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Comme on le voit d’après ces observations, tous les auteurs, jusqu'ici, ont évité l’incision préauriculaire de peur de léser des organes importants. Nous avons déjà dit, en étudiant l’anatomie de la région, chapitre T, ce qu’il fallait en penser. :

La voie postérieure suivie par MM. Verneuil et Berger, est bien insuffisante et donne peu de jour.

En décollant, en effet, la demi-circonférence supérieure du pavillon, on découvre la fosse temporale et la face antérieure de l’apophyse mastoïde, mais on n’aborde pas la base du rocher.

C’est avec peine, que par une voie difficile, on cherà agrandir, aux dépens de l’apophyse mastoïde, une brèche osseuse afin de mieux pénétrer dans le conduit auditif. -

De là, les difficultés qu'ont rencontrées tous les chirurgiens, dont les observations précèdent, et la lenteur de l'opération, rendue pénible par une voie insuffisante.

D’autres auteurs, comme MM. Terrier et Terrillon, ont employé une méthode plus détournée, en cherchant à pénétrer jusqu’au projectile au dépens de la base de l’'apophyse mastoïde. Or, l’ablation d’une partie de la mastoïde à la gouge et au maillet, n’est pas sans danger. Elle risque d'amener des fractures irradiées, des : lésions du sinus latéral et l'ouverture des cellules mastoïdiennes.

De plus, cette large brèche osseuse ne donne que très peu de jour, étant donné la situation anatomique de l’apophyse mastoïde qui est située en arrière, en bas, et en dehors de la base du crâne. |

Enfin, la voie de drainage, employée dans l’observation IX à la partie interne du ptérygoïdien-interne au niveau de l’angle du maxillaire, est une voie dangereuse par le voisinage du nerf facial et par la présence de la carotide externe.

Dans le procédé préauriculaire de M. Gangolphe au contraire, on a une voie inoffensiveetdirecte. On est en pleïne lumière puisqu'on éclaire complètement le conduit auditif osseux dans toute son étendue: on aborde directement la base du crâne et le doigt introduit par l’échancrure inter-stylo-mastoïdienne permet d'aller au voisinage du trou déchiré postérieur et jusqu’au condyle occipital.

Dans le cas suivant, la balle était profondément enclavée dans la partie inférieure du rocher, en avant de la lame vaginale de l’apophyse styloïde.

OBSERVATION X (Gangolphe).

Coup de feu de l'oreille droite. Balle enclavée dans la partie inférieure du rocher en avant de la lame vaginale de l’apophyse styloïde. Extraction par la voie préauriculaire.

Un homme de 50 ans, alcoolique, dans un accès de délirium se tire six coups de revolver au mois de juillet 1892, une balle dans le bas-ventre, sans symptômes péritonéaux ni lésions viscérales ; une balle tirée probablement par la bouche occupe les fosses nasales ; deux balles dans la région temporale dot une dans le conduit auditif externe droit. — Le ma-

lade a fait un séjour dans une maison de santé. Je ne l'ai vu qu'au mois d'août 1893 ; à ce moment on sentait deux balles sous la peau dans les parties molles de la région temporale droite, Pas de traces de la balle abdominale. — Ecoulement purulent très fétide par les narines, surtout le matin. — Ozène.— Ecoulement purulent par l’oreille droite. — Fongus rouge au fond du conduit auditif. Gène légère et quelques deuleurs dans la mastication.

Comme traitement, je fis à ce malade un lavage de Weber dans la narine à l’eau de goudron, un second lavage dans le conduit auditif à l’eau de Pagliari ; cautérisations, ablations réitérées du polype qui obstruait l’entrée du conduit auditif. Exploration au stylet infructueuse ; toutefois, il est certain qu’en appuyant très fortement en avant du-tragus, en même

temps qu’une sonde cannelée mousse est introduite dans l'oreille et presse sur la paroi antérieure du conduit auditif, ou provoque une douleur vive.

Je pensai que le corps étranger était au moins à trois centimètres et demi du conduit auditif externe et devait étre enclavè dans la portion inférieure du rocher.

L'examen otoscopique, après l’ablation du fongus, montra des altérations destructives considérables de la caisse du tympan. D

Intervention. — Le malade est opéré le 2 janvier 1894, — Anesthésie à l’éther. Ablation des deux projectiles situés au niveau de la région temporale. Incision par la voie préauriculaire de la partie supérieure de l’arcade zygomatique (au point d'attache du pavillon de l'oreille à la région temporale) recourbée en arrière jusqu’à la partie inférieure de la portion fibro-cartilagineuse du conduit auditif externe. — A partir de ce temps de l'opération on ne touche plus le bistouri. On saisit la partie antérieure du conduit auditif cartilagineux avec une pince tandis qu'avec des ciseaux courbes mousses fermés, on décolle la parotide en avant. Ce décollement est extrêmement facile et peut être poussé jusqu’à la partie la plus reculée du conduit auditif osseux sans instrument tranchant. La parotide

est maintenue en place avec un écarieur, On fend alors la partie cartilagineuse du conduit auditif parallèlement à son grand axe. Je puis alors sentir et voir facilement le projectile enclavé dans la partie inférieure du rocher en avant de la lame vaginale de l’apophyse styloide: — Avec une -pince hémostatique et après quelques efforts on le dégage. On ferme le conduit auditif. Lavage, puis suture avec quatre fils métalliques du conduit auditif cartilagineux, Ces fils sont passés et sortent par le méat du conduït auditif externe ainsi qu’un petit drain fenêtré. |

Les fils sont enlevés le septième jour et le malade sort guéri. Deux mois après, en examinant les fosses nasales, j'arrive sur un corps dur quiest un des projectiles que le malade s'était tiré dans cette région. Avec une pince à polypes je retire la balle, En quelques jours, disparaît tout écoulement purulent. L’audition reste toujours imparfaite.

Le sillon préauriculaire ne porte pas trace de cicatrice, si bien qu’il est fort difficile, en examinant le malade, de savoir à quel niveau a été pratiquée l’incision, le pli préauriculaire dissimulant la cicatrice linéaire de l’incision.

La voie préauriculaire remplit encore deux indica-

tions fort importantes dans les lésions qui nous occus pent.

On a vu, en effet, d’après les observations précédentes combien il est difficile d'explorer la profondeur de pénétration du projectile, à cause de l’inflammation et de la présence de bourgeons charnus, qui encombrent l’entrée du conduit auditif. De plus, les tentatives d’extraction par la voie directe n’ont abouti qu’à des efforts inutiles. Nos nous sommes déjà élevé contre ces manœuvres dangereuses et intempestives, pouvant

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amener des fractures irradiées du rocher et des désordres multiples. DA

L’incision préauriculalre est avant tout une incision exploratrice, elle permet d’avoir sous les yeux la situation précise de la balle, dès lors l’extraction est très simple.

En outre la présence de la balie dans la partie antérieure du conduit auditif se complique souvent d’abcès de la région parotidienne qui vient, siéger en avant du conduit auditif. (Observation [.)

, I n’est même pas rare de voir des séquestres, provenant de la portion osseuse du conduit auditif ou de la lame tympanique, s’éliminer par de larges fistules en avant du conduit auditif.

Le procédé de M. Gangolphe est, dans ce cas encore, le procédé de choix pour drainer à ce niveau ces collections purulentes,

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