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mobilisation faites à ce moment augmenteraient les phénomènes de l’arthrite sans aucun profit pour la mobilité de la jointure. Mais devra-t-on attendre que tout processus inflammatoire soit absolument éteint? A notre avis, il ne faut pas pousser si loin la temporisation. Dès que la fièvre et les douleurs spontanées auront disparu, on pourra commencer à mobiliser prudemment et méthodiquement les articulations.

Quand on a affaire à une arthrite aiguë franchement inflammatoire, qui peut suppurer, ou encore à une tumeur blanche, une mobilisation intempestive peut amener des accidents très graves, qu'il faut éviter à tout prix ; mieux vaudrait encore risquer l’ankylose.

Au contraire, lorsqu'il s’agit du rhumatisme, une mobilisation hâtive ne peut produire que le retour de

l'arthropathie aiguë, évidemment fâcheuse, mais moins

grave encore que l’ankylose. Il faut donc éviter autant que possible de réveiller les déterminations articulaires aiguës, mais il ne faut pas que cette crainte fasse reculer l'intervention Jusqu'à la production de raideurs plus difficiles à vaincre, jusqu’à l’ankylose.

Aïnsi dès que les accidents aigus seront calmés, on mobilisera les articulalions enraidies.

Comment fera-t-on cette mobilisation ?

Lorsqu'on aura affaire à de simples raideurs articulaires, et c’est le cas que nous envisageons en ce moment, la mobilisation faite avec les mains et sans anesthésie suffira généralement. Le chirurgien fera exécuter à l'articulation enraidie tous les mouvements dont elle est susceptible à l’état normal. Il procédera avec douceur,

et, S'il éprouve une résistance assez considérable, il ne cherchera pas à obtenir en une seule séance les mouvements les plus étendus ; il s’efforcera seulement d’augmenter leur amplitude chaque jour afin d'arriver progressivement au résultat cherché.

D'autre part, il ne suspendra pas ses tentatives de mobilisation dès que le patient accusera de la douleur, car le retour des mouvements ne pourra se faire sans souffrance, et si les mouvements lents sont insuffisants, il n’hésitera pas à imprimer une ou plusieurs impulsions brusques, mais modérées.

Quand la jointure aura recouvré sa mobilité normale, il faudra encore l’entretenir en continuant les mêmes manipulations. Le malade pourra contribuer activement à sa guérison en faisant exécuter lui-même à ses articulations tous les mouvements reconquis. Mais le chirurgien devra toujours s'assurer que la mobilité reste bien complète, car le malade ne fait jouer ses articulations que dans les limites où il n'éprouve pas de douleur, et, livré à lui-même, il pourrait de nouveau se laisser ankyloser. &

Les machines inventées par Bonnet pour la mobilisation des articulations, machines mues par le malade luimême, pourraient évidemment rendre des services. Mais leur emploi deviendrait bien coûteux et bien compliqué lorsque plusieurs articulations sont enraidies, ce qui se produit généralement après le rhumatisme. La même surveillance active serait nécessaire de la part du chirurgien que dans la mobilisation manuelle.

Nous avons dit qu’on utiliserait avec avantage l'action

De

adjuvante des bains, du massage, etc. Nous n’y revenons pas. |

Ces manœuvres simples ne suffiront plus dès que les raideurs seront plus accentuées. On devra toujours y avoir recours d'abord avant d'employer des procédés plus puissants et plus dangereux. Mais il pourra se faire que des adhérences déjà trop solides résistent aux efforts du chirurgien ; ou bien seulement le malade trop pusillanime ne se prêtera pas à ce traitement douloureux ; si l'articulation enraidie est commandée par des muscles puissants, ceux-ci pourront se contracter même involontairement sous l'influence de la douleur et il faudrait alors pour les vaincre une force considérable dont Vans plication ne serait pas sans dangers.

Lorsque, pour l’une ou pour l’autre de ces raisons, on n’aura pas obtenu un résultat satisfaisant de la mobilisation progressive simple, on aura recours à la mobilisation sous le chloroforme qui supprime la douleur et la contraction musculaire.

Nous passons alors, si l’on veut, du traitement préventif au traitement curatif de l’ankylose. Mais remarquons que, si le traitement curatif des raideurs articulaires est en même temps le traitement préventif de l’ankylose, le traitement curatif de l’ankylose commençante constituera le traitement préventif de l’ankylose confirmée.

La chloroformisation, dont il faut toujours user avec circonspection, est passible ici d’une objection sérieuse : le rhumatisme articulaire aigu laisse plus souvent encore sur l’endocarde que sur les articulations des reliquats

importants. Et l’on sait que l'administration du chloroforme présente des dangers spéciaux chez les cardiaques.

Mais la possibilité de ces accidents ne doit pas faire renoncer à l’emploi du chloroforme lorsqu'il est nécessaire pour la mobilisation des articulations. On ne le donnera que quand on n’aura pas réussi sans anesthésie et surtout on le donnera avec beaucoup de précaution : on surveillera attentivement l’état du pouls et du visage, la respiration ; on suspendra les inhalations à la moindre alerte et l’on aura à sa portée de l’éther, une seringue de Pravaz, une machine électrique, une compresse mouillée, une pince à langue ; en un mot, on se tiendra prêt à combattre les accidents qui peuvent survenir. Moyennant ces précautions, l’anesthésie ne présentera pas de grands dangers et rendra des services très importants.

La mobilisation sera donc faite sous le chloroforme. On la fera encore, autant que possible, avec les mains; seulement, comme il importe de ne pas renouveler sans raisons sérieuses la chloroformisation, on agira plus énergiquement et il faudra s’efforcer de rendre à l’articulation toute l'amplitude de ses mouvements physiologiques en une seule séance. Cette tâche sera d’ailleurs facilitée par la résolution musculaire. Toutefois, il faudra proportionner ses efforts à la résistance rencontrée et ne pas se proposer comme une règle absolue de la vaincre en une fois; mieux vaut encore endormir le malade une seconde et même une troisième fois, que d'employer une force capable de produire des accidents. Avec M. Ol-

lier (1), nous dirons qu’on peut pratiquer la mobilisation brusque avec les mains toutes les fois que l’ankylose cède aux efforts d’un homme de force moyenne.

Après la mobilisation brusque, il faut imprimer chaque jour à la jointure des mouvements lents méthodiques pour conserver la mobilité, car, sans ces manœuvres, les adhérences rompues se reformeraient infailliblement et la raideur persisterait ou même s’accentuerait. £

Après la séance de mouvement forcé, le malade souffre d’abord un peu, mais cette douleur ne tarde pas à se calmer. Le lendemain, l'articulation est redevenue presque aussi raide qu'auparavant; mais si on à recours aux bains, au massage et surtout à la mobilisation lente et méthodique, on regagne promptement la mobilité perdue. ,

Si, les jours suivants, on constatait un retour de l’arthropathie aiguë avec fièvre et douleurs spontanées persistantes, on suspendrait bien entendu la mobilisation; il serait même bon d'immobiliser le membre dans une gouttière et de comprimer légèrement la jointure. Mais il ne faudrait pas prolonger trop l’immobilisation, sous peine de voir la raideur augmenter. D'ailleurs, en général, les phénomènes consécutifs se bornent à la douleur et à la raideur passagères que nous avons signalées, lesquelles ne doivent pas faire interrompre la mobilisation.

Les procédés que nous venons d’étudier sont appli-

(1) Art. Ankylose, in Dict. encycl. des sc. méd.

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cables aux raideurs articulaires et à l’'ankylose commençante, qu'elles soient accompagnées ou non d’attitude vicieuse. Il faut seulement que les résistances qui s'opposent aux mouvements de la jointure ne soient pas trop fortes. Lorsqu'il y a des adhérences fibreuses ou 0sseuses avec rétraction permanente des muscles, il faut employer des moyens plus énergiques : redressement brusque ou lent avec les machines, précédé où non de sections tendineuses. Enfin s’il y a fusion osseuse complète, il faudra recourir à l’ostéoclasie ou à l’ostéotomie, à la résection articulaire.

De ces méthodes de traitement nous n'avons rien à dire, car elles sont toujours les mêmes, qu'elles s'adressent à une ankylose rhumatismale ou à une ankylose de toute autre origine. Chacune d’elles aura ses indications particulières tirées de l'examen de la jointure et des tissus périarticulaires.

Nous remarquerons seulement que le redressement brusque sera généralement préférable au redressement lent : celui-ci, en effet, pourraït être souvent inefficace à cause de la solidité des adhérences, compliqué à cause du nombre des articulations atteintes qui demandent chacune un appareil spécial. D'ailleurs, en employant le redressement brusque, onn’aura pas à craindre larupture des os, qui ne sont pas fragiles, de la peau, qui est indemne, ni des vaisseaux et nerfs qui n'ont pas été trouvés rétractés.

Quant à l'intervention dans le cas de fusion osseuse complète, elle peut être discutée quand l’ankylose ne s’est pas faite en position vicieuse et qu'elle siège au

ve

tour

membre inférieur, où la mobilité est beaucoup moins utile qu'au membre supérieur.

Étant données les difficultés que présente la conservation de la mobilité d’une articulation réséquée, on pourra hésiter à pratiquer une opération de cette gravité, d’autant plus que l’on à affaire à une infirmité compromettant les fonctions du membre, mais non à une affection articulaire compromettant la vie.

Dans tous les autres cas, l'intervention nous paraît s'imposer.

Lorsque l’ankylose à été détruite par l’un des procédés que nous venons de signaler, c’est encore par la mobilisation qu'on l’empêchera de se reproduire. Malgré une mobilisation méthodique et prolongée, il sera quelquefois difficile de conserver la mobilité de l'articulation, Mais ce cas sort de notre sujet.

Ce que nous avons voulu étudier c’est la mobilisation hâtive des articulations comme moyen préventif de l’ankylose après l'attaque de rhumatisme articulaire aigu. Les observations suivantes montreront l'efficacité de ce traitement.

OBSERVATION V (Personnelle).

Georges D..., âgé de 38 ans, comptable, entre le 17 mai 1892 salle Saint-Pierre, pour des raideurs articulaires consécutives à un rhumatisme articulaire aigu.

Rien d'intéressant à noter dans ses antécédents héréditaires, sauf que son père était rhumatisant.

Cet homme a eu une fièvre typhoïde à 21 ans, une bronchite à 22 ans.

RER de

Il avait eu à 19 ans une première attaque de rhumatisme articulaire aigu, fébrile, qui a atteint toutes les articulations, a duré six semaines, puis a disparu sans laisser de traces.

Au mois de janvier 1892, il a été repris de rhumatisme articulaire aigu qui débuta dans le genou droit, puis se généralisa. La fièvre, les douleurs, le gonflement durèrent deux mois ; après la défervescence les phénomènes locaux persistèrent quoique atténués, dans lesarticulations des membressupérieurs, surtout du côté droit. C'est au commencement du mois de mars que le malade commença à s’apercevoir de raideurs et de faiblesse dans les épaules et dans les mains. Des frictions et une dizaine de bains sulfureux n'apportèrent pas d'amélioration à ces raideurs articulaires, qui ne firent que s'accentuer.

Au moment de son entrée à l’hôpital, le malade présente une immobilité presque complète de l'articulation de l'épaule et des articulations de la main du côté droit; le coude et le poignet sont parfaitement mobiles, mais les articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes sont à peine susceptibles de quelques mouvements très limités. Le membre supérieur gauche présente les mêmes symptômes, mais à un degré moins avañcé.

Les mouvements spontanés ou provoqués déterminent une douleur très vive, au repos aucune douleur, pas de gonflement.

On constate une atrophie très marquée du grand pectoral et du deltoïde ; les éminences thénar et hypothénar n'existent pour ainsi dire plus à droite. Les mêmes-muscles sont atrophiés à gauche, mais beaucoup moins.

Pas de lésion du cœur appréciable.

Le 19 mai, M. Leprévost mobilise, sous le chloroïorme, toutes les articulations enraidies. Pendant cette opération, assez pénible, de nombreux craquements se font entendre, surtout du côté droit.

Le lendemain, la main droite présente un peu de gonflement et ne peut être mobilisée qu’au prix de grandes douleurs pour le malade; l'épaule droite peut être mobilisée assez facilement,

malgré quelques douleurs. Du côté gauche les mouvements sont faciles et peu douloureux.

Le 21 mai, les mouvements de la main droite sont encore assez douloureux; le gonflement a diminué, mais n’a pas disparu complètement. Toutes les autres articulations sont souples et nullement douloureuses. Le malade exerce lui-même ses articulations. Il sort de l'hôpital le 22 mai; il revient tous les deux jours se faire masser et électriser, la mobilité des jointures est surveillée avec soin, elle persiste complète ; au bout de trois semaines, les muscles ont presque repris leur état normal ; les mouvements se font bien et le sujet reprend ses fonctions de comptable.

OBSERVATION VI (Personnelle).

Joseph G.., âgé de 18 ans, marin, demeurant à Honfleur, n'avait jamais été malade jusqu'au moment où il fut pris, il y à huit mois environ, d'un rhumatisme articulaire localisé d’abord à la cheville du pied gauche : le cou-de-pied était enflé, rouge et douloureux ; les douleurs n'étaient pas très violentes et n’empêchaient pas le malade de se lever, mais rendaient la marche impossible. Le malade ne croit pas avoir eu de fièvre à ce moment-là.

Au bout d’une quizaine de jours il eut une épistaxis abondante, qui l’affaiblit assez, dit-il, pour le forcer à rester couché pendant plusieurs jours. Sur ces entrefaites, son rhumatisme gagna successivement à peu près toutes les articulations des membres et celles de la mâchoire inférieure ; chacune d'elles présenta tous les signes de l’arthropathie aiguë : douleurs beaucoup plus vives qu'au début, rougeur, gonflement ; il y eut même dans le genou gauche un épanchement, probablement peu abondant, qui se résorba spontanément. Le malade avait de la fièvre et gardait le lit. Cet état dura environ six semaines, puis les phénomènes s’amendèrent, la fièvre cessa ; les douleurs subsistèrent encore quelque temps à lPétat subaigu, presque

pie

nulles au repos, mais réveillées par les mouvements et la marche. Le malade leur attribua d’abord la gêne croissante qu'il éprouvait à mouvoir ses membres et sa mâchoire; et il attendit.

Depuis cinq mois mois environ il ne peut plus se servir de ses bras ; il peut encore fléchir et étendre légèrement l’avantbras sur le bras, plier un peu le poignet et les doigts, mais ces mouvements sont fort limités, difficiles et douloureux ; quant à l'épaule, elle est presque totalement immobilisée.

Ces raideurs sont à peu près semblables des deux côtés ; cependant la main droite a moins de force que la main gauche, bien que le malade ne soit pas gaucher.

Les muscles grands pectoraux et deltoïdes sont considérablement atrophiés, les bras sont minces, les mains plates.

Toutes les articulations des membres inférieurs sont notablement enraidies, surtout les articulations coxo-fémorales ; mais les mouvements sont moins limités qu'au membre supérieur et l’atrophie musculaire moins marquée.

L’articulation temporo-maxillaire est ankylosée au point que pour faire manger le malade il faut lui ouvrir la bouche, et encore ce mouvement est très limité : l’écartement des arcades dentaires n’atteint pas un centimètre. La mastication est presque impossible et l'alimentation doit être presque exclusivement liquide. Le malade ne parle que difficilement.

Le 18 août, M. Leprévost mobilise, sous le chloroforme, toutes les articulations à l’aide des mains seulement, sauf l’articulation de la mâchoire inférieure, pour laquelle il se sert d’un ouvre-bouche composé de deux lames articulées qui s’écartent au moyen d'une vis.

La chloroformisation n’a donné lieu à aucun accident quoiqu'il y eût un léger souffle systolique à la pointe du cœur.

Les jours suivants, les articulations sont encores raides, douloureuses quand on les mobilise ; mais bientôt la douleur disparaît et les mouvements deviennent plus faciles. La mobilisation est faite soigneusement, les muscles atrophiés sont

massés et électrisés. Au bout de quinze jours l'amélioration est si grande que le malade veut retourner à Honfleur, où il continuera à mobiliser ses articulations et à se faire électriser. Il marche encore difficilement ; il se sert assez bien de ses bras pour s'habiller et manger seul, mais il n’a pas encore beaucoup de force ; il parle facilement et commence à manger quelques aliments solides.

Si l’on se reporte à l'observation I, on remarquera que les articulations les moins ankylosées se sont bien trouvées d’une mobilisation même tardive et que celle-ci, après la résection du poignet, a combattu encore victorieusement l’ankylose menaçante sous l'influence de nouvelles poussées rhumatismales .

Pour ne rien omettre du traitement de l’ankylose rhumatismale, nous indiquerons en terminant un complément fort utile de ce traitement : les eaux minérales d'Aix, Uriage, Barrèges, Néris, qui en s'adressant à la diathèse rhumatismale lutteront avec avantage contre l’ankylose.

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