrivait L. J. Hubert en 4843, sont généralement modérés et, comme tels, incapables de donner lieu à une présentation du tronc ; il y a plus, nous pensons que quand il n'existe qu'une légère déviation, ils contribuent souvent à la faire disparaître. On ne doit pas oublier, en effet, que des surfaces lisses, polies, sont en contact; que les parois utérines représentent des plans inclinés, d'une part vers le fond de l'organe, d'autre part vers le col et que

'20 ilK LA VERSION PAU MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

le viscère a plus de hauteur que de largeur; or, cela étant, si l'on suppose une position oblique telle que la tête repose sur la marge du bassin, tandis que le pelvis appuie contre une des parois latérales de la matrice, si on suppose en même temps un mouvement actif de l'enfant, le pelvis glissera le plus souvent vers le fond et le crâne vers le col de l'utérus; ce glissement s'opérera d'autant plus sûrement que les parois du viscère offriront plus de résistance. Nous convenons toutefois que si les mouvements actifs sont exagérés, comme cela peut avoir lieu lorsqu'ils sont déterminés par un malaise résultant soit d'une secousse, soit d'une forte émotion de la mère, soit de la compression du cordon et peut-être de l'existence de circulaires de cette tige, soit de toute autre cause, ils peuvent déjeter le fœtus dans une position oblique et que cette position peut persister si les eaux sont abondantes, si l'utérus a beaucoup de largeur ou si ses parois peu résistantes se laissent distendre transversalement. »

Des deux extrémités du fœtus, la céphalique est incomparablement celle qui se rencontre le plus fréquemment au détroit supérieur. Sur 2,020 accouchements, Dubois a trouvé 1,922 présentations céphaliqiies , 85 pelviennes et 13 transversales.

Sur 1,913 présentations du sommet, il a noté : 1,355 occipito - cotyloïdiénnes gauchos (1''= de Capuron.) 491 occipito-iliaques droites postérieures (3= » ) 55 occipito-cotyloïdiennes droites (2" » ) 12 occipito-iliaques postérieures (4"= » )

Les diamètres antéro-postérieurs du crâne fœtal ne coïncident donc que rarement avec le diamètre oblique droit du bassin, et c'est presque toujours dans le diamètre oblique

IIE I.A VRHSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 'Jl

gauche qu'ils se placent (1846/67). La plus grande fréquence (le ces rapports a des causes que en 1843, avant que parût le mémoire de Simpson sur l'attitude du fœtus in utero (1), mon père cherchait à déterminer (2).

« L'œuf arrivant par les trompes, disait-il, et rencontrant la membrane caduque déj;'i formée, doit se fixer le plus souvent vers les angles supérieurs du viscère. Or, par suite de l'obliquité latérale droite de la matrice, ces angles sont reportés, l'un en arrière et à droite, l'autre en avant et à gauche, et en supposant le ventre du fœtus tourné vers l'un de ces points, l'on aurait la première ou la troisième position de Capuron (3).

» Une autre circonstance nous paraît contribuer plus puissamment à la fréquence de ces deux positions ; nous voulons parler de la tendance de l'ovoïde fœtal à se mettre dans certains rapports avec l'ovoïde utérin.

» Par suite de la situation du rectum, l'utérus, même à l'état de vacuité, est un peu incliné en avant et à droite. Pendant la grossesse cette inclinaison devient plus manifeste, et le bord droit du viscère est reporté en arrière, vers la symphyse sacro-iliaque, le gauche en avant, vers l'éminence cotyloïde (4).

(1) Le travail de Simpson parul "a Edimbourg, en 1849. — Voir aussi Encijclographie des sciences médicales, tomes 215 et 214., année 1850.

(2) Re'llexioiis sur les présentations du fœtus et sur quelques points de l'accouchement naturel. (Ann. de yynéc. et de védia trique; avril, 184.3, p. 22f)i.

(3) Nous devons dire cependant que si ces idées lliéoriqucs étaient absolument exactes, elles feraient supposer (jue la conception s'opère plus souvent ti droite (ju'à gauche, |)uisque la i)remière position est plus fréquente que la troisième. Elles porteraient en même temps îi croire que la deuxième et la quatrième position doivent se rencontrer surtout dans les cas d'obliquité gauche de l'utérus.

(4) Geu.x qui ont nié l'influence de la situation du rectum sur la direction de l'utérus pendant la grossesse, n'ont pas assez fait aliention

'2-2 t)E l,A VKUSION PAU MANOIÎUVRES KXTERNKS, ETC.

» Les intestins refoulés vers la partie postérieure gauche de la cavité abdominale, pèsent surtout sur la partie postérieure ^e l'organe gestateur et doivent tendre à élargir son diamètre transversal, ou à rétrécir l'antéro-postérieur. Ainsi donc les diamètres les plus longs de l'utérus sont :

» 1" Le vertical, à peu près en rapport avec l'axe du détroit supérieur ;

» 2° Le transversal, à peu près en rapport avec le diamètre oblique gauche du même détroit;

» 3" L'antéro-postérieur, à peu près en rapport avec le diamètre oblique droit.

» Quant au fœtus, ses dimensions les plus étendues sont: pour le tronc, de la J;ête aux fesses îaxe fœtal); pour l'extrémité pelvienne, du sacrum aux genoux; pour le crâne fléchi sur la poitrine, de l'occiput au front.

» Un corps ovoïde ne se loge jamais mieux et ne jouit de plus de liberté dans une cavité ovoïde, que quand il lui répond axe à axe, grosse extrémité à grosse extrémité, grands diamètres à grands diamètres. Or : !<> Si l'axe fœtal répond îi l'axe utérin, nous aurons des présentations de l'une des extrémités, céphalique ou pelvienne. Ce sont en effet les plus fréquentes, et cela doit être, car si la cavité utérine n'a, par exemple, que neuf pouces horizontalement, et que le fœtus en ait onze, du sommet de la tête aux fesses, une situation franchement horizontale est mécaniquement impossible. Une exagération de courbure du rachis rendrait cette situation possible, il est vrai, mais la

que celle influence s'était exercée dès avant la conception, et que, quand un corps rond el lisso, comme l'ulérus, se trouve on coiUacl av(!C une saillie arrondie, comme le promontoire, il ne faut qu'une obliquité bien légère pour porter le corps rond à droite plutôl (ju'à gauche.

gêne qui en résulterait, causerait des mouvements instinctifs de la part de l'enfant, et cette gêne et ces mouvements ne cesseraient que quand la situation se trouverait changée, le crâne ou le siège étant relevé, reporté vers le fond de l'utérus. Le fœtus a donc une tendance, partie mécanique, partie automatique, à répondre axe par axe à la cavité utérine.

» 2° Les ovoïdes fœtal et utérin, tendent non seulement à mettre leurs axes en rapport, mais encore à se correspondre, grosse extrémité à grosse extrémité. Or, si la grosse extrémité du fœtus, représentée par les membres abdominaux fléchis et faisant masse avec le pelvis, se trouve dirigée vers la grosse extrémité ou le fond de l'utérus, nous aurons des présentations céphaliques. Le poids, le volume, la convexité, la régularité de la tête, l'inclinaison, des parois utérines, la lubréfaction des surfaces en contact, sont autant de circonstances physiques qui doivent porter le crâne vers l'orifice inférieur de l'utérus, mais la vie du fœtus ne nous paraît pas rester étrangère à la production et à la conservation de ces rapports. Nous avons déjà dit qu'à l'occasion d'un malaise quelconque, l'enfant remue et tend à changer de position et nous ne voyons pas pourquoi on lui refuserait la faculté de se mouvoir à l'occasion d'une gêne, lorsque sous la même influence, nous observons des mouvements actifs chez les animaux les plus infimes et chez l'homme endormi. On peut donner à ces mouvements telle épithète que l'on voudra, on peut disputer philosophiquement sur les mots : instinct, volonté, déterminations instinctives, volontaires ou intentionnelles, conscience du bien-être et de la douleur, désirs, etc., employés par Dubois, en parlant du fœtus; mais il est de fait que si le cordon vient â être

comprimé pendant le travail, ou bien si dans les derniers mois de la grossesse, on appuie un peu fortement sur quelque partie de l'enfant, à travers les parois abdominales, on observe presque toujours des mouvements actifs plus ou moins forts.

» Il nous paraît donc extrêmement probable que le fœtus tend automatiquement ou instinctivement à prendre la situation la plus commode et à se mouvoir jusqu'à ce qu'il l'ait trouvée, ou du moins jusqu'à ce que le malaise ait cessé. Or, la position la plus commode pour lui est celle où la tête se trouve dirigée en bas, parce que alors les membres se logent et se meuvent plus librement dans le fond de l'utérus. Joignez à cela qu'une fois cette position prise, il lui devient plus difficile d'en changer que dans toute autre. Lorsque, au contraire, les membres abdominaux sont situés obliquement ou directement en bas, ils perdent de leur liberté et il peut (ne fût-ce qu'à la longue) en résulter un certain degré de malaise, cause de mouvements actifs. Que ces mouvements vitaux soient pour quelque chose dans les modes de présentations du fœtus, c'est ce qui nous paraît incontestable , puisque les enfants morts avant le travail, ainsi que ceux qui naissent avant terme, s'offrent bien moins souvent que les autres dans les conditions les plus favorables à leur expulsion (1).

» La tête étant dirigée en bas, le fœtus doit encore tendre à mettre ses diamètres les plus longs en rapport avec

(1) Sur 121 enfants nés avant sept mois, 65 ont présenté la tête, 51 le pclvis, o l'épaule. — Sur 96 enfants nés morts clans les deux derniers mois de la grossesse, 72 sont nés par la téle, 22 par le pclvis, 2 par l'épaule. — Sur -16 enfants morts à sept mois, 21 ont présenté la têlo, 21 le bassin, -i l'épaule. — Sur 75 enfants vivants à sept mois, 61 ont présenté la téle, 21 le bassin, 4 l'épaule (P. Dubois).

nE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 28

les plus longs de la cavité qui le renferme. Or, nous avons dit que, pour le pelvis, le diamètre le plus long est celui qui s'étend du sacrum aux genoux, et pour la tête semi-fléchie, celui qui se tend de l'occiput au front ; nous avons également vu que le diamètre transversal de l'utérus est plus grand que l'antéro-postérieur et que, par suite de l'obliquité droite du viscère, ce diamètre transversal correspond à peu près à l'oblique gauche du bassin. Supposons donc que les diamètres les plus longs coïncident, nous aurons une première ou une troisième position de Capuron.

« La situation du rectum et de l'S du colon, traversés et souvent distendus par des matières fécales, qui sont quelquefois fort dures pendant la grossesse, doit encore concourir à rendre moins fréquentes la deuxième et la quatrième position du même auteur (i).

» On dira peut-être que la différence des diamètres transversal et antéro-postérieur de l'utérus est assez faible; que la présence du rectum, même en le supposant habituellement rempli de fèces, ne peut avoir qu'une influence minime sur la position du fœtus; mais de mêmequ'il ne faut qu'une pente bien légère pour déterminer la direction d'un ruisseau, il nefautqu'uneinclinaison bien faible pour qu'un corps rond et lisse glisse dans un tel sens sur un plan également lisse. Nous croyons qu'à l'état de repos le fœtus n'est pas soustrait à ces lois de la physique et qu'il exécute souvent des mouvements actifs, jusqu'à ce que la gêne ait cessé, lorsqu'il se trouve dans une position incommode ».

Nous tenions à reproduire ces pages publiées en 1843,

{\) La saillie du sacrum, singulièremenl effacée pourtant par les muscles psoas iliaques, suffit pour rendre infiniment rares les positions directes.

parce qu'elles semblent avoir passé absolument inaperçues : aucun auteur, à ma connaissance, ne s'occupe d'expliquer la préférence presque constante de l'enfant pour le diamètre oblique gauche du bassin (4).

Nous avons démontré, parle calcul, que dans une cavité ovalaire les résistances des parois sont disposées de manière à repousser le grand axe du contenu vers le grand axe du contenant. Plus le fœtus est long, plus la matrice est ferme et mieux la coïncidence des grands axes utérin et fœtal est assurée.

Supposons un fœtus relativement peu développé et plus court que de coutume, il ne provoquera plus les réactions qui déplacent, ou en d'autres termes il n'éprouvera pas de résistances dans des diamètres où, plus long, il ne pourrait pas se loger. Un nain peut passer la tête haute, par telle porte qui obligerait un « bel homme » à se courber.

Supposons la matrice d'acier et la possibilité d'une présentation vicieuse ne se comprend plus. Supposons-la au contraire sans consistance, elle se déformera sous le moindre prétexte, elle s'effondrera sous la moindre pression et les rapports du contenu avec le contenant seront indifférents, parce que celui-ci cédera immédiatement à toutes les exigences de celui-là.

La forme et la résistance des parois utérines sont donc bien les grands facteurs de l'accommodation du fœtus et les causes manquant, les effets ou les présentations naturelles doivent manquer aussi. Nous sommes amenés ainsi,

(I) A en croire M. Pajot (préface du Traité de M. Pinard) : « les » pralicicns éminonls dans notre art n'avaient jamais pu se résoudre » complètement à considérer la naissance de l'homme comme un fait » dépendant des lois physiques, au moins dans sa majeure partie. » Les plus osés faisaient intervenir la pesanteur, etc. »

IIK I.V YEUSION PAU MANOF.UVIIES EXTERNES, RTC. 27

a prion", à ajouter ce corollaire à la loi que nous venons de poser :

Toutes les causes capables de changer les rapports de proportion normaux entre l'utérus et l'enfant, d'élargir les diamètres tranverses ou de diminuer la tonicité des parois utérines, sont des causes de présentations anormales.

L'examen des faits va confirmer pleinement cette prévision théorique.

Les causes des présentations vicieuses viennent tantôt de l'enfant, tantôt de la mère, tantôt de l'un et de l'autre à la fois.

Du CÔTÉ DE l'enfant. — Nous avons montré déjà comment l'exiguité du fœtus pouvait lui permettre de prendre dans la matrice des attitudes insolites ; nous n'y reviendrons plus.

Les monstres par arrêt de développement sont dans le cas des avortons. Les monstres doubles, les fœtus déformés par l'hydrocéphalie, l'ascite, des tumeurs ou des tuméfactions de natures diverses, n'échappent pas aux lois physiques : plus l'énormité sera considérable et plus certains rapports seront nécessaires entre le contenu et le contenant. Nous ne pouvons pas entrer dans l'examen de chaque cas particulier, mais nous pouvons affirmer, en général, que la matrice force les enfants anormaux, comme les autres, à correspondre par leurs plus grandes longueurs aux plus grandes dimensions de l'organe.

Ducan a fait remarquer que l'enfant mort se présente par l'épaule 1 fois sur 88, et l'enfant vivant 1 fois sur 15o seulement (1).

(IV Gps chiffres de Huiican sont tirés d'un relevé de lO.OGO accouchements observés à la Malcrnilé de Dublin.

Plusieurs raisons nous semblent devoir être invoquées pour expliquer le fait. Avant de mourir, le fœtus a pu souffrir longtemps dans sa nutrition, et dans ce cas il est petit; si sa mort date de loin, il est macéré, putréfié, et sans consistance. Dans tous les cas, ses mouvements actifs sont abolis; il ne réagit donc plus contre la gêne qu'entraîneraient pour lui, pendant la vie, certaines attitudes. Enfin, par le fait de sa mort, les conditions de la circulation placentaire et utérine sont profondément modifiées, et peutêtre la tonicitédu muscle s'en trouve-t-elle considérablement diminuée.

L'influence d'une circulaire du cordon est évidente, et il n'est pas surprenant qu'un lien de cette espèce autour du cou, d'un membre ou du tronc, puisse, surtout s'il est quelque peu serré, entraîner le fœtus dans une position insolite et l'y maintenir en l'empêchant d'obéir aux résistances (ou aux forces) utérines qui sollicitent son grand axe à se placer dans le grand axe de la cavité.

Du CÔTÉ DE i.A MÈRE. — Nous ne parlerons point des malformatiotis congénitales de la matrice, l'étude de ces cas rares nous entraînerait trop loin. On comprend du reste qu'un des termes du problème étant changé, le résultat doit changer aussi et que dans un utérus cloisonné, bilobé, bifide ou bicorne, le fœtus se trouve dans d'autres conditions d'équilibre que dans l'utérus normal. Il en est de même dans ces matrices décrites par Hergolt (1) et caractérisées par cette anomalie : la prédominance du diamètre transversal ou oblique sur le longitudinal.

Les malformations acquises ou les déformations de la

(1) Essai sur les différentes variétés de forme de la matrice {Tbesc de Strasbourg).

DE LA VEKSION l'AH MANOEUVIIES EXTEHNES, ETC. 29

matrice, beaucoup plus communes, présentent un intérêt plus pratique. Elle sont la conséquence ou d'une diminution de la tonicité du muscle ou d'un accident.

Manque (le lonicité. — Tous les accoucheurs savent que la matrice présente, d'un sujet à l'autre, sous le rapport de la rigidité, de la tension et de l'épaisseur des parois, les différences les plus marquées. D'où viennent ces nuances? On a invoqué le tempérament, la constitution, la mollesse du système musculaire qu'on rencontre chez les sujets débiles, étiolés par une profession sédentaire ou un manque d'exercice, ou un défaut d'alimentation.

Mais une cause bien plus évidente que celles-là, est la pluriparité. 11 est admis que les grossesses répétées ont pour résultat de diminuer la tonicité, sinon l'épaisseur des parois utérines. Aussi la présentation de l'épaule est-elle quatre fois plus commune chez les pluripares que chez les femmes qui accouchent pour la première fois (1). Chez une femme qui avait eu quatre accouchements réguliers, aux trois grossesses suivantes nous fûmes obligés de redresser, par des manipulations extérieures, l'enfant mal placé, et Schrôder cite un accoucheur qui fut obligé de délivrer la même femme neuf fois de suite par la version.

Supposons un enfant obliquement situé dans une de ces matrices plus flasques, pour une cause quelconque, que normalement; il exercera des pressions insolites sur les deux points de la paroi en contact avec ses extrémités et soulevés par elles. Des contractions indolores spontanées ou des contractions réflexes survenant, l'ordre peut se

(1) M. Pinard, dans un relevé de 100,000 accouchemcnls à la Maleriiilé de l'aris, a trouvé 80G présentations ti ansvcrsales : 150 chez des primipares, GiiG chez des pluripares.

30 DE LA VERSION l>AR MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

trouver rétabli, mais on conçoit aussi, surtout si les contractions sont irréguliùres ou partielles, qu'elles puissent avoir pour eflet, non de dégager le fœtus de sa fausse position, mais de l'y fixer : la matrice en se resserrant se déforme alors sur la tige fœtale trop longue, lorsqu'elle est obliquement placée, et l'enfant se creuse ainsi un nid anormal dans un grand axe utérin artificiel, accidentel, momentané ou définitif. L'effet des grossesses répétées est bien plus marqué encore sur les parois abdominales que sur les parois utérines : à la suite de distensions nombreuses la peau semble avoir perdu chez certaines femmes, tout ressort.

La fiaccidité de la paroi abdominale est-elle une cause de présentation du tronc aussi importante que le veut M. Pinard? Si elle permet à la matrice de se déplacer en avant, elle ne l'oblige pas pour cela à changer de forme. Dans ces ventres pendants en besace, on reconnaît fort bien que la tumeur utérine oft're son ovoïde habituel, et ce qui résulte généralement de l'inclinaison exagérée de l'organe, c'est une présentation inclinée, défectueuse si l'on veut, mais non vicieuse de l'enfant. D'autre part, si la paroi abdominale, douée de sa fermeté normale, offre à la matrice un soutien, elle ne l'enserre cependant jamais assez étroitement pour rendre une présentation vicieuse absolument impossible. Son influence sur le mode de présentation de l'enfant est donc tout à fait accessoire.

Hydropisie de l'amnios. — D'après une loi physique démontrée par Pascal, la pression des liquides est égale dans toutes les directions. La matrice distendue également dans tous les sens par les eaux anmiotiques en excès, doit tendre à prendre la forme sphérique et la prendrait complètement

I»K I.A VKHSION l'AU MAiNOUl VHKS KXTHHNKS, KTC. SI

si la consistance des parois ùtait partout la même. Or, nous l'avons dit déjà, les rapports d'un mobile et d'une cavité ronde sont indifférents et le fœtus peut d'autant mieux se placer dans n'importe lequel de ces diamètres — devenus à peu près égaux — que le vice de nutrition qui a produit l'hydropisie a intïué aussi sur son développement et qu'en général, il est fort petit.

Grossesses composées. — Dans les grossesses gémellaires, c'est surtout l'élongation du diamètre transversal et du diamètre antéro-poslérieur qui permet l'occupation de la cavité par deux enfants à la fois : l'organe en paraît parfois comme bilobé. Aussi les présentations vicieuses sont-elles très fréquentes, pour cette raison d'abord, puis parce qu'il y a une espèce de bousculade devant la porte, l'un des jumeaux repoussant l'autre pour passer et le déviant plus ou moins de côté, et enfin, parce que, le premier né sorti, l'autre se trouvant tout à coup très à l'aise dans une matrice qui vient de se désemplir à moitié et de se détendre, il ne trouve aucun obstacle à se placer en travers.

Placenta prœvia. — Cazeaux a noté que ce grave accident est compliqué, vingt-une fois sur quatre-vingt-dix, d'une présentation vicieuse. Celte insertion du gâteau placentaire coïncide-t-elle, comme cause ou comme effet, avec un élargissement transversal de l'organe? L'enfant reposant sur le placenta, le comprime-t-il de manière à ce qu'il en résulte une gêne circulatoire qui l'oblige à des mouvements jusqu'à ce qu'il soit fixé dans une autre position?

Ce sont là des hypothèses dont nous ne sommes pas en mesure de démontrer la légitimité. Tout ce que nous pouvons affirmer, c'est que le fond et la partie moyenne de l'organe n'étant pas, comme de coutume, tapissés ou dou-

blés par le gâteau, les parois y sont plus dépressibles et plus minces.

Tumeurs utérines. — Les polypes intra-utérins empêchent presque toujours la conception ; mais il n'en est pas de même des fibromes interstitiels. J'ai trouvé dans les notes de mon père la relation d'un cas où une énorme tumeur de ce genre, développée dans le fond de la matrice, diminuait de beaucoup la hauteur de sa cavité. Il fallut opérer la version, et la femme mourut d'hémorrhagie parce que le placenta était grelfé sur la tumeur qui s'opposa au resserrement régulier du muscle et, par conséquent, à l'occlusion des gros vaisseaux déchirés.

Tumeurs abdominales. — Des tumeurs de diverse nature développées dans le ventre, dans le bassin et même sur la face externe de la matrice peuvent empêcher son ascension régulière, peser sur elle et la déformer : l'enfant, obéissant aux lois physiques, se placera naturellement dans le diamètre utérin devenu accidentellement le plus long.

Le manque de hauteur delà cavité abdominale, Y>eutob\\gev une matrice empêchée de croître en hauteur, às'étaler en largeur. Cela se rencontre chez certaines bossues, chez les femmes qui abusent du corset et chez celles où un rétrécissement ou un vice de direction du détroit supérieur oblige l'utérus à se développer tout entier dans le ventre et à se dévier considérablement de côté ou en avant. Chez ces femmes comme chez les pluripares où la rigidité des parois abdominales n'oblige pas le segment inférieur de la matrice et la tête de l'enfant à plonger plus ou moins avant dans l'excavation, les déplacements de l'enfant sont plus faciles parce que celui-ci jouit d'une plus grande liberté. Enfin il nous reste à citer les violences extérieures : coups,

chutes, pressions, etc., au nombre des agents capables de dévier l'enfant de sa position normale, momentanément ou d'une manière définitive.

On se ferait une idée fausse des causes qui déterminent les présentations et les positions de l'enfant, si on se les figurait de nature à l'immobiliser d'une manière absolue. L'homme à venir n'est pas incarcéré, comme une amande dans sa coque, dans une prison rigide, et le liquide dans lequel il baigne, l'élasticité des tissus qui l'enveloppent, lui laissent une certaine liberté. Cette liberté — comme toutes celles dont il jouira plus lard — a des limites qui lui interdisent les grands écarts seulement : dès qu'il tente de se dévier trop il est ramené dans la bonne voie, non par des répulsions brutales ou des répressions violentes, mais par des poussées insistantes et douces, j'allais presque dire par la persuasion.

Les sujets qui servent à nos démonstrations sont palpés deux fois la semaine, à partir de leur T*' ou 8" mois. Nous choisissons de préférence, pour les commençants surtout, des pluripares; eh bien, chez elles, il n'est pas rare de constater que les positions varient d'une exploration à l'autre. Ainsi, il n'y a pas bien longtemps, chez une de ces femmes, qui était à 7 1/2 mois, nous avons trouvé trois fois de suite une position antérieure, absolument directe, du sommet (le rachis de l'enfant se trouvant sous la ligne blanche, et les bruits du cœur entre l'ombilic et le pubis, à un travers de doigt de la ligne médiane), et, très régulièrement dans la suite, nous avons constaté chez elle, le mardi: une position occipito-cotyloïdiennc gauche, le jeudi, une droite. Dans les lo derniers jours, la tête ayant plongé en partie dans l'excavation s'y est fixée en position gauche.

Une pluripare, qui a servi celte année à nos exercices cliniques, a présenté deux fois une position 0. C. G., puis, pendant trois semaines, une position occipito-iliaque droite postérieure. Au moment du travail, la position était redevenue gauche antérieure.

Il nous est arrivé bien des fois de sentir la position se modifier sous la main.

Si les positions, chez les pluripares du moins, changent beaucoup plus fréqumment qu'on ne le croirait à la lecture des auteurs classiques, ]esprésentations oïïvenlheaacoup plus de fixité. La conversion d'une présentation de l'épaule en une présentation du siège ou du sommet, ou la version spontanée, est fort rare : Rieker en a trouvé 10 cas sur 220,000 accouchements; Busch, 2 sur 6,180; Kleinwachter, 5 sur 3,345; Kuhn, 9 sur 17,375; Spœth, 5 sur 12,523 : soit un cas sur 8,363. Dennian rapporte un cas où les contractions utérines ont produit la version spontanée sous ses yeux, et c'est l'observation d'un fait semblable qui a donné à Wigand l'idée de la version par des manipulations externes.

Nous venons de passer en revue les causes qui peuvent forcer à se placer en travers un fœtus qui se présentait par la tête ; nous n'y reviendrons plus.

Le changement d'une présentation du sommet, en présentation du siège, ou vice versa, est bien plus rare encore, et l'on comprend aisément pourquoi : « quand la présentation est naturelle, et particulièrement quand l'extrémité céphalique est déjà en partie engagée dans le détroit supérieur, il faut une force considérable pour déplacer le fœtus en totalité, d'abord parce que la tête remonte difficilement vers l'une des fosses iliaques, ensuite parce que les parois utérines réagissent et résistent sur les côtés (1). » ^1) L. J. Ui:BEnT, 18iô; /. c.

Nous no connaissons dans la littérature obstétricale qu'un seul tait où, pendant le travail, le fœtus ait exécuté spontanément une culbute complète et soit sorti par les pieds, aprùs s'être positivement d'abord présenté par la tête. Il a été publié par mon père dans les Annales de gynécologie et de pédiatrique de Martin Schoenfeld (février 1843, p. 153). Je reproduis, en la résumant, la relation de ce cas vraiment extraordinaire, observé à la Maternité de Louvain.

Anne Van B..., 23 ans, bipare. Le 21 mars 1841, à travers l'ouverture du col, large comme une pièce de deux sous, les élèves reconnaissent une présentation de la voûte du crâne, et mon père une ¥ position de Capuron. Le lendemain à midi, la dilatation du col est complète; la tête est encore fort mobile; la petite fontanelle est située en arrière et à gauche. Vers 3 1/2 heures, la poche des eaux se rompt pendant que l'élève interne pratiquait le toucher; il s'écoule une grande quantité d'un liquide blanchâtre et trouble. Le flot passé, l'interne réintroduit le doigt et ne rencontre plus qu'un pied, le gauche, en position calcanéoiliaque droite; même avec deux doigts, il n'arrive plus à la tête, qui a quitté le détroit supérieur; il entraîne alors le membre et amène un enfant vivant. La pression du toucher aura vraisemblablement été la cause occasionnelle d'un mouvement fœtal et d'une culbute favorisée par une assez grande quantité de liquide amniotique (1).

En résumé : 1° nous avons établi, au moyen des lois de la physique, que les résistances des parois poussent le grand axe fœtal dans le grand axe utérin ;

(1) M. le (loclour Boinc vient de nous dire qu'il a rencontré réccmnicnl un cas analogue. Cet estimable confrère est un observateur trop distingué pour (ju'on puisse le soupçonner d'une erreur de diagnostic.

36 l)E LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

2° Dans le domaine des faits, nous avons montré qu'aux anomalies de volume du fœtus, de résistance ou de forme de la matrice répondent les anomalies de présentation. La vraie loi de l'accommodation de l'enfant dans le sein de la mère, démontrée par le calcul, se trouve donc aussi confirmée par les faits.

lU. — EXPLORATION ABDOMINALE.

Dans la partie historique de cette étude, nous avons montré où en était en 1835 et 1838, par rapport au palper abdominal, l'enseignement des deux plus illustres représentants de la science française. En Belgique, dès 1837, L. J. Hubert tirait de ce moyen de diagnostic si précieux, tout ce qu'il peut donner, et il enseignait à ses élèves la manière de le pratiquer avec précision. Nous extrayons du mémoire qu'il a publié, en 1843, les lignes suivantes que nous prions le lecteur de comparer à ce que l'on a écrit sur le même sujet de plus récent.

« Inspection et palper du ventre. — Il faut mettre la femme dans une position horizontale, découvrir le ballon abdominal et en considérer la forme. Dans le cas supposé d'une présentation vicieuse, il a plus de largeur; les sillons qui existent ordinairement sur les côtés de l'utérus ont disparu ou sont mal dessinés, interrompus dans leur longueur; le relief formé par la matrice n'a pas sa direction habituelle ; parfois certaines saillies indiquent où il faut porter les mains pour toucher le fœtus.

M On fléchit ensuite les cuisses sur le bassin, on relève un peu le haut du tronc pour mettre les parois du ventre dans le relâchement et on palpe avec soin les différents

points du globe utérin, en portant plus spécialement son attention sur ceux auquels doivent correspondre les extrémités de l'ovoïde fœtal, d'après les données du toucher, du conimémoratif et de l'inspection extérieure. Les deux mains dépriment peu ;\ peu et tantôt simultanément, tantôt alternativement, les tissus interposés, jusqu'à ce qu'elles éprouvent une résistance particulière due au fœtus; elles tâchent d'empoigner, de circonscrire la partie qu'elles explorent et de donner ainsi une idée de sa forme et de sa dureté. »

« Un corps rond, plus dur que les autres, impossible ou » très difficile à déplacer, disent Devilliers et Chailly (1), « indique la tête du fœtus; un autre corps à surface plus » étendue, d'une courbure plus large, d'une résistance un » peu moindre que le précédent, peut être le tronc. La » partie la plus saillante de cette surface sera l'épaule ou » la fesse, que l'on ne distinguera l'une de l'autre qu'à » l'aide d'autres signes, par exemple du voisinage de la » tête pour l'une, et des extrémités inférieures pour » l'autre.

» Enfin de petites saillies brusques, résistantes, mobiles » par elles-mêmes ou faciles à déplacer momentanément, 1) indiqueront les membres.

» Pour s'exercer à reconnaître ces diverses saillies on » peut imiter grossièrement la nature, en enfermant un » fœtus dans une vessie pleine de liquide et recouverte » d'un linge plié en plusieurs doubles, afin de reproduire

(1) Encyclogr. des sciences méd., diîc. 1842, p. 4.^8, et fév. 1843, p. 76. Ces autours cstimcnl C(>pcndaiU que le palpcîr abdominal usent ne peiU .servir de moyen de diagnostic certain que dans des circonstances rares ».

» à peu près l'épaisseur des parois utérine et abdominale, » et en cherchant avec les mains à distinguer la forme de » ses parties.

» Cette partie de l'examen (la vue et le palper) montre » souvent les formes du fœtus si bien dessinées à travers )) l'épaisseur des parois utérines et abdominales que bien » des fois il nous est arrivé de tracer exactement avec un ') crayon sur la chemise des femmes soumises à notre » examen, les formes, les contours, la position entière du » fœtus placé au-dessous comme un véritable calque. »

« Il n'en est sans doute pas ainsi chez toutes les femmes; mais nous ferons encore remarquer ici que, par le fait même de la situation vicieuse du fœtus, la tête et le pelvis forment, presque constamment, des saillies plus faciles à palper et à reconnaître. En y allant d'abord doucement, prudemment, puis en augmentant la pression par degrés et en détournant l'attention de la femme, on peut employer une certaine force, sans causer autre chose qu'un peu de gêne et sans exciter des contractions utérines, surtout si l'on agit immédiatement après une douleur. On réitère, au besoin, ses tentatives et, avec un peu de persévérance, un peu de volonté ferme, on parvient presque toujours, sinon à distinguer les deux extrémités de l'ovoïde fœtal, au moins l'une d'elles, ce qui, conjointement avec les données des autres méthodes d'investigation, peut suffire au diagnostic. Quelquefois, le fœtus, comme molesté par vos perquisitions, exécute des mouvements et produit par là des saillies plus manifestes, plus facilement reconnaissables à la vue et au toucher. On peut provoquer ces mouvements par des pressions un peu plus fortes ou par le froid des mains qu'on a préalablement appliquées sur du marbre ou pion-

gécs dans l'eau. S'ils ont lieu, le diagnostic est suflisamment établi ; on en profite pour redresser le fœtus, pour remettre son axe en rapport avec celui de l'utérus. »

Le mémoire d'où ce passage est extrait étant consacré à la version externe, il n'est pas étonnant que la description de l'exploration abdominale y soit faite spécialement en vue du diagnostic des présentations vicieuses. Nous plaçant à un point de vue plus général, nous allons dire les renseignements que fournissent : Viuspeclion, la percussion, la palpation et VauscuUation du ventre.

Inspection. — Dans un discours qu'il a prononcé au dernier congrC'S international des sciences médicales, à Amsterdam, M. Virchow se plaignait, avec raison, qu'on n'exerçât pas assez les élèves à l'observation et qu'on ne s'occupât pas suffisamment de Yéchication de leurs sens. Le sens de la vue, acerrimus sensuum, peut rendre les plus grands services, et cependant, à lire les traités classiques, il ne serait presque d'aucune utilité en obstétrique, où il semble que le doigt seul doive être clairvoyant. Nous attachons au contraire à l'exploration du ventre par la vue, en raison des renseignements souvent décisifs et toujours précieux qu'elle fournit, une importance que nous avons tâché de faire ressortir dans notre cours d'accouchements.

Pour le vulgaire, le développement du ventre est le signe le plus certain de la grossesse : c'est un symptôme qui lui saule aux yeux et qui ne manque jamais. Seulement le développement peut dépendre d'une foule de causes autres que la conception, et grosseur n'est pas grossesse. L'œil du médecin ne doit pas se laisser prendre aux copies : il doit s'exercer à distinguer, rien qu'à l'aspect extérieur, la tumeur utérine de toutes les autres tuméfactions abdominales.

Le ventre çiros est uniformément développé et l'ombilic est d'autant plus profondément enfoncé que la paroi tégumentaire est plus épaisse.

La distension de la vessie soulève seulement l'hypogastre et y forme une tumeur conoïde, à base inférieure, qui s'effondre par la miction ou par le cathéthérisme. On se figure difficilement qu'un médecin puisse prendre la vessie pour autre chose, nous allions presque dire pour une lanterne.

Le météorisme soulève surtout les régions péri et sus ombilicales et parfois fait saillir des anses intestinales qui se dessinent à la peau. La distension du gros intestin par des gaz soulève plutôt la circonférence de l'abdomen; celle de l'estomac, la région épigastrique.

Dans Vascite au début, le sujet étant couché sur le dos, les flancs sont élargis; plus tard, quand le liquide plus abondant remplit toute la cavité, le ventre uniformément distendu prend l'aspect globuleux d'une outre.

Les tumeurs de Vestomac, du (oie, de la rate, du rein, de Vovaire, font leur apparition dans des régions bien circonscrites d'où elles peuvent s'étendre au loin, et alors elles s'accompagnent souvent d'épanchenients qui viennent modifier la forme du ventre et d'amaigrissement général.

Certaines tumeurs fibreuses de la matrice, les môles, les kystes ovariques, l'uniloculaire surtout, s'élevant jusqu'à l'ombilic, peuvent donner très exactement au ventre la forme qu'il prend pendant la grossesse. Dans la grossesse cependant la tumeur médiane au début, se dévie plus tard, de côté, habituellement à droite; dans le kyste au contraire la tumeur au début occupe une des fosses iliaques et ne devient médiane que lorsqu'elle a acquis un grand développement.

DE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. *l

La tumeur formée par l'utérus gravide est régulière, sphérique d'abord, puis ovoïde, h grosse extrémité supérieure, un peu plus proéminente d'un côté que de l'autre; elle soulève les parties péri et soiis-ombilicales de manière h produire un relief comparable à celui que forme la cornée

sur la sclérotique.

La figure schématique ci-dessous donne le contour de

quelques-unes de ces déformations.

I ,a ligne représente le contour de la grossesse ;

- " •• " du ventre normal;

- dans l'ascite au début;

-f-H — h - " t. dans l'ascite ultime.

FiG. II.

L'ombilic, enfoncé pendant les deux premiers mois, s'efface et devient saillant à partir du sixième. Des vergetures irrégulières — rougeiUres et violacées quand elles sont récentes, blanches et nacrées quand elles datent de loin > — zèbrent la peau et souvent une ligne brune parcourt le ventre de l'épigastre au pubis. — Enfin, après le cinquième mois, on peut encore voir les mouvements du fœtus.

Tantôt ce sont des espèces de trémoussements, tantôt des soulèvements ondulatoires, tantôt des bosselures fugaces, apparaissant et disparaissant brusquement. Par moments le globe utérin se dessine plus nettement sous la peau par le fait d'une contraction indolore.

Nous ne disons pas qu'un œil exercé n'hésitera jamais, il est des cas difficiles où l'on n'a pas trop de tous ses sens pour arriver à la certitude; mais nous affirmons, d'après notre expérience, que dans l'immense majorité des cas l'inspection attentive du ventre, seule, suffit pour donner une conviction et permettre d'affirmer un diagnostic.

Percussion. — L'utérus gravide donne partout un son mat. Vers le fond et sur les côtés la matité est moins prononcée et quelquefois masquée par des ans<^s intestinales qui se glissent entre le viscère et la paroi abdominale, et qu'il importe de refouler des doigts avant de percuter. Dans ce cas la percussion superficielle donne de la sonorité; la percussion profonde, de la matité. Il arrive, surtout vers le fond de l'organe, que, le doigt appuyant bien certainement sur la matrice, on obtienne cependant de la sonorité en percutant un peu fort : c'est que la percussion fait vibrer une cavité voisine, colon ou estomac, fortement distendue par des gaz. Nous n'avons vu signalée nulle part cette cause d'erreur, bien évidente cependant pour nous.

La matité est d'autant plus étendue que la matrice est plus développée. De l'absence de matité on peut conclure que l'utérus ne s'élève pas au-dessus des pubis, à moins qu'il ne s'agisse d'un de ces faits extraordinaires et que nous n'avons jamais rencontrés, le développement de la matrice par des gaz ou la physométrie.

Si la matité est un signe constant de la grossesse, elle n'a

DE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 'ili

cependant rien de caractéristique, car des tumeurs étrangères h la conception peuvent occuper la région hypogastriqueetlui ôfer toute sonorité.

Piorri, le Paganini de la percussion, paraît avoir poussé cet art jusqu'à pouvoir, par son moyen, dessiner toutes les parties du fœtus ; nous arrivons plus sûrement au môme résultat par la palpation.

Du PALPER. — Le palper, avons-nous dit, nous sert à constater avec précision : ]e degré de développement delà matrice, sa situation, sa forme, la nature de son contenu, la présence, la vie, le mode de présentation et même la position de l'enfant.

La position debout nous paraît contrarier l'exploration ; aussi, pour la pratiquer, faisons-nous coucher la femme sur le dos et, pour que ses parois abdominales soient bien relâchées, nous lui relevons un peu le thorax par un coussin et nous lui faisons écarter un peu les genoux et légèrement fléchir les cuisses sur le bassin.

Le décubitus doit être aussi horizontal que possible, dit M. Pinard (1) ; nous ne sommes pas de cet avis : la paroi abdominale, tendue chez un sujet couché à plat, se relâche évidemment quand le tronc s'incurve légèrement en avant et nous n'avons jamais observé que l'exploration du détroit supérieur en devenait moins facile.

Supposons d'abord qu'il faille reconnaître une grossesse douteuse de deux, trois ou quatre mois. On fera l'exploration le matin et la femme étant à jeûn, parce qu'elle a alors le ventre plus plat et plus souple.

Après l'avoir fait uriner, on applique les doigts des deux mains immédiatement au-dessus des pubis et on les enfonce graduellement et doucement, pour ne pas provoquer de (1) Ouvrage cité.

douleur ou la contraction des muscles abdominaux, aussi profondément que possible. L'utérus atteint, on le suit de bas en haut. Lorsqu'on arrive au fond du viscère, les doigts n'éprouvent plus la résistance que leur opposait l'organe et s'enfonçant tout à coup plus profondément, ils peuvent le circonscrire fort exactement en haut et sur les côtés. Il faut surtout s'attacher à bien reconnaître la résistance et la forme arrondie et lisse du fond de la matrice. Dans le doute, on laisse la main gauche en place, et de la droite on percute pour s'assurer de la matité ou bien on va à la recherche du col, la main gauche déprimant alors de haut en bas ; ou la droite soulevant la matrice, on s'assure si le mouvement se communique d'une main à l'autre. Ce mode d'exploration, surtout chez les femmes maigres, permet le plus souvent de constater le développement de la matrice à une époque peu avancée de la grossesse et même de déterminer ses dimensions à l'état de vacuité.

Rœderer a décrit en d'excellents termes la manière d'examiner une matrice peu développée. «Post tertium mensem, » dit-il, curandum est ut fœmina jejuna urinam et alvum » deponat, supina cubct, lumbis depressis, capite pedibus » queelevalis, calcibusad nates retractis, ita ut abdominis » regio laxetur. Tune medicus abdomini palmam imponat » transversam, auricularem digitumversus os pubis lendat, » pollicem exadversum ad umbilicum. Valida respiratione » fœmina abdomen concutiat, atque medicus, sub ipso » respirationis nisu, idem leniter imprimat. »

La fermeté de l'utérus n'est pas la même chez tous les sujets et, chez un même; sujet, elle varie d'un instant à l'autre, de sorte qu'on est parfois tout étoimé de sentir tout à coup, très nettement, l'organe sous la main, alors

qu'un moment auparavant on doutait encore si cVitait bien lui qu'on touchait. C'est un motif pour prolonger l'exploration ou pour y revenir à plusieurs reprises. Ce caractère a une grande valeur : il est dû à un resserrement indolore et il n'y a guère que l'utérus ou certain kyste contenant un fœtus exlra-ulèrin qui puisse le fournir.

Lorsque la grossesse est plus avancée, la matrice est naturellement plus grosse et son fond, plus élevé, est en même temps un peu dévié de côté, quatre fois sur cinq à droite. En général aussi l'organe est un peu moins ferme sous la main et moins nettement circonscrit. On le distingue le plus nettement sur la ligne blanche où la paroi abdominale est le plus mince.

Lorsqu'on a bien reconnu le fond de la matrice, on porte alternativement les doigts à droite et à gauche, en procédant de haut en bas, pour reconnaître les bords du viscère que l'on suit, sans discoutinuité, jusqu'à l'entrée du pelitjjassin.

En comparant les données de la palpalion avec celles de la percussion , on arrive à déterminer Irôs exactement la forme et les dimensions de l'utérus.

Le volume et la forme de la matrice dépendant en grande partie de son contenu, il est évident que la grossesse gémellaire, l'hydramnios, les positions vicieuses du fœtus, etc., modifieront la forme habituelle de l'organe pour lui en imprimer d'inaccoutumées.

Vers cinq mois seulement le fœtus est assez développé pour qu'on puisse nettement le distinguer à travers les parois utérines assouplies.

Plus tôt, on peut comparer la matrice h une vessie en caoutchouc dont l'épaisseur et la consistance ne permettent que de soupçonner les solides et les liquides inclus. Mais

bientôt cette vessie s'assouplit, se dilate et offre sous la main une résistance particulière, une fluctuation sourde, facile a reconnaître avec un peu d'habitude. Cette fluctuation obscure est d'abord générale. Plus tard, en déprimant les parois, on tombe sur quelque partie dure, fuyant et revenant sous la main et offrant un ballottement analogue à celui qu'on perçoit par le vagin , le ballottement abdominal.

La grossesse faisant de nouveaux progrès, les parties fœtales deviennent plus volumineuses, moins mobiles et, par conséquent, plus accessibles et plus facilement reconnaissables à la main. Ici elles sont déjà appliquées contre la paroi utérine ; là elles en sont encore séparées par une couche de liquide qu'il faut déprimer pour les atteindre. Longtemps encore elles peuvent se déplacer sous la pression ou se déplacer spontanément, de sorte qu'on les trouve tantôt dans un point, tantôt dans un autre, et il arrive même qu'on peut suivre leurs migrations. Plus tard elles prennent plus de fixité : le dos s'applique contre une paroi et se reconnaît à une surface allongée, unie, ferme, qui aboutit, de part et d'autre, à deux grosses tumeurs arrondies.

A l'opposite du dos, en rapport avec le ventre du fœtus, la matrice e&t plus molle, sourdement fluctuante et, en la déprimant profondément, on rencontre les saillies angulaires et mobiles des membres repliés, les genoux et les pieds surtout,

La tête forme une tumeur arrondie, volumineuse, lisse, d'une dureté osseuse, en rapport avec le détroit supérieur 95 fois sur 100. Pour la trouver nous recommandons de placer le bord cubital de chaque main bien exactement dans le pli de l'aîne et de déprimer alors doucement des doigts la paroi abdominale : rien de plus facile que de la

DE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. il

reconnaître, on la tient entre les mains. Chez les primipares elle plonge ordinairement dans l'excavation i)elvienne et, pour la reconnaître, il faut enfoncer les doigts un peu plus profondément et parfois leur imprimer de petits chocs.

D'aprAs M. Pinard, toujours la tumeur céplialiqite est plus accessible, plus saillante d'un côté que de l'autre, et la partie plus saillante, plus accessible et plus élevée est constituée par la région frontale. Nous croyons devoir mettre le lecteur en garde contre cette assertion. Le front n'est que très rarement accessible : 74 fois sur 100 il échappe à la main, par cette raison qu'il y a 1,410 présentations antérieures du sommet sur 1,913 (P. Dubois), et que, dans les présentations antérieures le front est en rapport avec l'articulation sacro-iliaque et, par conséquent, inaccessible.

Le siéye forme aussi une tumeur volumineuse, arrondie, lisse et dure et, à travers les parois de la matrice et du ventre, rien ne ressemble à la tête comme le derrière de l'enfant. On distinguera l'un de l'autre par comparaison : le siège est un peu moins gros, un peu moins sphérique, un peu moins dur que la tète, et puis on rencontre hatituellement les talons dans le voisinage des fesses. L'exercice apprend bientôt à la main à saisir ces nuances et à distinguer nettement le pelvis du crâne.

Les talons forment de petites tumeurs anguleuses, très mobiles ; à certains moments ils produisent de petites bosselures coniques à la peau et on peut les saisir entre deux doigts ; les genoux sont plus gros et ont plus de fixité; Yépaide et même le bras se reconnaissent parfois, les coudes plus rarement. Le dos échappe au palper lorsqu'il est dirigé directement en arrière. Cependant, dans la majorité des cas, dans la position occipito-postérieure droite, par

48 DE LA VERSION l'AR MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

exemple, on peut suivre le flanc du fœtus des fesses à la tête, le long du bord droit de l'organe qui offre une dureté continue, tandis que le bord gauche de la matrice est beaucoup plus souple et dépressible. Est-il besoin de dire que lorsque le dos regarde en arrière la main rencontre en avant, à travers des parois sourdement fluctuantes, les saillies formées par les membres repliés?

Enfin, il n'est pas jusqu'au placenta dont une main clairvoyante ne puisse, dans certaines conditions, distinguer la surface d'implantation.

D'après M. Wasseige, l'endroit où est greffé le gâteau serait caractérisé : 1" dans l'intervalle des contractions, par une plus grande épaisseur des tissus; 2° par plus de turgescence, moins de résistance et de dureté, pendant la contraction.

Nous devons avouer que nous ne sommes jamais parvenu à reconnaître avec certitude, par le palper, la surface d'implantation du placenta.

Le dos, la tête et le siège reconnus, la présentation du fœtus est déterminée, mais sa position ne l'est pas encore. En effet, la situation du dos est à peu près la même dans une présentation occipito-cotyloïdienne gauche que dans une mento-postérieure droite. Lorsque la tête se présente par son cône occipital, la nuque forme une ligne droite continue avec le dos et les doigts peuvent suivre, sans interruption, la longue surface qui s'étend des fesses à l'occiput. La tête se présente-t-elle par le menton? l'occiput est renversé sur le dos, le crâne est séparé du tronc comme par un coup de hache et, pour aller de l'une à l'autre, les doigts tombent dans une dépression profonde.

Cette reconnaissance du pays â tâtons peut sembler difïi-

DE LA VEUSION PAK MANOEUVIIES EXTERNES, ETC. i9

cile et incertaine à qui ne l'a pas essayée. Mais à s'y exercer on acquiert bientôt une habileté qui paraît aussi merveilleuse que l'exquise finesse de l'ouïe et du tact dont sont doués certains aveugles. L'éducation du sens du touciier se fait vite et nous avons remarqué que nos élèves apprenaient plus rapidement ii palper qu'à ausculter. Quelle est du reste l'exploration médicale qui ne demande ni attention, ni exercice ? ,

Je me rappelle combien je fus frappé de la facilité avec laquelle on arrive à reconnaître, à travers leurs enveloppes, toutes les parties de l'enfant, la première fois que mon père me montra la manière de palper. Après m'avoir fait délimiter la matrice par la percussion et la palpation, il me demanda : « Et maintenant, que sentez-vous là dedans? »

— Je sens, lui répondis-je, des bosselures, des points plus résistants et des points plus dépressibles, puis... c'est tout. Il me mit alors dans les mains une tumeur grosse comme deux poings, située un peu au-dessus de l'ombilic, à peu près sur la ligne médiane, arrondie, moins dure que l'os, plus dure que le muscle. — Qu'est-ce cela? me dit-il. — Cela pourrait être une téle ou un pelvis, à en juger par le volume et la forme arrondie.

— Et plus à gauche?

— Je sens une petite tumeur angulaire, un peu plus grosse que l'angle formé par un doigt fléclii, plus mobile que la première. Et comme je cherchais à la mieux reconnaître, elle s'échappa brusquement de mes doigts.

— Est-ce un genou, un coude ou un talon ?

Le mouvement que j'avais senti ressemblait à une ruade, et le volume de la tumeur me (it diagnostiquer un talon.

Reprenant la première tumeur, je constatai qu'elle se continuait sans interruption, tout le long de la paroi gauche (lu ventre, jusqu'au détroit supérieur; le long de la paroi droite, le venlre était déprcssible et comme sourdement fluctuant. Plaçant alors les deux mains de façon à ce que leur bord cubital correspondît aux plis des aines, je les enfonçai peu à peu et tombai sur un fond dur; je tenais entPe elles une grosse boule, d'une consistance osseuse, la tête. Je portai le diagnoslic d'une grossesse arrivée prùs de son terme, avec enfant vivant, puisqu'il remuait, et se présentant par le sommet en position occipito-iliaque gauche. Le toucher et l'auscultation vinrent confirmer ce diagnostic sur lequel du reste je n'avais plus aucun doute.

L'exploration que mon père venait de me montrer, je l'ai fait exécuter à mon tour par mes élèves un très grand nombre de fois (deux fois la semaine, depuis dix ans), et je ne me rappelle pas qu'une seule fois ils ne soient pas arrivés, sous ma direction, à poser le diagnoslic complet et certain de la présentation et môme de la position de l'enfant.

Le palper n'est pas également facile chez tous les sujets. Chez certaines pluripares on arrive ù reconnaître aussi clairement toutes les parties fœtales que si elles n'étaient recouvertes que d'un linge. Chez les prin"iij»ares, aux parois abdominales et utérines épaisses et fermes, les sensations recueillies par le tact sont moins netles, sans doute, mais avec un peu d'habitude, de persévérance et d'attention, on n'en arrive pas moins toujours à déterminer avec précision les rapports du contenu avec le contenant.

La plupart des auteurs qui ont traité du palper insistent sur les circonstances qui peuvent le rendre ditiicile et sem-

ne LA VERSION PAR MANOKUVRKS KXTRRNES, ETC. fil

blent chercher des (échappatoires pour le cas où, mis en preésence d'un sujet, ils ne parviendraient pas à poser le diagnostic. Ces précautions témoignent d'une confiance limitée et nous paraissent inutiles. En effet, les circonstances qui peuvent empêcher la palpation de donner tous les renseignemiMits désirables sont tout à fait exceptionnelles; ce sont : la péritonite, certaines tumeurs du ventre, l'ascite, l'hydramnios et le spasme ou la rétraction continue de la matrice, surtout après l'écoulement des eaux.

Après ce que nous venons de dire, il ne nous reste plus que quelques recommandations à faire ou quelques précautions à indiquer aux débutants.

Après avoir délimité la matrice en suivant tout son contour, nous avons l'habitude de promener rapidement les mains sur toute sa surface et de noter en passant les différences de consistance, les endroits les plus souples et les plus résistants du viscère. Est-il nécessaire de dire que le moment d'une contraction utérine est le moment propice pour délimiter l'organe et qu'il faut attendre le relâchement du muscle pour chercher à reconnaître son contenu ?

Cette première exploration, pour ainsi dire à vol d'oiseau, nous indique les points où notre attention devra plus spécialement se porter dans la suite.

Les mains vont alors aux points durs qu'elles ont rencontrés dans l'épigastre. Il faut les ouvrir le plus largement possible, pour empoigner les parties fœtales : prenant point d'appui, d'un côté, avec les pouces, on s'efforce, avec les médius, de saisir ces parties par leur grand diamètre. Si on ne les prend que par un petit segment, i\ cause de leur

forme arrondie et de leur situation dans un liquide, on les sent glisser et fuir sous la pression, et les doigts qui voulaient les saisir passent au devant d'elles, ne pinçant que la peau. C'est 95 fois sur 400 le siège qu'on tient là. Il est bon de lui imprimer quelques petits mouvements de latéralité, qui ont souvent pour résultat de provoquer quelque mouvement actif des membres de l'enfant, lesquels deviennent alors plus superficiels et parfois même visibles sous les téguments. Dans tous les cas, après avoir bien reconnu la grosse tumeur du siège on explore les alentours et l'on rencontre le plus souvent dans le voisinage des tumeurs dures, angulaires et beaucoup moins volumineuses.

Pour reconnaître de quel côté s'étend le dos, nous glissons les mains sur la ligne médiane d'abord puis, de chaque côté, du pelvis de l'enfant vers les pubis de la mère : le dos se trouve là où les mains ont rencontré la paroi la plus ferme. Pour bien s'en assurer on pose légèrement la pulpe des doigts sur la peau, puis on leur imprime brusquement de petits chocs : tout le long du plan dorsal ils tombent sur un fond dur, ininterrompu; du côté où est tourné le ventre du fœtus, les parois sont plus souples, plus dépressibles et, dans la profondeur, les doigts tombent sur les saillies des membres.

Nous avons dit déjà comment les mains devaient être disposées pour l'exploration de l'entrée du détroit supérieur : la paume des mains appliquée sur les bas côtés du ballon utérin, les doigts doivent se placer bien exactement dans le pli des aines et s'enfoncer doucement dans la direction du promontoire : plus en avant, les mains, en s'avançant à la rencontre l'une de l'autre, passeraient au devant de la tumeur fœtale, ne saisiraient que les tégu-

nE LA YEIISION PAR MANOKllVUES EXTEUNES, ETC. 63

nients et leraient naître chez la femme des besoins d'uriner intempestifs.

Un autre procédé consiste à placer une main en travers, son bord cubital longeant les pubis, puis à empoigner largeuK'ntà travers l'hypogastre la tumeur fœtale qu'elle tient par un grand diamètre entre le pouce et le médius disposés en crochets.

Quelle que soit la partie fœtale à déterminer, à appuyer dessus d'une manière continue ou à petits chocs, on ne recueille de renseignements que sur sa consistance. Pour avoir une idée de sa forme, il faut faire glisser dessus les doigts ou la peau.

Toutes ces manipulations doivent être faites avec douceur; il ne s'agit ni d'un massage, ni d'un pétrissage du ventre et les doigts qui pressent le plus fort ne sont pas ceux qui sentent le mieux. En déprimant doucement, graduellement les tissus, on peut atteindre de grandes profondeurs sans causer aucune souffrance. A vouloir arriver d'emblée très profondément, on imprime dos chocs pénibles, le sujet devient indocile et il réagit contre la douleur en contractant ses muscles abdominaux. Dans les leçons pratiques que nous donnons à la Maternité, et où les élèves sont appelés par séries de huit ou de dix, nous n'avons jamais entendu une femme se plaindre de toutes ces palpations successives.

On devine sans peine qu'à chaque mode de présentation, et même à chaque position, doit correspondre pour la main exploratrice une série d'impressions tactiles difll'érentes. En conséquence, pour être complets, nous serions entraînés, si nous avions l'imprudence d'adopter la classification de Raudeloeque, à donner 106 descriptions diffé-

rentes! Nous ne nous sentons pas le courage de soulever cette montagne. Ce gros labeur descriptif est d'ailleurs inutile, puisqu'il ne faut aucun effort d'intelligence, les rapports du siège, du crâne, du dos, étant donnés, pour se figurer aussitôt de laquelle des 106 positions il s'agit. Nous nous bornerons donc à citer quelques exemples typiques, à la suite desquels nous signalerons quelques cas rares, parfois embarrassants.

1. Supposons une primipare arrivée à 8 mois d'une gestation normale. Voici ce que l'on rencontre presque toujours : ballon utérin faisant saillir les régions péri et sousombUicaks et s'élevant à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic; les deux tiers de l'organe sont dans le côté droit du ventre (obliquité droite 3/4). Un peu au-dessus de l'ombilic et à droite, une tumeur dure, volumineuse, arrondie, parfois surmontée de tumeurs plus pelites; — plus souvent ces tumeurs plus petites, angulaires, se trouvent plus en arrière et à droite, sous le foie. Le côlé gauche delà tumeur utérine est ferme, résistant; le côlé droit, souple, sourdement fluctuant et permellant de sentir, dans la profondeur, des bosselures formées par les membres. Les doigts peuvent s,\x\\vf, sans mlerruplion, un long plan résistant, s'étcndant de haut en bas, et un peu en sautoir, de l'hypochondre droit vers la cotyloïde gauche, le dos. Sur la ligne médiane, au-dessus du pubis, et plongeant en partie dans l'excavation, une tumeur très volumineuse, arrondie, lisse et d'une dureté nettement osseuse.

2. Que l'on reconnaisse le dos situé exactement comme dans le cas précédent, mais que la tumeur la plus volumineuse et la plus dure, ou la tête, se trouve là où le siège se trouvait tantôt..., il s'agit d'une présentation du pelvis en

position sacro-colyloïclicnne gauche, ot le crâne, plus h l'aise dans le fond de l'organe que dans son segment inférieur, haliotlcra netlepient sous la main.

3. Nous considérons les présentations de la face comme des présentations secondaires, ou un accident, d'une présentation primitive du sommet. Nous ne les avons jamais rencontrées pendant le cours de la grossesse, et nous estimons, avec Matthews Duncan, qu'elles se produisent seulement au début du travail. Le mécanisme de leur production est très simple : la tôle étant poussée vers le bas par la contraction utérine, si l'occiput rencontre un obstacle plus considérable îi la descente que le front, celui-ci descend plus vile ou descend seul, et la tête s'étend. Cet obstacle est habituellement la partie antérieure de la marge du bassin; plus bas, cette extension est impossible, parce que, à un moment donné, le diamètre oceipito-mentonnier, de 13 l/:2 centimètres, devrait pivoter dans les diamètres de l'excavation qui ne mesurent que 12 centimètres. Or, dans les présentations de la face, les eaux s'écoulent souvent très tôt, et après cet écoulement le palper devient plus ditTicile. Cependant, lorsque la matrice n'est pas encore revenue trop fortement sur elle-même, on peut constater que dans une position mento-iliaque droite, par exemple, (et c'est la plus commune, puisqu'elle correspond à une position occipilo-cotyloïdienne gauche, primitive), les membres, le siège, le dos et le crâne du fœtus se trouvent exactement dans la même situation que s'il s'agissait d'une position occipito-cotyloïdienne gauche seulement, entre la tête et le dos, la main sent la dépression en coup de hache que nous avons déjà signalée.