II. —— MICROBES TROUVÉS DANS LA PULPE

D’autres microbes ont été décrits par les mêmes auteurs dans la pulpe des dents cariées.

Miller a trouvé dans une pulpe gangrenée :

Le Bacillus pulpæ pyogenes, bacille souvent légèrement recourbé et pointu, quelquefois isolé, ou en couples, ou en chai-

nettesde 4 à 8 anneaux.

Il croit assez rapidement dans les cultures sur plaque où il forme des colonies grandes, et arrondies, d'un brun jaunâtre foncé à contour très marqué. ;

En strie sur gélatine, la liquéfaction commence dans l’espace de 18 à24 heures. Jusqu'à ce momentil apparaît en lignes verdâtres, brillantes, d’un millim. d'épaisseur, sa superficie dépas-

sant un peu le niveau de la gélatine.

En strie sur gélose, assez grande croissance de couleur blanc bleuâtre, étincelante à la lumière tombant verticalement grise à la lumière réfléchie ; sous le microscope, grise, cornée, de structure fibrillaire; les vieilles colonies sont jaunâtres.

I liquéfie la gélatine à peu près avec la même vitesse au centre qu’à la circonférence du tube.

L’injection dans la cavité abdominale des souris amène la mort en 18 à 30 heures.

Miller ajoute qu’il existe encore d’autres bactéries dans les pulpes gangrenées ; l’inoculation de ces pulpes aux animaux est souvent dangereuse ; les symptômes furent graves dans

36 0/0 des cas, légers dans 47 0/0, nuls dans 15 0/0.

Il a réussi à produire par des inoculations sous-cutanées à des rats une forme Spéciale d’abcès gangreneux avec gaz et odeur fétide, abcès se reproduisant en série avec des caractères identiques jusqu'à 12 fois de suite, mais il n’a pu en isoler la bactérie spécifique qui ne se GÉTAIODE pas dans les milieux artificiels.

Dans deux autres cas, l’inoculation a été suivie d'infection sanguine, tousles organésétaientremplis demicro-organismes,

. Les pulpes gangreneuses constituent donc uncentre d’infec-

tion des plus importants ; onn’y retrouve pas la grande variété

de bactéries qui pullulent dans la bouche; en revanche les bactéries qui s’y rencontrent semblent généralément plus pathogènes que celles de la bouche saine (Miller).

Galippe et Vignal, de leur côté, ont isolé, dans la pulpe en- flammée, non en communication avec la cavité cariée, outre les 6 micro-organismes de la dentine, 3 autres espèces qui aont jamais été trouvées dans la dentine. Cette absence, disent les auteurs, peut s’expliquer de diverses manières :

c@ Lorsque nous ensemencions des fragments de dents contenant la pulpe infectée, cette région était séparée de lacavité de la carie par une mince couche dentinaire et il se peut que par le flambage les micro-organismes renfermés dans cette

mince cloison aient été détruits. On peut également supposer

que les micro-organismes qui se rencontrent dans la pulpe trouvent seulement dans ce milieu des conditions propres à leur

développement et que, dans leur trajet à travers la dentine, ils

soient en quelque sorte annihilés dans le conflit vital qu’ils soutiennent contre les autres micro-organismes beaucoup plus nombreux et qu’ils aient ainsi échappé à notre travail d'isolement ultérieur. »

1) Bacterium termo qui existe dans toutes les matières protéiques en décomposition ;

one LÉ TIS 9) Celui æécrit par Vignal dans son premier mémoire sous la lettre G. ILagit également sur les matières protéiques, inter-

vertit le sucre et forme de l'acide lactique. 3) Staphylocoque pyogenes aureus dans une dent très ma-

lade. La présence de ce microbe explique la genèse des suppu-

rations qui peuvent se former autour de la dent cariée.

Donc parmi les organismes isolés les uns formeraient de l'acide lactique, les autres détruiraient la matière protéi-

que. Les premiers dissolvent la matière minérale de la dent,

les seconds font disparaitre la matière organique, etcette œu-. vre de destruction est aidée par l’action des microbes sapro-

gènes qui pullulent dans la cavité buccale.

Avec ces données, il nous est maintenant possible de tracer le développement en quelque sorte schématique de la carie.

1° degré. Altération et décaicification de Pémail.

La plupart des auteurs se contentent de dire que les fermentations incessantes qui s’opèrent dans la bouche aux dépens des débris alimentaires donnent naissance à des acides, acide

acétique, butyrique, ete., qui décalcifient les couches superfi- .

cielles de la dent et mettent à nu la dentine. C’est exact, mais il faut préciser davantage; les acides ainsi produits sont faibles et ont besoin de rester longtemps

en contact avec l’organe pour en amener la destruction : or ce contact prolongé n’est possible que grâce à certaines condi-

tions mécaniques auxquelles nous avons fait allusion dans lé étiologie, conditions qui jouent un rôle GRAS dans cette carie du premier degré. |

C’est, en effet, dans les “tint et les fissures 4 faces tri-

turantes des molaires, dans les interstices dentaires, au niveau

du collet entre la gencive et l'émail que se font les premières

altérations. Là seulement les microbes acidificateurs avec les

débris alimentaires qu'ils font férmenter peuvent séjourner

tranquillement et donner naissance d’une façon certaine aux

produits décalcifiants qui finiront par avoir raison de la couche d’émail et par ouvrir l'entrée des canalicules aux colonies miCrobiennes.

2% degré. Destruction de l’ivoire sans dénudation de la - pulpe.

. Une fois l’accès des canalicules ouvert, la carie va prendre

une allure plus rapide. Quand on plonge une dent dans un acide, on sait que l'émail se décalcifie beaucoup plus vite que la dentine ; dans la carie c’est le contraire qui a lieu. La raison en est facile à comprendre : c’est que le champ d’action des microbes, la surface suivant laquelle ils peuvent agir par leurs sécrétions acides se multiplie d’une façon prodigieuse par leur - pénétration dans les canalicules ; sur l'émail ils n’agissaient, et ne pouvaient agir qu'à plat, sur une étroite surface ; dans la dentine, leurs effets s’exercent en tous sens et croissent en proportion directe du nombre et de la superficie des canali- cules envahis.

Peut-être aussi, le milieu leur Le. il plus favorable ; peutêtre la matière organique contenue dans les canalicules offre- t-elle aux agents spécifiques de la carie des conditions de déve- . loppement meilleures.

Enfin, à la surface de l'émail, les produits acides formés

par les microbes étaient constamment mélangés et plus ou

moins dilués par la salive, d’où la lenteur de leur action : la salive, au contraire, ne peut guère pénétrer dans les canalicules et la sécrétion acide des parasites agit sur pee sans rien perdre de sa puissance.

Quoi qu’il en soit de ces hypothèses, le fait absolument cer. tain, c’est que l’ivoire se détruit beaucoup plus vite que l'émail et c’est cette différence dans la rapidité de l’altération subie par les deux tissus qui explique ces formes de carie où l'émail

percé d’un étroit orifice recouvre une vaste cavité (ce sont de cas semblables qui avaient fait croire à l'existence de la carie | interne). Le AE | re

En opposition avec les propriétés destructives des parasites de la carie, il est intéressant de se demander quels sont ne moyens de résistance des tissus de la dent.

Laissons d’abord de côté l'émail, tissu essentiellement minéral, qui ne se modifie plus une fois formé, ne se renouvelle plus une fois détruit et qui, dépourvu de propriétés vitales appréciables, paraît n’avoir d’autremode de protection que ses propriétés physiques et chimiques (surface lisse, dureté exces- SIVe, etc). é

Ces propriétés grâce auxquelles 1l n'offre que peu de prise aux attaques des parasites, paraissent suffisantes pour maintenir son intégrité en dehors des conditions mécaniques particulières qui permettent, comme nous l’avons vu, la production de la carie du 1°* CH k

Pour la dentine 1l n’en est plus ñé même : malgré sa gan-

gue minérale et son apparence de tissu inorganique, la déntine n’est pas plus que le cartilage, la cornée (autres tissus non vasculaires) un tissu mort, un composé chimique à structure invariable, ne subissant d’autres phénomènes physiques que l'usure; il se produit dans son intimité des phénomènes d’assimilation et de désassimilation de même ordre que dans le reste de l’économie, moins actifs et plus lents peut-être, mais tout aussi profonds ; les analyses de Galippe le démontrent. | Dès lors, il est facile de comprendre que si les micro-organismes en contact avec les tissus dentinaires donnent naissance à des acides capables de les décalcifier, le tissu attaqué, dans l'intimité duquel se passent aussi des phénomènes de chimie biologique, peut se défendre par différents processus.

2° Sa composition chimique à l’état normal peut offrir un milieu peu favorable, plus ou moins réfractaire et bactéricide pour les parasites qui cherchent à l’envahir, ce qui expliquerait l'intégrité, la résistance indéfinie à la carie que présentent fréquemment les surfaces d'ivoire dénudées, exposées à l’action continue de la salive et des éléments pathogènes qu’elle ren-

ferme.

2° Parallèlement à l’action décalcifiante des acides parasitaires, il peut se faire aux endroits attaqués, en raison même de l’irritation causée par les sécrétions microbiennes, un apport proportionnel de sels de chaux exactement capable de neutraliser la quantité d'acide sécrétée. Il existerait là un état d’équilibre instable pouvant se prolonger indéfiniment, tant qu’il ne survient pas de modification d’un côté ni de l’autre.

Mais que, d’une part, la virulence desmicrobes augmente ou

leur nombre (la virulence, nous le savons, est une fonction

essentiellement variable chez les bactéries), que, d'autre part, la résistance de la dentine diminue soit par insuffisance de l’apport nutritif (fatigues corporelles ou intellectuelles, grossesse), soit par une modification dans sa composition qui rende le

milieu plus favorable aux parasites, l’équilibre est rompu, le

microbe emporte et fait brèche dans la dent.

Les mêmes phénomènes peuvent nous donner l'explication de la guérison spontanée de la carie. IL suffit, en effet, pour que l’équilibre soit rompu en sens inverse, que l’organisme raffermi envoie au point malade une quantité plus abondante de sels de chaux, quantité égale ou supérieure à celle qui est nécessaire pour neutraliser les produits parasitaires acides, que le nombre et la virulence des microbes diminuent, que le milieu de culture devienne réfractaire au point d’entraver momentanément ou définitivement le développement des micro-

organismes. Ces phénomènes ont pour résultat la production

) 98eS

de cet état de la dentine désigné sous le nom de carie sèche,

état qui se caractérise par une coloration plusou moins foncée,

un aspectlisse et poli et une dureté extrêmement remarquable.

3° degré. Destruction de l'ivoire. avec dénudation de la pulpe. | PTS Ce qui caractérise casse dont ce degré de la garie, est

la mise à nu visible de la pulpe, son exposition à l’air oumieux

à la salive et aux éléments pathogènes qu’elle renferme. Or À

il serait tout à fait inexact de croire que la pulpe ne commence à être exposée aux agents infectieux qu’au moment précis où ‘tombe le dernier fragment de dentine qui la recouvrait. Longtemps avant la chute de ce faible rempart, la pulpe est atteinte, attaquée, envahie par les ASE pAATRe de la carie. ;

: Nous avons dit que, sur une coupe de dent cariée, on voit des colonnes de microbes s’avancer fort loin, comme en avantgarde, dans quelques canalicules isolés, presque au contact de la pulpe, pendant que la plus grande partie reste à une grande distance en arrière. Ces colonnes atteignent la pulpe LT bien avant que la destruction de la dentine en amène la dénudation évidente. On pourrait s'étonner dès lors que la pulpe ainsi attaquée ne révèle pas plus souvent l'invasion qu’elle subit par des signes appréciables, par des accès de pulpite plus ou moins aiguë.

«Il nous est permis de penser, en mettant à profit les données acquises aujourd’hui en bactériologie générale, que la pulpe dispose envers les microbes d’un puissant moyen de défense qui lui permet de leur résister plus où moins longtemps. En effet, Pirritation causée par les micro-organismes et leurs produits de sécrétion sur le tissu extrêmement vaseulaire dé la pulpe à vraisemblablemént pour résultat de provoquer une diapédèse en rapport avec le degré de cette irritation :.les,

globules blancs sortis des vaisseaux englobent et détruisent les parasites par le phénomène bien connu de la phagocytose, et cette lutte peut durer fort longtemps à l’avantage de la pulpe tant que le nombre des parasites, leur virulence, ete., ne dépassent pas ses facultés de résistance. C’est probablement la congestion pulpaire déterminée par les micro-organismes (congestion sans laquelle il n’y aurait pas de diapé-

dèse) qui détermine ces douleurs sourdes, cette hyperesthésie

fréquente dans les caries un peu profondes.

Mais il arrive fatalement un moment où la résistance de la pulpe devient insuffisante et où elle se laisse envahir définitivement par les parasites infectieux.

Galippe et Vignal, nous Pavons vu, ont démontré que ces

parasites sont les mêmes que ceux de la carie, accompagnés

de quelques autres, en particulier le bacterium termo, agent de putréfaction et le staphylococeus pyogènes aureus, agent de suppuration. Cette User van concorde parfaitement avec celles de Miller. CPE

D’après Miller, dans le 3° stade de la carie, une quantité

considérable des organismes de la putréfaction pénètre dans la dent cariée, décompose la pulpe dentaire, et en fait un liquide ichoreux répandant une odeur fétide.

Ces parasites envahissent non seulement toute la pulpe, mais ils s’infiltrent de là dans tous les canalicules qui aboutissent à La chambre pulpaire et au canal radiculaire, et tôt ou tard ils finissent par dépasser l’apex et envahissent l’alvéole.

Galippe décrit ainsi une coupe de dent affectée de pulpite avec périostite: la couche des odontoblastes est détruite, les globules blancs dominent, beaucoup d’entre eux sont granuleux, leur noyau ne se colore pas. Il existe un grand nombre de microbes, les vaisseaux en sont remplis et ont été vraisem-

blablement les agents de transport des éléments infectieux à lalvéole. Dans la partie du ligament restée adhérente à la racine, on trouve des foyers d’inflammation et de suppuration, se reconnaissant à l’abondance des globules blancs sur certains points ; par places on trouve des amas considérables de microbes.

Il n’y a rien à ajouter à cette description qui nous montre clairement le mode de propagation des éléments infectieux de la pulpe au ligament alvéolo-dentaire.

IIT. — Traitement.

De l'exposé qui précède découle naturellement cette conclusion que le traitement de la carie et de ses complications doit être antiseptique.

Il semblerait, à en juger par leur thérapeutique, que les anciens praticiens avaient comme une idée vague de la nature parasitaire de cette affection, les huiles essentielles dont ils se servaient souvent sont des antiseptiques.

L'introduction de la créosote dans le traitement de la carie date près de 60 ans (Reschenbach).

= Nous trouvons dans le Dental Cosmos de 1857, une com-

munication faite par le D' Watt, dans une association de chi-

rurgie-dentaire, où il préconise le nettoyage des canaux

avec le chloroforme ou la créosote, et il attribue ses succès au

pouvoir antiseptique de ces remèdes.

L’acide phénique entra dans la pratique dentaire en 1867. Enfin depuis l'introduction de l’antisepsie en chirurgie par Lister, à peu près toutes les substances successivement : inventées et préconisées comme antiséptiques, ont été essayées et utilisées contre la carie.

* À toutes ces tentatives, il manquait une base scientifique. Si l’on se servait des antiseptiques, on ne faisait pas, en réalité, de véritable antisepsie. La plupart des substances employées, Pacide phénique pur par exemple, étaient plutôt des caustiques, et si l acide phénique tuait les microbes, il détruisait en même temps des tissus qui, après leur mortification for-

maient un milieu de culture favorable où les microbes, échappés au caustique, proliféraient avec une nouvelle énergie. Aussi les déceptions et les insuccès furent- ils nombreux. Avec nos connaissances actuelles, ces fautes ne sont plus permises, et il est possible aujourd’hui d'appliquer à la carie une thérapeutique rationnelle avec les plus grandes chances

de succès.

Pour exposer le traitement antiseptique de la carie, nous suivrons l’ordre suivant :

1) Carie du 1° degré : altération et décalcification de

l'émail. à 2) Carie du 2° degré : destruction de Pivoire sans dénudation de la pulpe. >

3) Carie du 3° degré : destruction de Pivoire avec dénu-

dation de la pulpe, artificielle ou spontanée.

4) Carie du 4° degré : carie avec mortification de la pulpe. artificielle ou spontanée.

Cette classification diffère des ssotepstane habituelles en ce que nous faisons rentrer dans les caries du 3° degré, les caries du 2°, dont on met volontairement ou involontaire: ment à nu la res et dans les caries du 4° degré, celles du 3° dont on vient de dévitaliser intentionnellement la pulpe.

Chacune des quatre classes ainsi constituées, comporte, en effet, son traitement spécial et bien à part; cette seule raison Ssuflirait à légitimer ii division que nous avons adoptée. |

| à ; A. Traitement des caries du 1°: degré. — Son étiologie est

bien simple comme nous l’avons vu ; sa thérapeutique ne l’est pas moins. Là, en effet, contrairement à ce qui arrive dans les caries plus avancées, nous n'avons qu'une plaie plate sans pénétration dans les canalicules,

SRE

AT

< Er

Le Haioaune consiste dans l'emploi pur et simple de la réséction de la partie malade. Cette opération a pour résultat : 1° d'enlever les micro-organismes fixés sur l’émail ; 2° d’empécher leur réinstallation, en substituant à la surface anfractueuse ou à linterstice serré qui donnait asile aux parasites des surfaces parfaitement lisses et polies, aisément accessibles à la brosse et aux autres procédés de nettoyage (cure-dents, fil ‘de caoutchouc ou de soie), ne permettant pas le séjour de parcelles alimentaires et par conséquent rendant impossible ou très sa la récidive de la lésion.

: Fa résection se pratique avec des disques et des meules en corindon. On recourra au besoin aux ciseaux à émail. Il faut polie ensuite soigneusement la surface.

Le passage du fil rougi du galvanocautère sera avantageux : s 4 en diminuant l hyperesthésie thermique ; 2° en détruisant les | micro- organismes qui peuvent être restés adhérents ; 3° en rendant la surface de la dent plus résistante par production de dentine secondaire. |

… S'il s’agit de caries siégeant sur les surfaces contiguës de 2

dents voisines, la résection pratiquée sur l’une des faces affec-

tées suflit souvent pour arrêter la carie de la face opposée,

preuve évidente de l'influence capitale de la stagnation des éléments pathogènes sur la production de la lésion.

Certains auteurs ont été jusqu’à préconiser la séparation des dents comme moyen préventif de la carie, nous n’en voyons pas la nécessité; il sera toujours temps de recourir à cette petite opération si la carie vient à se développer.

A priori, on pourrait penser que ce mode de traitement qui

a pour résultat de mettre à nu une partie plus ou moins éten-

due de dentine est irrationnel puisqu'il expose aux atteintes de la carie un tissu beaucoup plus vulnérable que l'émail. A

cette objection, il serait facile de répondre que l'expérience à

mo Le

démontré l'excellence du procédé, mais théoriquement il est.

évident que la surface lisse qui résulte de la résection n'offre

aucune prise aux microbes qui ne peuvent Y. séjourner ; en

er

outre, la production de dentine secondaire ne tarde pas à don-

ner au tissu une résistance contre laquelle les parasites seront :

le plus souvent impuissants. Il n’en importe pas moins de surveiller attentivement pendant longtemps les points poanoee ment malades pour remédier aussitôt aux récidives sil s’en

produisait.

B. Traitement des caries du 2° degré, Le On peut en distinguer deux variétés : 1) une superficielle dont le fond est séparé de. la pulpe par une épaisseur notable de tissu ; 2) une ROSE qui. pénètre jusqu’au voisinage de la pulpe.

Le traitement consiste :

1°" temps :-à débarrasser la dent aussi complètement que.

possible des couches de dentine envahies par les éléments infectieux (préparation et nettoyage de la cavité).

2° temps : à empêcher leur retour par une obturation bien faite.

On rencontre fréquemment, dans le traitement de ce genre | de caries, un obstacle presque aussi gênant pour l'opérateur

. que pour le patient, c’est l'hyperésthésie de la dentineau contact |

des instruments, hyperesthésie qui acquiert parfois uneintensité extraordinaire et qui s’oppose d’une façon plus ou moins absolue à la préparation de la cavité. « Les procédés mis en œuvre pour en triompher sont extrêmement nombreux, nous n’indiquerons que les principaux. 1) Les mesures opératoires peuvent suffire dans les cas

légers ou quand on a affaire à un sujet courageux. En se servant d'instruments très tranchants, bien affilés, en imprimant aux fraises unerotationexcessivementrapide, on diminue non seule-

ment l'intensité mais la durée de la douleur.

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Fieus

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AU ARR El — 133 —

2)Lesanesthésiques,morphine,cocaine, menthol, ete., sesont montrés trop infidèles pour qu’on puisse compter sur leur action.

3) Les caustiques,seulsou associés aux agents anesthésiques, sont très fréquemment employés. L'acide phénique, la créosote, le nitrate d' argent, n'ont qu'une action assez faible. Le chlorure de zine très ne est trop douloureux, le cautère actuel également.

Le remède de Robinson, mélange, d'acide phénique et de potasse caustique l est beaucoup moins et donne de bons résultats, dé même que l’acide sulfurique cocaïné.

Ces applications énergiques doivent évidemment être abso- HR ebacies dansles caries rapprochées de la pulpe : elles ne sont permises que pour des cavités peu profondes. |

4) La dessiccation ou déshydratation de la cavité est certainement un des meilleurs moyens d’insensibiliser la dentine (la digue de caoutchouc est un adjuvant très utile). Elle peut s’obtenir à l’aide d'agents déshydratants tels que le chlorure de zinc en cristaux, un mélange d'alcool absolu, de glycérine anhydreet de tannin, etc., mais le lavage de la cavitéà l'alcool absolu suivi d’une Feet rapide avec la poire à air chaud est à notre avis le procédé le plus simple et le plus efficace ; il occasionne d’abord une douleur assez vive, mais qui cesse rapiment. | |

5) Les pansements à demeure avec essence de girofle eugénol, créosote, acide phénique, produisent les meilleurs effets, mais il en est un assez fréquemment employé que nous déconseillons formellement, c’est l application de l'acide arsénieux, il détermine une insensibilité parfaite, mais même à doses très minimes, il est des plus dangereux pour la pulpe.

6) Enfin l’obturation provisoire seule, ou mieux, recouvrant Pun des médicaments précédents, pourvu qu'il ne soit pas caustique, est préférable à tous les autres procédés. On

cu CU

met ainsi à profit cet arrêt forcé dans le traitement pour prati-

quer l’antisepsie de la cavité (se servir de préférence des mé-

dicaments diffusibles dont l’action s’étend profondément dans

les canalicules).

L’obturation provisoire se fait soit à loxychlorure ou mieux à la gutta-percha (pâte de Hill ou de Jacob).

Après quelques jours la sensibilité est atténuée au moins sur une certaine profondeur et . on pee procéder à la PAÉPAS ration de la cavité.

1'° Variété. Carie superficielle. - — La plus de à traiter, celle qui donne les résultats les plus satisfaisants. | +

Dans les cas favorables, quand la sensibilité de l'ivoire n’est pas exagérée, la dent peut être soignée et obturée en une séance, et la guérison peut être considérée comme définitive.

La préparation de la cavité se fera suivant les procédés ordinaires utilisés en chirurgie dentaire, soit avec les exCavateurs à main, soit avec les fraises montées sur le tour.

Inutile de rappeler que l'accès de la salive doit être empêché par la digue de caoutchouc, par des bandelettes d’ouate ou de linge, que les instruments doivent être stérilisés, etc.

Tout en travaillant à enlever le tissu malade, il faut avoir bien présente à l'esprit l'anatomie de la dent pour ne pas s’exposer à dénuder sans aucune utilité l’une des cornes de la pulpe : il est bon de se servir dans cette région d'instruments larges en forme de cuillère ou de fraises arrondies.

Le nettoyage n’est suffisant que lorsqu'on est arrivé sur des couches d'ivoire de résistance et de coloration absolument normales.

Pendant ce travail, la cavité devra, à plusieurs reprises, être débarrassée des débris détachés et injectée avee un liquide antiseptique qu'on essuiera ensuite avec une boulette d’ouate.

Une fois la cavité complètement préparée, cavité à laquelle

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