PUS

< tique, qui font une nécessité de l'intervention complète. « Dans ces conditions, il est tout indiqué d’inciser et de « vider d’abord l’abcès, avant d'ouvrir le sac, en un « point opposé, sur la face antérieure d’ordinaire, et la « besogne de réduction peut devenir extrêmement com- « plexe : au lieu de chercher à réduire quand même le « cœcum et la partie attenante du sac, souillée par le « pus et de désinfection toujours malaisée et incomplète, « on fera souvent mieux de laisser au dehors le segment « cœcal inférieur, après avoir pratiqué un débridement « suffisant pour que le cours des matières puisse « reprendre librement ».

Nous terminerons notre étude de l’appendicite her= niaire par les considérations suivantes :

Comme rien n’est plus facile à traiter qu'une maladie qui n’est pas encore venue, il sera bon, par une hygiène thérapeutique des hernies, d'éviter, dans la mesure du possible, l’appendicite herniaire.

Et pour cela on ne laissera porter à ses malades, ätteints de hernie du gros intestin, de bandage qu’autant que l’exploration du trajet hérniaire n’y aura pas révélé la présence de l’appendice. Sans quoi il faudrait réséquer cet organe et essayer la cure radicale.

Et dans le même but, toute hernie maintenue difficilement ou bien seulement en partié sera justiciable de la

cure radicale, de parti pris.

OBSERVATION I (Inédite).

Due à l’obligeance de M. Guillemain.

Appendicite herniaire crurale chronique avec poussées aigués, simulant une adénite tuberculeuse suppurée. Opération. Gué-

rison.

Mme X...48ans. Tempérament neuro-arthritique ; n'ayant jamais été sérieusement malade, Portait (depuis la naissanse de sa fille, il y a 24 ans, dit-elle), au niveau du pli inguinal droit une hernie crurale du volume d’une petite noix qui ne l’avait jamais gênée.

Lorsqu’en décembre 1898, à la suite de grandes fatigues, elle ressent une douleur dans l’aîne et voit sa hernie s’augmenter, devenir longue d’une dizaine de centimètres et grosse à peu près comme un œuf de poule. La malade, quoique très courageuse, ne peut marcher, et se met au lit.

Les choses restent dans cet état pendant 5 ou 6 jours au bout desquels la tumeur disparaît presque subitement et avec elle la hernie vieille de plus de 24 ans.

Presque un an après, le 26 novembre 1899, la tumeur crurale apparaît de nouveau, brusquement et sans cause appa. rente, Le médecin, traitant la malade, ordonne le repos au lit, des grands bains, etc... mais cette fois la tumeur ne se résout pas ; les douleurs deviennent plus vives ; la malade

ne peut plus manger, est constipée et la fièvre s'élève à 39°,

pe Où = 398, symptômes qui avec l’état local de la tumeur font songer à une suppuration.

Les jours suivants, en effet, les signes de suppuration deviennent de plus en plus évidents ; bientôt la peau rougit, s’amincit et le 14 décembre l’abcès s'ouvre spontanément à la partie supérieure et externe de la tumeur. Il s'écoule environ un litre de pus verdâtre, extrêmement fétide ; l'écoulement continue, abondant, pendant deux ou trois jours.

Dès l'ouverture de l’abcès, la fièvre est tombée ; bientôt l'appétit revient, le sommeil aussi et au bout d’une huitaine de jours la malade peut se lever.

Mais la fistule persistante laisse s’écouler un liquide séropurulent qui va diminuant de plus en plus sans jamais cependant complètement se tarir.

Vers le milieu de janvier, au niveau du point inférieur et interne de la région occupée par l’abcès, il se fait une petite ouverture d’où s'échappe aussitôt un pépin de raisin et qui laisse sourdre un liquide jaunâtre produisant, à son passage, une cuisson excessive et que la malade compare à de la bile.

Depuis longtemps, son médecin proposait à la malade une intervention qu’elle refusait obstinément ne voulant pas garder le repos. Cependant il réussit à obtenir d’elle der ster au lit. Les deux fistules, ensemble ou séparément laissent passer des liquides.

Pendant le mois de février, il se fait une ou deux poussées inflammatoires, mais bénignes. La malade se résoud enfin à venir à Paris essayer une intervention, M. Guillemain la voit pour la première fois le 10 mars. L’examen pouvait faire

croire à des ganglions tuberculeux suppurés de laine ; mais

== gg — l'affirmation que donne la thalade dé la Sortie d'u pépii de raisin et le siège crural de l'affection, forcent 4 admettre quelque chose de herniairé.

M. Guüillemain intervient le 13 mars.

Il fait une incision verticale deé7 à 8 centimèétres, sur etaudessous surtout de l'arcade crurale, coupant juste par le ilieu la base du triangle de Scarpa ét se dirigeant vers la pointe de ce triangle,

Puis un léger débridement fait tomber dans une cavité superficielle qui est cüuretée et reposé sur une masse du volume d'un tout petit œuf de poule, masse adhérente de toutes parts aux muscles formant le plan profond du triangle de Scarpa.

* Cette masse est constituée par de la gräisse pré-herniaire sclérosée, par le sac et par de l’épiploon; tout cela fusionné et impossible à dissocier.

Une fois cette masse libérée, M. Guillemain constate que son pédicule s'enfonce dans l'abdomen. Pour le dégager il fend l’arcade crurale et la paroi abdominale sur une longueur de 2 à 8 travers de doigts et alors il s'aperçoit que le pédicule s'implante sur le c@cum ét n’est autre que l’appendice renfermé dans la masse herniaire et perforé près de sa base. L’appendice est réséqué près du cœcum ét la masse, dès lors né tenant plus à rien, est enlevée.

Surjet à deux étages, à la soie fine, sur le cœcum. Suture à la soie forté par points en U des plans aponévrotiques sectionnés ; suture de la peau aux crins de Florence.

Par prudence il est introduit un drain, allant dans l'abdomen et qu’on enlève le 3 jour.

Les crins sont enlevés les uns le 5, les autres le 8e jour.

= 0j — Aucune süppuration, Rétnion solide par première intention. Pas d'impulsion herniairé à la toux,

Aucun incident post-opératoire. Aucuné élévation dé température. Jusqu'au 25 mats, il est donné à la malade des doses décroissantes d’opium.

La malade se lève le 1 avril et le 10 rentré dans son pays peu fatiguée malgré un très long voyage:

Pendant deux mois énviron, elle a porté un bandage en flanelle. Les forces lui sont revenues peu à peu.

Actuellément, 8 mois 1/2 après l'opération, la cicatrice opératoire est solide, pas douloureuse et sous élle il n’y a

pas de hernie.

OBSERVATION il

(Exemple de forme simulant l’étranglement herniaire). Hernie inguinale de l’appendice seul, compliquée d’appendicite. (Extraite du rapport de M. Thierry à la Société anatomique, juillet 1892).

Z... sujet russe, propriétaire de restaurant, âgé de 58 ans entre à l’Hôtel-Dieu, service de M. le professeur Verneuil, le 17 avril 1802. |

Rien à relever dans ses antécédents héréditaires ou personnels.

Il y à 8 mois il remarque dans la région inguinale droite l'apparition d’une petite tumeur dure qu’il prend d’abord pour un ganglion. Elle est indolente, réductible, dit-il, à ce moment. On lui conseilla le port d’un bandage.

Il yatrois jours il est réveillé brusquement la nuit et se

lève en toute hâte sans prendre la précaution d'appliquer son

ot bandage. Immédiatement douleur poignante dans toute la région inguinale, apparue au moment où il sautait du lit ; la tumeur de l’aine devient douloureuse ; une compression énergique fait disparaître la tumeur, mais au moment où le malade va à la selle elle apparaît de nouveau et reste cette fois irréductible, Un médecinappelé prescrit des bains, tente un léger taxis. Les vomissements, les nausées surviennent et après avoir appelé un chirurgien en consultation on décide d'envoyer le malade à l'hôpital où je le vois aussitôt.

Pas d’algidité, assez bon état général, mais éructations fréquentes; cependant il & été à la selle encore hier, dit-il, et, peu avant d’entrer à l'hôpital, il a rendu des gaz.

Dans l’aine droite tumeur du volume du poing, dure, tendue, douloureuse, chaude et enflammée ;° c’est une des plus volumineuses hernies étranglées que j'ai vues dans cette région. La question du quid agendum se présentaitet ne laissait pas d’être quelque peu délicate en présence de ces signes d’obstruction subaiguë avec persistance du cours des matières. D'autre part, quel pouvait donc être le contenu d’une hernie aussi volumineuse si ce n’était l'intestin, et comment expliquer la persistance de l'évacuation des selles et des gaz puisque nous ajoutons peu de foi à l’évacuation du bout inférieur, toujours possible mais fort rare en clinique. Et d’ailleurs n’y avait-il pas à craindre les dangers d’une expectation en présence d’une hernie, quelle qu’elle fût, étranglée déjà depuis 3 jours.

Aussi, éclairé déjà par quelque expérience antérieure de ces étranglements à symptomatologie incomplète, je n’hésitai pas à opérer la volumineuse tumeur,

Tout d’abord mon étonnnement est grand, je m'attendais

à trouver un sac volumineux avec péritonite herniaire, adhérences, etc. Je rencontre des couches infiltrées, brunâtres, puis grisätres et siratifiées que je décortique à la manière d’une hématocèle ; je procède couche par couche ; je résèque ainsi Cinq ou six plis de tissus infiltrés, friables, comme fibrineux ; le volume de la tumeur se réduit considérablement et au dernier moment je me demande ce qu'il restera pour constituer le sac, lorsque la sonde cannelée perforant un dernier plan sphacélé fait sourdre un liquide odorant, évidemment fécal, formé de sérosité péritonéale mélangée de matières et de gaz ; j'agrandis alors l’incision qui me mène dans le sac infecté au milieu duquel je reconnais un faisceau filamenteux, sphacélé, putride que je cherche à fixer par une pince, songeant alors à la présence possible de l’appendice cœcal. Avant d’aller plus loin je fais une antisepsie très soignée du sac, à l’acide phénique puis au chlorure de zinc, je taille et je résèque tout ce que je peux des tuniques infiltrées du scrotum en ménageant le canal déférent et J’excise du même coup le fourreau péritonéal allongé mais nn spacieux qui entourait l’appendice.

Portant alors mon doigt vers le collet de la hernie, je constate qu’il y a étranglement à l’anneau; je débride et M. Vassilieff qui m'assiste, exerçant alors une traction sur le cordon filamenteux incarcéré, attire de l’abdomen et développe un long appendice cœcal ; au moment où le cæcum est attiré on cesse la traction; j'applique alors un fil de soie à la base de l’appendice, très près du cœcum (trop près du cœcum ainsi que je le remarquais depuis}et je fis la résection de l’appendice en totalité. Celui-ci mesurait près de 20 cent.

il était sain dans ses 2/3 supérieurs, nettement étranglé par

l’orifice inguinal à l'union du 1/3 inférieur et du 1/3 moyen, sphacélé au-dessous de l’étranglement et perforé à son extrémité, comme j’ai pu m'en assurer sur la pièc* que je présente.

L'appendice réséqué, comment devais-je traiter son pédicule ? J’ai dit que javais placé la ligature trop près du cœcum; à la rigueur, j’aurais pu réséquer l’appendice cœcal dans sa continuité, puisque mon aide avait attiré de l’abdomen les 2/3 supérieurs absolument sains; peu importe d’ailleurs ; mais devais-je le réintégrer dans l’abdomen ou le fixer. à la plaie scrotale dans la crainte d’une fistule stercorale? Ce dernier parti pouvait paraître le plus sage ; cependant, dési reux d’obtenir la cure « idéale » sûr de l’antisepsie du moignon de résection, je réintégrai dans labdomen après avoir assuré une simple ligature à la soie et sans cautérisation au thermo du moignon de l’appendice.

La plaie scrotale fut réunie par des sutures profondes au fil de Florence dont quelques-unes fixèrent des débris cellulaires à l’orifice inguinal, mais en prévision d’une antisepsie incomplète je laissai un drain dans la plaie.

Pansement sec iodoformé. Les jours suivants, le malade va bien : alimentation liquide ; toute douleur disparaît, régu larisation des fonctions gastro-intestinales ; le malade s'alimente exclusivement avec du thé ; il en prenait dans son pays jusqu’à 30 et 40 tasses par jour. Cinq jours après, sa température monte un peu, je lève alors le pansement: il est complètement souillé d’un pus grisâtre, très abondant que je pr rids au prémier abord pour du liquide intestinal : cependant il va pas d'odeur ; je supprime alors les points de

suture sur toute l’étendue de la plaie cutanée dont Je fais

l’abstersion complète ; j'y trouve de nombreux lambeaux de tissu cellulaire sphacélé encore adhérent, mais je ne puis déterminer s’il y a ou non communication intestinale ; c’est alors que je regrette d’avoir pratiqué l’excision de lappendice aussi près de l’ampoule cœcale.

Deux jours après, le pansement est fait de nouveau ; aucune suppuration spéciale ; la plaie est dans des conditions parfaites de réunion par seconde intention. Quelques lambeaux de tissu cellulaire s’éliminent encore, maïs la plaie est belle et granuleuse et il estcertain qu’il n’y a pas eu fistule stercorale : l’antisepsie de la plaie scrotale, presque impossible dans ces tissus phlegmoneux et infiltrés avait été incomplète. Dès lors, l'observation peut être close : la plaie granula rapidement sous l'influence du Vigo dont je me sers, toujours pour provoquer l’épidermisation des plates, et 20 à 25 jours après l’opération le malade quittait le service en

état général et local parfaits.

OBSER V ATION III

. Hernie inguinale droite de l’appendice iléo-cœcal, compliquée d’appendicite. Résection de l’appendice. Castration. Mort. Obs. de MM. Walther et Raffray, service de M. Ch. Monod citée par Sauvage. Thèse de Paris, 1895).

H.., âgé de 69 ans, courtier, entre à l’hôpital Saint- Antoine le 16 août 1893, dans le service de M. Monod, suppléé par M, le docteur Walther.

Cet homme, très robuste, ne présente aucun antécédent héréditaire ou personnel. Ne se rappelle avoir fait aucune

maladie. sérieuse dans son enfance. Il est porteur d’une her-

ER

nie inguinale droite depuis une dizaine d’années, hernie en partie réductible et pour laquelleil na jamais consulté ; jamais il n’a porté de bandage. Jamais d’accidents douloureux de ce côté. Pas de constipation. Trois jours avant son entrée à l'hôpital, le malade est pris brusquement un soir de douleurs très vives au niveau du scrotum dans la partie droite. Jusque-là le malade était en excellente santé ; il est très affirmatif sur ce point, et n’a jamais présenté de troubles gastriques.

Pendant les trois jours qui ont précédé son entrée à l’hôpital, le malade a éprouvé des douleurs scrotales très vives, accompagnées de quelques coliques abdominales, d’anorexie de constipation (pas absolue néanmoins) et de fièvre. Il dut cesser tout travail et prendre le lit. Le 4° jour après le début des accidents, ne constatant aucun mieux dans son état, il se décide à se faire transporter à l'hôpital Saint-Antoine et est admis salle Blandin, le 16 avril 1898.

Le lendemain, à la visite, il nous raconte ce qui précède, et, après interrogatoire, nous procédons à l’examen de ce malade, Il s’agit, ainsi que nous l’avons noté au début, d’un vieillard assez robuste, présentant un embonpoint moyen. Faciès exprimant la douleur. Langue saburrale. Abdomen modérément distendu, sonore à la percussion et sensible au niveau de la fosse iliaque droite,

L'examen des principaux viscères est négatif, Les poumons sont sains, le cœur ne présente aucun souffle, A la base, on tonstatec un second bruit fortement claqué. Le pouls radial est assez dur. Urines normales,

Le malade attire notre attention sur la région scrotale qui

à Q \ AS D: " Ÿ LA est considérablement augmentée de volume, dure, luisante,

us GO To rosée dans sa partie droite, très douloureuse au toucher.

La palpation permet de constater l’état de tension des parties, mais il est impossible de sentir nettement le testicule et l’épididyme. On a tout à fait la sensation d’une inflammation testiculo-épididymaire avec vaginalite aigue.

Le testicule gauche est sain: il en est de même du canal de l’urèthre qui n’est Le siège d’aucun écoulement. Le malade v’a Jamais eu de blennorhagie. Temp. 385.

En résumé, le diagnostic ferme est assez difficile à porter. Le malade est tenu au repos, les bourses relevées; on applique des compresses résolutives sur le point douloureux, et on administre un grand lavement qui amène une évacuation satisfaisante.

Pendant 4 jours, la température ne se modifie pas et reste aux environs de 38°5,

Le malade continué à souffrir béaucoup,

Le cinquième jour, à la visite, en découvrant le malade, on note au niveau de la partie antérieure du scrotum une tache de sphacèle de la dimension d’une pièce de 2 francs. La pression à ce niveau fait sourdre une gouttelette de pus. On transporte immédiatement le malade à la salle d’opération et on lui administre du chloroforme. M. Walther pratique une incision couche par couche sur le scrotum du côté droit. Il s'échappe aussitôt du pus et des gaz répandant une odeur infecte: Toutes les tuniques des bourses de ce côté sont infiltrées de pus. Le cordon est difficilement isolé ; on trouve de la phlébite du cordon et un testicule sain dans une vaginale suppurée.

A la partie supérieure de l'incision, près de l’anneau

inguinal, on tombe sur une masse volumineuse de tissu cel-

Osty 5

Qi

lulaire et infiltré de pus. Au centre de cette:masse, par dissociation, on découvre un organe allongé qui a l'aspect de l’appendice iléo-cœcal. Ce cordon aboutit à une bosselure du cœcum qui ra saillie en dehors de l’anneau. A côté du cœæœcum, au-dessous et en dehors, fait saillie un petit sac herniaire rempli d’épiploon, Résection après ligature de toutes les couches sphacélées ; le cordon est ligaturé et l'on pratique la castration. M. Walther fait un large tamponnement iodoformé qui refoule le cœcum dans l'anneau (25 août).

Le 4 septembre. — On constate à la visite du matin que le malade a défait son pansement pendant la nuit et a provoqué par le grattage, une hémorragie dans la paroi de la poche. M. Walther fait un nouveau tamponnement.

Les jours suivants, la plaie bien désinfectée, reste absolu ment aseptique, mais le malade est pris de congestion pulmopaire, puis de pneumonie et meurt le 10 septembre. Il a été impossible de pratiquer l’autopsie, la famille s’y étant

formellement opposée.