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la scarlatine, la grippe, la fièvre typhoïde, etc., sont souvent à l’or'gine d’une vulvo-vaginite, surtout si les soins d'hygiène n’ont pas été suffisants durant la maladie. De même chez les fillettes pâles, anémiques, vivant dans des locaux mal aérés, l'insuffisance des moyens de défense de l'organisme est à lorigine de ces vulvo-vaginites, qui étaient autrefois appelées vulvo-vaginites Iymphatiques.

La vulvo-vaginite peut être la manifestation locale et unique d’une maladie infectieuse, par exemple la diphtérie, l’herpès, l'érysipèle de la vulve. Elle peut être consécutive à l’inflammation provoquée par la présence, au niveau des parties génitales, d’un chancre syphilitique ou à bacilles de Ducrey. Le médecin légiste, pratiquant l'examen, constate alors la présence de ces lésions, dont l’importance au point de vue de ses conclusions est capitale, alors que la vulvo-vaginite n’est qu’un phénomène accessoire.

Les dermatoses des régions entourant la vulve peuvent se propager par suite de l'extension du mal ou par apport de germes à la suite de grattages, dans l’impetigo, l’eczema infecté. Le microbe en cause sera alors celui que l’on trouve au niveau des lésions cutanées, associé aux microbes saprophytes de la vulve et du vagin.

4° VULVO-VAGINITE GONOCOCCIQUE.

Nous désignons ainsi toutes les vulvo-vaginites produites par le gonocoque, mais à l’origine desquelles il n’y a aucune contagion vénérienne.

Nous avons vu au cours de l’historique que ces vulvo-vaginites se manifestent à la suite de contagions indirectes, c’està-dire qu’elles se développent lorsque le gonocoque «st apporté au nivau de la muqueuse vulvo-vagniale sans qu’il y ait eu viol ou tentative de viol par un individu atteint de blennorragie.

Nous avons déjà exposé que ce mode de contagion, aujourd'hui admis, avait été contesté, et même nié pendant long-

temps. Les nombreuses observations de contagion hospitalière et lamiliale ont été apportées avec des précisions telles que l'on doit admettre la possibilité de la contagion indirecte, elles ont la valeur d’une preuve expérimentale. Rappelons seulement que certains auteurs ont longtemps nié que le diplocoque, agent’ si fréquent de la vulvo-vaginite, soit exactement le même que celui de la blennorragie de l'adulte. L'identité des deux germes microbiens a été démontrée par les caracières biologiques, la culture en particulier, par Aubert, Küplick, Bergrün, Heiman, Heillon et Hallé. En 1882 E. Martin, et en 1884 de Amicis, donnaient une preuve définitive et indéniable. Ils inoculèrent à cet effet, chacun, dans l’urètre sain d’un homme, du pus de vulvo-vaginites contractées dans des conditions telles qu'il n’y avait sûrement à leur origine aucune contagion vénérienne. Ils obtinrent dans les deux cas une blen-

norragie typique.

Ces différentes preuves n’ont pas cependant convaincu tous les auteurs, et il est intéressant de voir que l’idée émise par de Amicis en 1884, suivant laquelle les gonocoques, agents des écoulements des petites filles, seraient dus à la transformation de diplocoques que l’on rencontre normalement dans le vagin, est encore exprimée à notre époque par des bactériologistes. Nous reproduisons ici un extrait du Traité de bactériologie de Philibert édité en 1928.

« La vulvite blennorragique des petites filles est attribuée, sans grandes preuves, à la contagion de l'enfant se servant des objets de toilette de/sa mère infectée; le fait n'est pas impossible, mais il faut remarquer cependant que cette vulvite éclate le plus souvent spontanément au cours d’une affection aiguë, rougeole, scarlatine, coqueluche, etc., qui met, comme on le sait, l'organisme en état de moindre résistance. La contagion paraît dans ce cas bien problématique. Comme il existe, d'autre part, à l’état normal, dans les voies génitales, des saprophytes indéterminés ayant même morphologie et mêmes réactions tinctoriales que le gonocoque, il n’est pas impossible de supposer que ces saprophytes puissent devenir pathogènes et créer ainsi la maladie. »

Voyons quels sont les arguments que l’on peut apporter pour contester la réalité de la contagion indirecte.

Le gonocoque est un microbe très fragile : hors de l'organisme humain, il perd trèe rapidement sa vitalité. Lorsque le pus gonococcique est desséché, il n’est plus pathogène; exposé à l'air, le gonocoque perd sa virulence au bout de quatre heurés, et après cinq heures lorsqu'il est dans l’eau.

Il n'existe pas, au moins à notre connaissance, de preuves bactériologiques de la possibilité de contamination par les linges, éponges, canules, thermomètres, etc. Il faudrait pouvoir démontrer la présente de gonocoques virulents sur le corps soupçonné de servir d'agent de contamination, identifier parfaitement par la culture et les réactions biologiques les diplocoques que l’on prélèverait avec le gonocoque de Neisser. On conçoit les difficultés que l’on aurait à apporter de telles preuves. La culture du gonocoque est, comme nous le verrons, très difficile à obtenir, il faut ensemencer très abondamment, et même, lorsque les conditions les meilleures sont réalisées, on n'obtient, en général, que 25 à 30 p. 100 de résultats positifs. L'idéal, puisqu'il n'existe aucun animal qui puisse contracter une affection blennorragique, à part le lapin, chez lequel on peut provoquer une ophtalmie qui n’est pas assez typique pour être utilisée, serait de pouvoir porter la matière soupçonnée d’avoir été la cause de la contamination au niveau de la muqueuse urétrale de l’homme. Cette pratique est difficilement applicable et ne peut être renouvelée sur un nombre suffisant de sujets, la blennorragie étant une affection grave qu'il serait inhumain de provoquer dans le seul but de vérifier des données théoriques.

La conformation anatomique des organes génitaux externes de la petite fille est une cause favorisante de la contagion indirecte et fait comprendre pourquoi elle est si fréquemment à l'origine des vulvo-vaginites. Considérons, en effet, les partes génitales externes d’une fillette de 8 ans environ : nous constatons la prédominance de l’appareil urinaire sur l’appareil génital, alors que chez la femme adulte c'est exactement

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le contraire. Les grandes lèvres, fermes, unies, sont complètement accolées à la partie inférieure et laissent à découvert à la partie supérieure le clitoris, les petites lèvres et l’orifice du vagin fermé par la membrane hymen. Cette disposition favorise le contact de l’objet souillé avec la muqueuse et nous explique pourquoi on a pendant longtemps attribué aux parties externes un écoulement dont l’origine principale est plus profonde. L’exquise sensibilité de la muqueuse génitale des petites filles ajoute un autre élément favorisant. Thoinot insiste sur cette sensibilité de la muqueuse et établit même, à la manière d’une règle, que la vulvo-vaginite serait plus fréquente dans les attentats à la pudeur que dans le viol, celui-ci visant, en général, des fillettes plus âgées. Pipping, en 1926, affirme que les sécrétions vaginales des petites filles, qui sont neutres et alcalines, favorisent la multiplication du gonocoque.

Voyons maintenant dans quelles conditions la contagion indirecte peut se réaliser. Nous adoptons la division de Marfan, qui considère qu’elle peut être : familiale, hospitalière et scolaire.

a) Contagion familiale.

Elle se produit lorsque la mère, le père, les frères ou les sœurs sont atteints d’un écoulement gonococcique. À la naiïssance, en particulier dans les accouchements du siège, longs et pénibles en général, les petites filles peuvent contracter une vulvo-vaginite. Il y a contact direct entre les sécrétions vaginales blennorragiques de la mère et la muqueuse vulvo-vaginale de l’enfant. Le mécanisme de l'infection est le même que celui qui provoque l’ophtalmie des nouveau-nés dans les cas de présentation du sommet. Les objets de toilette, les bains, communs à la mère et à la fille, serviront plus tard à la propagation du gonocoque. Le vase de nuit commun, le siège des cabinets, etc., peuvent être aussi mis en cause.

Lorsque l’enfant couche avec ses parents ou va les retrouver dans leur lit le matin, elle pourra s’infecter par le contact des taches purulentes encore’ humides répandues sur les draps, la

op

température du lit permet au gonocoque de ne rien perdre de sa virulence. De la même façon, lorsque plusieurs petites filles couchent ensemble, l’une d'elles, atteinte d’un écoulement, peut contaminer les autres par les taches purulentes laissées sur les draps, ou au cours de rapprochements inconscients pendant le sommeil. L'existence d’habitudes vicieuses, et en particulier les attouchements des parties génitales, favorisent beaucoup la propagation de la maladie d’un sujet à l’autre.

De tout ce qui précède, il est facile de comprendre pourquoi la contagion familiale est fréquente dans la classe pauvre, chez laquelle l’exiguité des locaux d'habitation oblige le plus souvent les parents à coucher avec leurs enfants ou à faire coucher plusieurs enfants dans le même lit. A la possibilité plus fréquente de contagion indirecte dans les familles pauvres et nombreuses s’ajoute souvent le manque de soins hygiéniques, l'insuffisance d’alimentation, qui, en mettant les organismes jeunes en état de moindre résistance, deviennent des causes favorisantes.

Dans les familles aisées on peut rencontrer, quoique moins fréquemment, cette contagion familiale. Dans certaigs cas, c’est une nourrice, une domestique, qui est une cause d’infection pour les enfants dont elle s'occupe. Ainsi, Comby signale le cas: d’une fillette, contaminée par une femme de chambre avec laquelle elle couchait, qui transmit son aflection à ses

deux sœurs.

b) Contagion hospitalière.

Elle est de beuacoup le mode le plus fréquent de contagion et est à l’orig'ne de véritables épidémies que l’on voit se développer dans les hôpitaux d'enfants à la suite de l'admission dans un service d’une fillette atteinte de vulvo-vaginite gonococcique. Nous avons rappelé dans notre historique plusieurs cas d’épidémies semblables qui ont été signalés.

La transmission peut se faire dans ce cas par les éponges et les linges qui servent à la toilette intime des fillettes (OIHv'er), un thermomètre (Weil et Barjon), les mains des infir-

m'ères. L'usage d’un bassin commun peut être aussi une cause

\de propagation de l'infection, on a montré que le gonocoque demeure virulent plus longtemps dans l'urine, et il existe des cas incontestables d’ophtalmie gonococcique provoqués par la projection de gouttelettes d'urine au niveau de la conjonctive. Le siège des cabinets communs à une salle de petites malades peut être lui aussi à l’origine d’une épidémie. Les religieuses, et les infirmières, à l'Hôpital des Enfants de Bordeaux, ont l'habitude de prévenir la contagion en maintenant la petite malade au lit, en lui interdisant d’aller aux cabinets communs et en consacrant à son usage strictement personnel un bassin soigneusement désinfecté après usage. Ce sont là des pratiques qui s'imposent ef qui, régulièrement observées, éviteraient le développement d’épidémies.

c) Contagion scolaire.

Elle est causée par le pus écoulé de la vulve des petites filles atteintes de vulvo-vaginite, qui entrera en contact avec la muqueuse génitale insuffisamment protégée d’autres fillettes qui occuperont leur place. Les habitudes vicieuses, telles que les attouchements mutuels des parties génitales, plus fréquentes dans les pensionnats que dans les écoles ordinaires, favoriseront la propagation du gonocoque s’il existe une fillette qui ait un écoulement gonococcique.

Une surveillance sévère, des visites fréquentes des fillettes par un médecin chargé de dépister, d'isoler et de traiter les fillettes malades, seraient des moyens prophylactiques efficaces.

Toutes les causes invoquées à l’origine des vulvo-vaginites saprophytiques, les traumatismes, le manque de soins hygiéniques, la diminution de résistance de l'organisme secondaire aux maladies infectieuses, sont autant de facteurs favorisant la contamination par le gonocoque. Doléris prétend que le gonocoque ne se développe sur la muqueuse vaginale qu’à la faveur de la multiplication des germes saprophytes et des germes pathogènes surajoutés. |

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5° VULVO-VAGINITE BLENNORRAGIQUE.

Nous comprenons dans cette classe les vulvo-vaginites gon0cocciques survenues à la suite d’attentats à la pudeur et succédant à l'apport au niveau de la vulve de pus blennorragique, par le contact des organes génitaux de l’homme au cours de viols ou de tentatives de viol.

Il s’agit alors de contagion directe, dont la possibilité ne peut être niée, mais dont l'existence réelle est très difficile à affirmer au point de vue médico-légal. On ne peut pas assurer, même lorsque l’inculpé est atteint de blennorragie, que la petite fille ne présentait pas une vulvo-vaginite à gonocoques avant que les actes criminels qui sont invoqués n'aient été commis. |

La fréquence de la vulvo-vaginite gonococcique incitera le médecin légiste à être très prudent dans ses conclusions.

Des diverses formes de la vulvo-vaginite des petites filles que nous venons de décrire, c’est incontestablement la dernière qui est la moins fréquente. Les cas sont rares où la constatation d’une blennorragie vulvo-vaginale de la petite fille victime d’un viol ou d’une tentative de viol peut être sûrement rapportée à la contamination par l’accusé. Verlet, en 1885, en signale 1 cas sur 87 de vulvite gonococcique et Frazer, 1 cas sur 54.

Avant la découverte du gonocoque, les vulvites saprophytiques étaient considérées comme de beaucoup les plus fréquentes. Depuis, au contraire, les recherches microscopiques sur la nature des écoulements vulvaires accordent une grande fréquence à la vulvite gonococcique. Nous avons déjà indiqué dans l'historique les proportions établies par de nombreux auteurs; nous ajouterons que Weil et Barjon ont trouvé le gonocoque 26 fois sur 30, Heiman, 0 sur 20, Norris, en 1915, après avoir rapporté les cas publiés par les auteurs américains, établit une moyenne de 80,29 p. 100.

Toutes ces statistiques ne sont pas comparables, ar les recherches n’ont pas été faites dans les mêmes conditions. De

plus, elles ont été établies le plus souvent au cours d’épidémies et on n’a pratiqué l’examen bactériologique que lorsque l’écoulement était important et l'attention nettement attirée par la violence des réactions inflammatoires. Il faudrait, pour avoir des chiffres exacts, pratiquer systématiquement et pendant une période assez longue, l'examen méthodique de toutes les petites filles en traitement dans un hôpital pour quelque: allection que se soit. On rechercherait alors parmi tous les cas de vulvo-vaginites observés grâce à un examen bactériologique très complet, dans quelle proportion le gonocoque peut être mis en cause. Une statistique établie dans ces conditions ne pourrait pas donner une idée exacte de la fréquence de la vulvo-vaginite parmi toutes les maladies de l’enfance. Les fillettes que l’on rencontre dans les hôpitaux sont, du fait de leur maladie, dans des conditions défavorables de résistance, qui augmentent la fréquence des infections vulvo-vaginales.

Diagnostic médico-légal de la nature d’une vulvo-vaginite.

Lorsque le juge d'instruction commet un médecin pour examiner une fillette atteinte de vulvo-vaginite, il lui demande toujours de rechercher si l’enfant est atteinte d’une maladie vénérienne. Nous n’exposerons pas ici toutes les garanties . dont le médecin légiste devra s’entourer avant d’affirmer: l'existence d’un chancre syphilitique ou à bacilles de Ducrey, qui peuvent, ainsi que nous l’avons vu, déterminer une vulvovaginite. Nous expliquerons seulement pour quelles raisons signes cliniques ne permettent pas à eux seuls de reconnaître si une inflammation vulvo-vaginale est due au gonocoque.

Avant que l’examen microscopique de l'écoulement ne soit utilisé pour le diagnostic des vulvo-vaginites, on avait essayé de rechercher quelles étaient les caractéristiques cliniques des vulvo-vaginites gonococciques. L’abondance de l’écoulement, l'existence d’une urétrite concommitante, la turgescence des vaisseaux et de la vulve, avaient été considérées comme des symptômes particuliers aux vulvo-vaginites produites par le “onocoque. Aucune de ces caractéristiques n’a de valeur absolue. Non seulement l’abondance de l’écoulement est très varia-

re

ble avec les périodes de la maladie, mais encore elle dépend beaucoup de l’état de propreté de la fillette et des soins qu'elle a reçus. Une enfant sale et non soignée peut avoir, alors qu'elle n’est atteinte que d’une vulvo-vaginite saprophytique, un écoulement bien plus abondant qu'une fillette bien tenue et solenée qui a une vulvo-vaginite gonococcique. La congestion des vaisseaux de la vulve, signe auquel Tardieu accordait une grande importance, est elle aussi bien variable’ avec l’état de propreté des organes génitaux. L’urétrite est le plus souvent, lorsqu'elle existe, un signe en faveur du gonocoque, mais elle n’est pas constante et ne peut pas non plus servir à affirmer qu'une vulvo-vaginite est de nature gonococcique. La durée de la période d’incubation n'a pas non plus de valeur diagnostique, elle varie dans des limites trop étendues et ne peut le plus souvent être appréciée, car l’enfant ne se présente pas au médecin dès le début de la maladie.

La durée des phénomènes ee que Casper et Liman considéraient comme un signe de blennorragie, puisqu'ils recommandaient de voir l’enfant dix ou douze jours après, varie essentiellement suivant la propreté de la fillette et les soins qu’elle reçoit .

Le seul moyen de faire le diagnostic de la nature gonococcique d’une vulvo-vaginite est l’examen bactériologique de l'écoulement. Ce n’est pas cependant un critérium indiscutable. La présence dans le vagin, à l’état normal, de microbes ayant le même aspect microscopique et les mêmes réactions linctoriales que le gonocoque, fait qu'il est bien difficile d’être affirmatif même après un examen microscopique très soi-. gneux.

Nous allons, dans le chapitre suivant, rappeler quels sont es microbes que l’on trouve dans le vagin à l’état normal où dans le cas où il est le siège d’une inflammation. Après avoir indiqué les caractéristiques du gonocoque, celles des pseudo- 2onocoques, nous essaierons de déterminer s'il existe un moyen de les différencier par le seul examen microscopique et dans

quelle mesure la pratique de la culture peut servir au contrôle du diagnostic.