Tumeur dure, arrondie, énorme, débordant les pubis

(I) Traité gênerai des accouchements, par M. Dionis, premier chinir^neii de l'eues mesdames les Dauphines, maîlrc chirurgien juré à Paris, un, liv. Il, p. 136.

DE LA VEKSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, FACx «7

OU, plus souveni, située vers le fond de la matrice; eaux presque toujours tort abondantes : le fœtus est hydrocéphale.

Nous ne nous arrêterons pas à décrire les caractères qu'offrent à la main les nombreuses variétés de grossesse extra-utérine, ni les signes qui différencient la tumeur lïlérine de toutes les tumeurs que peuvent former chacun des organes contenus dans la cavité abdominale; ce serait sortir du cadni que nous nous sommes tracé et promener le lecteur à travers une galerie de tableaux qu'il ne doit pas s'attendre à trouver ici.

Le palper ne rend pas seulement les services les plus importants pendant la grossesse et le travail, il est encore tout aussi précieux après l'accouchement. I^a main appliquée sur le ventre de la femme, après la sortie de l'enfant, permet de constater si l'utérus est inerte ou rétracté ; — si le placenta est adhérent, décollé, ou sorti de la matrice — au besoin elle l'en exprime; — s'il existe un spasme ou s'il s'est produit quelque degré d'inversion.

Tels sont, rappelés à grands traits, les immenses services rendus par une exploration que mon père enseignait <\ ses élèves dès 1837, qu'il n'avait apprise lui-même de personne, et dont on ne saurait aujourd'hui, sans injustice, détacher son nom.

L'auscultation. — Nous ne manquons jamais, dans les exercices pratiques que nous dirigeons, de faire terminer l'exploration du ventre par l'auscultation. Si le diagnostic que vous venez de poser — avons-nous l'habitude de dire à nos élèves — est exact, à quel point précis devez-vous entendre le summum d'intensité des bruits cardiaques? Eh bien, ce summum d'intensité nous l'avons toujours trouvé

très exactement, là où nous l'avions annoncé. La position de la tête et du dos étant donnée, il ne faut pas être doué d'une faculté de devination bien extraordinaire pour désigner la place où le cœur doit battre.

L'auscultation, très utile comme moyen de ccmtrôle ou de confirmation, serait à elle seule d'un secours très incertain pour le diagnostic différentiel de certaines présentations du tronc; car, comme mon père l'a fait remarquer on 1843, « en admettant que le summum d'intensité du bruit cardiaque soit toujours perçu dans le point qui correspond réellement à la région du cœur, si l'on veut supposer la tête dans l'une ou l'autre des fosses iliaques, ce summum pourra s'étendre plus ou moins haut, selon l'épaule qui se présentera et selon qu'elle sera plus ou moins exactement en rapport avec le détroit supérieur; il en sera de même si, au lieu du crâne, on suppose que c'est le pclvis qui se trouve dans l'une des fosses iliaques. Mais il est une autre cause de difficulté, c'est que le summum d'intensité des battements doubles, quoique devant physiquement correspondre à la région cardiaque, n'est cependant pas toujours perçu dans ce point ; la raison en est que cette région peut être plus éloignée de l'oreille que d'autres régions capables aussi de transmettre le son. »

Deux summum d'intensité indiquent sûrement une grossesse double.

L'auscultation fournit, en outre, les renseignements les plus précieux sur l'état de vie, de souffrance ou de mort du fœtus, et est un guide à toujours consulter pendant le travail : elle révèle les indications de certaines interventions et leur moment opportun. Ausculter c'est tâter le pouls de l'enfant.

Je pourrais me borner à reproduire ici les rrgles de la version externe, telles que mon père les a tracc'îc'S — « .si précises déjà et si simples (Pinard) » — dans le mémoire qu'il a publié en 1843.

Comparant ce qu'enseignait le professeur de Louvain, à ce que l'on enseignait à la même époque dans les écoles et, plus particulièrement, à ce qu'avait enseigné Wigand, il me serait aisé de faire voir de combien mon père était en progrès et sur ses devanciers et sur ses contemporains. Rapprochant ensuite les écrits les plus récents du mémoire de 1843, il ne me serait pas bien ditticile de démontrer que là où ils s'en écartent, ils errent, et qu'en aucun point essentiel, ils ne sont en avant. Cette étude historique, comparée de l'idée, me placerait assurément au point le plus favorable pour établir le bien fondé de revendications qui sont pour moi un devoir. Mais mon but principal, en écrivant ces lignes, n'est pas tant de produire des réclamations légitimes, que de pousser à l'adoption et à la vulgarisation d'une opération dont tant d'êtres humains auront à bénéficier, et je renonce volontiers à un plan de description plus habile pour en adopter un plus scientifique.

Les lois d'une opération rédigées d'inspiration, ont peu d'autorilé et, pour être acceptées en science, les formules trouvées de prime-saut ont besoin du contrôle de l'expérience. Avant donc que de décrire les règles de la version par manœuvres externes, il est naturel que je fasse connaître les faits dont elles découlent, et qui devront servir de base à l'exposé des doctrines et à la discussion des théories. Donnons donc d'abord la parole aux faits.

Ons. I. — Pluripare. — Présentation vicieuse oblique. — Tête dans la fosse iliaque droite. — Version céplialique externe. — Bandaqe de ventre. — Accouchement en 0. I. D. P. — Enfant vivant.

Enceinte pour la quinzième fois, Élisabelh Ramèse, musicienne ambulante, entra à la Maternité de Louvain, dans les premiers jours de février 18'51 ; elle ignorait l'époque de sa grossesse, et le volume du ventre, joint à la mollesse et à la dilatabilité du col de l'utérus, aurait fait croire qu'elle était près de son terme, quoiqu'en réalité elle ne fût qu'à 7 4/2 mois.

Le 14 et le 15 mars, elle éprouve de petites douleurs intermittentes dans les lombes; le 16 au matin, M. Bessems, élève interne de rétablissement, croit reconnaître une présentation de la tête, mais cette partie est si élevée, si mobile, que c'est à peine s'il peut l'atteindre. Vers trois heures de l'après-midi, je trouve le col de la matrice fort élevé, peu dilaté, mais souple, dilatable, les membranes assez tendues, même dans l'intervalle des douleurs ; je ne puis parvenir à toucher le fœtus, et M. Bessems, que j'engage à toucher de nouveau, ne rencontre également plus rien; les autres élèves ne sont pas plus heureux; un seul croit toucher quelque chose qu'il compare aux fausses côtes. J'introduis alors deux doigts à une grande profondeur et je I arvicns à une rangée de petites saillies que leur élévation et leur mobilité ne me permet pas de reconnaître positivement, mais que je crois être les phalanges d'une main.

Je fais coucher la femme, je mets ses muscles abdominaux dans le relâchement et, malgré une certaine tension

DE LA VKKSION PAU MANOEUV UKS EXTERNES, ETC. «1

de l'utérus, je distingue deux tumeurs situées l'une dans le flanc gauche, l'autre dans la fosse iliaque droite; elles étaient assez mal dessinées et ne m'offraient que peu de prise, lorsque heureusement le fœtus oîxécuta un mouvement à la suite duquel la plus élevée (celle qui se trouvait à gauche et que je soupçonnais être le siège) devint saillante et forma une bosse appréciable à la vue. Je profitai de cette circonstance pour la pousser en haut en dedans, vers l'épigastre, tandis que, de l'autre main, j'appuyais sur la tumeur occupant la fosse iliaque droite de manière à la refouler vers le centre du bassin. Le toucher, pratiqué immédiatement après, me permet de reconnaître la tête; mais elle est encore très élevée, très mobile et inclinée de manière que l'oreille droite est accessible et le sommet dirigé vers l'aine droite.

L'examen du ventre n'avait d'abord eu pour but que le diagnostic; l'occasion seule, c'est-à-dire la bosse formée par le pelvis du fœtus, m'avait ensuite donné subitement l'idée de corriger le vice de la présentation par des pressions extérieures.

N'ayant pas encore la confiance que j'ai aujourd'hui dans ces manipulations, je les bornai là, toutefois je fis appliquer une sorte de corset assez fortement serré, surtout inférieurement, dans le double but de forcer la téte à descendre vers le centre .du bassin et de diminuer l'étendue transversale ' de l'utérus qui était très grande (1).

(1) Il est donc prouvé qu'en 1841 :

1" Mon père oiiscignail î» ses élèves la manière de faire le diagnostic de la itrésenlalion de l'entanl par le palper abdominal;

2» Qu'il eut l'idée, mise U exécution, de prali(iucr la version au moyen de pressions extérieures;

3" Que pour maintenir la réduction du fœtus, il employa une ceinture abdominale spéciale, réinventée à Paris, mais non perfectionnée, par M. Matloi, quatorze ans, et par M. Pinard, trente-sept ans plus lard.

Ce moyen ro''ussit fort bien, car, un peu plus tard, le sommet se trouvant ramené vers l'orifice utérin, la poche des eaux fut rompue et bientôt des contractions énergiques fixèrent le crâne en troisième position de Capuron.

A partir de ce moment, le travail n'offrit plus rien de particulier. Enfant vivant.

Obs. II. — Primipare. — Présentation défectueuse, devenue vicieuse, oblique, céphalo-iliaque gauche. — Version céphalique externe. — Décubitus latéral. — Accouchement normal.

M""' D..., grande femme bien constituée, primipare, ressent les premières douleurs de l'enfantement, le 4 novembre 1842, à 3 heures du matin, et me fait appeler à 5 heures. Je trouve les douleurs préparantes régulières, le col de la matrice relevé en arrière et à gauche, difficile à atteindre, peu dilaté, mais assez mince; je n'arrive qu'avec infiniment de peine à une région du fœtus qui me paraît être la tête fortement déviée à gauche. Espérant que cette déviation se corrigera d'elle-même ou par le fait des contractions utérines, je m'abstiens de toute manœuvre et je reviens chez moi. Pendant mon abscence, il survient quelques vomissements, et M"'« D... se fait un peu de mal en descendant de son lit qui est fort haut. A mon retour, vers 8 heures, je veux m'assurer si le crâne est devenu plus accessible, mais quelque effort que je fasse, je ne puis plus arriver au fœtus. J'engage M""= D... à se coucher à plat sur le petit lit, je lui fléchis les cuisses sur le bassin, je palpe le ventre avec soin et je reconnais, dans la fosse iliaque gauche, une tumeur arrondie, volumineuse et, sous

les fausses côtes droites, deux saillies plus petites que la patiente médit lui faire du mal et vers lesquelles elle porte la main. Je suis donc autorisé à croire que le fœtus se trouve dans une situation oblique, la tête en bas et à gauche, le pelvis dans la direction opposée. En conséquence, je presse en dedans et en bas, sur la tumeur qui occupe la fosse iliaque gauche, tandis que de l'autre main je refoule le fond de l'utérus en haut et en dedans, vers l'é.'igastre; je répète cette manipulation pendant quatre à cinq douleurs (1) et je recommande à M'"" D... de s'incliner sur le côié gauche. La sensation douloureuse qu'elle accusait dans le flanc droit a disparu et je trouve la fosse iliaque gauche dégagée, ce qui me fait croire que l'axe du fœtus s'est remis en rapport avec celui de l'utérus et du détroit supérieur. En effet, un nouvel examen m'apprend que le crâne, facilement accessible, répond au centre du bassin. La même position est conservée et je surveille la marche du travail, en ayant soin de m'assurer de temps en temps que la présentation vicieuse ne se reproduit pas. Les douleurs se succèdent assez bien pendant la mati-

(1) Mon père tombe ici dans la même erreur que WigancI; mais il est encore loul au début de ses éludes sur la version externe. L'expérience lui apprit bientôt que ce n'esl pas ;;e?jrfn?j/ les conlraclions utérines, mais dans leurs interva les et, mieux encore, avun/ le travail qu'W faut se livrer aux manipulations extérieures pour corri^rer facilement les vices de présentation. Deux ans plus lard, à la suite delà relation d"un nouveau fait, il écrivait :

« J'ai failli échouer : l" parce qu'un certain degré d'hydramnios (il y avait au moins Irois fois plus d'eau que do coutume), tendait les parois utérines; in parce que les douleurs, très fréquentes par elles-mêmes, se réveillaient souvent sous mes tentatives; 3" parce (|uc la présentalion était Ion voisine d'une transversale. De ces ditïicullés, la jilus sérieuse était Vaction de l'ulérus lui même, et la preuve en est que j'ai réussi sans peine, du moment où j'ai Ironvé le viscère bienrcldcke. Il fuul donc saisir le moment opportun; ce point est de la plusliaulc importance ».

M DE LA VEUSIOiN l'AH MANOEUVKES KXTKRNKS; ETC.

née, le col se dilate peu h peu... la marche du travail, quoique un peu lente, n'ofire rien de particulier. Enfant vivant.

Obs: m. — Pliiripare. — Présentation de l'épaule droite dorsoanlérieure. — Circulaire du cordon. — Eaux écoulées. — Version céplialique externe. — Bandage de ventre. — Accouchement en 0. C. D.

Parvenue au terme d'une troisième grossesse, M""^ Z, me fit appeler le 20 décembre 1842, vers 6 heures du soir, et m'apprit que la veille elle avait beaucoup travaillé, malgré les petites douleurs qu'elle ressentait de temps en temps dans les reins; qu'elle avait bien dormi la nuit; que le matin à son réveil, des eaux abondantes s'étaient écoulées ; que l'écoulement avait continué dans la journée et se renouvelait encore lorsqu'elle faisait un mouvement, mais que du reste elle n'éprouvait, et n'avait éprouvé depuis la veille, aucune douleur.

Je trouvai le col de l'utérus fort élevé et assez dilaté pour permettre l'introduction de deux doigts; pénétrant à une grande profondeur, j'atteignis une tumeur molle qui n'était certainement pas la tête; je ne pus distinguer si c'était une épaule ou une fesse; je recommandai à la femme de se tenir au lit, et de me faire avertir dès les premières douleurs.

Mais le volume et surtout la largeur de l'utérus, malgré l'écoulement d'une masse d'eau, l'élévation de la partie qui se présentait, la certitude que ce n'était pas le crâne, le doute si c'était le pelvis ou l'épaule, les difficultés que cet accouchement pouvait présenter, tout cela m'inquiélait et je retournai chez la patiente à 9 heures, bien décidé à ne plus

nE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 65

la quitter sans savoir à quoi m'en tenir sur le diagnostic.

Aucune douleur n'était survenue depuis mon ddpart. Je fais lever iVI'"" Z., j'introduis deux doigts bien haut et je parviens à une tumeur unique, présentant un point osseux au milieu de parties moIles,illimitéeà droite (bras), arrondie et circonscrite à gauche (sommet de l'épaule); plus à gauche et plus profondément, je pénètre dans un creux (le cou), et dans ce creux je sens une tige lisse, arrondie, offrant des pulsations artérielles manifestes très fréquentes et appartenant sans aucun doute au fœtus, puisqu'elles ne sont isochrones ni au pouls de la mère, ni au mien, comme je m'en assure de la main restée libre. C'est donc positivement l'épaule qui se présente en position céphalo-iliaque gauche et le cordon ombilical fait une circulaire autour du cou.

N'ayant pu arriver ni à l'omoplate ni à la clavicule, je ne savais quelle était l'épaule qui s'offrait; je pensai toutefois que c'était la droite, par la raison qu'elle appuyait plus fortement contre la paroi antérieure de l'utérus que contre le posiérieure.

Voulant préparer M"'" Z. aux manœuvres qui allaient devenir nécessaires, je lui adressai des questions qui lui firent comprendre que son enfant était mal placé. Elle n'(!n parut nullement étonnée, et elle mé dit qu'elle avait fait une chute quelques jours auparavant; que, dans la dernière quinzaine surtout, la gestation avait été pénible; que les mouvements de l'enfant s'étaient principalement fait sentir dans le liane droit; enfin, qu'elle-même avait pensé ou qu'il n'était pas bien placé ou qu'elle en portait deux.

L'ayant engagée à se recoucher et lui ayant mis les muscles abdominaux dans le relâchement, je palpe le ventre qui est très souple, et je sens distinctement dans la

fosse iliaque gauche la tête du fœtus — et, au-dessous du foie, le pelvis surmonté d'une petite saillie dure qui me fait l'effet d'un pied ; entre ces deux tumeurs l'utérus est résistant, ce qui me porte à croire que le dos est en avant, c'està-dire qu'il s'agit réellement d'une position céphalo-iliaque gauche de l'épaule droite (Voir fig. IH).

FlG. III.

Placé à gauche de la femme, le dos dirigé vers le chevet du lit, j'appuie fortement de la main gauche, de haut en bas et de dehors en dedans, sur la tumeur qui occupe la fosse iliaque gauche, tandis que de la main droite je relève vers

DE LA VRKSION l'AR MANOEUVRES EXTERNES, ETC. 67

l'épigastre l'autre tumeur située sous le foie. Je sens manifestement que le crâne se laisse refouler vers le centre du bassin et que le siège, par un mouvement opposé, se reporte supérieurement vers la ligne médiane; je reconnais, presque direclement au-dessus de l'ombilic, une petite saillie qui ne peut être qu'un pied ou un genou; de plus, la forme du ventre se trouve sensiblement changée.

Ayant fait comprendre à la garde-couche le but que je m'étaif proposé et que je croyais avoir obtenu, je la fis monter sur le lit, à droite de la femme, et je lui dis de mettre ses deux mains à la place des miennes; je portai alors l'indicateur et le médius gauches dans le col au centre duquel je rencontrai l'oreille droite. C'était beaucoup; c'était plus que je n'avais egpéré en commençant la manœuvre, mais ce n'était pas assez : laissant les deux doigts dans les parties, j'appuyai de nouveau sur la région iliaque gauche; en même temps j'ordonnai à la garde de releverdeses mains et de refouler fortement à gauche le fond de l'utérus. Ces manipulations réussirent si bien que je sentis évidemment l'oreille fuir sous mes doigts, remonter à droite, un peu en arrière et devenir tout à fait inaccessible. Une tumeur osseuse, régulière, large était venue prendre sa place. Je remarquai que l'orifice était dévié à droite, comme s'il eût partiellement suivi le mouvement du crâne; j'en accrochai un bord et lâchai de le ramener au centre du bassin, ce que j'oblins en partie.

Pour éviter la reproduction du mal, nous tînmes quelque temps nos mains en place et, dans le but de provoquer des contractions utérines, que cette manœuvre n'avait point éveillées, je fis prendre d'abord 15 grains, puis, un quart d'heure plus tard, une seconde dose de seigle ergoté; mais

ce médicament n'eut pour effet que de causer quelques nausées; ce que voyant, je pliai un drap de lit en quatre et le passai sous les reins ; une serviette pliée en forme de grosse compresse longuette fut placée longiludinalcment à droite de l'utérus; une pelote du volume d'un poing fut appliquée en bas et à gauche, un peu au-dessus du ligament de Poupart, et le tout, fortement serré par le bandage de corps, fut cousu solidement. Cela fait, je touchai de nouveau et trouvai la tête au centre du bassin, mais toujours fort élevée. Je fus ensuite me reposer, fort heureux du résultat obtenu.

Nos manipulations, favorisées par une grande souplesse des parois abdominales et utérines, n'avaient déterminé aucune contraction de la matrice; tout ce qu'elles avaient occasionné, c'est un peu de gêne, mais pas de souffrance véritable; la patiente nous aidait de son mieux. Elle ne tarda pas à dormir ou du moins à sommeiller. Vers minuit trois ou quatre petites douleurs se firent sentir dans les reins... puis M'"" Z. se rendormit.

Le matin, à 7 1/2 heures, il n'était survenu aucun changement; seulement le crâne me parut un peu abaissé; toutefois, je ne pus encore arriver aux fontanelles. Un peu de liquide teint en rouge me coula le long du poignet pendant cet examen; je me retirai, recommandant qu'on vînt m'ap-' peler dès que les douleurs se manifesteraient. Elles ne se déclarèrent que vers une heure; à deux heures le col, plus souple que le matin, était dilaté de la largeur d'une pièce de 5 centimes ; le crâne plus accessible ne se trouvait cependant pas encore franchement engagé; il paraissait incliné sur le pariétal droit, de telle façon que l'occiput répondant à la cotyloïde droite, le sommet regardait les pubis. Je

DE LA VRKSION PAR MANOKUVIIKS EXÏEKNKS, ETC. 69

supposai que l'axe du fœtus n'dtait pas exactement en rapport avec celui de l'utérus; mais j'espérais que les efforts naturels suffiraient, à eux seuls, pour corriger cette légère déviation. — Vers 4 heures les douleurs commençaient h prendre le caractère expulsif, quoique l'ouverture du col n'eut guère que la largeur d'une pièce de 10 centimes; la tête, un peu descendue, pesait sur le pourtour de l'orifice et le tendait pendant les contractions. Celles-ci devinrent bientôt énergiques, fréquentes, et je reconnus que, par suite du redressement du crâne, la petite fontanelle avait glissé en arrière et se trouvait vers l'extrémité droite du diamètre transverse de l'excavation. La dilatation du col s'était complétée rapidement, mais la tête resta environ deux heures dans sa position transversale, à un travers de doigt au-dessus du périnée. Enfin, vers 6 1/2 heures, le mouvement de pivot s'opéra brusquement et, sous l'action de la même douleur,le crânevintse dégager. Comme la circulaire du cordon était tendue sur le cou, j'en fis la section avant de dégager le tronc.

L'enfant était dans un léger état d'asphyxie, mais il se ranima complètement au bout de quelques minutes de soins. La délivrance fut prompte et facile. Les couches n'offrirent rien de particulier.

Obs. IV. — Bipare. — Présentation vicieuse céphalo-iliaque droite. — Version céphalique externe. — Bandage. — Accouchement en 0. C. G. — Enfant mort.

Marie-Anne Sterckm..,, 37 ans, grande et forte femme. Parvenue à 7 1/2 mois, d'une deuxième grossesse, elle fut conduite chez un praticien très expérimenté qui, après

l'avoir soumise au toucher, lui dit que son enfant était probablement mal situé et qu'elle ferait bien d'entrer à la Maternité. Elle suivit ce conseil, et servit pendant six semaines aux exercices du toucher. Ni les élèves, ni moi ne pûmes jamais atteindre distinctement à une partie du fœtus...

Dans la journée du 6 décembre 1842, quelques douleurs se firent sentir; comme elles étaient faibles et rares on ne me fit appelor que vers 7 heures du soir. A mon arrivée, M. Cuylits, élève interne, me dit que, par le toucher, il était parvenu, non sans peine, à une épaule; que, par le palper, abdominal; il avait reconnu le crâne dans le flanc gauche, une épaule vers l'ombilic, le siégedans la fosse iliaque droite; enfin, que, par l'auscultation, il avait surtout bien entendu le bruit cardiaque au voisinage du nombril. Je palpai le ventre à mon tour et, comme lui, je trouvai une tumeur assez volumineuse, arrondie, vers le flanc gauche, et une autre tumeur, également volumineuse et arrondie, dans la fosse iliaque opposée; mais, tout en admettant le diagnostic d'une présentation oblique du tronc, je lui fis observer que rien ne prouvait que l'extrémité pelvienne fût en bas plutôt que la céphalique; que, quant au bruit cardiaque, il pouvait très bien s'entendre près de l'ombilic, en supposant la tête dans la fosse iliaque. Parle vagin, je trouvai le col de la matrice fort élevé, ses lèvres en contact, mais assez souples pour permettre l'introduction de deux doigts que je portai à une très grande profondeur, l'éta" mental et la docilité du sujet me permettant de faire plus d'efforts qu'on n'en fait d'habitude. Cependant, je ne pus atteindre aucune partie fœtale.

Le diagnostic d'une présentation vicieuse nous paraissant

suffisamment (établi, nous nous mîmes en devoir de la changer h travers les parois abdominales. Les cuisses étant fléchies sur le bassin, et le haut du tronc légèrement relevé par des coussins, M. Cuylits reporta vers l'épigastre la tumeur située dans le flanc gauche, tandis que j'appuyais des deux mains et de dehors en dedans sur celle qui occupait la fosse iliaque droite. Bientôt je la sentis céder sous la pression et dès lors nous pûmes nous assurer que l'autre extrémité de l'ovoïde fœtal se trouvait reportée sur là ligne médiane où nous la trouvions, un peu au-dessus du nombril, surmontée d'une petite saillie mobile faisant l'effet d'un pied ou d'un genou; ce qui nous porta à penser que la tête était dirigée en bas. Effectivement, ayant touché, l'un et l'autre, nous la reconnûmes d'une manière certaine, quoiqu'elle fût réellement encore au-dessus du détroit. Pour conserver l'effet obtenu, deux grosses compresses furent appliquées sur les côtés de l'utérus, dans la direction des sillons que présente le ventre des femmes enceintes : celle du côté droit était plus épaisse en bas, celle du côté gauche, au contraire, plus volumineuse en haut. Un bandage de ventre assez fortement serré servit à les maintenir et à exercer un certain degré de compression.

J'attendis quelque temps, mais voyant que les douleurs ne changeaient pas de caractère, je me retirai vers 9 heures. A minuit, les choses étaient dans le même état, etM. Cuylits, désirant aller reposer, prit le parti de rompre les membranes, dans la crainte que le vice de présentation ne vint à se reproduire et dans l'espoir d'activer le travail. Les enveloppes de l'œuf étaient minces et les eaux parurent se trouver en dessous plutôt qu'au-dessus de la quantité ordinaire. Après avoir attendu quelques douleurs et s'être

assuré que le sommet se présentait toujours, rinterne laissa la femme de service seule auprès de la paliente. Les con" tractions utérines continuèrent de se montrer faibles et rares, et dans la matinée du samedi, je ne trouvai presque aucun changement dans l'état des parties, cependant le crâne était un peu abaissé et je pus, ainsi que M. Cuyiits et quelques autres étudiants, reconnaître la fonlanelle antérieure en rapport avec la cotyloïde gauche; elle était très petite, mais on sentait distinctement l'origine des quatre sutures qui en partent.

La marche du travail resta la'même dans l'après-midi... Je baptisai l'enfant... Dans la nuit, sans se suspendre complètement, les contractions devinrent beaucoup plus faibles et surtout plus éloignées... elles se ranimèrent un instant vers 3 heures du matin, et du méconium fut expulsé; ce qui me fit croire que le fœtus avait succombé, d'autant plus qu'une fétidité extraordinaire s'exhalait de celte femme.

A 10 heures du matin, la dilatation du col avait fait quelques progrès; son ouverture offrait la largeur d'un sou; son pourtour, un peu tuméfié dans le point qui correspond à l'occiput, se tendait sous la pression du crâne pendant la douleur; le cuir chevelu présentait un peu d'œdètne, ce qui n'existait pas à minuit et permettait peut-être de croire que la vie n'était pas complètement éteinte. Je portai gros comme un pois d'extrait de belladone sur le col; un quart d'heure plus tard je fis administrer 10 grains, puis une deuxième dose, puis une troisième de seigle ergoté. Celle-ci fut suivie d'un vomissement. Le col de la matrice céda bientôt, la tête plongea rapidement dans l'excavation, exécuta son mouvement de pivot en avant et se dégagea vers midi, pour se reporter à droite. Comme j'en avais ex-

prinië le soupçon, le cordon formait une circulaire sur le cou. L'issue du tronc se fit attendre quelque temps, malgré les etïorts expressifs et des tractions légères opérées sur la téte.— L'enfant, bleuâtre, surtout aux lèvres, fit un très léger mouvement d'inspiration; de temps à autre un faible battement du cœur nous donna quelque espoir, mais ce soufile de vie s'éteignit peu à peu... La délivrance fut facile et prompte, les couches naturelles.

Obs. V. — Pliiripare à 8 il2 mois. — Présentation vicieuse céphalo-iliaque gauche dorso-pustérieure. — Essai répétés de version céphalique externe. — Béduction du cordon prolabé. — Cystocèle. — Accouchement normal en 0. T. D.

La femme Dev... récureuse, petite, déjà mère de quatre enfants, a eu des accouchements faciles et prompts. Le jour de ses premières relevailles, elle s'aperçut d'une descente de matrice signalée par une tumeur du volume du poing qui se présenta à la vulve. Un pessaire en gimblette fut alors appliqué et, depuis, il n'a guère été enlevé que pour le coït ou lorsque les grossesses étaient parvenues au delà de trois mois.

Depuis les dernières couches, qui datent de seize mois, l'écoulement menstruel n'a reparu qu'une fois, à la miavril 1843, et n'a duré que 48 heures. Le mari étant cassé par la fatigue et par l'âge (64 ans), le rapprochement sexuel, qui eut lieu neuf jours après les règles, ne se répéta qu'environ trois semaines plus tard. Au 9 janvier 1844, époque du cinquième accouchement dont nous allons donner l'histoire, la grossesse n'était donc qu'à huit mois et treize jours.

Les mouvements s'étaient habituellement fait sentir à gauche et en haut, lorsque, dans la nuit du 7 au 8 janvier, le fœtus exécuta un mouvementbrusque et violent à la suite duquel deux tumeurs se manifestèrent sur les côtés : l'une, la plus marquée dans la fosse iliaque gauche; l'autre, vers le flanc droit. En même temps, le ventre offrit plus d'étendue transversale et parut plus vide vers l'épigastre. Ces détails sont donnés par la femme d'une manière extrêmement précise.

Le lendemain, 9, à six heures du matin, les douleurs se déclarèrent, et à onze heures la femme Dev... entra à la maternité. L'élève interne, M. De Basserode, trouva l'orifice utérin dilaté de la largeur d'une pièce de cinq centimes, et le cordon ombilical prolabé, offrant des pulsations manifestes; mais, quelque effort qu'il put faire, il ne put atteindre aucune partie du fœtus. Appelé à midi, je reconnus ce rapport parfaitement exact, seulement la dilalalion du col avait fait des progrès, son ouverture était au moins large comme une pièce de cinq francs, la poche des eaux, bien formée, s'allongeait légèrement en boyau, les douleurs avaient un caractère expulsif.

Je fis coucher la femme, je lui mis les muscles abdominaux dans le relâchement et, palpant l'utérus avec soin, je reconnus : 1° dans la fosse iliaque gauche, une tumeur dure, volumineuse, arrondie, régulière; 2" du côté opposé, mais un peu plus haut, une autre tumeur plus profonde, se dessinant moins nettement et, un peu plus vers la ligne médiane, une saillie plus petite, plus mobile, faisant l'effet d'un genou. (F. fig. 8.)

J'introduisis l'index et le médius droits, que je dirigeai à gauche et que je portai le plus profondément possible;

puis, tandis qu'un élève refoulait la tumeur droite de l'utérus en haut, vers l'épigaslre, je pn^ssai de la main libre sur la tumeur située h gauche, et je parvins à l'abaisser assez pour constater qu'elle était réellement constituée par le crâne, comme je le soupçonnais.

Il survint une douleur et la tête, qui était toujours très élevée et très mobile, redevint inaccessible; je la ramenai de nouveau quand l'utérus fut bien relâché, mais elle s'échappa encore à la contraction suivante. Après trois tentatives de ce genre, je vis que j'avais perdu plutôt que gagné du terrain, car je finis par ne plus pouvoir arriver au fœtus, même dans l'intervalle des douleurs.

Je retirai alors les doigts du vagin et, me remettant à palper la fosse iliaque gauche, je constatai qu'on effet la tête était située plus haut et plus profondément qu'au début. Je commençais à désespérer du succès et ù me demander si, vu la procidence du cordon, il ne serait, pas préférable d'aller chercher les pieds, mais, des faits antérieurs me rendant de la confiance, et réfléchissant que le fœtus n'était jjas à terme, je crus devoir tenter un dernier effort pour le faire naître spontanément. Des deux mains, je circonscrivis donc aussi exactement que possible la tumeur formée par la tête, puis du bout des huit doigts je pressai peu à peu sur elle, je la suivis ligne à ligne et la ramenai ainsi au détroit abdominal où je la fis fixer par un aide intelligent.

Réintroduisant deux doigts, je m'assurai que l'effet désiré était obtenu, et je reconnus que le crâne avait repoussé l'anse ombilicale contre la paroi droite du col où je la sentais battre. Je saisis le moment où la poche des eaux, bien relâchée, me permit de la déprimer et, suivant le conseil

de Michaëlis, je donnai, à trois ou quatre reprises différentes, un petit choc au cordon, mais sans résultat. Je l'appuyai alors légèrement du bout des doigts contre la paroi du col et je le fis ainsi glisser contre cette paroi, en le soulevant peu à peu; une douleur se manifesta, et le segment inférieur de l'utérus, s'appliquant sur mes doigts et sur le crâne de l'enfant, fit remonter encore la tige et la rendit dès lors complètement inaccessible. Je maintins toutefois quelque temps mes doigts en place, afin d'exciter le col et d'empêcher le relâchement de l'anneau qu'il formait sur la tête.

Je tentai ensuite de rompre la poche des eaux vers sa circonférence, dans le but de prévenir l'issue trop brusque du liquide amniotique; n'y pouvant parvenir avec les ongles, j'eus recours à une grosse aiguille à tricoter, mais la piqûre s'érailla et la poche se vida d'un coup. Néanmoins le prolapsus du cordon ne se reproduisit pas.

Deux étudiants continuèrent, pendant quelques douleurs, â appuyer avec ménagement, l'un en bas et en dedans sur la région inférieure gauche, l'autre en dedans et en haut sur la partie droite de l'utérus. Quelques bonnes contractions, en poussant le crâne dans le détroit supérieur, rendirent bientôt cette précaution inutile, mais elles eurent aussi pour résultat d'abaisser tout le col au devant de la tête, de sorte que la paroi antérieure du vagin et la vessie vinrent former â la vulve une saillie grosse comme un œuf de dinde. Lorsque pendant les efforts de la femme nous appuyions doucement sur cette tumeur, nous voyions l'urine sourdre du méat uréthral.

Vers une heure et demie de l'après-midi, environ une heure après la rupture des membranes, les douleurs

devinrent plus rares et plus faibles; plusieurs de celles qui nous (liaient annoncées par la palienle avortèrent même complètement. Cependant la tête, en position transversale, droite, s'avançait un peu, elle commençait à se tuméfier et déjà elle n'était plus qu'à un travers de doigt du coccyx, mais elle était encore précédée par le col, dont la lèvre antérieure était visible à l'entrée du vagin, tandis que le reste de son pourtour formait une sorte de bandeau, ne laissant à nu qu'une portion du cuir chevelu, large comme la moitié de la paume de la main.

Enfin, vers trois heures et demie, une contraction énergique expulsa un enfant du sexe féminin, qui se mit aussitôt à crier. Nous n'avions d'ailleurs pas eu d'inquiétude pour sa vie, car quelques instants encore avant sa naissance nous avions entendu les bruits de son cœur.

L'enfant pesait 2,400 grammes et mesurait 44 centimètres.

Délivrance spontanée. Couches normales.

On ne permit pas à la femme de se lever avant le huitième jour; grâce à cette précaution la descente de matrice, qui s'était produite dès les premiers jours après les accouchements précévients, n'avait pas reparu le quinzième jour, lorsque la femme quitta la maternité.

— A la suite de la relation de cette observation, si instructiveà tant d'égards, je trouve dans les notes de l'auteur quelques réflexions que leur importance me détermine à transcrire ici (1).