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tise en quelque sorte; pourtant il nous a semblé qu’on pouvait lui faire le reproche de n'être pas suffisamment exacte. On nous accusera peut-être d’avoir voulu compliquer à plaisir, d’avoir tout obscurci sans avantage pour personne ; néanmoins les théories multiples nous paraissent se diviser en deux grands groupes : d’une part, celles qui n'invoquent qu'une seule cause, d’une autre, -celles qui en invoquent plusieurs, les premières étant exclusives, les secondes mixtes.

A. Nous admettrons quatre théories exclusives :

1° Théorie mécanique ;

20 2" musculaire :

32 — diathésique; 4 — anatomique.

a) La théorie mécanique à été défendue par Broca: nous avons déjà insisté plus haut sur les traumatismes répétés causés par une chaussure défectueuse : un soulier étroit repousse d’une façon constante l’orteil en dehors ; une chaussure courte ou en plan incliné de haut en bas et d’arrière en avant par les talons hauts fait que l’orteil bute à chaque pas contre le bout de la chaussure.

Ou bien encore la déviation peut survenir à la suite d’un accident, d’une chute sur l’orteil, d’une blessure de l'orteil et d’une rétraction cicatricielle consécutive.

Cette théorie n’est plus en honneur : ce sont là des causes non efficientes, mais des causes occasionnelles.

b) La théorie musculaire a eu plusieurs représentants : mais ils ne sont pas d’accord sur les muscles qu'il faut incriminer :

L’hallux valgus est causé :

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Pour Duchenne (de Boulogne), par la paralysie des muscles fléchisseurs et de l’adducteur du gros orteil, ou de quelques faisceaux de ces muscles.

Pour Robert (1), par la tension des extenseurs qui souvent finissent par devenir abducteurs. |

Pour Dubreuil, par la prépondérance des muscles abducteurs sur les muscles adducteurs qui agissent sur le gros orteil.

Pour Mélaton, « par la rétraction de l’extenseur propre du gros orteil »

Pour Charcot, « par des rétractions musculaires spasmodiques et pour ainsi dire convulsives. Elles se produisent par une sorte d'action réflexe, dont le point de départ est dans la jointure affectée ». |

c) La théorie diathésique à d’abord été défendue par Beau ; pour ce dernier, la déviation était due à une action providentielle, dont le but est d’atténuer l'intensité des douleurs rhumatismales et goutteuses, siégeant dans l’articulation métatarso-phalangienne.

Pour Ganod, c'était Le résultat d’une déformation articulaire survenant à la suite de dépôts d’origine goutteuse. L'orteil dévié est une manifestation de la goutte.

Pour Lancereaux, la déviation est produite par le rhumatisme chronique et les « ostéophytes » qui dans cette maladie se produisent dans la tête du 1% métatarsien. L'orteil dévié est une manifestation de l'herpétisme.

Enfin Verneuil et son élève Monglond admettent l’arthritisme comme cause de l’hallux valgus : « J'attache à

(1) Rogerr, Discussion sur les déformations des ortcils. Bull. et mém. de la Soc. de chirurgie. Séances du 31 mai et du 7 juin 1893.

RUES aus cette petite lésion une telle importance sémiotique que je n hésite pas à ranger parmi les arthritiques ceux qui la présentent » (Verneuil).

d) La théorie anatomique, que nous pourrions encore appeler anatomo-pathologique, représentée par Jarjavay et Trastour ;

L'hallux valgus est causé :

Pour Jarjavay, « par l’obliquité en dehors et en arrière de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, qui fait que le gros orteil en s'étendant se porte obliquement en arrière, en haut et en dehors » (de même que le radius et le cubitus se portent obliquement dans la flexion).

Pour Trastour, par des attitudes prises instinctivement par le malade.

B. Les théories mixtes sont également assez nombreuses :

La déviation en dehors du gros orteil est produite :

Pour A7thon : 1° par des lésions du ligament latéral interne qui devientinsuffisant (quelquefois cette insuffisance se transmet par Aérédité dans certaines familles, qui présentent la même faiblesse constitutionnelle des tissus ligamenteux (ligamentous structure) ;

2° Par les tractions musculaires obliques qui agissent sur le gros orteil, et par l'absence d'actions antagonistes.

Pour Malgaigne : 1° par la rétraction de l’extenseur propre; 2°par l’affaiblissementduligamentlatéral interne.

Pour Gerdy : 4° par la rétraction inflammatoire de l'extenseur propre et 2° celle des tissus fibreux latéraux de l'articulation mélatarso-phalangienne.

Pour Hueter : 1° par la chaussure défectueuse et 2° par: la Panarthrilis urica qui attaque presque toujours la première articulation métatarso-phalangienne.

Pour Tillaux, « généralement, par l’usage de chaussures trop étroites ou trop courtes, mais aussi par la rétraction d’un tendon ».

Pour Blum (1): 1° par l’arthritisme, dont l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil est un lieu de prédilection ; 2° et sous l'influence d’un traumatisme répété occasionné par une chaussure défectueuse.

Pour Xirmisson : 1° par l’arthrite métatarso-phalangienne et 2° par la contraction consécutive de l’extenseur, dont le tendon représente pour ainsi dire la corde de l’are formé par l’orteil dévié et contribue ainsi à maintenir et à exagérer la difformité.

Aujourd'hui on rejette les théories trop exclusives, et on tend à admettre que l’hallux valgus est la résultante de plusieurs facteurs : c'est ainsi que se comporte Quévedo, qui accepte le plus grand nombre des théories comme pouvant déterminer la déviation en dehors du gros orteil; de plus, dit-il, la rétraction de l’extenseur propre, qui apparait tant de fois si claire, devient d’autres fois pour le moins douteuse. La lésion principale siège plutôt sur ces «tissus cellulo-fibreux » dont a parlé Gerdy, et qui environnent et fixent le tendon dans l’axe du métatarsien et de lorteil. Seulement, plus souvent que la rétraction de ces tissus, observée par Gerdy, c’est leur relâchement qui est en cause. Grâce à ce relâchement, le

(1) Bzux, Chirurgie du pied, Paris, 1888.

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tendon raccourci ou non de l’extenseur propre se déplace et forme la corde {Kirmisson) de l'arc formé par le métatarsien et l’orteil.

Lafourcadeadmet l’arthrite sèche et l’exostose de croissance : « depuis que mon attention, dit-il, est portée sur cette question, j'examine souvent les pieds des jeunes malades et j'en ai trouvé quelques-uns présentant des exostoses de la face interne de la tête du métatarsien à un âge où l’arthrite sèche n'existe pas.

En interrogeant les malades atteints d'hallux valgus, on apprend que l'affection a souvent débuté dès l’adolescence. On ne peut évidemment admettre pour ce cas les théories de Verneuil et d’'Annandale, et je crois qu'il s’agit alors d’exostose de croissance, développée au niveau de la tête du métatarsien ».

Lafourcade prévient l’objection qu’on pourrait lui faire : en effet, les exostoses de croissance ne se développentelles pas au niveau du cartilage de conjugaison, ainsi que Soulier l’a démontré dans sa thèse ? De plus, ne sait-on pas qu'un seul point d’'ossification envahit le corps et la tête du premier métatarsien ? Par conséquent il ne peut y avoir d’exostose de croissance.

Mais Rindfleisch et Fehleisen admettent que ces exostoses peuvent se développer indépendamment du cartilage conjugal; le périoste et la moelle peuvent produire des exostoses : Virchow l’a démontré. L'apparition d’une exostose périostée au moment de la croissance serait l’explica- * tion très plausible de l’hallux valgus chez les jeunes sujets.

En résumé, la question est pendante, et probablement elle n'aura pas de longtemps une solution exacte: 1l est

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certain qu'une foule de causes peuvent se rencontrer dans les commémoratifs de l’hallux valgus, mais à laquelle faut-il accorder la prépondérance ? C’est ce qu'on ne saurait dire. |

Ce qu'il ya de bien certain, c’est que cette affection se rencontre très fréquemment, plus souvent chez la femme que chez l’homme ; en général, elle constitue une maladie de l'âge avancé (sur 27 cas, 17 chez la femme, 10 chez l’homme, d'après Hoffa).

Quévédo a tracé un tableau des causes de l’hallux valgus : nous nous contentons de le reproduire, car il nous paraît suffisant: pe

1° Causes tantôt efficientes, tantôt prédisposantes :

Rhumatisme dans ses différentes formes : certaines névropathies (paralysie agitante, tabes, etc.).

2° Causes déterminantes :

a) D'origine interne : rétraction musculaire.

b) D'origine externe : traumatisme (chaussures, chute sur l'orteil, blessure et rétraction cicatricielle).

3° Causes adjuvantes :

a) D'origine interne : affaiblissement ou dégénérescence dn ligament latéral interne de la jointure métatarso-phalangienne. Relâchement des brides fibreuses.

b) D'origine externe : (traumatismes, chaussures défe ctueuses).

4° Causes fonctionnelles :

a) Excès de marche ;

b) Façon de marcher vicieuse :

c) Station debout prolongée :

5° Causes professionnelles.

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Toutes sortes de métiers qui exigent du pied un travail dynamique considérable, en dehors de la marche (machines à pédales, chorégraphie, escrime, foot ball, etc...).

Fréquence. — A la fin de ce chapitre nous aurions voulu indiquer la fréquence de l’hallux valgus comparé aux autres difformités du pied et du gros orteil, mais à cet égard il est difficile de dire quelle place mérite l'affection qui nous occupe : elle semble plus rare que le pied-bot, sans doute parce qu'elle provoque bien plus tardivement des troubles qui amènent le malade à venir consulter le médecin. Sur un total de 1.444 malformations de tout le squelette, Hoffa relève 27 cas de clinodactylie.

En tout cas, c’est de toutes les difformités du gros orteil la plus fréquemment observée, et de beaucoup; et la déviation en dedans en particulier ou hallux varus est une curiosité dont l’histoire même sommaire est actuellement encore impossible à tracer.

Siège. — Sur 27 cas, Hoffa a trouvé l'affection siégeant 410 fois au pied droit, 10 fois au pied gauche: 7 fois elle était bilatérale.

Nous ne sommes pas arrivé aux mêmes résultats ; sur 22 cas, nous avons trouvé 12 fois l’hallux valgus bilatéral, 5 fois unilatéral droit, et 5 fois unilatéral gauche.