HISTORIQUE

Un des premiers ou le premier, Morgagni mentionna (vers 1745) la possibilité de la présence de l’appendice dans les hernies et en publia plusieurs cas. Puis un long temps s’écoula sans qu’il fût question de faits de ce genre.

Lorsqu’en 1785 Hévin fit entrer dans la littérature médicale le premier cas, croyons-nous, d’appendicite herniaire. Et il est merveilleux de voir comment, à une époque aussi peu accoutumée à l’appendice et aux appendicites, ce fait, étonnant pour alors, d’une appendicite herniaire fut très judicieusement interprété. Nous citons textuellement les termes en lesquels Hévin, professeur royal de chirurgie à Paris, s’exprimait dans son Cours de Pathologie et Thérapeutique chirurgicales :

« Je me trouvais à l'ouverture d’un grand dépôt qui s’était fait par congestion à la partie supérieure et interne de la cuisse et qui s’étendait jusqu'au dessous de sa partie moyenne, je fus très surpris d’en voir sortir une énorme quantité de sanie putride dont l’odeur vraiment stercorale me fit soupçonner que quelque portion d’intestin s'était trouvée pincée sous l’arcade crurale et s’y était ouverte par la mortification dont les tissus graisseux du

foyer de l’abcès étaient atteints. Effectivement, à l’ouver-

Mel -« ture du sujet qui périt très promptement, M. Marigue, chirurgien du malade, reconnut que /’appendice vermiculaire du cœcum avait glissé sous le ligament de Fallope auquel il était adhérent, qu’elle s’y était percée et avait permis l'issue des sucs excrémenteux fluides dans les tissus graisseux, pendant que les matières solides avaient continué de passer par l’anus ».

Puis, quelques années après, à mesure qu’il entra mieux dans les mœurs de rechercher par l’autopsie les désordres soupçonnés chez le vivant, les chirurgiens publièrent çà et là des faits de hernie de l’appendice en assez grande quantité et aussi, mais en nombre moindre, des cas d’appendice herniaire. Amyaud, en 1802, trouva dans une hernie scrotale ’appendice adhérent à ’épiploon. Morse, à la même époque, présenta une observation de hernie crurale droite contenant l’appendice et qui s’était compliquée de Pinflammation de ce dernier. En 1805 Schwenk, Frischter en 1806 (thèse de Tubinge) publièrent et commentèrent longuement des cas d’appendicite herniaire.

Puis, rien de marquant ne fut écrit sur ce sujet jusqu’à 1836, époque où Merling fit un travail sur l’anatomie pathologique du processus vermiforme (in thèse d’Heidelberg) et dans laquelle « il indiqua la plupart des faits qui avaient été publiés sur les anomalies et les maladies de l’appendice iléo-cœcal et raconta plusieurs faits recueillis par lui-même ou que lui avait communiqués le professeur Tiedmann. Il citait deux cas d’étranglement de lappendice cœcal dans une hernie : dans le premier cas, la malade fut opérée et guérit; dans le second, la petitesse de

la hernie, qui ne faisait pas tumeur à l’extérieur, empêcha

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de reconnaître la cause des symptômes et la malade mourut, à l’autopsie on trouva l’appendice gangréné dans lé canal inguinal ».(1).

Avec Merling, peut-on dire,s'ouvrait une ère qui de toutes parts verra surgir des observations d’appendicite herniaire.

Fn Italie, Taramelli avait (n Annali universali di Médicina, 1835) rapporté l’observation d’une opération de hernie inguinale droite, chez une femme de 78 ans, pratitiquée avec succès à l’hôpital de Milan et qui était formée exclusivement par l’appendice cœcal étranglé. L'année suivante Carlo Javamelli publie une thèse où il parle de la hernie de l’appendice et cite des cas d’étranglement de cet organe

En France, un an après (1837) on pouvait lire dans le Journal de la Société de Médecine de Nantes (53° livraison, p. 133) le compte-rendu de la séance du 10 mars contenant ce qui suit : « M. Charyau demande à interver-: tir l'ordre du jour. Il s’agit d’un enfant de 4 mois, atteint d’une hernie inguinale du côté gauche. L’intestin descend dans le scrotum. Le 23 février, la mère s’aperçoit que la hernie n’était pas réduite. Plus tard toute réduction étant devenue impossible, l’opération du sac est faite et le cœcum parfaitement reconnaissable à son appendice fut trouvé dans la poche herniaire située à gauche. On crut d’abord à la présence d’un ver, mais on s’assura d’une

manière positive que c'était le prolongement vermiforme

1. Cité par Cabaret dans le Journal des connaissances médicochirurg. 1842,

= te du cæcum. L'enfant est au 12e jour de l'opération et sa guérison est certaine ».

Cependant qu’en Allemagne Sæmmering, Hesselbach, puis plus tard Dieffenbach (1841), Lehmann (1862), citaient de nombreux cas d’appendice hernié et quelques-uns d’appendicite herniaire.

Malgaigne effleure la question dans son mémoire sur les étranglements en 1841 et Guersant fils publie un cas très intéressant dans la Gazette des Hôpitaux de la même année.

L'année d’après (1842) Cabaret, dans le Journal des Connaissances médico-chirurgicales, écrit un article sur la hernie crurale de lappendice et le fait suigre d’une observation très complète d’un cas où lappendice gangrené composait seul une hernie de ce genre.

Des cas isolés furent ensuite publiés, dont le plus retentissant fut celui que G. Dujardin-Baumetz, alors interne de Velpeau fit insérer dans la Gazette des hôpitaux de 1859, on en trouvera l’observation complète à la fin de notre ouvrage.

Mais rien n’avait encore paru sur l’appendice hernié qui fut un travail d'ensemble. Chacun des auteurs que nous venons de citer n’avait publié que ses cas personnels, sans s'occuper des autres cas semblables observés ailleurs. Quelques thèses, cependant, avaient paru ; nous les avons signalées : celle de Javamelli, celle de Merling, mais en lesquelles ces médecins n’avaient fait qu’effleurer la question appendicite herniaire ; ils en parlaient, en passant, dans l'étude plus générale qu'ils faisaient sur les

hernies, Cabaret avait bien publié quelques colonnes sur

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les hernies crurales de l’appendice, mais il avait fait plutôt une citation qu’une étude; il s’était étonné de la bizarrerie du cas qui s’était présenté à lui et n’avait eu d’autres ambition que de faire partager son étonnement à ses contemporains.

Il faut arriver à Klein en 1858, pour voir tous les cas disséminés résumés et groupés et de nouveaux paraître. Malheureusement, la plus grande partie des observations qui lui sont personnelles se rapportent à des trouvailles d’autopsie ou à des pièces anatomiques.

Puis de nouveaux cas isolés se publient de tous côtés qui resteront éncollectés jusqu’au travail relativement récent de Brieger. — Ch. Monod (1868) Pick dans the Lancet (1881) Sand et Edwaard Swasey à New-York, Thompson dans le British medical Journal (1882) Bayer (1886) Pollosson (1888-93) Delorme du Val de Grâce (1891) firent paraître des observations d’appendicite herniaire dont on trouvera la teneur résumée et la source littéraire au chapitre des observations.

Pendant ce temps, M. Tuffier, dans les Arehives Générales de Médecine 1887, étudiait le mécanisme des hernies du cœcum et du même coup fixait la pathogénie des hernies de l’appendice. Mérigot de Treigny reprenait et commentait les idées de ce chirurgien dans sa thèse sur les hernies du gros intestin qui parut la même année. |

C’est surtout à partir de 1892, que la partie clinique des hernies de l’appendice est bien étudiée, M. Le Dentu y consacre plusieurs cliniques et relate deux cas de hernies de cet organe. Thierry rapporte à la Société d'anatomie,

(uillet 1892) un cas des plus intéressants de hernie ingui-

nn |0N—

nale de l’appendice et l’accompagne de quelques éommentaires en lesquels il distingue deux variétés de hernies de l’appendicite : la hernie cœco-appendiculaire et la hernie de l’appendice seul et pour cette dernière, il risque le névlogisme heureux d’appendicocèle. Reclus avait un mois plus tôt (15 juin 1892) signalé à la même société un cas de hernie ombilicale de l’appendice.

Enfin, nous arrivons à Brieger qui publia (in Arch. f. Klin. Chir. XV, 1893) le premier travail important sous le titre : Æernies de l’appendice vermi forme. y réunit 28 cas de hernie de l’appendice seul, d’appendicocèles, depuis le mémoire de Klein, bon nombre s’étant compliqués d’appendicite. Et il s’efforça de démontrer que ces hernies sont bien plus fréquentes que tout d’abord on le

pourrait croire.

En même temps paraissaient en France les relations de Pollosson,Richelot, Nicaise,etc.,et l’année suivante, (1894- 95) vit une pléiade de thèses sur les hernies de l’appendice et de l’appendicite herniaire : thèse de Charnoïs à Lyon, inspirée des idées de M. Pollosson ; à Paris : thèses de Sauvage, Rivet, Alti, Bariéty, soutenues les trois premières à quelques jours d'intervalle.

Dans lo spérim. sér. clinica, 1896, n° 17-18. Bajardi étudiait en Italie cette question et les deux dernières études que nous trouvons dans la suite sur ce sujet sont : la thèse de Briançon en 1897 et l’article de Taillefer sur lappendicite herniaïre paru la même année dans l’/ndé-

pendance médicale (Indép. méd. 1897, p. 36).

Récemment des cas de hernies de l’appendice ont été

signalés à la société anatomique par MM. Souligoux, Potherat, Audistère, Castaigne, etc.

Enfin M. Guillemain nous a communiqué un cas d’appendicite herniaire que nous publions à la fin de cet ouvrage.

De cette rapide revue chronologique il nous sera permis de conclure que, si les origines de l’appendicite herniaire sont peu lointaines dans le temps, cette affection (rare seulement par rapport à l’entérocèle étranglée d’insupportable fréquence) mérite mieux que d’être l’obscure complication des hernies que l’on croit pouvoir ignorer.

ETIOLOGIE. — PATHOGÉNIE

Pour ne plus avoir, dans la suite, à parler des Hernies de l’appendice sain, nous traiterons ici, aussi rapidement que possible la partie étiologique et pathogénique de cette hernie non compliquée, indispensable à l’ensemble de notre étude. De cette manière nous nous éviterons aux chapittres suivants bien des explications et il nous sera possible de nous occuper uniquement de l’appendicite herniaire,

le véritable sujet de notre ouvrage.

Les causes générales de la hernie du cœæco-appendice sont nécessairement les mêmes que celles des hernies en général. Il est des hernies de force et des hernies de faiblesse, des hernies acquises et des hernies congénitales, selon le point de vue auquel on se place.

Dans les divers ouvrages que nous avons lus, on discute longuement pour savoir si la Hernie acquise de l’appendice seul est possible, si les hernies congénitales sont simplement la majorité ou la règle absolue.

A la façon dont la question est envisagée il nous semblerait curieux de voir un résultat sérieux-en sortir, nous allons faire comprendre pourquoi.

A notre avison devrait partager cette question en deux, considérer à ce sujet successivement la hernie cæœco-appendiculaire chez l’homme et chez la femme.

Osty 2

Chez l’homme, il est bien évident que la hernie cæcoappendiculaire congénitale est de beaucoup la plus fréquente. Est-il besoin de le prouver ? D’abord, on trouve dans les statistiques beaucoup d’enfants en bas âge et dans les observations la plupart des cas sont relatifs à des malades portant leur infirmité depuis leur enfance. Ensuite beaucoup des appendicocèles opérées présentaient une adhérence de l’appendice au testicule. Enfin, si les hernies de l’appendice seul sont fréquentes, comme la lecture des observations nous l’a prouvé, est-il bien facile d'admettre qu’un organe aussi frêle, aussi mobile et flexible puisse, si la voie ne lui est ouverte, se la créer luimême à travers un canal imguinalintact? Nous admettrons donc l’existence de la hernie cœco-appendiculaire acquise mais seulement dans quelques-uns des cas où le cœcum fera partie de la hernie primitivement ; dans tous les autres cas où l’appendice est seul hernié ou primitivement hernié, nous prétendons qu’il s’agit d’une hernie congénitale.

Mais si, chez l’homme, la hernie congénitale est si fréquente, cela tient à ce que ces hernies sont presque toujours inguinales et qu’il leur offre son canal vagino-péritonéal non oblitéré. N’en sera-t-il pas tout autrement chez la femme où la hernie cœco-appendiculaire inguinale (1) est rare ? rare, parce que le trajet inguinal est très serré, rare parce que précisément le canal de Nück

- est bien moins hospitalier que le canal homologue de

1. Nous disons cæco-appendiculaires « car les hernies inguinales en général sont plus fréquentes que les crurales chez la femme ». Berger.

nér à QUE

l’homme. Et, point capital, la femme fait presque exclusivement des hernies crurales cœco-appendiculaires, or, il ne saurait y avoir de hernie crurale congénitale à moins de malformations imprévues et rares. Donc les hernies chez la femme doivent être le plus souvent des hernies acquises de faiblesse ou de force, peu importe, et c’est ce qui explique en partie comment les hernies sont moins fréquentes chez la femme que chez l’homme. Pourquoi, dès lors, engager des discussions générales sur les hernies acquises et congénitales? Il faut faire distinction de sexe. Mais passons.

Parmi les hernies du gros intestin, celles du cœcoappendice sont de beaucoup les plus fréquentes, fait que rend quelque peu paradoxal la comparaison du cœcum, le plus souvent bien fixé, avec PS iliaque pourvu fréquemment d’un assez long méso et le colon transverse très mobile aussi et refoulé constamment en bas par de lourds viscères, le foie et l’estomac, Cependant c’est l'opinion de M. Tuffier et Mérigot de Treigny sur 163 hernies du gros intestin a trouvé 82 fois ceux du cœco-appendice, c’est-à-dire dans la moitié des cas, par rapport aux hernies de toutes les autres portions de l'intestin.

À quelles époques de la vie s’observe de préférence cette hernie ?

A ce sujet l’on rencontre chez les divers auteurs qui ont écrit sur la hernie de l’appendice des opinions presque absolument contraires. Rivet s'exprime ainsi: « le eune âge a une influence manifeste sur les hernies du

-cœcum et de l’appendice, ces hernies sont très fréquentes

au-dessous de 15 ans ». Nous sommes parfaitement de

cet avis en nous appuyant d’une part sur les chiffres des statistiques et d'autre part sur l'opinion raisonnée de MM. Mérigot de Treigny, Launois et Renaut. Dans sa thèse passée à peu près à la même époque que celle de Rivet, Sauvage dit: « les Hernies cœco-appendiculaires deviennent plus fréquentes dans la vieillesse, contrairement à l’appendicite qui devient à cette époque exceptionnelle ». Si M. Sauvage entend comprendre que les hernies sont plus nombreuses dans la vieillesse nous nous rangeons à son avis, mais s’il prétend qu’elles apparaissent plus fréquemment à celte époque, nous pensons exactement le contraire. Les observations d’appendicite herniaire insistent presque toutes sur ce fait qu’au moment de l’apparition des accidents la hernie vieille et réductible est subitement devenue plus volumineuse et irréductible. Et nous nous élevons résolument contre la dernière moitié de la conclusion de M. Sauvage, tendant à affirmer que l’appendicite intra-herniaire est exceptionnelle chez les sujets âgés, or c’est précisément à partir de 50 ans et chez de très anciens hernieux que huit fois sur dix apparaît la complication appendicite.

Mais revenons à l'influence de l’âge sur les hernies du cæco-appendice sain.Chez les jeunes sujets mâles principalement cette hernie est très fréquente et bien souvent passe inaperçue surtout si l'appendice seul est hernié. Chez les sujets âgés cette hernie est plus fréquente encore . (puisqu’au nombre des hernieux jeunes et qui ont vieilli s’est ajouté celui des hernieux tardifs), mais remonte le plus souvent au jeune âge, Chez la femme où la hernie

cœæco-appendiculaire est presque toujours crurale nous

se >" sage

pensons qu'il en est différemment et que ces hernies sont tardives dans la grande majorité des cas.

Presque toujours c’est à droite que l’on observe ces hernies crurales et inguinales, cependant il faut savoir qu'on en a observé quelques cas à gauche : 4 inguinales et { crurale à notre connaissance, deux de ces hernies inguinales gauches, compliquées d’appendicite sont citées à la fin de notre ouvrage.

L’appendice peut se hernier par tous les orifices abdominaux. On a vu des hernies diaphragmatiques de cet organe, nous connaissons 5 cas de hernie ombilicale dont un avec complication inflammatoire (cas de Rivet).

Et maintenant que nous savons à quelles lois générales obéissent les hernies cœæco-appendiculaires, voyons par quel mécanisme se font les hernies de l’appendice et com-

ment l’appendice hernié se complique d’appendicite.

A. — Comment se produit la hernie

Cœco-appendiculaire ?

Il importe, pour résoudre cette question, d’envisager séparément les cas où l’appendice est hernié avec le cœæcum et ceux où seul il constitue la hernie. Ce n’est pas une distinction spécieuse.

M.Tuffier dans les Archives générales de médecine(1887- Cœcum et ses herntes) a nettement établi le mécanisme de la première variété de ces hernies. Cet auteur s’appuie, à cet effet, sur une étude personnelle et toute nouvelle de l’appareil suspenseur du cœcum ; nous ne la

reproduirons pas ici. Cependant nous citerons, du même

travail, le passage suivant qui, beaucoup mieux que nous saurions le faire, résume les déductions cliniques que l’étude anatomique du cœcum a suggérées à M. Tuffer. « Le mécanisme de ces hernies, dit-il, est tout entier dans « le mode de suspension du cœcum ; il ne peut s’expli- « quer que par défaut ou distension du ligament supé- « rieur, que ces dispositions soient congénitales ou acqui- «ses. On peut à ce point de vue, lui considérer deux « variétés : hernies cœcales simples, hernies cœcales com- « pliquées. Dans le premier cas, le cœcum s’éngage en « présentant directement l’appendice en bas. Si le liga- « ment inférieur l’arrête dans sa descente, il se présen- « tera par son flanc droit et s’engagera, toujours recou- « vert de la séreuse. Dans le deuxième. cas, la hernie cœ- « cale se complique de hernie colique ou de la présence « de l'intestin grêle ; le côlon se dépouillera de sa séreuse « pour satisfaire à la distension du sac dès lors incomplet. « Quant à la descente suus-péritonéale du cœcum, c’est « au côlon qu’elle s'adresse. Les hernies primitivement « dépourvues de sac sont des hernies coliques contenant « secondairement le cœcum recouvert de son péritoine ».

De ces lignes nous retirerons seulement les notions suivantes : que dans les hernies acquises c’est le cœcum ou le côlon qui descendent les premiers, l’appendice ne vient qu’en dernier lieu, que dans les hernies congénitales, c’est l’appendice qui vient d’abord et le cœcum énsuite ; la hernie se fait, pour ainsi dire, en deux temps: 1° Appendicocèle, 2° Hernie du cœcum.

L’Appendicocèle, relativement si fréquente qu’elle

existe dans la majorité des observations d’appendicite

herniaire, n’est donc que le premier stade, temporaire ou définitif de la hernie cæco-appendiculaire. Cependant, pour qu’elle se produise, il faut des conditions toutes spéciales et que nous allons seulement énumérer: d’abord sila longueur de Pappendice est exagérée, comme dans ces cas où il mesurait jusqu’à 25-30 centimètres, la hernie sera facilitée. Ensuite sa mobilité, son petit volume lui permettront de s’engager sans peine dans un trajet herniaire ; mais tout cela à cette seule condition que la voie soit au préalable préparée. Et elle l’est dans les trois circonstances suiyantes : soit que la paroi abdominale, au niveau d’un de ses orifices, soit si lâche, si faible qu’elle laisse glisser sous une faible impulsion, l’appendice, c’est le cas pour la plupart des hernies crurales; soit qu'il existe un sac herniaire déshabité spontanément ou à la suite d’un taxis, c’est la cause du nombre restant des hernies crurales; soit enfin et surtout qu'il intervienne une raison de congénitalité : persistance du canal vagino-péritonéal et, comme nous l’avons Ju en de nombreuses observations, adhérences de l’appendice au testicule, produites sans doute pendant la pérégrination lombo-iliaque de ce dernier organe.

Ainsi hernié, l’appendice peut rester indéfiniment sain et n'être jamais soupçonné ou, fait malheureusement trop

fréquent, s’enflammer, nous allons voir de quelle manière.

B). — Comment l’appendice hernié se complique-t-1l d’appendicite ?

Le fait de la présence de l’appendice dans un sac herniaire ne saurait rien lui retirer des accidents qui le menacent lorsqu'il siège dans l’abdomen. Le fait d’être hernié, rend-il son inflammation plus fréquente ? oui ; la rend-elle plus grave ? elle la rend presque toujours mortelle. Nous allons nous expliquer.

Il est deux séries de causes auxquelles, suivant les cas, il faut attribuer l’appendicite herniaire : les causes communes à toute appendicite et les causes propres à lappendicite herniaire.

Nous ne nous arrêterons pas aux causes de l’appendicite en général.

Nous rappellerons seulement, en passant, qu'il est actuellement deux théories briquant l’honneur de l’expliquer, mais qui de plus en plus tendent à se fusionner :

La théorie de la cavité close, que cette cavité soit produite par un corps étranger (calcul biliaire, calcul stercoral) comme le veut Talamon, ou par lithiase appendiculaire, tuméfaction des parois, flexion, torsion, etc. comme le veut Dieulafoy.

La théorie de l'infection, l'infection étant au principe et l’occlusion devenant conséquence.Cette infection aurait son point de départ dans le cœcum voisin, elle se ferait par continuité dans des affections comme l’entérite grippale, la fièvre typhoïde, la dysentérie ou bien serait la localisation sur le tissu adénoïde de l’appendice d’une

maladie générale, par voie sanguine,

Len PO

Nous ne perdrons pas notre temps à discuter la valeur respective de ces opinions qui toutes sont bonnes en des cas variés ; aussi bien, comme nous le disions plus haut, des esprits éclectiques tendent-ils à les fusionner, à les grouper en un faisceau de causes variables suivant la diversité des cas.

Les Causes dinflammation particulières à l’appendice hernié nous arrêteront davantage, car leur étude entre complètement dans notre sujet.

L’intestin est très sensible au /rord, c’est un fait de tous temps reconnu, Malgaigne comparait les hernies aux meilleurs baromètres. Il n’est donc pas invraisemblable que le froid soit en quelques cas au moins une cause provocatrice d’appendicite herniaire. Nous avouons cependant que c’est là une cause d’assez peu d'intérêt et nous passons.

Une cause plus importante, qu’on ne saurait mettre en doute, et qui est bien spéciale à l’appendice hernié c’est le traumatisme : chocs, chutes, pression des vêtements et surtout,nous voudrions insister beaucoup sur ce point, le port du Bandage.

On comprendra, en effet, sans peine, quelle cause d’irritation de tout moment doit être pour lappendice, organe rond, assez épais, incompressible, un bandage à bon ressort qui le comprime sur le pubis, surtout si un taxis de chaque matin a refoulé dans l’abdomen le contenu concomitant du sac, épiploon ou intestin. Rien alors n’atténue la compression et l’écrasement incessant qui se produit de la sorte ne doit pas être tenu pour une cause

négligeable de l’apparition d’une appendicite.

Il n'est pas jusqu'au éaærs lui-même qui trop bratal ou trop souvent répété ne mette à la fin l’appendice dans le plus fâcheux état.

Pour éviter cela il faudrait que le diagnostic de hernie de l’appendice soit facile, ce qui n’est pas le cas, et aussitôt suivi de cure radicale.

D'autre part, quand le cœcum fait lui-même partie d’une hernie, qu’il y ait ou non une autre portion de l’intestin, les matières s’accumulent dans cet organe, d’autant mieux que les hernieux sont le plus souvent des constipés, et tendent à y séjourner plus qu’à l’ordinaire. Longtemps cette stagnation se produit impunérnent, mais un moment viendra où il en résultera une inflammation localisée à la partie cœcale et qui se propagera presque inévitablement à la muqueuse appendiculaire, et si peu qu'il s’y joigne, par augmentation de volume de l’appendice, l’étranglement secondaire dont nous parlerons plus loin, une appendicite éclatera.

Et d'abord existe-t-il un étranglement appendiculaire ? Oui, si on dénomme étranglement les occlusions produites par des coudures, brides, volvulus, mais alors c'est un mauvais emploi du terme, étranglement n’est pas synonyme d’occlusion. Non, si par étranglement appendiculaire on entend la constriction primitive de lappendice au riveau d’un anneau herniaire ou du collet du sac. A cette négation nous ne ferons plus loin qu'une restriction . dictée parle raisonnement pur et une observation,

L’étranglement appendiculaire est cependant un mode pathogénique qu’ont accpté divers auteurs de travaux sur

la hernie appendiculaire. Tout en admettant que les faits

d’étranglement sont la minorité, Brieger et Javamelli ont présenté des cas où l’étranglement leur semblait si bien être la cause des phénomènes appendiculaires qu’ils firent la kélotomie et réduisirent simplement l’appendice à la manière d’une entérocèle étranglée sans menace de sphacèle et la guérison s’en suivit quisembla leur donner raison. Il en fut ainsi dans trois cas de Brieger et un de Javamelli.

Rivet traduit à ce sujet les idées de ces auteurs et la sienne propre lorsqu'il dit: « On a pu rencontrer, coïnci- « dant avec des symptômes complets d’étranglement, l’ap- « pendice, soit accompagné d’épiploon, soit absolument « seul, présentant uniquement des symptômes d’étrangle- « ment. On fut obligé de débrider le collet du sac et lap- « pendice mis en liberté présentait nettement à ce niveau « un sillon d’étranglement typique, une hypertrophie de « son volume par congestion, sans lésions susceptibles « de gangrène et une fois la réduction faite la quérison « survenir sans encombre, d’une façon semblable à une « vulgaire entérocèle étranglée ».

- On pourrait de prime abord se laisser aller à accepter cette opinion. Cependant presque tous les auteurs ont nié Pétranglement appendiculaire primitif et ce n’est pas sans raisons, Comment, en eftet, l'expliquer ? Ceux mêmes qui l'ont préconisé s’arrêtent à cette question embarrassante, sans la résoudre.

* Si, expérimentalement, il y a entre la constriction de l’appendice et celle de l'intestin une grande analogie, tous les symptômes étant d'ordre réflexe sympathique, patho-

géniquement on ne saurait assimiler l'intestin dans lequel