ÉTUDE CLINIQUE

. Nous avons vu les relations qui existent entre l’adénopathie axillaire et la tuberculose pleuro-pulmonaire ; qu’il était parfois nécessaire, lorsque l'on constate des ganglions dans l’aisselle, d'examiner attentivement les poumons et en particulier les sommets, pour que cette adénite ne reste pas un fait isolé et par là même mal interprété. Bazin, Lugol, Deligny rapportent des exemples d’adénites axitlaires sans tuberculose pulmonaire (après avoir, bien entendu, éliminé toute syphilis, tout néoplasme et toute solution de continuité au membre supérieur), mais leur attention n’était point portée sur les rapports des deux affections et nous croyons qu'ils ont dû laisser échapper une manifestation légère de la tuberculose pulmonaire. Certes, il existe d’autres adénopathies au cours de la tuberculose pulmonaire, etles ganglions sus-claviculaireshypertrophiés ont été souvent signalés par les auteurs au cours de cette maladie. Mais cette adénopathie n’est pas toujours accessible d'emblée à la palpation ; il faut montrer quelque circonspection dans l'appréciation de cette adénite el ne pas prendre pour un ganglion tout petit nodule que l’on perçoit dans le creux sus-

clavier. En général, ces ganglions sont petits et beaucoup plus difficiles à palper que dans le creux axillaire.De touteslesrégionsgangiionnaires, le creux susclaviculaire est le plus difficile à explorer; c'est pourquoi nous pensons qu'il est préférable de rechercher les gauglions dans l’aisselle où ils sont très faciles à constater.

En présence d’un malade bacillaire et surtout d’un suspect de phtisie, il faudra donc toujours rechercher les ganglions de l’aisselle. Comment les trouver ?

Nous allons indiquer la technique employée dans le service de notre Maitre, M. le Dr Bruhl, à l'hôpital

Bichat, et qui permet de les palper très aisément sans une longue éducation.

Pour les trouver à l’état pathologique, on fait écarter légèrement le bras du malade et on lui conseille de ne pas se contracter. Puis on introduit profondément les doigts de la main droite tout au fond du creux axillaire, au sommet de la pyramide. Ses doigts sont réunis sauf le pouce et placés dans la même position que pour pénétrer dans un utérus, après l'accouchement, la pulpe digitale appliquée sur la paroi thoracique, ie bras du médecin rapproché du thorax du malade ; on fait glisser les doigts le long de la paroi costale en essayant de faire rouler les ganglions sous les doigts. Par ce procédé ils n'échappent pas à l'exploration, même quand ils sont petits et peu nombreux.

A la palpation, on sent des petites masses arron-

‘dies ou ovales, plus ou moins fermes, roulant sous

le doigt, atteignant un volume qui varie entre la. grosseur d’un pois ou d’une noix. Ces ganglions sont sans adhérences avec les parties profondes de la peau, sans manifestations inflammatoires et dont la :

principale caractéristique est l’indolénce. C’est une.

lésion qu’il faut aller chercher, car le malade ne Îa

signale jamais.

A la palpation, on peut distinguer trois formes

principales :

. 1° L’adénite simple; 4 2° La grappe polyadénitique; 3° Le paquet polyadénitique.

L’adénite simple se manifeste par un seul ganglion

isolé qui s’engorge, grossit et peut atteindre le volume d’une amande ou d’une noix. 1l est. indolent, mobile, d’une consistance ligneuse, ou pierreuse, sans rougeur de la peau, Le malade en est porteur sans s’en apercevoir.

Mais il est assez rare qu'un seul ganglion soit atteint ; la forme polyadénitique est en effet la plus

fréquente. Dans la grappe polyadénitique, on perçoit .

à la palpation une série de ganglions en nombre variable, tous fermes et indolents,avec généralement un plus gros que les autres. C’est celui-là qui a contaminé tous les autres ; autour de lui, l’envahissement pathologique s’est fait de proche en proche et dans tous les sens. Ils restent tous isolés et distants les uns des autres et ils affectent la forme d’une grappe. Ils peuvent s'arrêter à ce stade de leur évo- Jution et conserver cet état. pendant des mois. Nous

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ne parlerons pas de leur évolution vers le ramollissement et la suppuration, cette question ayant été étudiée par Sanchez-Tolédo.

Enfin dans le troisième cas, du tissu conjonctif enserre et agglomère cette grappe ganglionnaire. Il se forme autour d’eux une gangue épaisse, adipeuse ou fibreuse, qui les transforme en paquet. A la palpation, on perçoit une masse avec des poinis indurés par place. Ce paquet glisse d’un seui bloc sur le plan profond ; la surface est irrégulière et comme lobulée ; les ganglions ne sont plus mobiles sous les doigts. |

Olympitis signale le sexe masculin comme présentant plus d’adénopathies axillaires au cours de la tuberculose pleuro-pulmonaire que le sexe féminin. Nous avons recherché et il ne nous a pas paru qu'il existât une différence. Nous avons constaté également cette adénite à tout âge. Enfin au point de vue des antécédents des malades, elle est très fréquente, nous dirions même constante, chez des individus ayant eu une pleurésie ou une atteinte antérieure de bacillose pulmonaire. Fait capital, elle est unilatérale si la lésion pleurale ou pulmonaire est ou était unilatérale, et elle siège toujours du même côté de la lésion. Si l’on perçoit à la palpation une adénopathie bilatérale, les lésions sont bilatérales et l’adénopathie est d'autant plus prononcée que le proces: sus bacillaire est plus intense. Si les lésions sont plus avancées au sommet droit qu’au sommet gauche,

R. Lemoine ; 3

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les ganglions du creux axillaire droit sont plus gros ou plus nombreux que du côté gauche.

Au point de vue clinique, ou bien l’adénopathie est isolée, il n’y a ni adénites sus-claviculaire ni trachéo-bronchique. Elle est une complication directe de la lésion pleuro-pulmonaire par propagation de proche en proche du virus tuberculeux. C'est la forme la plus fréquente. Ou bien l’adénopathie axillaire coexiste avec un engorgement sus-claviculaire ; ou bien elle est associée à l'adénite trachéo-bronchique et sus-claviculaire ; enfin nous pouvons avoir affaire à des individus dits scrofuleux présentant des ganglions sous-maxillaires, cervicaux, médiastinaux. Lorsque l’adénite sus-claviculaire coexiste, la bacillose chemine de haut en bas pour aboutir au poumon. Lorsqu'il existe une adénopathie trachéo-bronchique et sus-claviculaire, elles servent de trait d'union entre l'adénopathie axillaire et la tuberculose. L’affection pleuro-pulmonaire est primitive. Enfin si nons avons affaire à un individu dit scrofuleux, la lésion pulmonaire et la lésion axillaire se développent simultanément parce que la cause agit en même temps ; l’adénite coïncide avec le début de bacillose,

Lorsque l’on constate une adénopathie axiliaire et des lésions pulmonaires parfois très accusées, la corrélation qui existe entre les deux affections s'explique aisément, mais souvent, nous l'avons vu, il faut rechercher la lésion tuberculeuse en tenant compte d’un léger degré d'augmentation ou de dimi-

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nution des vibrations, des moindres changements de rythme des deux temps de la respiration. La radioscopie et la radiographie seront d’un précieux secours pour aider à poser le diagnostic et mettre en évidence la relation entre les ganglions de l’aisselle et

la tuberculose pulmonaire,

L’adénopathié axillaire peut indiquer aussi une atteinte antérieure de bacillose passée quelquefois inaperçue ou guérie. Aussi la constatation de ces ganglions est-elle de la plus grande ctilité, car elle permet d'élablir un diagnostic rétrospectif et d’affrmer une poussée tuberculeuse antérieure.

Ceite adénite peut être encore le témoin d'un réveil de bacillose latente ; la recherche de ses ganglions devient d'une grande importance, surtout si. au point de vue clinique le Haghosle est hésitant. Enfin il peut s’agir d’une tuberculose latente. Fernet, en 1599, la signale comme signe fréquent ; Thiroloix la considère égalément comme un très bon symptôme. Ces foyers latents compatibles avec une.

bonne santé générale sont excessivement fréquents.

La valeur du diagnostic ganglionnaire est importante pour le médecin militaire. À l’occasion de l’entrainement, des fatigues de la caserne, ces foyers

latents, que la présence d’une adénopathie axil-

laire signale, peuvent ne pas rester toujours silencieux. Nous ne voulons pas dire qu’il faille éliminer tous ces individus de l’armée car ces foyers peuvent rester latents très longtemps et même toute la vie ; c’est ainsi que chez des vieillards atteints d’emphy-

sème pulmonaire, on trouve quelquefois des ganglions axillaires, bien que ces individus n’aient pas présenté de lésions bacillaires en évolution ; mais il faudra, chez ces porteurs de ganglions axillaires hypertrophiés, examiner avec détails leurs antécé-. dents, leur constitution, leur état pulmonaire el les surveiller attentivement. |

Nous voyons donc : que l’adénopathie axillaire est un des signes auxquels on est en droit d'accorder une valeur réelle pour le diagnostie de. tuberculose pulmonaire ; que cette adénite nous renseigne sur l'état du poumon ; que ces gauglions sont d’autant plus hypertrophiés que le processus bacillaire est plus intense ; que chaque fois qu'il existe sans cause déterminée des ganglions augmentés de volume dans l’aisselle, on doit penser à une phtisie qui a évolué ou évoluera plus tard.