Les mouvements s'étaient habituellement fait sentir

(i) L'observation cl Ips réflexions qui la suivent ont été publiées dans les Annales de la Société des sciences médicales de Maliues, en m\, l. 111, p. 34.

en haut et à gauche, comme cela arrive dans les positions occipito-iliaques droites, lorsqu'une nuit l'enfant fit un mouvement brusque à la suite duquel le vi-ntre se déforma, s'élargit, parut plus vide en haut et offrit deux tumeurs sur les côiés. Nous croyons que c'est à dater de ce mouvement que la tête se porta vers la fosse iliaque gauche, le dos en bas et le pelvis vers le flanc droit. Il est à remarquer, en effet, que pendant la grossesse, et surtout dans la dernière quinzaine, il existait à la vulve une tumeur grosse comme un œuf, un cyslocèle, gênant fortement la station assise, ce qui semble indiquer que le segment inférieur de l'utérus et peut-être même une portion du crâne, étaient engagés dans le détroit supérieur. Cette supposition paraîtra plus vraisemblable encore, si l'on fait attention qu'à la suite du mouvement brusque exécuté par le fœtus, cette tumeur disparut pour se reproduire pendant le travail, quand la manœuvre eut ramené le crâne au centre du bassin. Voici comment nous comprenons ce qui s'est passé : le bassin étant large, comme le prouvent la descente de la matrice et la promptitude des accouchements antérieurs, l'utérus et une portion de la tête se seront engagés dans l'excavation : de là le refoulement en bas de la paroi antérieure du vagin et le cystocèle; par suite de cet abaissement de l'utérus, le cordon se sera peut-être trouvé comprimé entre le fœtus et le bassin, et cette compression aura occasionné une gêne, un malaise, un commencement d'asphyxie, capable de déterminer le mouvement désordonné, tumultueux, par lequel le fœtus s'est placé en travers. La matrice remontant alors, et l'entrée du b ssin étant vide, le cordon ombilical aura pu continuer d'autant plus aisément à former prolapsus. Quant au changement

de forme subi par le ventre, et aux sensations parliculièrt'S éprouvées par la femme à partir de ce moment, on se les explique aisément par la nouvelle situation prise par le fœtus. Cette situation vicieuse ayant ensuite été corrigée par la manœuvre, quelques douleurs ont suffi pour abaisser la tête de l'enfant et le segment inférieur de l'utérus : de U la réapparition du cystocèle.

Peut-être aussi la distension transversale de l'utérus a-t-elle contribué à provoquer prématurément les douleurs. Nous n'avons pu découvrir aucune autre cause de la précocité de l'accouchement.

Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit ailleurs de l'utilité du commémoratif, de l'inspection et du palper du ventre, ainsi que des particularités du toucher vaginal dans les présentations du tronc : nous persistons àafiirmer que chacun de ces moyens peut fournir des données qui, bien analysées, jettent la plus vive lumière sur le diagnostic. L'intelligence doit mettre à contribution tous les moyens qui peuvent lui être utiles et, si un doigt exercé suffit souvent dans la pratique des accouchements, il est des circonstances où il doit appeler à son secours les deux mains (palper), l'œil (inspection), l'oreille (auscultation, percussion) et même jusqu'à l'odorat. Après avoir demandé à nos sens tout ce qu'ils peuvent fournir de renseignements, il ne faut môme pas toujours dédaigner d'en demander à ceux de la femme; pourquoi l'accoucheur renoncerait-il, plutôt que le médecin, à s'enquérir des sensations de la patiente, sauf îi les soumettre ensuite h un examen sévère.

2. Chez la femme Dev..., la version extérieure a été favorisée par les mêmes circonstances qui avaient facilité le déplacement du fœtus : la petitesse de celui-ci ; la

présence d'eaux qui, sans être absolument abondantes, l'étaient relativement au volume de l'enfant; la souplesse des parois utérines et abdominales, résultant des grossesses antérieures; mais, contrairement à ce que nous avons observé dans d'autres cas, les contractions utérines tendaient plutôt à faire remonter le crâne qu'à l'abaisser, ce qui dépendait probablement de ce que cette partie était plus fortement déviée. Toutefois, lorsque, cessant de nous préoccuper de l'état du cordon et de tenir deux doigts dans le col, nous eûmes pris le parti d'agir des deux mains à l'extérieur et de presser du bout des doigts sur la tête, en faisant surtout porter profondément la pression, et en ayant soin de tenir une main en place, tandis que l'autre prenait peu à peu position plus bas, pour suivre le mouvement de la tumeur, nous parvînmes bientôt et sans peine, à l'abaisser vers le centre du détroit.

Nous croyons donc qu'une fois le diagnostic bien établi, // est inutile de vouloir agir sur le fœtus à travers le col de la matrice, et qu'il est plus avantageux d'employer les deux mains à l'extérieur, soit en appuyant en sens opposé sur les deux extrémités de l'ovoïde fœtal, si l'on est seul ; soit en faisant relever par un aide l'une de ces extrémités vers l'épigastre, tandis que l'on déprime vers le centre du bassin la tumeur qui en est le plus rapprochée.

Il convient que la pression exercée sur celle-ci agisse profondément et, autant que possible, d'arrière en avant. Il faut en quelque sorte accrocher la partie du bout des doigts, avant de chercher à la déplacer et à la reporter vers l'entrée du canal pelvien.

3. La réduction du cordon ombilical ne nous a offert aucune difficulté, parce que les eaux ïi'étaient pas écoulées;

DE LA VERSION l'AR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 81

parce que la tige n'offrait pas une longueur exceptionnelle; parceque le segment inférieur de la matrice s'est bientôt appliqué sur la tête de l'enfant et a formé sur elle un anneau ou un entonnoir, qui peut-être a fait remonter le cordon, mais qui s'est à coup sûr opposé à sa rechute.

il importe de s'assurer que cet anneau se maintient et d'exciter au besoin le col pour empêcher son relâchement, puisque c'est lui qui doit empêcher la récidive. C'est probablement pour avoir négligé cette précaution, que plusieurs praticiens disent avoir presque toujours échoué dans leurs tentatives.

4. Après la rupture des membranes, pratiquée dans le double but de fixer le fœtus dans sa nouvelle position et d'empêcher la rechute du cordon, le travail n'offrit plus rien de particulier, si ce n'est d'abord l'abaissement prompt et considérable du col, malgré le soin que nous prenions de le soutenir de notre mieux, puis l'affaiblissement des douleurs, dont plusieurs avortèrent complètement, peutêtre parce que les parois du viscère, ainsi abaissé, se trouvaient comprimées entre le fœtus et les os du bassin.

Obs. VI. — Pluripare. — Présentation transversale du flanc droit dorso-postérieiire; la version externe céphalique échoue, la jwdalique réussit. — Accouchement normal.

Le 1 1 novembre 1845, je suis appelé auprès de Mad . Vand. . . grande et forte femme, à terme d'une sixième grossesse. On m'apprend que les deux derniers enfants ont été amenés morts par la version. Depuis la veille au soir quelques contractions peu intenses et peu rapprochées se sont manifestées. L'orifice utérin est souple, large comme une pièce (le 5 francs et occupé pour une poche allongée en boyau.

82 DE lA VEItSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

Quoique deux doigts fussent introduits, et que j'eusse soin de redresser l'utérus qui pendait au devant des pubis, je ne pus atteindre à aucune partie fœtale. Je mets la femme au lit pour examiner le ventre : la matrice est aplatie vers son fond et élargie sur ses côtés; sa paroi antérieure est molle, dépressible depuis les pubis jusqu'à un pouce de l'ombilic où je rencontre une petite saillie anguleuse et fort mobile.

FiG. IV.

qui ne peut être qu'un membre. A la même hauteur, mais tout à fait à gauche, je reconnais une tumeur assez large qui paraît être le siège; à droite, mais un peu plus haut et un peu plus profondément, je reconnais clairement la tête. Je porte le diagnostic d'une présentation fortement oblique, très voisine d'une transversale dans laquelle la

nK LA VKHSION PAR MANOKllVKKS EXTERNES, ETC. 83

tête est pourtant un peu plus élevée que le siège, et le ^ ventre dirigé en avant, un peu à droite et en bas. Quoique les chances de réussite ne me parussent pas très grandes je voulus cependant tenter la version céplialique extérieure (1). Accrochant la tête du bout de mes doigts je parvins à l'abaisser sans trop de peine jusqu'à trois travers de doigt au-dessous du nonibfil, mais arrivé là, je rencontrai une résistance telle que je n'obtins plus rien et, sitôt que j'abandonnai la tête, elle alla reprendre sa situation première.

Avant de chercher à ramener le siège, je laissai à la femme quelques instants de repos. Dans l'entre temps l'enfant exécuta de grands mouvements et prit une autre position qui changea sensiblement la forme de la matrice. En effet le pelvis s'était ramené un peu en bas et en avant, et il faisait une saillie manifeste au milieu de l'espace qui sépare le nombril de l'aine gauche. Cette saillie se voyait à simple inspection. Je la repoussai graduellement vers l'axe du corps, pendant que de l'autre main j'agissais en sens opposé sur la partie supérieure droite de la matrice. Un pied devint accessible, mais il resta très élevé jusqu'à la rupture des membranes. Celle-ci s'opéra spontanément sous l'influence d'une douleur pendant laquelle je continuai à exercer des pressions dans le sens que je viens d'indiquer. Les eaux étaient très abondantes et c'était le pied droit qui se présentait en position calcanéo-iliaque gauche postérieure.

Je me proposais d'abandonner la suite du travail à la nature, mais une anse de cordon descendit le long de la cuisse de l'enfant et l'affaiblissement de ses pulsations,

(1) Je souligne ce passage pour faire remarquer que bien avant M. MaUei, en 1845, mon père a eu l'idée de ramener la UHe au délroil supéi ieur, même lorsqu'elle en était plus éloignée que le siège.

l'issue du méconium, la rareté des douleurs, me forcèrent à opérer l'extraction.

L'enfant volumineux — 4 kilogrammes — étaitdansun état profond de mort apparente : il se laissa cependant ranimer complètement. Quant à la mère, elle eut les couches les plus heureuses.

Obs. VII. — Pluripare. — Présentation transversale du flanc droit dorso-postérieure. — Version céphalique externe. — xiccouchement enO. C. G.

jyjine Vand... dont je viens de relater le sixième accouchemenl (obs. VI), me fait rappeler le 27 février 1848. Elle est à terme d'une septième grossesse, et je trouve l'enfant placé absolument comme celui de 1845, à peu près transversalement, le siège dans le flanc gauche, la tête un peu plus haut et à droite. Dans quatre grossesses consécutives donc la présentation du fœtus a été vicieuse. Je dois ajouter que depuis ses dernières couches M""^ Vand... avait maigri et que l'enfant était plus mobile; les chances de succès étaient donc plus favorables que précédemment.Je commençai par agir sur la tête seule, et je l'abaissai sans difliculté jusque vers l'extrémité droite du diamètre transverse de l'utérus; mais là encore je fus arrêté : quand je voulais continuer à la faire descendre, elle se portait profondément en arrière et m'échappait pour revenir aussitôt à sa première situation. Je l'abaissai de nouveau et tâchai de la fixer de la main gauche pendant que ma main droite, appliquée sur la tumeur formée à gauche par le pelvis, la soulevait et la reportait vers le fond de l'utérus. Cette tumeur remonta en effet, et, à un moment donné, la femme me dit : » Vous avez fait subir à mon enfant une cul-

bute complète ». Je le crus aussi car l'utérus avait perdu son excès de largeur et je reconnus vers la partie droite de son fond la petite saillie anguleuse d'un pied ou d'un genou. Je dois dire pourtant que par le toucher je ne pus encore arriver à aucune partie de l'enfant.

Le travail n'était pas franchement déclaré et à partir de la manœuvre les douleurs se suspendirent jusqu'au surlendemain après midi. Une ceinture de ventre comprimant la matrice sur les côtés fut appliquée.

Le 29, dans la soirée, je trouvai l'orifice utérin large comme une pièce de cent sous; la tête se présentait, mais restait très élevée. La nuit et la matinée du 1" mars se passèrent dans des douleurs rares et faibles. Vers 3 heures de relevée la poche des eaux se rompit, alors que le col offrait la largeur d'une petite paume de main et que la voûte du crâne, en première position, correspondaitàl'entréedu bassin sans y être encore bien engagée. Elle franchit le détroit supérieur vers 1] heures et un enfant vivant, du poids de 4 kilogrammes fut alors expulsé en une demi-heure.

II ne portait de circulaire du cordon ni sur le cou ni sur le tronc.

Les couches furent tout à fait normales.

Obs. VIII. — Pluripare à terme; bassin rétréci; placenta previa lateralis, hémorrhagie ; présentation oblique, tête dans la fosse iliaque (/auche. — Inversion du fœtus par manœuvres externes. — Expulsion et extraction par le siège, retardées par le cordon. — Enfant mort.

M""" R..., 42 ans, grande et forte femme, a eu deux enfants, dont le premier s'est mal présenté et a réclamé la version ; tandis que le second, après deux jours de travail, a été

extrait par le forceps. Ils n'ont vécu ni l'un ni l'autre. Peu satisfaite de ses premiers accoucheurs, M'"'= R..., enceinte pour la troisième fois, me demanda de lui prêter mes soins.

Elle était à terme quand elle me fit appeler, le 31 mars 4847, à 10 heures du soir, parce qu'elle venait de perdre un peu de sang, environ une demi-once. Le col de la matrice avait conservé encore un peu de longueur et de fermeté, quoiqu'il permît l'introduction de deux doigts. Les membranes étaient tomenteuses, la tête accessible mais fort élevée et fort mobile. Il n'existait pas de douleurs.

La nuit se passa bien. Le 1" avril, il vint un caillot de sang; le 2, au matin, la femme, voulant uriner, remplit à moitié le vase d'un sang vif, spumeux, non coagulé. Je trouve la partie supérieure du vagin remplie de caillots et le détroit supérieur vide; même avec quatre doigts je n'atteins pas à l'enfant, mais je distingue le bord décollé du placenta. Par l'examen du ventre, je reconnus la tête audessus de la fosse iliaque gauche, le siège et les pieds, dirigés en avant, dans le flanc droit. J'appliquai un tampon et fis abaisser la température de la chambre.

A 9 heures, une once de sang environ avait fusé le long du tampon que je renforçai de quelques boulettes. Le pouls était mou et pas très faible, le faciès bon.

Examinant de nouveau le ventre, je trouvai le fœtus dans la situation que j'ai décrite plus haut. Que fallait-il faire?

La tête n'était pas difficile à ramener, mais les antécédents de la femme et l'hémorrhagie me faisaient croire qu'après avoir ramené la tête, je serais obligé d'aller chercher les pieds; je préférai essayer la version pelvienne, quoique le pelvis fut plus éloigné du détroit supérieur que la tête.

J'avais bonne prise sur le crâne : je le reportai, sans peine, vers le fond de l'utérus et presque sur la ligne médiane, mais le pelvis ne s'abaissa pas dans la même proportion. Je maintins quelque temps les mains sur le crâne puis j'appliquai une ceinture destinée à remplacer leur action. La manœuvre avait excité quelques bonnes contractions.

Ail heures, il ne s'est plus montré de sang â l'extérieur; la tête, sans s'être abaissée, s'est inclinée un peu vers la gauche : je la repousse vers la ligne médiane, je resserre la ceinture abdominale et j'engage la patiente à se tenir sur le flanc droit.

A 3 heures, le tampon sort en masse; il est suivi de caillots sanguins du poids d'environ deux onces; chaque douleur est suivie d'un écoulement de sang assez abondant. La perte commence à devenir inquiétante et le col présentant une ouverture d'environ trois pouces de diamètre, je me décide à rompre les membranes et à abaisser les pieds qui sont au détroit supérieur, jusqu'à ce que le pelvis fasse l'office d'un tampon dans le col. La femme, dès lors, ne perdant presque plus rien, je laisse à la nature le soin de terminer la besogne, d'autant plus que les douleurs sont très énergiques et que les bruits cardiaques sont forts et réguliers.

Mais malgré tous les efforts de la femme, le siège ne s'abaisse guère : je vais à la recherche de l'obstacle et je constate qu'il est constitué par le cordon ombilical passé entre les fesses : j'essaie de former une anse en tirant sur le bout placentaire, mais la tige est trop courte et je suis obligé de la couper, pour opérer ensuite rapidement l'extration du fœtus. L'enfant, du sexe féminin et très fort, offrait encore les battements du cœur, mais je ne parvins

pas à le ranimer. La délivrance se compliqua d'hémorrhagie et je dus aller décoller le placenta qui tapissait la face antérieure du viscère jusque contre l'orifice interne du col.

La femme, très affaiblie, se rétablit sans éprouver d'accidents puerpéraux.

Réflexio)is. — Si au lieu des pieds, j'avais amené la tête au détroit supérieur, aurais-je mieux fait? Peut-être bien, car il se peut que la simple rupture des membranes et l'abaissement du crâne contre la portion décollée du placenta eussent suffi pour arrêter l'hémorrhagie ; mais c'est là un peut-être et, s'il ne s'était pas réalisé, j'aurais dû faire une application de forceps au-dessus du détroit supérieur et avant la dilatation complète du col, ou bien faire la version ordinaire, tandis que je n'ai eu à pratiquer qu'une simple extraction. Or, la version pelvienne m'a permis d'intervenir plus tôt, ce qui était un grand avantage, et a suffi pour arrêter l'hémorrhagie. Toutefois, si j'avais pu prévoir la complication que le cordon ombilical a présentée, j'aurais sûrement préféré la version céphalique externe à la pelvienne. Cette complication a-t-elle été l'effet de la manœuvre? Je n'en doute pas. Peut-elle être évitée? Je ne le crois pas. Serait-elle assez commune pour faire renoncer à la version podalique extérieure? C'est ce que l'expérience nous apprendra.

Ors. IX. — Pluripare. — Présentation de l'épaule droite dorso-antérieure. — Prolapsus de la main droite. — Version céphalique externe. — Béduction de la main. — Accouchement normal.

Barbe Demessemaeker, 25 ans, grande et fluette, entre à la maternité, le 28 juin 1847, vers quatre heures de relevée,

DE LA VKRSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 8}l

pour y faire ses troisièmes couches. L'ëlôve interne, M. Lorette, trouva le col complètement dilaté et rencontra une main au-dessus du pubis. En examinant le ventre, je remarquai d'abord qu'il offrait un excès de largeur, surtout dans le sens du diamètre oblique, s'étendant de la fosse iliaque gauche vers le flanc opposé. En le palpant, je reconnus distinctement la tète au-dessus de la fosse iliaque gauche et le siège, avoisiné par les membres pelviens, audessous des fausses côtes droites (F. fig. V). Entre ces deux

FiG. V.

tumeurs, la paroi utérine offrait une dureté continue, ce qui, avec la netteté du bruit cardiaque, indiquait une présentation de l'épaule droite dorso-antéricure.

;»0 DE LA VERSION l'AR MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

Placé à droite de la femme, dont les parois abdominales étaient mises dans le relâchement et, profitant de l'intervalle des douleurs, j'accrochai la tête du bout de mes huit doigts et la ramenai peu à peu en bas et en dedans, pendant que M. Lorette refoulait doucement le pelvis dans la direction de l'épigastre.

Maintenant la main gauche sur la fosse iliaque gauche devenue vide, je touchai de la main droite, et je reconnus que la tête se présentait en première position, mais la main droite du fœtus se rencontrait en même temps en avant et à droite. J'engage M. Lorette à constater cet état de choses, mais pendant qu'il touche, il survient une douleur, et la tête remonte et fuit vers la gauche.

Nous recommençons la manœuvre et ramenons la tête, mais cette fois je fais continuer des pressions latérales en bas et à gauche, en haut et à droite, pendant que je porte deux doigts dans le col. De ces doigts, je repousse aussi haut que je le puis la main de l'enfant contre la paroi antéro-latérale droite du viscère, et je la maintiens un instant à cette hauteur. Je sentis bientôt le col se resserrer, s'épaissir et offrir une fermeté qui semblait tenir du spasme. Dès lors la main devint et resta inaccessible. Les douleurs devinrent fréquentes, expulsives; vers six heures la poche se rompit et une petite fille, un peu grêle, mais vivace, fut expulsée en très peu de temps. Les couches furent normales.

Obs. X. — Placenta accessible, — Présentation presque transversale du dos. — Version céphalique externe — Accouchemenl en 0. C. G.

Le 17 août 1847, Marie Smits, bipare, 23 ans, entra à la

maternité. Depuis la veille, elle a éprouvé des tiraillements et perdu un peu de sang. Ni l'élève interne, M. Lorctte, ni moi ne pûmes atteindre aucune partie fœtale par le toucher; le col de la matrice était complètement dilaté; la poche des eaux descendait jusque sur le périnée et offrait une certaine tension, même entre les douleurs. En portant deux doigts fort haut, le long de la paroi antérieure de la matrice, j'arrivai au bord du placenta, décollé dans la hauteur d'environ un pouce et formant sur le chorion un relief de deux à trois lignes. Un peu de sang avait coulé le long de mon poignet pendant l'exploration.

Je fis coucher la femme et j'examinai le ventre. — En bas l'utérus n'est pas très large, mais en haut il l'est beaucoup trop; il est déprimé à sa partie supérieure gauche. En haut et à droite, il existe une tumeur large, pas très dure, audessus de laquelle je trouve une petite saillie angulaire et mobile; à gauche, je distingue très bien une tumeur dure, arrondie, volumineuse, la tête. Elle est située un peu plus bas que le pelvis, mais elle est cependant si élevée audessus de la fosse iliaque que la présentation est très voisine d'une transversale.

Je charge M. Lorette de refouler le pelvis vers l'épigastre, pendant que je cherche à accrocher la tête du bout des doigts, mais elle est située si profondément, l'utérus se contracte si souvent et se relâche si imparfaitement, que je n'obtiens presque rien; je l'abaisse bien un peu, mais lorsque survient une douleur elle m'échappe et, la contraction passée, je la retrouve à sa première place.

Bien qu'on n'entendît les bruits du cœur qu'en un seul point, à un pouce et demi sous l'ombilic et un peu mieux à droite qu'à gauche, la directrice de la maternité croyait

à une grossesse double. Avant de recourir à la version ordinaire, je voulus faire encore une tentative.J'appliquai d'abord la main gauche, à droite sur le pelvis,et la droite, à gauche sur le crâne, et je leur imprimai des mouvements de va-etvient, d'un côté à l'autre pour m'assurer que les deux parties appartenaient bien à un même tout, et tâcher de le débloquer. Pendant cette petite manoEiuvre, et grâce à un relâchement plus complet de l'utérus, je remarquai que l'enfant se trouvait tout à coup plus mobile et que la tête était devenue plus superficielle; aussi je pus l'accrocher des doigts de la main droite et cette fois la conduire sans peine jusque sur le détroit supérieur, tandis que de l'autre main je refoulais le pelvis en sens opposé. J'annonçai aux élèves que le but était complètement atteint ; par précaution je maintins encore pendant quelques douleurs mes mains appliquées sur les régions latérales de la matrice. Dans l'entretemps, un élève, M. Baetens, constatait par le vagin que le sommet se présentait en première position ; sur mes conseils, il rompit en ce moment la poche et des eaux abondantes s'écoulèrent. Dès lors, deux douleurs poussent la tête jusque sur le périnée et expulsent, à 4 heures, une petite fille du poids de 3 kilogrammes. Le cordon ombilical est très gros et court, mais ne forme pas de circulaire. Délivrance et couches normales.

Obs. XI. — Phuipare. — Grossesse gémellaire à teime. — Présentation vicieuse du second enfant. — Version pelvienne externe.

M"*" G..., jumelle elle-même, a déjà eu une grossesse double. Enceinte pour la sixième fois, elle souffre beau-

coup de l'énorme développement de son ventre et des mouvements incessants qui s'y passent. Elle croit fermement qu'elle porte deux enfants; le mari prétend même qu'il y en a quatre.

Les douleurs se déclarèrent dans la nuit du 21 au 22 avril 4848. Le matin, je trouvai une tête en présentation transversale droite du sommet dans le col complètement dilaté. Malgré une préparation parfaite, l'accouchement fut lent et à midi seulement un premier enfant, mâle et de taille moyenne, fut expulsé.

Le second enfant, inaccessible par le vagin, avait la tête dans l'hypochondre gauche, le pelvis dans la fosse iliaque gauche. J'agis en sens opposé sur les deux extrémités, de manière à ramener le siège au détroit supérieur. L'enfant, du sexe féminin et d'un bon poids moyen, fut bientôt expulsé, sans que j'eusse dû faire autre chose que porter deux doigts dans sa bouche, pour maintenir la flexion au moment de son dégagement.

Couches normales. — Enfants bien portants.

Obs. XIL — Pluripare. — Grossesse gémellaire. — Version jwdaliqiie externe pour corriger la présentation vicieuse du second enfant.

Il s'agit de la même femme que dans l'observation précédente, et nous n'avons pas à changer une ligne à la description de son accouchement de 1848 pour la rendre applicable en tous points à son accouchement de 1853. Seulement, si la version externe fut également facile dans les deux cas, la sortie du second enfant fut cette fois un peu moins aisée, parceque les bras s'étaient relevés au-dessus

de la tête. L'extraction du bras droit se fit en un instant, mais celle du gauche offrant quelque ditiiculté, j'introduisis deux doigts dans la bouche et, tirant sur la mâchoire en même temps que sur l'épaule, j'amenai tête et bras à la fois.

Délivrance et couches normales. — Enfants bien portants.

Il eût sans doute été facile, dans ce cas-ci comme dans le précédent, d'introduire la main, de saisir les pieds et d'attirer le pelvis par la version ordinaire; mais la version extérieure a été plus facile encore, moins douloureuse, moins dangereuse et moins inquiétante pour la femme, qui, dans les deux cas, ne s'est pas même doutée que le second enfant se présentait mal, et n'a pas soupçonné le motif pour lequel je l'inclinais sur le flanc droit et lui faisais de légères pressions sur le ventre.

Obs. XIII. — Bipare. — Eaux écoulées depuis trois jours. — Présentation vicieuse. — Version céphalique externe. — Spasme uténn. — Application du forceps.

Nous empruntons à la thèse de M. J. P. Hofman l'observation suivante (1) :

« M'"'' J. K. eut un premier accouchement, il y a 9 ans. La période de dilatation fut longue, mais l'expulsion de l'enfant se fit en quelques douleurs.

» La seconde grossesse fut plus heureuse, sauf dans les derniers mois; la femme présenta alors de l'œdème aux deux jambes et éprouva du malaise du côté de l'utérus. Celui-ci

(1) De l'applicalion du forceps à une main; par P. Hofman. Louvaiii, I85f), p. 72.

I)K LA VEIISION PAU MANOKUVRKS KXTKRNES, ETC.

offrait un exôs de largeur ; les mouvements se faisaient sentir en haut et à gauche et souvent en même temps, mais d'une manière plus obscure, en bas et à droite; aussi M""" K. avait-elle exprimé souvent la crainte que son enfant ne fût mal placé.

» Elle perdit ses eaux le 20 janvier 1853; l'écoulement continua le 21 et le 22,' et il n'était pas tari le 23 au matin; elle fit appeler M. Hubert parce qu'elle ressentait quelques petites douleurs. M. le prof. Haan avait vu cette femme le 21 et avait constaté que ce n'était pas la tête qui se présentait, sans pouvoir préciser si c'était le tronc ou le siège. Le toucher laissa également M. Hubert dans le doute, car l'orifice utérin assez ferme n'avait encore que la largeur d'une pièce de deux centimes, et ce n'était pas sans peine que le doigt atteignait une partie charnue du fœtus.

» Voici quelle était la forme du ventre (K. fig. VI). A gauche en X, au niveau, mais à 4 ou 5 travers de doigt en dehors de l'ombilic, il existe une tumeur volumineuse, médiocrement dure; un peu plus bas, sur la ligne médiane, en B, l'utérus est déprimé et plus dépressible; plus bas encore, en c, et tout à fait à droite, Fig. VI.

presque contre la crête iliaque, M. Hubert reconnaît une tumeur dure, large, arrondie et tellement éloignée de la ligne médiane qu'il se demande un instant si elle peut bien appartenir au fœtus. Cependant, en appuyant dessus, avec ses huit doigts et, en dirigeant la pression de dehors en dedans et de haut en bas (il était placé à gauche), il remarque avec satisfaction qu'elle se laisse facilement déplacer. Encouragé par cette mobilité, il continue la manœuvre, des

% DE L.\ VERSION PAU MANOEUVllES EXTERNES, ETC.

deux mains d'abord, puis d'une seule, tandis que de l'autre il refoule la tumeur de gauche vers l'épigastre. Celle de droite lui paraissant ramenée un peu trop en avant, vers la branche du pubis droit, il la repousse en arrière vers l'entrée du détroit et il fait s'incliner la patiente sur le liane droit.

» Le toucher lui permet dès lors d'arriver aisément à la voûte du crâne qui se trouve en position transversale gauche, mais il remarque en même temps que le col est fortement dévié k gauche, comme s'il avait en partie suivi le déplacement du fœtus. Sans se préoccuper de cette situation, il applique un bandage de corps sous lequel se trouvent deux fortes compresses l'une en haut et à gauche, l'autre en bas et à droite, et il engage la femme à rester couchée pendant une couple d'heures sur son côté droit. Il est 8 heures du matin.

» A 5 heures de relevée, l'orifice utérin était large comme une pièce de 5 francs, un peu plus souple et moins dévié à gauche; le bruit cardiaque s'entendait très bien. Le bandage de corps est enlevé et une onction avec de l'extrait de belladone est pratiquée sur le col. A 8 1/2 heures, l'orifice utérin est un peu plus souple et plus ouvert. La femme gémit presque constamment.mais n'accuse pas des douleurs franches. Le fond de la matrice est toujours légèrement dévié à gauche; vers la ligne médiane, dans M/te direction oblique de haut en bas et de droite à gauche, il existe une bande, ferme, déprimée, comme si la matrice ne se contractait que dans cette zone ; en dehors, à droite et fort bas, le viscère est mou; il constitue là une saillis dont la forme et la consistance font penser à la vessie distendue par les urines. Mais elle subsiste après la miction qui est d'ailleurs

m; LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 97

spontanée et facile. La femme est inquiète... quoi qu'on fasse pour la rassurer; elle ne discontinue pas moins de gémir et même, vers 10 heures, bien que la dilatation du col soit complété, elle ne pousse pas franchement. C'est seulement en introduisant le doigt qu'on constate que par intervalles la tête est poussée vers le bas.

» A minuit l'occiput correspond au trou ovalaire gauche ; le cuir chevelu tuméfié est près du périnée; il le touche même lorsque la femme pousse, mais il remonte aussitôt après. A une heure, le travail restant stationnaire, la femme est mise en travers de son lit; M. Hubert introduit quatre doigts de la main gauche et place successivement les deux branches du forceps en commençant par la mâle. L'opération est facile, prompte et régulière. L'extraction des épaules fut un peu plus difficile. Toutefois l'enfant n'a guère souffert; il pèse 4 kilogrammes. Délivrance facile. Couches heureuses.

» Réflexions. — Les manipulations extérieures ont réussi, sans difficulté et nous pouvons ajouter sans douleur, quoique l'enfant fût fort, la femme bien musclée et d'un embonpoint ordinaire ; elles ont réussi, chose beaucoup plus rare, quoique les membranes fussent rompues depuis près de trois jours; mais il est vrai que tout le liquide amniotique n'était pas écoulé et qu'il n'y avait eu encore que des contractions faibles et rares. Sans les renseignements obtenus par le palper, il aurait fallu attendre que l'abaissement du fœtus et la dilatation du col, eussent rendu le diagnostic possible par le toucher; or, les eaux pendant ce temps, se seraient écoulées complètement et la matrice se moulant sur l'enfant, aurait rendu la version podalique ordinaire difficile et dangereuse pour la mère et presque sûrement mortelle pour l'enfant.

» Le spasme reconnaît vraisemblement pour cause l'étirement qu'ont subi les fibres utérines par suite de la position vicieuse de l'enfant. »

Obs. XIV. — Pliiripare ; — Eaux écoulées à six mois ; — Présent (Uio7i S. C. G. du siège \ — Réduction des deux pieds sortis ; — Inversion complète par manœuvres externes ; — Accouchement par le sommet.

M™* Huyb... est une grande et forte femme qui porte toujours des enfants volumineux, mais qui n'a jamais pu les mettre vivants au monde. Cinq ont été extraits péniblement par la version, par le forceps ordinaire, par le forceps-scie. Quatre fois les jours de la femme ont été mis en danger, et cependant ni mes confrères, ni moi n'avons pu faire adopter la ressource de l'accouchement prématuré artificiel qui offrirait toute chance de succès, puisque le diamètre sacropubien est de 3 1/4 pouces.

Les dernières règles datent du 1'' juillet 1850. Le 10 janvier 1851, donc à six mois révolus, sans cause apparente elle perd des eaux, et le 11 de même ; mais le 12, il ne vient plus rien. Le 13, vers 9 heures du matin, l'écoulement reparaît et comme cette fois il est teint de sang, on m'appelle; à en juger par les taches delà chemise, l'écoulement doit être évalué à environ 2 onces.

Les deux pieds se présentent en position sacro-cotyloïdienne gauche et leurs mouvements ne me laissent aucun doute sur la vie de l'enfant. Ils ont franchi le col et se trouvent au haut du vagin. Je recommande le repos au lit. ' Dans la journée, de petites douleurs se manifestent ù des intervalles de 15 à 30 minutes.

DE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 9fl

Pendant leur durée le col redevient épais ferme et forme un anneau rigide sur le bas des jambes.

Les choses étaient dans le même état, à 10 heures du soir, lorst|ue j'allai me jeter sur un lit. Je songeai naturellement au guignon de cette fiimille, qui aurait eu la chance d'être mieux servie par le sort que par la raison, si la rupture des membranes était survenue trois semaines, et peutêtre, quinze jours seulement plus tard. Je me rappelai les deux observations de De Lamotte, qui dit avoir vu deux enfants naître vivants six semaines et plus -après l'écoulement des eaux, et je me demandai si l'on n'aurait peut-être pas la même chance en supposant qu'on pût refouler les pieds, faire faire la culbute à l'enfant et enrayer les contractions par l'opium. Je m'endormis sur cette idée.

A 4 heure, on vint me réveiller; M™" H... avait eu une selle et sentait quelque chose à la vulve : c'étaient les deux petits pieds arrivés à l'extérieur et exécutant encore des mouvements. Mon idée de tantôt me revint plus vive, plus pressante et, la femme étant couchée sur le dos, je repoussai doucement les pieds dans le vagin, puis je parvins à les faire rentrer, l'un après l'autre, jusqu'au-dessus de l'orifice interne. Mais ils restent accessibles et il est probable qu'ils retomberont bientôt d'eux-mêmes ou à l'occasion du moindre mouvement. Il est à remarquer qu'il n'existe plus de douleurs et que c'est par suite de la position prise par la femme, pour la garde-robe, qu'ils se sont abaissés. Il ne pouvait donc rester quelque lueur d'espérance que si l'on parvenait à changer la présentation.

La tête est à droite, un peu profondément; je l'accroche à travers les parois abdominales du bout des doigts et j'essaie de la ramener en avant et à gauche, tandis que je

repousse les pieds en arrière et à droite..., mais je n'obtiens rien et je m'en étonne. En y réfléchissant, je comprends que j'ai fait une fausse manœuvre et que c'est sur son plan antérieur que je dois pelotonner le fœtus. Je me mets donc à agir en sens inverse, c'est-à-dire que j'abaisse la tête à droite pendant que je repousse les pieds à gauche. Ceux-ci deviennent bientôt inaccessibles, mes deux mains appliquées alors sur la lête l'amènent par degrés sur le détroit supérieur. Pendant cette manœuvre, l'utérus demeura parfaitement inerte. J'allai me recoucher. A 1 heure et demie du matin, la femme n'avait plus ressenti aucune douleur; le col était refermé, ferme, et je n'aurais plus pu y pénétrer qu'au prix de quelques efforts qu'il ne fallait pas tenter. Je me retirai en engageant la patiente à garder le lit et à prendre 15, 20, 30 gouttes de laudanum si les douleurs reparaissaient.

Je ne me faisais pourtant pas illusion : l'issue des eaux, peut-être l'introduction de l'air dans la matrice, me laissaient peu d'espoir et si je m'étais laissé aller à tenter la manœuvre, c'est qu'elle me parût d'emblée inoffensive, facile, pas douloureuse, et que melius anceps remedium quam nullum. Dans l'après-midi. M'"'' Huyb. éprouva un frisson qui dura un quart d'heure et fut suivi de céphalalgie, de coloration de la face, d'accélération du pouls, etc.; les organes génitaux étaient chauds. Je pratiquai une saignée et quelques injections émollientes. A 8 heures du soir, les douleurs reparaissent et l'enfant est expulsé par la tête à 1 heure de la nuit. L'enfant, développé comme à 6 mois, ne respirait que très incomplètement et il s'éteignit vers 5 heures du matin.

Les couches ne furent traversées par aucun accident.

Obs. \V. — IHuripare. — Présentation vicieuse céphaloiliaque gauche. — Version céplialique externe. — Décubilus et ventrière. — Accouchemenl par le sommet.

Marie Bras., à huit mois d'une troisième grossesse, est prise de douleurs et entre à la Maternité le 18 août 1853. Le col n'était pas complètement effacé; il était pourtant assez ouvert pour permettre le passage de deux doigts; j'arrivai à une partie fœtale très élevée et pus seulement reconnaître que ce n'était pas la tête. Le fond de la matrice était seulement déprimé un peu obliquement à gauche et cette dépression séparait deux saillies, dont la droite était un peu plus élevée et plus grosse que l'autre. Cette forme se dessinait surtout nettement pendant les douleurs. La tumeur gauche, dure, arrondie, était la tête. Je l'accrochai des deux mains et la ramenai, non sans quelque résistance, vers le détroit supérieur, tandis qu'un aide repoussait le pelvis à gauche et en haut. L'utérus avait repris sa forme régulière et la conservait pendant les douleurs. J'engageai la femme à se tenir couchée sur le flanc gauche.

Le lendemain matin, à 11 heures, la matrice a repris sa mauvaise forme, mais la tête est moins haut que la veille, et je la ramène aisément; mais elle est mal fléchie, car je puis arriver au front et aux arcades sourcillières dirigées en arrière et à gauche. Une ventrière est appliquée pour s'opposer à de nouveaux déplacements. A 8 heures et demie, les eaux s'écoulent et sont presque immédiatement suivies d'un enfant vivant, gros comme à terme.

La délivrance se fit un peu attendre, mais fut spontanée et offrit ceci de particulier que pendant les contractions le viscère reprenait, mais dans des proportions-

réduites, la forme irrégulière que j'ai signalée plus haut. Couches normales.

Obs. XVI. — Pluripare. — Bassin rétréci.. — Présentation vicieuse du siège dans la fosse iliaque gauche. — Version externe podalique. — Prolapsus du cordon et d'un bras. — Enfant vivant.

La femme Bran..., à ternie d'une troisième grossesse, a accouché une première fois d'un enfant putride, et a été délivrée la deuxième fois par la version ordinaire, qui fut funeste à l'enfant. Son bassin mesure 3 1/4 à 3 4/2 pouces. Le 13 mai 1854, les douleurs de son troisième enfantement se déclarent; le col présente une ouverture large comme une petite paume de main. Très haut, j'arrive à un membre que sa grande mobilité et la crainte de rompre les membranes m'empêchent de reconnaître. Les parois du ventre sont fermes et épaisses, mais ne m'empêchent pas de circonscrire une matrice déformée par une présentation vicieuse. L'enfant a le dos tourné vers le haut, la tête en haut et à droite, le siège plus bas et à gauche (V. fig. VII). Je tâche d'abaisser le pelvis, tandis que la sage-femme agit en sens opposé sur le crâne, mais je ne parviens pas à l'amener plus loin que dans la fosse iliaque. Le toucher me permet de reconnaître un pied à travers les membranes, et j'estime qu'il sutîira de comprimer latéralement la matrice pour que la nature fasse le reste.

Après une heure de douleurs, les eaux s'écoulent tout à coup, entraînant avec elles une anse de cordon, longue d'une demi-aune ; en outre, un main se présente maintenant avec les deux pieds : j'amène ceux-ci à la vulve, mais

DE LA VERSION PAU MANOEUVUES EXTERNES, ETC. iO'i

FiG. VII.

ils rentrent profondement sitôt que je les lâche. Pour compléter l'évolution du fœtus, je tire d'une main sur les pieds, tandis que de l'autre j'agis à travers la paroi abdominale, sur la tête. L'enfant sortit aussitôt jusqu'aux épaules; il fallut extraire les bras et tirer avec énergie sur la mâchoire pour dégager la tête.

L'enfant, un peu étourdi, se ranime bientôt, et toute la famille, folle de joie, m'accable de bénédictions. — Couches normales.

Obs. XVII. — Pluripare. — Présentation presque transversale du flanc droit dorso-antérieure. — Version externe essayée trop lard. — Version ordinaire.

On ne réussit pas toujours, et il faut citer les revers aussi bien que les succès. Je vais donc rapporter le seul cas où j'ai échoué, en ajoutant toutefois que mes tentatives n'ont pas été aussi sérieuses, aussi tenaces qu'elles auraient pu l'être.

Le 23 mars 1835, une paysanne de Bierbeek, en travail, entre à la maternité. Elle a eu un premier accouchement heureux; pour le deuxième, le médecin dut retourner l'enfant mal placé et l'amena mort.

Le col est à peu près complètement dilaté, la poche des eaux est engagée dans le petit bassin et presque constamment tendue; même avec deux doigts, ni l'élève interne, M. Hofman, ni moi, n'arrivons à atteindre une partie fœtale.

L'examen du ventre est rendu difficile par la fréquence, on pourrait dire par la continuité des douleurs. Nous remarquons cependant qu'il existe une dépression notable vers le fond de l'utérus, et que cette dépression est un peu inclinée, de manière que la partie supérieure droite du viscère est plus élevée et plus large que la gauche. De ce dernier côté, un peu au-dessous du niveau de l'ombilic, mais en dehors, avec un peu d'attention, nous reconnaissons la tête ; de l'autre côté, et un peu plus haut, le siège et, plus profondément, les saillies constituées par les membres. La situation de ces derniers, la fermeté de la paroi antéro-médiane de la matrice et la netteté du bruit cardiaque, nous font porter le diagnostic d'une présentation presque transversale, en position dorso-antérieure du liane droit de l'enfant.

DE LA VEnSION PAU MANOEUVIIES EXTERNES, ETC. H)ïi

J'essaie d'agir sur la tête, pendant que M. Hofman agit sur le pelvis, mais les contractions utérines sont si fréquentes, le relâchement qui leur succède est si incomplet et si court, que nous n'insistons guère sur la manœuvre. Les conditions du reste sont très favorables ù la version ordinaire, que je me résigne d'autant plus facilement à pratiquer, que mes élèves n'ont pas eu l'occasion de la voir souvent. La femme étant convenablement placée, j'introduisis la main droite et j'allai chercher le genou droit que j'amenai au dehors. La présentation étant rendue naturelle et exempte de toute complication, nous confiâmes à la nature l'expulsion de l'enfant. Enfant vivant. Délivrance et couches normales.

Je ne saurais dire sous l'influence de quelles conditions l'enfant était resté si élevé et dans une situation si voisine d'une transversale; mais, ce que je crois pouvoir affirmer, c'est que si j'avais été appelé plus tôt, lorsque les douleurs étaient moins rapprochées et moins intenses, je serais parvenu à la corriger.

Obs. XVIU. — Présentation presque transversale du flanc gauche dorso-antérieure. — Version céphalique externe. — Accouchement par le sommet.

La femme Cl..., grande et forte, pluripare, a servi aux exercices cliniques que je donne à la Maternité.

A la vue, à la percussion, à la palpation, la forme irrégulière et l'élargissement de la matrice étaient bien évidents. La tête se reconnaissait très distinctement dans le liane droit, au-(/mws de la fosse iliaque, et comme en contact avec la paroi abdominale; le siège, surmonté de petites

saillies anguleuses, se trouvait à gauche, un peu au-dessus du niveau de la tête ; les pieds et les genoux étaient situés un peu plus en arrière que le pelvis lui-même. L'enfant affectait donc une position oblique, très voisine de la transversale, l'épaule gauche étant plus abaissée que la droite. Le summum d'intensité du bruit cardiaque se percevait presqu'au niveau de l'ombilic, un peu à droite de la ligne médiane. Inutile d'ajouter qu'on n'arrivait pas au fœtus par le vagin.

Appliquant huit doigts immédiatement au-dessus de la tête, je l'accrochai de mon mieux et, pendant qu'un aide reportait le pelvis vers l'épigastre, je la fis descendre vers le détroit supérieur. Dès la première tentative, je réussis à changer complètement la forme de l'utérus. Je dis alors aux élèves de chercher la tête et le pelvis où ils les avaient trouvés avant la manœuvre et tous constatèrent qu'ils n'y étaient plus. Par le vagin, ils constatèrent que le segment inférieur de la matrice, vide tout à l'heure, était rempli par le crâne maintenant.

Nous recommandâmes à la femme de dormir sur le flanc droit, et de nous prévenir si son ventre s'élargissait dans la suite. Le vice de présentation ne se reproduisit plus, et l'accouchement fut naturel et heureux.

Obs. XIX. — Pluripare à 8 inois. — Présentation du dos presque transversale. — Version céphalique externe. — Récidive. — Nouvelle version. — Accouchement heureux à terme.

Marie Vanh..,, pluripare, entre à notre clinique le 29 mai 1858. Nous trouvons au toucher: col de la matrice peu

élev«, admettant la dernière phalange, fœtus inaccessible. ,4 l'examen du ventre, la vue, la percussion et le palper nous apprennent que l'utérus offre un excès de largeur considérable pour rendre la déformation plus frappante, par comparaison ; je fais explorer par les élèves le ventre normal d'une autre femme arrivée aussi au huitième mois de la gestation.

Le fond de la matrice, situé à quatre travers de doigt audessus du nombril, est partout dépressible et n'offre, ni au milieu, ni à droite, ni à gauche, aucune partie fœtale. Plus bas vers les flancs et presque au même niveau, on sent: à gauche, une tumeur ronde dure, plus grosse que le poing, qu'on peut faire balloter soit en l'empoignant, soit en lui imprimant de petites secousses du bout des doigts, c'est évidemment la tête ; à droite, une autre tumeur moins nettement dessinée, le siège et, un peu plus haut et plus profondément, un talon fort mobile. Le dos regarde en bas et un peu en avant. Pendant qu'un élève reporte doucement le pelvis vers l'épigastre, j'accroche la tête des deux mains et je l'abaisse aisément jusqu'à quatre travers de doigt du détroit supérieur, mais là je suis arrêté. Je place ensuite la main gauche sur le pelvis pendant que je tiens la droite sur le crâne et j'agis sur les deux extrémités de l'axe fœlal, non pour continuer son redressement, mais pour diminuer un peu sa longueur en le courbant sur lui-même et pour provoquer un mouvement actif; puis je reprends la manœuvre comme plus haut, et l'évolution de la tête est aisément complétée: le palper et le toucher constatent sa présence sur le détroit supérieur.

La forme du ventre cependant, quoique sensiblement modifiée n'est pas encore absolument correcte et nous fait

annoncer que le vice de présentation se reproduira probablement bientôt. Nous recommandons le décubitus sur le côté gauche.

Le 49 juin, nous constatons, en effet, que le fœtus s'est remis en travers; nous n'éprouvons aucune difficulté à reproduire une présentation céphalique et pour la fixer nous appliquons un bandage de ventre.

Le 26, nous constatons que le ventre a une forme correcte et que l'enfant est en position 0. C. G. Nous n'avons plus revu la femme qui est accouchée chez elle et a quitté la ville peu après ses couches. Le seul renseignement que nous ayons pu obtenir de ses anciens voisins, c'est que «tout s'est bien passé » pour la mère et pour l'enfant.

Obs. XX. — Phiripare présentation presque transversale du dos. — Céphalo-iliaque gauche. — Version céphalique externe. — Accouchement en 0. C. D.

M""^ X..., grande et belle femme a accouché cinq fois heureusement. Elle est à terme d'une sixième grossesse dont les deux derniers mois ont été pénibles : le malaise s'était même souvent changé en douleurs qui lui avaient fait croire plus d'une fois à un commencement de travail. Elle sentait les mouvements de l'enfant des deux côtés à la fois.

Le 13 juillet 1858, dans la soirée le travail se déclara franchement et je fus appelé à 11 heures. L'orifice utérin présente un gros pouce de diamètre, ses parois sont encore épaisses et toutle segment inférieur de la matrice, accessible au toucher, est allongé en entonnoir et occupé par la poche des eaux dans laquelle je ne rencontreaucune partie du fœtus.

DE LA VEllSION l'AU MANOKIIVHKS KXTIÎRNRS, ETC. 10!)

Je mets la patiente debout et je ne suis pas plus heureux, (juoique j'emploie deux doigts. Je recouche M'"^ X... pour lui examiner le ventre. L'utérus déprimé vers son fond est très large supérieurement. Je reconnais très nettement la tête ;\ gauche, un peu au-dessus d'une ligne transversale qui passerait par le milieu des flancs ; le siège et les membres pelviens sont ù droite sur un plan un peu plus élevé que la tête. Les membres pelviens situés un peu plus haut que le siège indiquent que le ventre du fœtus est dirigé vers le fond du viscère (F. fig. VIII). Je place le mari du côté

\ I Fie. VllI.

du chevet du lit et je lui applique la main sous l'extrémité

pelvienne de l'enfant en lui disant de la reporter vers l'épigastreeten même temps j'agis des deux mains sur la tête que j'abaisse avec une extrême facilité et du premier coup jusque sur l'entrée du bassin,

La matrice a repris sa forme ovoïde régulière et le sommet se présente si franchement que je crois pouvoir aller me jeter sur un lit en recommandant à 31""= X... de se tenir couchée sur le flanc gauche et de me faire éveiller dès que les douleurs prendront le caractère expulsif.

A 1 1/2 heure, la dilatation du col est à peu près complète, la tête franchement engagée. A 2 heures, une forte douleur rompt les membranes, un seul gros flot de liquide s'échappe et le crâne descend du même coup jusqu'au fond du bassin en deuxième position ; il se dégage bientôt sans diftîculté, mais les épaules tardent quelque temps à le suivre, de sorte que le nouveau né est un peu étourdi. Quelques frictions suffisent pour lui faire pousser les cris les plus rassurants. Il est du sexe féminin et pèse au moins 4,500 grammes.

Délivrance et couches normales.

Obs. XXI. — Pluripare. — Présentation presque transversale du plan antérieur. — Téte à gauche. — Version céphaliqiie externe. — Ventnère; forceps.

M""* R. a accouché une première fois, à sept mois, d'un enfant putride; une deuxième fois d'un enfant asphyxié par le cordon. Enceinte une troisième fois, après une longue attente, je lui fis porter de bonne heure une ceinture parce qu'elle avait le ventre extraordinairement propendant. Je l'examinai vers la fin du huitième mois : le fœtus était inac-

cessible par le toucher; l'utérus était déformé : le siège et les membres étaient dans le flanc droit, mais trop bas; la tête se trouvait au-dessus de la fosse iliaque gauche (V. fig. XI). Je l'abaissai tout doucement vers les pubis, appliquai une ceinture, sous laquelle je glissai un gros paquet d'ouate pour presser sur la fosse iliaque gauche et ordonnai le décubitus sur le liane gauche. Quinze jours plus tard, la matrice avait une meilleure forme et la tête, quoique très élevée, se reconnaissait au-dessus du détroit supérieur en position antérieure droite.

Les eaux s'écoulèrent tout au début du travail, qui fut lent, j'appliquai le forceps à une main (main droite et branche droite première) et j'amenai un enfant vivant.

Délivrance et couches naturelles.

Obs. XXII. — Présentation du plan antérieur tête à gauche. — Version céphalique externe. — Ventrière. — Accouchemenl en OC G.

Analogue à la précédente. M'"'" T., fermière à Walhain- Saint-Paul, grande et forte femme, a perdu ses trois premiers enfants pendant le travail, les deux derniers à la suite de la version ordinaire. A huit mois et demi d'une quatrième grossesse, elle vint à Louvain pour y faire ses couches. Fœtus inaccessible au toucher; utérus déformé, élargi en haut et déprimé ; parois abdominales et utérines épaisses et fermes; je reconnais cependant deux grosses tumeurs dans les flancs, l'une à droite, l'autre à gauche. Laquelle est la tête? Je n'oserais rien aftirmer. J'agis donc « au petit bonheur » sur la tumeur gauche, la moins élevée, et je l'amène à l'entrée du bassin. C'était le crâne

{V. fig. XI). Bandage de corps avec compresses longitudinales sur les côtés de l'utérus, décubitus latéral gauche. L'utérus conserve sa forme corrigée et l'enfant sa situation. Huit jours plus tard, le travail se déclare et l'enfant naît en première position du sommet, avec deux circulaires du cordon sur le cou. Il est asphyxié, mais se ranime bientôt. Délivrance et couches normales.

Ors. XXIII. — Pluripare. — Présentation vicieuse céphaloiliaque droite. — Circulaires du cordon. — Enfant mort. — Eaux écoulées. — Version externe : céphalique impossible, puis pelvienne par une culbute complète.

jlme Vank., petite femme délicate, à terme d'une treizième grossesse, entre en travail, dans la nuit du 8 au 9 avril 1863, et me fait appeler le matin. Elle croit porter un enfant mort; il y a trois jours, elle éprouva une vive émotion et depuis lors elle ne sent plus aucun mouvement. Au toucher, je trouvai le col très élevé, dévié en arrière, assez ouvert pour admettre deux doigts qui, d'aucun côté, n'arrivent au fœtus. Le ventre est fortement en besace ; transversalement, l'utérus ne paraît pas trop large, mais il est trop étendu d'avant en arrière. Le palper me fait reconnaître les parties de l'enfant dans la situation où les montre la figure ci-contre (fig. IX).

J'essaie d'abaisser la tête vers les pubis, mais sans aucun succès, elle résiste obstinément. J'essaie de provoquer des mouvements actifs, j'ausculte avec soin et je conclus que la mort de l'enfant, soupçonnée par la mère, est réelle.

A midi, la poche se rompt et des eaux toutes vertes s'écoulent.

YEUSION PAU MANOKUVUF.S EXTERNKS, ETC.

FiG. IX.

La matrice a la même forme et le fœtus la même situation que le matin, seulement l'issue des eaux me permet de reconnaître encore plus nettement* toutes les parties du fœtus. J'essaie de nouveau d'abaisser la tête, dont la résistance à l'effort ne s'explique, pour moi, que par cette supposition qu'elle est arrêtée dans son évolution par une circulaire du cordon. Je change aussitôt de manœuvre et je parviens h la faire remonter sans peine, le long du flanc droit, jusqu'au-dessus du niveau de l'ombilic. Je touche et

mon doigt pénètre dans l'anus de l'enfanl, qui est ouvert ; il revient teint d'excréments jaunes.

Le travail marche régulièrement et à 4 heures les fesses se dégagent en position cotyloïdienne droite.

Le cordon remontait de l'ombilic vers le flanc droit, puis vers le dos et formait sur le cou quatre circulaires si serrées qu'il fallut couper la tige pour pouvoir opérer l'extraction du crâne.

Délivrance et couches naturelles.

Obs. XXIV. — Primipare. — Présentation presque transversale au dos. — Téte à gauche. — Veiston céplialique externe. — Récidive. — Forceps. — Enfant vivant.

M"" G. n'a plus eu ses règles depuis son mariage, qui date de cinq ans. Le 20 octobre 1866, elle me fait appeler : elle est à terme de sa première grossesse et elle a eu des douleurs toute la nuit.

Au toucher, je trouve le col incomplètement effacé; son pourtour épais, ferme, me fait présager une dilatation lente et pénible, mais ce qui me préoccupe davantage, c'est que, même avec deux doigts, je ne puis arriver à l'enfant. Au palper, malgré la fermeté des parois utérines et abdominales, je reconnais la tête dans la fosse iliaque gauche, le pelvis et les genoux dans le flanc droit au niveau de l'ombilic; le ventre et les membres dirigés en haut à gauche et un p<'u en arrière (V. fig. Mil, obs. XX).

J'exerce des pressions douces et graduées sur la tête, mais avec plus d'insistance que de succès. J'incline alors la femme sur son flanc gauche, j'applique les mains sur les deux extrémités de l'ovoïde, et je les y maintiens quelque

DE LA VRRSION l'AK MANOEUVRES EXTEHNES, ETC. 118

temps en augmentant graduellement la pression. Je sens que le fœtus cède et au toucher je reconnais le crâne audessus du bassin. Je conseille à la patiente de rester coucMù sur le flanc gauche.

A six heures du soir, la tête remplit bien le segment inférieur de la matrice; le col est effacé, mais encore épais. Je conseillai des douches vaginales émoilientes toutes les 2 heures, et je me retirai fort rassuré. J'avais tort d'être si tranquille, car, à 10 i/2 heures, je ne trouvai plus la tête par le toucher : la partie inférieure de la matrice est vide, la supérieure, au contraire, est d'une largeur extraordinaire, comme si tout le fœtus s'y était pelotonné en travers. Les douleurs sont fréquentes et à peine séparées par quelques instants de calme complet. J'essaie de ramener la tête vers le segment inférieur de l'utérus, qui s'est resserré comme le col ; mais n'y parvenant pas, je fais coucher la femme sur le flanc et je vais me reposer un instant. A 3 heures du malin, j'ai la satisfaction de retrouver la tête à l'entrée du bassin : ce que les manipulations n'avaient pas réussi, le décubitus l'avait fait. Je m'empressai de rompre les membranes pour empêcher de nouveaux déplacements.

Le col résiste longtemps à la dilatation et, le travail se prolongeant, j'applique le forceps et j'amène une petite fille vivante qui pèse plus de S kilogrammes.

La délivrance se complique d'une hémorrhagie. Couches normales.

Obs. XXV. — Présentation presque transversale du dos. — Version extérieure eépliuiique à 8 i/2 mois. — Ceinture. — Accouchement en 0. I. D. P.

M'"" P...a eu deux accouchements très laborieux. Elle est à 8 1/2 mois de sa 3'"= grossesse.

Par le toucher, je n'arrive à aucune partie fœtale; en examinant le ventre, je trouve la tête dans la fosse iliaque gauche, à 5 gros travers de doigt au-dessus des pubis ; le pelvis, surmonté des pieds, est dans le flanc droit, et un peu plus élevé que la tête; le ventre du fœtus est tourné directement vers le haut, (V. tig. VIII.)

Par des pressions, je ramène la tête très exactement sur la ligne médiane, mais je ne parviens pas à la faire plonger dans l'excavation, elle reste trop haut et, dès que je la lâche, elle remonte vers sa première situation. Pour la fixer, j'eus recours à une ceinture de ventre comprimant la matrice latéralement, et que la femme porta nuit et jour. Elle prit, de plus, la précaution de dormir sur le flanc gauche.

Quinze jours plus tard, le travail se déclarait, et comme je m'y attendais, je trouvai la tête en position occipito-iliaque droite postérieure. Cette position se convertit tout à coup en antérieure sur le périnée, et l'enfant, très vigoureux, fut aussitôt expulsé.

Délivrance et couches normales.

Obs. XXVI. — Pluripare. — Présentation du dos, tête à gauche. — Version céplialique externe. — Accouchement en 0. C. D.

jyimc Oar..., mère de 4 garçons nés facilement, ne me fait appeler qu'àSheuresdu matin : les douleursdeson S*" accouchement ont commencé à 5 heures. Je trouve le col élevé, dévié en arrière et son ouverture beaucoup plus large en travers que d'avant en arrière ; il m'est impossible d'atteindre une partie fœtale, mais je constate avec satisfaction

DR VKRSION PAR MANOKUVRES EXTERNKS, KTC. M7

que les membranes sont intactes. Ventre et utérus très déformés, trop larges obliquement de haut en bas et de droite i\ gauche. La tête se trouve au-dessus de la fosse iliaque gauche, le siège et les membres dans le tlanc droit, le dos est tourné directement en bas. (V. fîg. X.) J'amenai

FiG. X.

la tête vers le détroit supérieur, et ayant fait incliner la femme sur son flanc gauche, je repoussai avec la plus grande facilité le pelvis de l'enfant jusqu'à l'angle supérieur gauche de l'utérus; il me fallut moins de temps pour opérer cette mutation, qu'il ne m'en faut pour la décrire. Le toucher me fit trouver la tête à l'entrée du bassin : le

m DE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

but même était dépassé, caria grande fontanelle correspondait au centre du détroit. Je remis la patiente sur le dos.

Les douleurs devinrent bientôt plus franches, le col se dilata rapidement et, à 9 heures, trouvant la tête bien redressée en 2'"« position (presque transversale) droite, je rompis la poche à 9 1/2 heures, un garçon d'un volume énorme était expulsé sain et sauf. Il n'y a pas de-circulaire sur le cou.

Aux deux derniers accouchements, la délivrance avait été compliquée d'hémorrhagies assez graves. Je m'empressai de donner l'ergot de seigle et d'appliquer un bandage de corps serré aussitôt que le placenta fut expulsé.

Couches normales.

Obs. XXVII. — Pluripare. — Présentation presque transversaledu ventre. — Eaux écoulées. — La version céphalique externe réussit à la quatrième tentative. — Accouchement en O. C. G.

M""^ De... a eu deux accouchements heureux, le second très prompt; elle attendait le troisième pour le 6 décembre 1871, quand le 24 novembre elle se sentit tout à coup toute mouillée, sans avoir cependant éprouvé aucune douleur.

Le col est extrêmement haut, à peine effacé et à peine entr'ouvert, et le fœtus absolument inaccessible par le vagin.

A l'examen du ventre, je reconnus les pieds ou les genoux au niveau du milieu de la région droite et antérieure de l'utérus (v. fig. XI) ; plus haut, vers l'angle droit, la tumeur formée par le siège se continuant avec le dos

IlE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

FiG. XI.

tourné directement en haut et se prolongeant jusque un peu plus bas que le milieu du bord gauche de la matrice, cil était la tête ; les deux fosses iliaques étaient vides. En faisant coucher la femme sur le liane gauche, je refoulais sans trop de peine le siège vers le haut, et en pressant de haut en bas et de gauche à droite sur l'autre extrémité du fœtus, je l'abaissais, mais sans cependant le rendre accessible par le vagin. Trois tentatives aboutirent toujours au môme résultat incomplet. Notons cependant que sous leur influence les contractions indolores que j'avais constatées étaient devenues douloureuses et fréquentes. Je recommande le décubitus latéral et nous attendons.

A midi, le ventre a toujours la même forme, mais je trouve la matrice beaucoup plus souple et le fœtus plus mobile. Je recommence ma manœuvre, et du premier coup elle réussit si bien, que je sens la tête en plein dans l'ouverture supérieure du bassin. A 2 1/2 heures, la tête est au couronnement en première position, et une demi-heure plus tard naissait un gros garçon (4 -1/2 kilog.), un peu étourdi, mais bientôt ranimé.

Le cordon est très long, mais ne forme pas de circulaires.

Délivrance et couches normales.

Je ne rapporterai pas, pour ne pas allonger démesurément cette étude, toutes les observations de version externe communiquées à mon père par les praticiens qu'il avait formés ; je me bornerai à n'en reproduire que quelquesunes.

Obs. XXVIIl. — Pluripare. — Présentation de l'épaule droite. — Version externe cépfialiqîie. — Accouchement par le sommet. — Enfant vivant. (Obs. recueillie par M. le docteur Van Diest, de Louvain).

Thérèse Verhelst, 32 ans, dentellière, d'une taille moyenne, un peu replète, mère de trois enfants, avait eu des accouchements prompts et des couches heureuses. Enceinte pour la quatrième fois, elle eut de violents chagrins qui la jetèrent dans le découragement et lui firent perdre une partie de son embonpoint.

Vers sept mois, en sortant de chez elle, elle glissa et tomba si lourdement qu'il fallut la reporter dans sa maison. Elle reprit toutefois ses travaux, mais conserva une douleur dans le bas-ventre, jusqu'à terme.

DE LA VERSION PAH MANOEUVRES EXTERNES, ETC. l'il

Dans la soirée du 10 octobre 1844, elle accusa les premières douleurs, (lui, légères et éloignées pendant la nuit, se suspendirent le matin, pour reprendre dans la soirée. Vers minuit, elles devinrent expulsives, ef je fus appelé à une heure.

Jetant un coup d'œil sur le ventre, je fus frappé de l'irrégularité de sa forme. Il était aplati en haut et très développé vers les flancs, ce qui dépendait, comme je m'en suis assuré par la percussion et le palper, de la forme de la matrice elle-même. Thérèse me dit que, dans les derniers mois, elle avait plus souffert que dans ses autres grossesses, que les mouvements de son enfant ne s'étaient pas fait sentir dans les mêmes points et, me plaçant la main audessus de la crête iliaque droite, elle me fît parfaitement distinguer des mouvements actifs. Dans la fosse iliaque gauche, je trouvai un corps dur, arrondi, se laissant déplacer sous la pression et, sous les fausses-côtes du côté opposé, il existait une autre tumeur, un peu plus large, moins dure, moins régulière et surmontée de saillies anguleuses. Le bruit cardiaque s'entendait vers la ligne blanche, un peu plus à gauche qu'à droite.

Le col de la matrice était flasque et son orifice, d'un diamètre de 2 1/2 pouces, était occupé par une poche allongée en boyau. L'entrée du bassin était vide, mais en joignant le médius à l'indicateur, je pus arriver ù un coude. Le siège et le dos de l'enfant m'ayant paru appliqués contre la paroi antérieure de la matrice, j'en inférai que c'était le coude droit que j'avais rencontré. [| me suffisait d'ailleurs de savoir qu'il existait une présentation céphalo-iliaque gauche.

Avant de me décider à pratiquer la version ordinaire, je

voulus essayer l'opération recommandée par M. Hubert. Je plaçai un aide à la droite de la femme, ji; lui appliquai les deux mains au-dessous de la tumeur formée par les fesses et lui dis de la repousser doucement vers l'épigastre, pendant que, placé à gauche, le dos tourné vers le pied du lit, j'appliquai la main droite au-dessus du corps dur, situé dans la fosse iliaque gauche, pour la pousser obliquement en bas et en dedans vers l'entrée du bassin. En même temps, deux doigts de la main gauche, introduits dans le col, refoulaient le coude à droite et un peu en arrière.

J'agissais dans l'intervalle des douleurs, et quand il en survenait une, je me contentais de maintenir le fœtus là où je l'avais amené. A mesure que je continuai la manœuvre, je sentis le bras remonter, disparaître et finalement céder la place à la tête. Celle-ci étant ramenée au centre du détroit supérieur, je laissai marcher le travail, me bornant à exercer pendant quelque temps une légère compression sur les côtés de l'utérus. Puis les douleurs se succédèrent régulièrement et le crâne étant bien engagé, je rompis les membranes, et un enfant bien développé et bien portant fut expulsé vers quatre heures du matin.

Ors. XXIX. — Pluripare à 8 1/2 mois. — Présentation du U'onc, — Version céplialique externe. — Accouchement par le sommet. (Obs. communiquée par M. le docteur Lamal, de Malines.)

Vers la fin d'août 185o, M'"" X. était dans la dernière quinzaine de sa grossesse, lorsqu'un orage, éclatant brusquement dans la nuit, la réveilla en sursaut. Effrayée, elle sauta de son lit et s'élança à la fenêtre, croyant à un incen-

die. Ramenée au lit par son mari, elle accuse dans le basventre des douleurs continues, s'exaspérant par intervalles. Les mouvements de l'enfant la font souffrir davantage et sont ressentis, dans un des côtés, ailleurs qu'auparavant. Us avaient été subits et violents au moment où elle s'était élancée hors du !it. Quelque jours seulement s'étaient écoulés depuis que j'avais constaté une présentation céphalique, et cependant au toucher je ne parvins plus à atteindre la tête ni acune autre partie du fœtus.

J'examine le ventre : l'utérus est déformé, élargi et les deux extrémités de l'ovoïde fœtal, correspondant aux deux côtés du viscère, ne me permettent pas de douter que la présentation du sommet est remplacée par celle du tronc. Cotte circonstance m'inquiète d'autant plus qu'elle paraît provoquer de véritables contractions, qui peuvent amener la rupture des membranes, car il est à remarquer que dans ses cinq couches antérieures. M'"" X. a toujours perdu ses eaux au début du travail. Je me mets donc en devoir de pratiquer la version extérieure, enseignée et pratiquée par mon éminent maître M, Hubert. Je place la patiente dans le décubitus dorsal, et à peine ai-je fait quelques manipulations, autant que possible dans l'intervalle des douleurs, que je parviens à abaisser la tête vers l'une des fosses iliaques. Lorsque survient une contraction, je m'attache à maintenir le résultat obtenu, en tenant les mains fixées sur les deux extrémités de l'enfant. Mais arrivé à un certain, point, je n'obtiens plus rien, et j'allais désespérer du succès, lorsque, par une résolution soudaine, abandonnant d'une main l'extrémité céphalique, j'introduis deux doigts dans le vagin et j'imprime un mouvement brusque à la matrice, tandis que, de la main restée à l'extérieur, et

appliquée sur le pelvis, je repousse celui-ci vers l'épigastre avec assez de force pour imprimer un mouvement de bascule ou une forte torsion à l'enfant, dont la tête se trouve dès lors sur un plan plus bas et fortement incliné. Le résultat est complet, car la tête, glissant dans le bassin, vient brusquement frapper les doigts introduits. L'utérus a d'ailleurs repris sa forme ovoïde, les pieds de l'enfant se sentent vers son fond et, dès cet instant, toute douleur, tout malaise cesse.

M""^ X. avait du reste parfaitement senti le déplacement, ou plutôt le replacement, de son enfant : « Mon enfant vient de faire un grand mouvement, qui me soulage tout à fait », me dit-elle.

L'accouchement eut lieu douze jours plus tard et s'opéra heureusement par le sommet de la tête.

Obs. XXX. — Plunpare. — Présentation transversale du plan antérieur. — Eaux écoulées. — Version externe podalique. — Enfant vivant. (Obs. communiquée par M. Hayoit, de Sainl-Ghislain).

M""" R..., 32 ans, a eu deux couches heureuses. Sa troisième grossesse a été plus pénible que les autres: elle a beaucoup souffert des reins et des côtés de l'abdomen.

Le 9 octobre 1858, je fus appelé pour son accouchement. Les douleurs étaient encore légères, mais peu après mon arrivée la poche des eaux se rompit sous l'influence d'une contraction plus énergique et il s'écoula une grande quantité d'eaux. Je touchai immédiatement et je trouvai le col à peu près complètement dilaté et dans son ouverture les deux mains ; un peu plus haut et à gauche je rencontrai

|)K l.A VEIISION l'AH MANOKUVUKS KXTEHNHS, ETC. 12">

un pied. Le palper me fit découvrir du reste la présence de la tète dans la fosse iliaque droite, le siège vers le flanc gauche.

J'aurais pu sans doule introduire toute la main et aller saisir les pieds, mais je préférai profiter de l'intervalle des douleurs et refouler de la main gauche la tête en haut et à gauche, tandis que de la main droite j'abaissais le siège et le ramenais vers le bassin. Les pieds furent ainsi amenés dans le vagin où trois doigts sufiirent pour les saisir et les attirer au dehors. L'accouchement fut ainsi terminé en (luelqucs minutes et presque sans douleurs. Enfant vivant.

Obs. XXXI. — IHuripare. — Présentation du tronc dorsoanlérieure. — Version externe cq)haliqite. — Prolapsus du cordon. — Forceps. — Enfant vivant. (Obs. recueillie par M. P. DeCooman, élève interne).

Barbe Ded..., à terme d'une huitième grossesse, entre en travail dans la nuit du 23 août 1863. A 4 heures du matin, le col présente une ouverture large comme une paume de main; la poche des eaux est allongée, le fœtus est inaccessible par le vagin. Au palper je trouve la tête au-dessus de la fosse iliaque gauche; le pelvis et les membres, en haut et il droite; le summum d'intensité des bruits cardiaques est au niveau de l'ombilic et un peu à gauche. Par des manœuvres externes je parviens sans peine à ramener la tête au détroit supérieur, et je fais coucher la femme sur le flanc droit.

Le travail est languissant, la poche des eaux se rompt à 8 heures: la tête est en position 0. T. G. très inclinée sur sur le pariétal droit; une anse de cordon longue de 30 centimètres fait procidence. Je réduis le cordon prolabé avec

12(î DE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

les doigts. Les douleurs sont très rares et peu ënergiques pendant lajournëeel pendant la nuit. Le lendemain matin, à 9 heures, la tête estun peu descendue dans l'excavation et les bruits cardiaques s'affaibiissant, je fais appeler M. le professeur Hubert qui applique le forceps à une main et amène un gros garçon vivant, du poids de 4 1/2 kilogr. Couches normales.

Obs. XXXH. — Phmpare. — Présentation de l'épaule droite variété dorso-postérieuve^ — Procidence d'une main et du cordon. — Version externe céplialique. — Accouchement par le sommet. (Obs. recueillie par M. Louwers, interne).

La femme Françoise Dek.... est à terme d'une sixième grossesse. L'an dernier elle a été délivrée à la Maternité par la version interne et l'enfant est mort pendant l'opération.

Le travail se déclare le 7 octobre 1863, vers 3 heures de l'après-midi, mais la femme n'entre à l'hospice qu'à 11 heures du soir. Le col très souple présente une ouverture large comme une petite paume de main; dans la poche, allongée en boyau, je reconnais en avant le cordon qui bat régulièrement, et à gauche une main. Je constate en même temps que l'angle sacro-vertébral est fortement saillant. Par des pressions extérieures, je parviens à amener la tête au centre du détroit; la poche des eaux se rompt aussitôt; j'introduis deux doigts qui reportent le cordon en avant aussi haut que possible au-dessus de la tête en position 0. L G. P.; une douleur survient en ce moment, fixe la tête et rend la réduction du cordon définitive.

Malgré des contractions énergiques qui reviennent

DE LA VKRSION PAU MANOKUVRES EXTEHNES, ETC. liJ7

toutes les cinq minutes, le travail n'avance que Icnfomcnt et, 3 heures du matin seulement, la tête expulst^e en position antérieure.

Enfant vivant, du sexe masculin, pesant 4 kilogrammes.

Délivrance et couches normales.

Obs. XXXIII. — Pluripare. — Présentation oblique du plan antérieur. — Version céphalique externe. — Accouchement par le sommet. — (Eugène Hubert).

M'"" Duch...,mère de o ou 6 enfants, très petite de taille, a cependant toujours accouché facilement. Sa grossesse actuelle a été plus pénible que les autres et s'est compliquée, vers la fin, d'œdème aux pieds, aux mains et même ;\ la face, bien que les urines ne continssent pas d'albumine. Le 23 novembre 1871, à 2 heures, je suis appelé à remplacer près d'elle mon père absent ; elle a depuis le matin de petites douleurs qui, d'abord très éloignées, se sont rapprochées et reviennent maintenant toutes les dix minutes.

Toucher. — Organes génitaux fort gonflés, mais souples et bien lubréfiés ; je dois introduire deux doigts pour atteindre le col complètement effacé et ramolli, dont les lèvres se touchent encore, mais qui présente une fente transversale, dans laquelle trois doigts passeraient sans peine. Le détroit supérieur est vide et le fœtus inaccessible.

Examen du ventre. — Ventre énorme, fortement en besace; utérus s'élevant très haut et très large transversalement. Le siège et les membres pelviens se trouvent dans l'hypochondre gauche, la tête dans le flanc droit au-dessus

(le la crête iliaque, s'étendant de l'autre; je reconnais le dos tourné vers le haut. Le summum d'intensité des bruits cardiaques (128 à la minute) est à deux travers de doigt de l'ombilic, mais à la même hauteur (V.fig. XII). J'accroche la

FiG. XII.

tête d'une main, et je l'attire vers le détroit supérieur; tandis que de l'autre je refoule le siège vers la ligne médiane. Je sens qu'elle cède, et au même moment la femme me dit: «monsieur, vous venez de replacer mon enfant. »Le loucher m'apprend que la tête est sur le détroit supérieur : une seule application, j'allais presque dire une imjwsition, des mains avait sutli. Croyant avoir le temps de faire une visite dans le voisinage, je me retire en recommandant le

DK LA VKIISION l'AH MANOKl! VUES KXTEU.NES, ETC.

(lùfubitus sur lo liane droit. Je ne Jus pas absent une heure...., et en remontant l'escalier j'entendis les cris d'un gros garçon de o kilogrammes, qui venait d'être mis au monde par le sommet.

Délivrance naturelle, quoique la matrice, en revenant sur elle-même, conserve la déformation qu'elle avait présentée avant l'accouchement.

Obs. WWW— Pluripare. — liassin de ? {j"! centimètres. — Présentation transversale du flanc gauche, dorso-antérieure. — Quatre versions externes céphaliques. — Provocation du travail. — Accouchement en 0. T, G. (Eug. Hubert.)

Virginie Pil... en est à sa Ki""'' grossesse; tous ses enfants ont été amenés morts par la version, le forceps, le transforateur, à l'exception d'un seul, né prématurément à la Maternité en 4864, après avoir été remis en bonne position par la version externe.

La femme se dit à 8 mois juste, et vient, suivant notre conseil, pour se faire accoucher prématurément.

Examen du ventre. — L'abdomen propendant est très développé transversalement, l'utérus très large ne s'élève qu'à trois travers de doigl au-dessus de l'ombilic. Dans le flanc droit, je reconnais une tumeur dure, arrondie, volumineuse, la tête ; dans le flanc gauche, et à peu près au même niveau, une autre tumeur, moins volumineuse et moins dure, avoisinée par d'autres tumeurs plus petites, plus mobiles sous la pression et se déplaçant par moment spontanément. Entre ces deux tumeurs, et les reliant, j'en reconnais une autre moins large, mais beaucoup plus longue, le dos. J'annonce aux élèves présents que le sum-

m DK I.A VKItSION PAU MANOEUVKES EXTEIINKS, ETC.

mum d'intensité des bruits cardiaques s'entendra un peu au-dessous de l'ombilic et à gauche, et c'est là que nous le trouvons en effet.

Par le loucher, je n'arrive à aucune partie fœtale. Le col, à peu près complètement assoupli, a encore toute sa longueur ; son orifice admet la première phalange. L'arc antérieur du bassin est à large courbure. Le sacrum est plat, court et presque horizontal ; l'angle sacro-verlébral est à 9 centimètres du sommet de l'arcade pubienne. Les pubis très longs ont une direction verticale; il en résulte un bassin en entonnoir renversé. Le rétrécissement, d'origine rachitique, est évalué, après diverses mensurations, à 75 millimètres.

Le 3 février 1874, en présence des élèves, je ramène, par quelques manipulations extérieures et avec la plus grande facilité, le crâne de l'enfant sur le détroit supérieur; bandage de corps et décubitus latéral, pour maintenir la réduction ; douches vaginales pour provoquer le travail.

Le 4, la'présentation vicieuse s'est reproduite ; nouvelle version ; douches.

Le 5, nouvelle version. J'introduis une sonde élastique dans la matrice et je pratique une injection qui revient aussitôt; douches vaginales.

Le 6, nouvelle version aussi facile que les premières. J'introduis une sonde à double courant (sonde de Stoltz) pour faire une nouvelle injection, mais les membranes se rompent à 10 centimètres au-dessus du col ; je laisse écouler une certaine quantité d'eau amniotique par la sonde, dans le but d'obtenir la fixité de la tête sur le détroit supérieur.

Le 7, la tête ne s'est plus déplacée, mais il n'y a encore aucune douleur.

ItE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 131

Le 8, le travail se déclare à 3 heures de l'après-midi ; le col se dilate peu à peu et bientôt la tête, en position 0. T. G., entre en lutte avec le rétrécissement; elle se fixe, s'allonge, s'œdématie et, ;\ minuit, elle est expulsée tout à coup.

Délivrance au bout de quelques instants.

Le nouveau-né^ du sexe masculin, est un peu étourdi et tarde à crier; il s'y décide cependant. A gauche, de la bosse pariétale à l'orbite, l'angle sacro-vertébral a laissé dans le crâne une empreinte profonde et comme excoriée qui s'ulcère quelques jours plus tard. De cette empreinte à la bosse pariétale opposée, il y a 74 millimètres, la mesure du diamètre sacro-pubien.

Diamètre bitcmporal, 75 millimètres.

» bipariétal, 92 »

» occipito-mentonnier, 135 »

M sous-occipito-bregmat., 91 »

» occipito-frontal, 11 »

L'enfant pesait juste 3 kilogrammes. Il s'est laissé élever facilement.

Couches. — On craint un moment, dans l'établissement, que la femme ne devienne folle de joie. Couches parfaites.

Nous n'étendrons pas davantage cette liste d'observations. Nous en sommes bien tenté cependant, car nous avons devant nous une série de faits, non moins intéressants que ceux qu'on vient de lire, démontrant de quelle utilité sont les manipulations extérieures, le décubitus et le bandage de corps, pour redresser les présentations défectueuses ou inclinées du sommet et du siège. Mais comme il

est admis que « qui peut le plus peut le moins », nous n'avons pas à prouver par des exemples, que les moyens capables de corriger les grands écarts de direction du fœtus sont aussi capables de corriger ses moindres déviations.

Nous ne rapporterons pas non plus les observations de versions ordinaires facilitées, ou rendues possibles, par des pressions extéri(!ures. On comprend sans peine quelle précieuse coopération les pressions du dehors apportent aux manœuvres tentées à l'intérieur. Suivant les exemples paternels, nous n'avons jamais introduit une main dans la matrice pour pratiquer une version ordinaire, sans nous aider extérieurement de l'autre. Nous attribuons même à la main placée sur l'abdomen le rôle prédominant dans la mutation du fœtus et nous pourrions citer un grand nombre de faits où, ne parvenant pas, malgré des eflorts soutenus, à entraîner le siège, l'évolution s'est opérée comme par enchantement dès que des pressions extérieures ont été exercées de bas en haut sur la tête et que les deux extrémités de la tige fœtale se sont ainsi trouvées soumises à des sollicitations contraires, mais non directement opposées. Mais, encore une fois, ces récits auraient l'inconvénient de nous entraîner trop loin et de nous écarter de notre but principal.

Nous tenons à prévenir le lecteur que les observations que nous venons de placer sous ses yeux, ne sont pas des observations choisies. Dès le début de sa carrière médicale, mon père avait pris l'habitude de rédiger, au jour le jour, non en vue de la publicité, mais pour rinstrnclion de son tils, tous les faits qu'il lui était donné d'observer. C'est dans ce précieux recueil, où il revit pour nous, que nous avons

I)K LA VKUSION l'AK MANdKUVHKS KMKIINKS, KTC.

puisé, non pas des t'xem|)Ies lavorabkis ;\ la version extérieure, mais tous les faits, sans distinction ni réticences, se rattachant ;\ cette opération. Le faisceau de preuves que nous avons ainsi réuni a donc toute la force de démonstration possible.

En résumé: dans nos XXXIV observations la version externe a réussi trente-trois fois: une seule fois (obs. XVII) la manœuvre — tentée trop tard ou abandonnée trop tôt — a échoué etlafemmea été délivrée par la version ordinaire. Toutes les femmes ont eu des couches heureuses. Une seule était primipare (obs. FI) ; neuf n'avaient pas atteint le terme de la grossesse (1) ; les autres étaient à terme et chez la plupart le travail était déclaré.

Chez deux femmes la grossesse était gémellaire (obs. XI et XII).

Aucune n'était atteinte dliydramnios; à peine chez quelques-unes les eaux sont-elles signalées comme abondantes; chez six, les eaux étaient écoulées (2).

Sept fois c'est le siège qui a été amené au détroit supérieur (3), vingt-six fois, la tête. Quatre fois l'enfant a subi une inversion ou unecidbiite complète deux fois quoique les eaux fussent écoulées en totalité (obs. XIV et XXIIIK L'inversion a été faite sur la tête deux fois (obs. VII et XIV), et sur le pelvis deux fois: la première parce qu'il existait une hémorrhagie grave (obs. VIII); la seconde parce que la tête, retenue par une circulaire du cordon, ne se laissait pas abaisser (obs. XXIII).

(H Observations V, XIV, XV, XVIII, XIX. XXI, XXV, XXIX cl XXIV ,

(2) Observations III, Xlil, XIV, XXIII, XXVII, XXX.

(3) Obscivalions VI, VIII, XI, XM, XVI, XXIII. XXX. fil Obsetvalioiis VII, VIII, XIV, XXIII.

134 DE LA VEUSION l'AK MANOKUVRRS EXTERNES, ETC.

Tous les enfants, sauf un qui était mort avant l'opération (obs. XXIII), sont nés vivants — mais trois ont succombé presque aussitôt après leur naissance: un, asphyxié par son cordon, à la suite d'un travail très lent excité par l'ergot de seigle (obs. IV); le deuxième (obs. VIII) était à califourchon sur le cordon qu'il fallut couper pour obtenir sa descente; de plus, le placenta était prœvia et avait donné lieu à des hémorrhagies graves; enfin le troisième (obs. XIV), qui n'avait que six mois, ne respira que très incomplètement et s'éteignit quatre heures après sa naissance.

Douze des enfants dépassaient le poids moyen et sont notés comme très forts ou pesant 4, 4 1/2 et même 5 kilogrammes.

11 m'est bien permis de faire remarquer — puisque M. Mattei s'est bien permis d'écrire: « la priorité ne m'est pas disputée par Hubert » — que quatre de ces observations ont été publiées en 1843 et que dix-neuf (1) sont antérieures aux premiers documents que M. Mattei puisse invoquer en sa faveur, ses écrits de 1855. Cette constatation de dates mettrait fin à la dispute de priorité, si jamais elle avait pu être sérieusement soulevée (2). Enfin, dans plu-

(1) Les XVII premières et les obs. XXVill et XXIX.

(2) Dans ropuscule qu'il vient de publier sous ce titre: L'obstétrique telle que je l'ai trouvée et telle que je la laisse. Du palper abdominal, etc., Paris, 1879, M. Maltci écrit ces lignes que nous ne pouvons laisser sans réponse : « A Paris, en dehors de l'Ecole, à Monipcllier, ù Strasbourg, en Belgique, partout on loue mes efforts, on soutient mon courage et, comme on l'a vu, la question de priorité ne m'est guère disputée même par ceux qui soutiennent Wigand, elle ne m'est pas disputée jiar Hubert qui a étudié le sujet. »

Voilà une assertion étrange. M. Mattei vient de reproduire deux lettres dans lesquelles mon Père, en 1856, le félicite, l'encourage... et lui dit, on ne peut plus clairement : les idées que vous venez d'exprimer sur le palper abdominal et sur la version externe, mais voilîi vingt ans que je les protesseel m'efforce de les faire accepter!

DK LA VKItSION l'Ail MANOKrVIlKS KXTKHNKS, ETC. 138

sieurs cas il existait des complications plus ou moins graves et de nature à compromettre le succès de l'opération : placenta prœvia, hémorrhagies, prolapsus du cordon, d'un bras, des pieds, circulaires du cordon, rétrécissement du bassin, écoulement déjà lointain des eaux, etc.

Tels sont les résultats que nous a donnés une opération dont le professeur De Paul disait en 1872 : « elle réussit " rarement, car il est difficile de trouver réunies, chez une « même femme, les conditions favorables du côté de la « mère et de l'enfant «(S), et, qu'en 1878, le professeur Pajot appelait encore « une opération à peu près improductive « jusqu'à ces derniers temps » qu'il avoue n'avoir jamais réussie même dans les conditions favorables à son succès puisque, ramené au détroit, le sommet reprenait bientôt sa situation première (4).

Ainsi dans la première lettre, à propos de la version, nous trouvons pos lignes : « ... Je dois vous dire que depuis vingt ans j'ai la convic- » Lion qu'appelé a temps, avant l'écoulement dos eaux, et même un peu ' après, s'il n'est pas survenu de contractions utérines, l'accoucheur I) peut, par des manipulations externes seules, ramener à des présen- » lations franches le sommet de la tète ou le pelvis, lorsqu'ils sont ' dtHiés plus ou moins du détroit supérieur. » — Et dans la seconde, .1 propos du pali)cr abdominal : « Nous connaissions aussi tons les » avantages de ce mode d'exploration, et il y a bientôt vingt ans que » nous cherchons a les faire comprendre. » Et mon père n'aurait pas vis-îi-vis de M. Matlei un droit de ;!j?7on7e incontestable!

Il faut que les félicitations et les encouragements — pleinement mérités du leste — aient empêché M. Maltei d'apercevoir des revendications aussi clairement exprimées et dont il pouvait constater, dans les pièces qui lui étaient envoyées à l'appui, l'évidente légitimité. Il nous permettra d'attacher h ces revendications réitérées plus d'importance qu'il ne leur en a accordée; de penser que les questions de priorité (si ;;nor//'(3' vient de prior), se tranchent par des dates; et d'estimer cii(iii qu'entre des auteurs, dont l'un a publié ses travaux en IStôcl l'autre en 1855, il n'y a pas de w dispute de priorité» possible, parce (|u'cllc apjjarlient sans conteste au premier.

(5) LeçiMs de clinique obstétricale. Paris, 1872.

'i) Préface du Traité Cm îil. P\mvd (déjà cité).

i;i6 DE LA VEUSIÛ.N l'AU MANOEUVHKS EXTKFINES, KTC.

Lois DE I.A VEKSION l'AH MANdEL'VKES EXTEUNES.

Nous allons reprendre en les commentant les lois de la version externe, telles que mon père les a formulées en quelques propositions. Ces propositions ou ces formules, pour dater déjà de loin, n'en sont pas moins, encore aujourd'hui, l'expression la plus complète et la plus exacte de la science sur le sujet que nous traitons, et nous n'hésitons pas à les accepter pour conclusions de cette étude.

I. La version extérieure doit se faire avant le travail. Si le travail a débuté, il faut la pratiquer le plus tôt possible.

L'expérience démontre que les présentations vicieuses sont, pour la mère, une source d'incommodités et de souffrances, principalement pendant les deux derniers mois de la gestation ; [elle démontre aussi que ces inconvénients cessent avec la cause qui les a engendrés: au moment où, spontanément ou artificiellement, tout rentre dans l'ordre, la femme éprouve un grand soulagement. Pourquoi donc le médecin no lui épargnerait-il pas ces souffrances, alors qu'il le peut sans difficulté, sans douleur et sans aucun inconvénient? Sous prétexte que le redressement de la présentation ne se maintiendra peut-être pas? — Qu'en sait-il avant d'avoir essayé? — Sans doute il existe souvent une tendance marquée à la récidive; mais cette tendance n'est pas constante, et nous avons montré par de nombreux exemples que le décubitus raisonné et une ceinture abdominale intelligemment placée suffisent presfjue toujours pour la neutraliser. Et puis, quand il faudrait recommencer trois ou quatre fois une opération sans douleur, sans difticulté et sans périls, ne serait-on pas suffisamment récompensé de ses peines par ce fait qu'au moment du travail on n'aura

[)E LA VERSION l'AK MANOEUVRES EXTERNES, ETC. I!"

pas à lulter contre les diflioultc^s et les dangers lr(>s st'rieux d'un accouchement contre nature?

Prié par une cliente de l'assister quand le moment des couches sera venu, nous ne négligeons jamais de lui faire une visite un mois ou deux avant l'événement, afin de nous assurer si « tout est bien, et pour corriger ce qui ne le serait pas. Nous engageons nos élèves à adopter cet usage dont nous ne nous déparlons jamais, et qui avait permis à mon père de dire, au bout de sa longue carrière : « Voilà quarante ans que dans ma clientèle j'ai supprimé les présentations vicieuses. »

Wigand, cependant, veut que le travail soit commencé et ajoute : « Une deuxième condition, très importante pour « que la version externe soit possible et praticable, est la « persistance des douleurs et des contractions utérines qui « ne doivent être ni trop faibles, ni irréguliôres, ni spasmo- « diques » — Tarnier a suivi longtemps les errements du professeur allemand et, l'en croire (1) : c'est pendant le travail, et alors seulement, que la version externe aurait d'incontestables avantages. Nous retrouvons la même affirmation dans une thèse de M. Pinard, de 1875 (2): « quoi qu'en dise M. le docteur Nivert, il faut, pour que la version externe puisse être eflicace, que le travail soit commencé. » Mais en trois ans M. Pinard a fait du chemin et, en 1878, il était complètement revenu de son erreur.

Nous avons donné d'assez bonnes raisons et nous avons cité assez d'exemples pour nous croire fondés, en doctrine comme en pratique, à conseiller la version avant le travail.

(J) Tarnier. Neuvième édition de Cazeaux. Paris, 1874, p. 966. (2) Des contre-indications de ta version (Tlièsc d'agrégalion), 187;j, p. :î.

^38 DE LA VERSION l'AU MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

Si le travail est déclarr;, il faut la pratiquer le plus tôt possible. C'est de bon sens: il est évident que les contractions utérines, s'exerçant sur un fœtus mal placé, ne peuvent avoir,siellesnele replacent pas en bonne position, que des résultats fâcheux: la matrice diminue de capacité et se déforme de plus en plus; les eaux s'écoulent et, si l'on attend trop longtemps, non seulement la version externe, mais encore la version ordinaire vont devenir impossibles. Et comme plus on aura perdu de temps et plus la mutation de l'enfant présentera de difficultés ou de chances d'insuccès, c'est donc bien le plus tôt possible qu'il faut la tenter.

2" La version externe peut réussir quelle que soit la quantité du liquide amniotique et, parfois même, après son écoulement.

Six de nos observations prouvent péremptoirement que la version externe est possible après l'écoulement des eaux (obs. m, XIII, XIV, XXIII, XXVII, XXIX). C'est que la matrice ne se resserre pas toujours immédiatement après la rupture des membranes sur le fœtus, et lui hisse, parfois longtemps encore, une certaine mobilité. Dans notre observation XIII'', le sac amniotique est rompu depuis trois jours et l'évolution de l'enfant n'est pas signalée comme difficile. Il en est de môme dans l'observation XIV« : les pieds de l'enfant sont ùl'extérieur, et cependant il peut être complètement retourné et amené par la tête. Dans l'observation XXIII'", quoiqu'il n'y ait plus d'eau dans l'utérus, le viscère est encore assez souple pour qu'on puisse, sans peine, abaisser le pelvis, beaucoup plus éloigné du détroit supérieur que le crâne. Il est remarquable que, dans les cas rares où mon père a essayé de faire exécuter à l'enfant une inymion complète, et y est parvenu, deux fois il opérait àirr.

Il est donc faux de dire, avec Wigand : « La [)renii(>re » condition de possibilité est que les eaux ne soient pas encore » écoulées, ou qu'elles ne le soient que depuis peu de temps » et en partie seulement. » — Que la présence des eaux soit une condition de facilité, nous l'accordons, mais une condition de possibilité, nous le nions, les faits à la main.

A plus forte raison dénierons-nous à Wigand le droit de poser comme une condition nécessaire au succès, qu'il existe mil' abondance extraordinaire des eaux. Aucune de nos opérées n'était atteinte d'hydropisie de l'amnios, et nous croyons même que l'hydramnios constitue une condition défavorable, partant non désirable, car si le fœtus est plus mobile et relativement plus petit, sa réduction, facile à obtenir, est aussi beaucoup plus malaisée h maintenir. L'excès nuit en tout. La condition première, essentielle, du succès est ailleurs que dans la poche amniotique : qu'il y ait de l'eau beaucoup ou point, il importe assez peu : la manœuvre est ditlioile ou facile, selon que les parois utérines sont rigides ou flasques et que la cavité du viscère s'est ou ne s'est pas considérablement rétrécie.

3° // faut, en général, ramener au centre du bassin celle des extrémités, céplialique ou pelvienne, qui s'en trouve le moim écartée.

Cette proposition n'est pas admise par tout le monde. Sauf le cas où la tête est très rapprochée du détroit supérieur, Wigand veut qu'on ramène toujours les pieds; Matteï, Pinard et d'autres, au contraire, veulent qu'on ramène toujours la tête, même quand le fœtus se présente régulièrement par le siège. Nous ferons remarquer que ramener la partie la plus rapprochée est ordinairement la seule opération possible, parce que l'inversion complète

410 DE LA VERSION f'AR MANOEUVRES EXTERNES, ETC.

exige des conditions de mobilité ou d'exiguïtoj du fœtus et de laxidité utérine non communes. On est donc loin d'avoir toujours le choix ou la liberté de suivre une règle absolue, et nécessité n'a pas de loi.

Nous avons rapporté un cas où la tête, plus abaissée que le pelvis, mais retenue par une circulaire du cordon, ne se laissait pas amener au détroit supérieur, tandis que mon père parvint à y conduire le siège : aurait-il dû s'obstiner à poursuivre la version céphalique (obs. XXIIl) ? Dans une autre observation, qui date de I80I (obs. XIV), mon père força à se présenter par le crâne un enfant qui avait déjà les deux pieds sortis de la vulve : a-t-il eu tort? Dans les deux cas, cependant, il a violé ou la loi de Matteï ou celle de Wigand; heureusement, il ne connaissait ni l'une ni l'autre.

Dans les conditions ordinaires, la présentation du sommet est préférable à celle du siège. Cela n'est contesté par personne. M. Pinard exagère donc la pensée du professeur de Louvain, quand il écrit : « Pour quelques auteurs, le » professeur Hubert entre autres, la présentation du siège » doit être considérée comme normale et par conséquent on » ne doit point essayer d'y substituer une présentation du » sommet. Je suis étonné qu'un homme de la valeur d'Hun bert ait porté un jugement pareil. » — Mais nous avons vu que mon père avait déjà opéré cette substitution bien avant que M. Matteï en donnât le conseil! Seulement il n'a jamais fait de la conversion des présentations pelviennes en présentations céphaliques un précepte absolu, et nous allons dire les raisons qui l'ont empêché de tomber dans cette exagération.

Pour pouvoir imprimer à l'enfant une culbute complète.

DK LA VERSION PAK MA^OKUVHES KXTERNKS, KTC. iH

il faut des conditions maternelles et fœtales rarement réunies. Cette grande évolution, MM. Malteï et Pinard le reconnaissent eux-mêmes, est habituellement impossible dans les présentations franches ou engagées du siège. D'autre part, si les circonstances ne sont pas exceptionnellement favorables à l'opération, ne s'expose-t-on pas à ne la réussir qu'ù moitié et à substituer à une présentation du siège une présentation pire, la transversale ?

Et puis, l'accouchement par le siège est-il si redoutable pour l'enfant que les statistiques le feraient supposer ? 11 nous a toujours paru qu'elles présentaient l'événement sous un jour trop sombre et, si nous permettons aux chiffres d'être brutaux, nous ne saurions leur pardonner d'être trompeurs. Ainsi, pour nous borner aux exemples que nous avons rapportés, à colliger les faits sans critique, nous arriverions à ces résultats : de 7 enfants nés par le siège, 2 morts. Donc, une mortalité de 28 p. c. ! Eh bien, celte conclusion est absolument fausse : un enfant était mort avant le travail et avant l'opération (obs. XXIII) : il ne peut donc pas entrer en ligne de compte. Reste 1 mort sur 6, et encore! est-ce bien au mode de présentation ou à l'insertion vicieuse du placenta et à l'hémorrhagie que l'accident est imputable? Mais, dans les statistiques de Simpson (1), nous trouvons que le placenta prœvia à lui seul est fatal k l'enfant 69 fois sur 100.

Enfin, il est des cas assez nombreux où la présentation pelvienne est préférable à la céphalique, tantôt dans l'intérêt de la mère : chaque fois qu'un accident grave réclame une prompte terminaison du travail; tantôt dans l'intérêt

(1) Simjjson :i réuni liT) cas fie pliicciil;! iiraivia : T.") ibis l'(;nr;iiil iificquil mort.

même de l'enfant, dont les chances de naître vivant sont plus nombreuses par le siège lorsqu'il doit traverser une angustie pelvienne de 7, 8 ou 8 1/2 centimètres, ou bien lorsque le cordon prolabé est irréductible.

Ce n'est donc ni toujours la tête (Matteï), ni toujours les pieds (Wigand) qu'il faut amener au détroit supérieur, mais, en général, celle des extrémités, céphalique ou pelvienne, qui s'en trouve le moins écartée : tantôt l'une, tantôt l'autre, selon les indications du cas particulier.

Nous pouvons constater déjà — mais cela apparaîtra avec plus d'évidence encore dans la suite — combien M. Matteï s'écarte de la vérité lorsqu'il écrit : « Ainsi, c'est bien clair, Hubert professait exactement les idées de Wigand (1). »

4° Pour réussir, il faut absolument :

a) Mettre les parois abdominales de la femme dans le plus complet relâchement ;

b) Opérer les manœuvres dans l'intervalle des contractions. La position horizontale, quoiqu'en dise Wigand, est la

seule qui convienne; chez la femme assise ou debout, on distingue moins aisément les parties fœtales et l'on éprouve toujours, de la part des parois abdominales, surtout vers le bas, une certaine résistance qui gêne ou contrarie la manœuvre et qu'il vaut mieux éviter, en couchant la femme, que surmonter. Il importe, dans toute opération, même dans la plus simple, de ne pas se créer des difficultés. Mais un point bien plus important à préciser que celui de la position à donner à l'opérée, c'est le temps d'élection de l'opération. Wigand choisit le moment des douleurs et ajoute : « Une deuxième condition très importante, » pour que la version par la méthode externe soit possible (1) Du palper abdominal, etc., par M. Malleï. Paris, 1878, p. 65.

» t'i praticable, est la persistance des douleurs et des con- » tractions utérines qui ne doivent être ni trop faibles, ni » irrt^guliùres, ni spasmodiciues. »

Nous ne nions pas qu'on ne puisse réussir quelquefois îk opérer la mutation de l'enfant pendant une douleur, lorsque la partie à ramener au détroit supérieur s'en trouve peu éloignée, et qu'il s'agit plutôt d'une présentation défectueuse que d'une présentation vicieuse proprement dite. Ces déviations légères, soit du sommet, soit du pelvis, se corrigent habituellement sans qu'il faille intervenir; l'axe fœtal est peu distant de l'axe utérin et, au moment d'une contraction, tête et siège glissent le long des plans inclinés, qui les reconduisent vers la ligne médiane. {V. fig. 1.) Lorsque la présentation est directement transversale, la contraction utérine a sur le fœtus un tout autre efïet : elle le comprime, le tasse sur lui-même, et elle Vimmobilise, parce qu'elle le soumet à deux forces contraires et directement opposées (/iet/i'), et il est évident, a /;rto/'ï, que ce n'est pas le moment, où il est ainsi fixé par le resserrement utérin, qu'il faut choisir pour essayer de le déplacer. Sans doute, l'enfant se place très rarement tout à fait en travers, le plus souvent, il est obliquement situé, une de ses extrémités se trouvant dans une fosse iliaque, l'autre dans l'hypochondre opposé. Or, dans ces cas, surtout si les eaux sont écoulées, l'utérus pendant la douleur se moule plus ou moins sur l'enfant, l'enchâtonne ou l'enkysté et forme systèmeavec lui :1e grand axe utérin, devenu oblique, exerce sur le grand axe fœtal des poussées contraires, directement opposées, et les manipulations externes pourront bien mouvoir fœtus et matrice en masse, mais non, ce que l'on c herche, changer leurs rapports réciproques. (F. fig. XIII.}

DE LA VEKSION l'AH MANOEUVUES EXTEUNES, ETC.

Fie. XIII.

Conseiller, comme le fait Wigand, d'agir pendant la douleur, et de choisir pour mouvoir l'enfant le moment où il est le moins molnle, est donc une erreur manifeste : n'est-ce pas comme si, pour réduire une hernie, il engageait pendant le taxis le malade à pousser de toutes ses forces ?

A ces considérations théoriques, nous pourrions ajouter des exemples nombreux de faits où la mutation du fœtus, inutilement tentée pendant le resserrement utérin, réussissait sans peine dès que l'organe se détendait.

Indications. — Toutes les fois que le grand axe fœtal no coïncide pas avec le grand axe utérin, il est indiqué d'amener cette coïncidence le plus tôt possible, pendant la grossesse de préférence, au moment du travail, au besoin. Et comme les manipulations extérieures et le décubitus rai-

DE I.A VEIISION l'Ail MANOEllVRKS EXTEUNKS, ETC. U:.

sonné, ne présentent ni inconvénients, ni dangers, il faut les essayer.

Au moment du travail, on n'est autorisé à recourir aux ressources extrêmes, qu'à défaut de moyens plus doux; et à la version ordinaire — douloureuse et dangereuse pour la mère, et très meurtrière pour l'enfant — que si la version externe a échoué ou n'est plus praticable.

Les présentations défectueuses ou déviées du sommet et du siège, avons-nous dit, se corrigent ordinairement toutes seules; mais, comme cela n'est pas constant, et comme il faut peu de chose, en somme, pour qu'elles deviennent tout à fait vicieuses, il est prudent de leur opposer les moyens qui corrigent les présentations vicieuses proprement dites.

Contre-indications. — Comme nous allons le démontrer, les contre-indications sont peu nombreuses. D'après Wigand, « les autres conditions dans lesquelles la version par ma- » nœuvres externes ne doit être entreprise qu'avec une » extrême prudence, sont : les hémorrhagies des organes » génitaux; des 6'0/iyM/i70M6- ou des syncopes réitérées; des )i vomissements opiniâtres ; des ruptures de la matrice ou du » vagin; des douleurs rhumatismales ou une inflammation de » la matrice; un décollement prématuré du placenta, etc.

)j Contre-indications tirées du fœtus. — La première con- » tre-indication de la version par manœuvres externes est la n procidence du cordon; la deuxième se trouve dans une ^. grossesse gémellaire ; la troisième dans les convulsions de » l'enfant, {'hydrocéphalie, Vascite, cas qui nécessitent, » sinon toujours, du moins ordinairement, la prompte » intervention de l'art. »

En 1874, M. Tarnier admettait encore toutes les circons-

lU

I4ti DE 1,/V VEIISION l>.\H MANOKLVHKS KXTKIt.M'S. KTC.

tances, multipliées avec tant de profusion par le professeur allemand, comme autant d'empêchements dirimants à l'opération (1). C'est se priver à tort, selon nous, dans un grand nombre de cas difficiles, d'une ressource qui peut rendre d'excellents services et à laquelle nous attachons le plus grand prix.

Comme contre-indications à la version externe, nous n'admettons guère que les circonstances qui la rendent impossible. Ainsi, lorsque la déformation de la matrice, originelle ou accidentelle, est acquise et qu'il n'y a pas d'espoir de la corriger, il est inutile de tenter, même pendant la grossesse, une opération sans chances de succès. De même pendant le travail, si l'utérus est revenu trop fortement sur lui-même; s'il est spasmodiquement rétracté sur son contenu, il n'y a plus à essayer une opération qui suppose une mobilité que le fœtus a perdue. Nous ne conseillons pas les impossibilités.

Les hémorrhafjies, le décoUemcnl prématuré ou Viiisertion vicieuse du placenta, empêcheront peut-être qu'on fasse la version externe céphalique, mais non la podalique. Au contraire, on sera, après elle, à même de terminer rapidement et plus tôt l'accouchement, en tirant sur les pieds et la pression du siège contre les vaisseaux déchirés arrêtera, pour le moment du moins, l'écoulement du sang. (V. obs. VIII).

Les convulsions, les syncopes, les vomissements ne sont pas davantage des contre-indications. Supposons une femme éclamptique : redresser le fœtus mal placé est une des premières choses à faire, seulement c'est le siège qu'il faudra

(1) Neuvième édition de Cazeaux. Paris, 1874, p. 967.

liK LA VKRSION l'AU MANdKUVKKS KXTKHNES, ETC. \^^

amener de préférence, parce que sa présentation permet une intervention obstétricale plus hûtive et plus rapide.

Nous profiterions du relâchement musculaire dont s'accompagnent les lypothymies et les vomisseinents, pour opérer une rectification de présentation à tous égards désirable.

Les douleurs rhumatismales ou inflammatoires dispensentelles de retourner un entant qui présente l'épaule? Elles commandent la plus grande prudence sans doute. Mais l'organe enOammé n'aura-t-il pas beaucoup moins à souffrir de pressions douces, exercées à travers une couche épaisse de tissus interposés, que du contact immédiat de la main introduite ?

Quant à la péritonite, c'est différent; elle peut, à cause des douleurs et du météorisme, rendre le palper impossible et l'opération impraticable; mais la péritonite est rare avant l'accouchement !

Wigand a-t-il au moins eu raison de ranger, parmi les contre-indications de la version externe, les ruptures de la matrice et da vagin? Oui et non. S'il s'agit d'une rupture complète avec passage du fœtus dans l'abdomen, assurément : il n'y a alors qu'à introduire la main et à aller, à travers la déchirure, chercher les pieds — ou à fendre la paroi abdominale. Mais, si le fœtus est encore dans la cavité utérine, qui ne voit, s'il faut faire une version, combien il est préférable de l'obtenir par des pressions extérieures, que par l'introduction d'une main très exposée à étendre les déchirures préexistantes ou à transformer en perforations les éraillures de tissu ?

Nous avons cité plusieurs exemples de version externe heureuse, dans des cas de procidence du cordon. Amener la tête après que l'anse funiculaire est réduite est, croyons-j

148 1)K I.A VKRSION l'Ait MANOKUVRES EXTKUNES, ETC.

nous, le moyen le plus sûr d'empêcher sa rechute. Il est des circonstances cependant où il vaut mieux amener le siège; mais ce n'est pas le lieu de les discuter, pas plus que d'examiner laquelle, de la version podalique ou de la céphalique, mérite la préférence dans certains rétrécissements du bassin.

La grossesse gémellaire empêche la version externe, mais non d'une manière absolue : nous croyons même qu'après la naissance du premier enfant, elle est ordinairement indiquée pour le second.

Les mouvements convulsifs de l'enfant peuvent avoir pour résultat de le rejeter violemment hors de l'axe utérin, et il ne faudrait renoncer à le ramener que si son replacement en bonne situation devait fatalement rappeler les accidents, ce qui n'est pas démontré.

D'autre part, nous croyons que les convulsions sont souvent l'expression symptomatique d'une gêne circulatoire causée par quelque circulaire du cordon. Or, on comprend que, dans certains cas, le changement de position imprimé au fœtus par des manipulations externes puisse avoir pour résultat de faire cesser les tiraillements subis par le cordon, de relâcher une circulaire trop serrée et, du même coup, de faire cesser le trouble circulatoire. Dans notre obs. XXIII, par exemple, si l'on avait été appelé avant la mort de l'enfant, on aurait vraisemblablement réussi à le sauver par la version podalique. En essayant d'abaisser la tête vers le col (Voir fig. IX, p. 113), mon père s'est bientôt aperçu qu'elle était retenue dans sa position vicieuse et a aussitôt soupçonné la nature de l'obstacle ; il ne s'est pas obstiné dans une manœuvre qui aurait eu pour résultat d'étrangler le fœtus s'il avait encore été vivant, ou de décoller le

DR I.A VERSION PAR MANOKIIVRKS EXTRRNKS, RTC. I iO

placenta ; mais, changeant de tactique, il a fait remonter le crâne vers le placenta et il a relâché ainsi la striction du lien.

La thèse du professeur de Louvain : « les contre-indica- » lions de la version externe sont peu nombreuses. « se trouve donc complètement justifiée.

Avantages. — Les avantages de la version par manœuvres externes nous apparaissent comme si évidents et si incontestables, que nous croyons inutile de nous arrêter à les faire ressortir : nous nous bornerons donc à les énumérer.

Pendant le cours de la (lestalmi, le redressement de la présentation vicieuse enlève à la femme les incommodités, les pressions insolites et les malaises dont elle souffrait jusque-là, pour rendre à la grossesse son évolution typique normale. Ce résultat heureux est obtenu sans douleurs, sans dangers et sans difticultés.

Au moment de V accouchement, la version externe a le grand mérite de substituer, à une autre opération douloureuse et grave, la plus inofifensive des opérations.

En effet, la version classique, qu'elle doit prévenir ou remplacer, est souvent ditiîcile et laborieuse pour le praticien— toujours douloureuse et dangereuse pour la mère : funeste à 10 2/5 femmes sur 100 d'après Rieke, à 11 1/5 d'après Hùter — très meurtrière pour l'enfant, puisque 53 sur 100 (Kiecke), plus de 2 sur 3 (Hùter) y succombent !

La version par manœuvres externes, au contraire, ne cause à la mère ni frayeur, ni douleurs; elle est exempte de tout danger et, à supposer qu'elle échoue, elle n'empire pas la situation et ne prive d'aucune ressource; elle ne fait courir aucun danger, ni subir aucune violence à l'enfant ; elle n'est ni laborieuse, ni ditiîcile à exécuter.

130 1)K LA VKRSION PAK MANOKUVRES KXTERNKS, KTC.

Tous les inconvénients étant d'un côté et tous les avantages de l'autre, on s'explique difficilement les hésitations et l'indifférence avec lesquelles la nouvelle méthode a été accueillie, aussi bien par les écoles officielles que par les praticiens. Peut-être Wigand, par des conseils qui la rendaient presque impossible,. et par un luxe de contre-indications qui la rendaient presque inutile, a-t-il nui à la fortune de la version extérieure. Nous avons vu cependant qu'avec des règles plus simples, plus précises et plus pratiques, mon père n'est pas parvenu à se faire mieux écouter. Quoi qu'il en soit, si les idées qu'il a émises, en 1843, ont mis du temps — près de 40 ans — à faire leur chemin dans le monde, nous sommes heureux de constater aujourd'hui que l'heure semble enfin venue où l'on est disposé à les bien accueillir en théorie et à accepter en pratique, pour la mère et pour l'enfant, les bienfaits qu'elles procurent.

Manuel opératoire. — Nous emprunterons, au Mémoire de 1843, la description du manuel opératoire de la version externe. Nous n'avons rien d'important à y ajouter.

« Nous supposerons d'abord une position céphalo-iliaque gauche de l'épaule droite ou gauche. Après avoir mis les muscles abdominaux dans le relâchement, l'opérateur, placé à la gauche de la femme et le dos tourné vers le chevet du lit, appuiera de la main gauche sur la tumeur (la tête) qui occupe la fosse iliaque gauche, de manière à la refouler en bas et en dedans, vers le centre du bassin ; tandis que de l'autre main, il relèvera et reportera vers l'épigastre la tumeur (le pel vis) située dans le flanc droit; l'action des mains sera combinée de telle façon que les deux extrémités de l'ovoïde fœtal, pressées en sens opposés, soient reportées vers la ligne médiane; s'il survient une contraction, on

IIK l.A VEUSION PAU MAXOEIIVKRS EXTI- UXES, ETC. 1")!

luaiiititMit les mains en place pour conserver l'ettet obtenu, et l'on recommence la manipulation immédiatement après la douleur (1).

)) Nous avons déjà dit que si le fœtus vient à remuer, on doit profiter de cette circonstance pour opérer son redressement; c'est en efïet le moment favorable, puisque le mouvement est alors donné, et qu'il ne s'agit que de le diriger; or, l'existence des eaux dans lesquelles nage 'l'enfant, l'inclinaison, la lubréfaction des parois utérines, contre lesquelles il cherche un point d'appui, doivent rendre celte tâche facile. »

Il faut autant que possible opérer la mutation en lléchissant le fœtus sur son plan abdominal ou tout au moins sur un de ses flancs : en appuyant sur ses deux extrémités de manière à exagérer sa flexion ou son incurvation sur le ventre, on diminue la longueur de la tige céphalo-rachidienne et on facilite l'opération.

Il arrive quelquefois qu'après la douleur, la tête a repris

(1) « Si, conlinuait ici le mémoire, on a un aide intelligent à qui l'on puisse faire comprendre le but que l'on se propose, on le charge de repousser le pelvis en haut cl en dedans ; tandis que, tourné vers la femme et assis sur le bord du lit, on introduit deux doigts de la main jîauche dans le col, en même temps que, de la main droite, on presse sur la tête et la fait glisser vers le détroit supérieur. Les doigts introduits pourront aider prudemment la manœuvre, en refoulant en haut et à droite les régions du fœtus qui viendront correspondre au centre du bassin; sinon ils serviront au moins ii constater le résultat des tentatives. Ils devront ménager les membranes et ne pas violenter le col, car il ne faut s'exposer ni à rompre la poche des eaux, ni à provoquer des douleurs trop fortes ou trop fréquentes; mieux vaudrait encore se priver de leur secours, qui d'ailleurs est d'une efficacité secondaire. » Nous supprimons ce i)assage qui n'a plus sa raison d'être. On a vu, dans les observations que nous avons rapportées, que mon père n'a presque jamais eu recours à l'introduction des doigts pour aider la manœuvre; l'expérience lui avait bientôt appris ((ue celle introduction présentait plus d'inconvénients fiue d'ulililé. Celte manière d'agir, à la fois intusel exlrà, a été réinventée depuis 1845 et esl connue aujourd'hui sous le nom de méthode de Braxlon Hickx.

Jîi'i lil': I.A VKUSION l'AH MANdlîUVUlîS EXTEIlNKS, irrc.

sa situation première; d'autres fois, pendant la manœuvre même, elle glisse en arrière et échappe aux doigts qui veulent la déplacer. Mon père, dans ces cas, renouvelait aussitôt ses tentatives et, si elles échouaient encore trois ou quatre fois, il y renonçait momentanément, mais pour y revenir un peu plus tard avec l'espoir de rencontrer des circonstances plus heureuses. 11 s'est souvent trouvé bien de provoquer quelques mouvements actifs, ou de lâcher la tête pour agir sur le pelvis. Ces moyens ont en effet souvent pour effet de débloquer le fœtus, ou tout au moins de mobiliser la tête et de la rendre plus accessible aux doigts. On est parfois étonné de la facilité avec laquelle on réussit tout à coup, lorsque deux ou trois tentatives déjà étaient restées sans résultat. On ne doit donc pas se décourager, ni abandonner trop tôt une partie qu'un peu de patience et de persévérance aurait gagnée.

« 11 arrive parfois que la tête est ramenée au centre du bassin, mais dans une situation un peu défectueuse, c'està-dire qu'au lieu du verlex elle présente la nuque, le front ou l'une de ses régions latérales ; on doit chercher à la redresser complètement; toutefois si l'on n'atteignait pas ce dernier but, il ne faudrait pas trop s'en inquiéter, attendu que les efforts de l'organisme suffisent le plus souvent pour corriger ces légères déviations et que, d'après P. Dubois, ces présentations, quoique irrégulières, ne doivent pas cesser d'être considérées comme naturelles. Les tentatives seront toutefois plus ou moins opiniâtres, selon que la femme est primipare ou pluripare, selon que le bassin est plus ou moins large, les parties molles plus ou moins souples et la déviation plus ou moins considérable, etc.

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» Les mêmes moyens qui ont servi à constater le vice de présentation, et surtout le toucher, serviront aussi à reconnaître si le but est atteint.

» 11 est aisé de se figurer les légères niodifications k apporter ù la manœuvre, lorsque, au lieu d'occuper la la fosse iliaque gauche, la tête se trouve dans la fosse iliaque droite, ou bien lorsqu'au lieu du crâne, c'est le pelvis qu'on rencontre dans l'une des fosses iliaques. Le but est le même dans les deux cas.

» Moyens contentifs. — Pour empêcher la reproduction du mal, on peut recourir à différents moyens :

» 1" L'accoucheur ou un aide tiendra les mains en place pendant quelques douleurs;

» 2° On recommandera à la femme de rester couchée sur le côté gauche, si l'extrémité de l'ovoïde fœtal que l'on a ramenée vers l'épigastre était d'abord déviée à droite et vice versa ;

3° Un bandage de corps, qu'il convient de passer sous les reins de la femme avant la manœuvre, remplacera ensuite l'action des mains. Voici comment on peut composer cet appareil : une pelote du volume du poing est appliquée sur la région iliaque, un peu en dehors du point où se trouvait d'abord le crâne ou le pelvis; une grosse compresse, plus épaisse supérieurement, est placée de l'autre côté, le long du bord de l'utérus; alors on rapproche les deux chefs du bandage de corps placé sous les reins, on les serre fortement, on les coud solidement ensemble et même, si l'on veut, avec la pelote et la compresse sousjacentes. »

Tout récemment, M. Pinard a fait construire, par M. Mathieu, une ceinture d'une application plus facile que le

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bandage, mais non d'une action plus précise. Elle a l'inconvénient de coûter assez cher. L'inventeur nous semble demander trop à son appareil contenlif, il veut qu'il force la tête et le segment inférieur de la matrice à plonger dans l'excavation : « Quand, dit-il, chez une femme enceinte de » huit mois, la tête n'est pas engagée dans l'excavation » pelvienne, la ceinture doit être appliquée... bien que la » tète soit en bas ». Nous estimons qu'une compression capable d'effectuer cet engagement, chez la femme, où il ne se produit pas spontanément, présente plus d'inconvé nients que d'avantages; pareil abaissement exige une pression de haut en bas, dangereuse et, dans tous les cas, inutile, car une pression latérale, inoffensive, en empêchant l'élargissement de l'utérus et en le forçant à se tenir droit, empêche aussi que la tête s'écarte du détroit supérieur, en attendant que le travail se déclare et l'y enfonce.

(( 4° On surveillera attentivement la marche du travail, et on s'assurera fréquemment si le vice de présentation ne se reproduit plus; si l'on observait quelque tendance à cette reproduction, il faudrait y parer, soit par l'action des mains, soit par la rupture des membranes, soit par le seigle ergoté. Mais nous avons fait remarquer déjà qu'il faut une force assez considérable pour déplacer le fœtus en totalité, lorsqu'une fois l'une de ses extrémités répond au centre du détroit abdominal ; nous croyons donc que, dans la grande majorité des cas, les simples précautions que nous venons d'indiquer suffiront pour le retenir dans sa nouvelle position, et qu'il ne faut pas trop se presser de recourir à la rupture de la poche des eaux ou au seigle ergoté. Du reste, le praticien instruit saura tenir compte des circonstances du travail et se régler d'après elles. La

DE LA VKRSION l'Ail MANdKi: VKKS KXTKUNKS, HTC.

femme a-t-elle eu plusieurs accouchements prompts, la dilatation et la souplesse du col donnent-elles l'assurance que cet organe n'opposera que peu de résistance, les douleurs sont-elles franches, la position est-elle tout à fait favorable, d'une autre part, l'abondance des eaux, l'élévation du fœtus font-elles redouter un nouveau déplacement? oh ! alors il faut romi)r(' les membranes largement et sans crainte.

» Dans les circonstances contraires, on s'abstiendra. Dans les cas mixtes, c'est-iVdire quand quelques-unes de ces conditions existent et que d'autres manquent, on met en balance d'une part les craintes plus ou moins fondées d'un déplacement ultérieur, d'autre part, les inconvénients plus ou moins graves de la rupture artificielle des membranes.

» Quant au seigle ergoté, nous n'y avons recours que quand l'état des choses nous permet de croire tju'une heure de douleurs, telle que les provoque ce médicament, suffira pour l'expulsion du fœtus : c'est dire qu'il sera rarement indiqué dans le cas supposé. »

Dans une seule de nos observations, la poudre excitante a été employée, et peut-être eût-il mieux valu encore s'en passer. Il faut d'autant plus se méfier de l'ergot, après la version extérieure, qu'une matrice, qui a été quelque temps déformée par une présentation anormale, conserve une tendance marquée aux contractions irrégulières ou spasmodiques.