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Broca fixait le pied sur une semelle de cuir à l’extrémité de laquelle était adapté un ressort formé de 2 lames métalliques disposées en V ; ce ressort était destiné à être … engagé entre les deux premiers orteils.

Noble Smith et Beely entouraient le gros orteil avec un ruban : à ce ruban était fixée une ficelle qui traversait la semelle, cette ficelle était tendue de telle sorte qu'elle attirait d’une façon constante l’orteil en dedans. Beely modifia légèrement l'appareil : de crainte que l’eau ne vint à pénétrer par ce trou, il fit remonter la ficelle à l'intérieur de la chaussure.

« Le brodequin imaginé par Mellet porte une semelle de bois : l’empeigne, lacée sur le cou-de-pied, se termine un peu en avant des articulations métatarso-phalangiennes, de manière à laisser les orteils libres, tout en maintenant fermement le pied sur la semelle. Celui-ci a d'abord chaussé un bas muni de doigts, comme un gant, puis on l'introduit dans le brodequin. On redresse alors le gros orteil et on le fixe en l’engageant dans l’anse d’une courroie dont les extrémités sont agrafées à des boutons rivés sur le bord interne de la semelle. Si le métatarse suit l’orteil attiré en dedans, on adapte à la semelle une deuxième courroie qui passe de dedans en dehors sur l’articulation saillante et va se fixer au bord externe de la semelle. Cet appareil estincommode, mais il agit efficacement et paraît avoir donné quelques succès chez les individus assez pa- lients pour en continuer l'usage pendant un temps suffisant. Son principal inconvénient est d'être d'un prix élevé ; mais, de plus, la rigidité de la semelle immobilise toutes les articulations du pied et rend la marche extrèmement pénible.

« Dans le but de conserver la mobilité du gros orteil tout en l’attiranten dedans, Mathieu à construit un appareil qui se compose de 2 attelles droites rembourrées et articulées par une de leurs extrémités. L'attelle antérieure, qui porte un anneau, est appliquée en dedans du gros orteil ; la postérieure correspond au bord interne du 1" métatarsien. Leur articulation répond à l'articulation - métatarso-phalangienne qu’elle est destinée à suppléer. On fixe le gros orteil à l’attelle antérieure soit à l’aide d'une bande, soit en l'engageant dans l'anneau qu’elle présente. Le manque de solidité rend cet appareil peu - efficace.

« L'appareil de Bigg consiste en un levier d'acier mince, étendu le long du bord interne du pied, depuis Le niveau de la malléole interne jusqu’au delà de l'extrémité du gros orteil. La partie postérieure de ce levier est assujettie à l’aide d’une large bande de coutil dont les chefs sont lacés sur le cou-de-pied, après avoir été conduits sous la plante et derrière le talon ».

« Au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne, le levier s’élargit pour former une sorte de capsule percée d’une ouverture au centre, afin de ne pas comprimer la région douloureuse sur laquelle elle s'applique. La lame de métal qui forme le cercle de cette capsule est brisée à la face supérieure et à la face inférieure en 2 parties : celles-ci glissent l’une sur l’autre par une sorte de charnière à tiroir, au moyen de laquelle elles peuvent exécuter des mouvements circulaires dans le sens de la flexion et de l'extension, mais sans mobilité latérale. La portion antérieure du levier est trempée en ressort et reçoit Pat-

tache d'une courroie lacée qui embrasse transversalement le gros orteil. Par cette disposition, le levier, dont le point d'appui est au niveau de l'articulation métatarsophalangienne et le point fixé en arrière, contre le tarse, attire l’orteil en dedans, tout en lui laissant un mouvement de flexion et d'extension, ce qui laisse à la marche toute sa liberté, d’après l'inventeur (Paulet) (1) ».

Goldsmith à imaginé 2 appareils redresseurs, dont l’un ne peut être mis qu’au repos et dont l’autre n'entrave pas la marche. Le premier, très compliqué, se compose essentiellement d'un étrier embrassant le talon, et fixé au pied ; à son extrémité antérieure se trouve un petit levier s’articulant avec l’étrier au moyen d’une zone dentée ; le gros orteil est fixé lui-même à ce levier au moyen d’une courroie. On peut ainsi, en relevant plus ou moins le levier, donner à l’orteil telle situation qu’on désitera convenable.

Le second se compose d’une semelle attachée au pied ; cette semelle porte à son extrémité antérieure une cloison qui vient se placer entre les {t' et 2° orteils ; cet appareil ne tient aucune place, et peut être introduit dans la chaussure.

Trélat et Blum employaient de préférence de petites attelles moulées en gutta-percha.

Redard, enfin, dans les cas légers, fait la réduction forcée, puis il applique un appareil plâtré.

A ces procédés de douceur on doit ajouter l’électrisaion de l’adducteur, la section sous-cutanée du tendon rétracté de l’extenseur propre, telle que Nélaton l’a prati-

(1) Dictionnaire Dechambre, article Orteils, 4883.

quée, en ayant soin de maintenir le pied en équinisme pendant quelques jours après l'opération, pour éviter la soudure des deux bouts.

Tous ces moyens réussissent dans un certain nombre de cas, alors que la déviation est minime, que les lésions sont peu prononcées ; mais lorsque l'affection est très avancée, un traitement radical s'impose : c’est ce que - nous allons étudier dans le chapitre suivant.

3° TRAITEMENT DES DÉVIATIONS FORTES, ou cure radicale de l’hallux valgus. — Ce n’est pas l'importance de la difformité qui fixe les indications, mais les douleurs et les complications qu’elle entraîne.

Les procédés opératoires sont nombreux, chaque chirurgien en ayant proposé un: depuis que Carl Hueter, professeur de chirurgie à Greifswald, fit en 1870 la résection de la tête du 1° métatarsien pour l’hallux valgus, les chirurgiens modifièrent cette méthode plus ou moins profondément.

On peut classer les différents procédés opératoires en quatre classes.

1° Nivellement de l'exostose. — Dans les cas légers de déviation du gros orteil, Lafourcade propose de pratiquer seulement le nivellement de l’exostose. On fait, le long du bord interne du pied, une incision à 1 centimètre en dedans du tendon extenseur commencant à 2 centimètres en arrière de l'oignon, et se recourbant en bas au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne. Par une seconde incision inférieure, on circonscrit l'oignon dont on commence parfois l’excision. Puis on incise le périoste qui recouvre l’exostose et on le dégage à la rugine. Avec la gouge

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et le maillet, on résèque toute l’exostose jusqu'à ce que la tête métatarsienne soit nivelée et ne présente plus aucune saillie interne. On peut sectionner le tendon extenseur, pour amener le gros orteil dans sa situation normale, s’il reste un peu dévié. Quelques points de suture rapprochent les lèvres de l’incision. Pour maintenir le gros orteil dans une bonne situation, on le fixe à une petite attelle placée le long du bord interne du pied.

Ce procédé réussit toujours dans les cas légers; c’est lui qu'a employé avec succès notre maître M. Schwartz dans deux cas (obs. Let I).

20 Résection de la tête métatarsienne. — Nous savons déjà que Carl Hueter à fait le premier, en 1870, cette opération pour un hallux valgus : « La résection de la tête du premier métatarsien doit être considérée comme légitime. Elle est de beaucoup préférable à la désarticulation qui laisse une cicatrice exposée aux chocs et aux pressions au niveau de la tête métatarsienne proéminente ; etsi, en même temps que cette désarticulation, on pratique l’ablation de la tête métatarsienne {comme les anciens chirurgiens), la voûte plantaire perd un de ses points d'appui essentiels. Pour la résection, on fait une petite incision longitudinale à la partie interne du pied sur la portion hypertrophiée de la tête métatarsienne, allant jusqu’à l'os. On dégage les parties molles, le périoste et la gaine du tendon, d'avec la surface osseuse, et on décapite le métatarsien avec la scie ou avec la pince coupante. La perte de sang est insignifiante, et si on a soin de drai-

ner la plaie, le vide est vite réparé par des granulations ».

Écran

En 1873, Hamilton (1) de New-York pratiqua l’opération de Hueter, sans en varier la technique, mais avec cette différence, c'est que Hueter avait opéré des hallux valgus suppurés, tandis que Hamilton fait la même opération pour les hallux valgus simples, sans oignon enflammé.

Rou (2) emploie ce même procédé ; depuis il a été modifié légèrement par Blodgett (3), par Port (4), par Mo-

nod (5), par Jalaguier (6), par Revynier (7), par Isch-Wall, mais si peu que nous ne croyons pas nécessaire de décrire séparément chaque méthode.

3° Résection cunéforme du col du 1% métatarsien. — La résection de la tête métatarsienne, pour si bonne qu’elle soit, a causé plusieurs fois des mécomptes :

Riedel, ayant revu des opérés plusieurs mois après l'intervention, comprit les inconvénients que présentait la résection de la tête métatarsienne, au point de vue des suites éloignées. |

I relate (8) l'observation d'une jeune fille de 18 ans, opérée suivant le procédé de Hueter : le résultat avait d’abord été satisfaisant ; mais, au bout de quelques mois, les têtes des 2, 3°, 4° et 5° métatarsiens, servant de point d'appui, provoquèrent des douleurs telles que la marche

(1) Hawizron, 1873, In Medical Record.

(2) Rou (de New-York), 1873, in Medical Record, N.-Y., 1874, p. 200.

(3) Bconcerr (de Boston), 1880, in Med. Rec., N.-Y., 1880, p. 34-37.

(4) Porr (de New-York), 1882, in Med. Rec., N.-Y., 1882, vol. XXII, p- 120.

(5) Monon, 1887, in Bull. de Soc. de chirurgie, 1888, et th. Quévéno,

(6) JALAGUIER, idem.

(7) Reynier er Iscu-WaLL, Bull. de Soc. de chirurgie, 1893.

(8) Rrepec (d’Aix-la-Chapelle), 1886, in Centralb. f. Chirurgie, Leipzig, XIII, 753-755.

ges devint impossible. 1] fallut réséquer Les têtes métatarsiennes gênantes : Riedel en conclut que la résection de la tête d’après la méthode de Hueter n’est praticable qu'avec un pied plat. Pour les pieds non plats, il inventa une autre opération qui consiste à réséquer la base de la 1" phalange, résection partielle parfois, pouvant se borner à un simple polissement. Cette opération lui donne sur 4 cas 3 bons résultats.

En 1880, J. Reverdin (1) (de Genève) proposa la résection cunéiforme du col du 1% métatarsien : il fait son opération en 3 temps:

1° Temps : incision.

2 — Ablation de l’exostose (pour le nivellement du bord interne du pied).

3° Ostéotomie cunéiforme sur le métatarsien (pour corriger la direction vicieuse de l’orteil) : il taille dans le métalarsien avec le ciseau un coin osseux dont la base répond à la surface osseuse mise à nu par l’ablation de l’'exostose. Le trait antérieur de cette base està 1 centimètre 1/2 ou 2 centimètres de la surface articulaire. Ce coin enlevé, on redresse l’orteil. Si l’extenseur propre rétracté s'y oppose, on le sectionne.

Cette méthode fut adoptée par Barker (2), et Hoffa proclame que c’est l'opération de choix dans l'hallux valgus.

4° Entre ces différentes méthodes, il en existe d’autres, éclectiques en quelque sorte :

Fowler (3) (de Brooklyn) fait seulement l’ablation de

(4) J. Revernin, in Transaction of the international medical Congress, London, 1881, v. Il, p. 408-412.

(2) Barker, On operation for hallux valgus. Lancet, 12 avril 188%. (3) Fowcer, 1884, in Med. Record, N.-Y., VI, p. 253.

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l'exostose etouvre l'articulation métatarso-phalangienne :; mais, au lieu d'aborder l’orteil par son bord interne, il trace uné incision dorsale longitudinale au niveau de la tête du 1* métatarsien, immédiatement en dehors du tendon du pédieux. Cette section est prolongée dans le 1° espace interdigital puis se continue à la surface plantaire avec une autre incision longitudinale en dehors de la ligne du tendon du long fléchisseur.

M. Rémy fait une section transversale d’une partie de la tête avec la pince coupante, puis avec la même pince il arrondit la surface de section, de façon à refaire une petite tête, dans l'espoir d’une fausse articulation. Le ligament latéral interne sectionné estsuturé et replié sur lui-même par des fils de catgut, de façon à le raccourcir et à maintenir en contact les surfaces articulaires. On ferme la plaie par des sutures comprenant à la fois la peau et le ligament. Appareil plâtré (1).

Tels sont les différents procédés mis en œuvre pour la cure de l’hallux valgus. Ils sont nombreux et variés et semblent tous, suivant les circonstances, susceptibles de donner un bon résultat. Essayons cependant de les apprécier. Au point de vue opératoire, deux grandes variétés sont à considérer : l'hallux valgus compliqué ou non de pied plat. Dans le premier cas, le procédé de Hueter est à la rigueur applicable ; mais, même alors, il nous semble que les interventions économiques peuvent tout aussi bien produire le redressement.

Lorsque l’hallux valgus existe seul, sans difformité con-

(1) Réuy, dans thèse de Quévévo) 1894.

LS RD comitante du pied, à quelle intervention se résoudre? À priori, nous repoussons celles qui tendent à détruire l’articulalion métatarso-phalangienne et spécialement à supprimer la tête du métatarsien. On sait toute l'importance de celle-ci comme point d'appui antérieur de la voûte plantaire. Son ablation entraîne des troubles fonctionnels plus intenses que ceux déterminés par la simple clinodactylie : les opérés de Riedel sont là pour le prouver. Mieux vaudrait même, à notre avis, pratiquer la désarticulation de la phalange plutôt qu'une résection large de la tête métalarsienne, si une intervention aussi sérieuse devenait nécessaire pour un hallux valgus compliqué d'ostéite, d’arthrite suppurées, etc.

Mais ces cas conslituent l'immense exception. Aussi doit-on chercher avant tout à conserver l’article, à prévenir son ankylose, à ménager la tête du métatarsien. On y parviendra soit par la simple abrasion de la partie saillante, formant caleets’opposant au redressement, soit par la simple ostéotomie linéaire du col du métatarsien, soit, dans les cas plus graves, par la résection cunéiforme du col et de la tête du métatarsien, telle que nous l'avons décrite plus haut. Il va sans dire que ces opérations s’accompagneront parfois de la section des parties molles rétractées.