PANSEMENT. — SOINS CONSÉCUTIFS

Suites opératoires

Quel que soit le procédé opératoire employé, que l'opération ait été complète ou incomplète, le pansement e?t le môme : injection au sublimé avec un faible courant, nettoyage avec les éponges de tout le fond de la plaie, et tamponnement serré soit avec des mèches longues et étroites de gaze iodoformée, soit avec des tampons hydrophiles iodoformés, en s'assurant que chaque poche est bien drainée. Chaque mèche, chaque tampon, sera muni d'un fit à son extrémité libre. -Les mèches sont préférables aux tampons, ces derniers pouvant être oubliés au fond du vagin, comme quelques observations le relatent. Le pansement à l'iodoforme est accepté par tout le monde. En battant les mèches on évite l'empoisonnement iodoformé dont on observe encore quelques symptômes peu graves, il est vrai. Des mèches sont placées entre les différentes pinces et entre les pinces et les parois vaginales pour prévenir les eschares du vagin. Ouate à la vulve entourant les pinces. Bandage en T. Sonde à demeure. MM. Péan et Segond placent de la glace sur le ventre de la malade le soir de l'opération.

Dans les suites opératoires môme normales, on observe les jours suivants une légère élévation de température (38°— 38°5). Enlever les tampons dès que cette élévation survient et recourir à des lavages répétés suffisent pour

calmer l'orage. Il est évident que cette élévation est due à un léger degré de septicémie.

Pour parer à cet inconvénient, mon maître M. Chaput (1) a imaginé le drainage abdomino-vaginal fait de la façon suivante: incision de trois travers de doigt au dessus du pubis ouvrant le péritoine — hystérectomie — puis drainage de l'incision sus-pubienne vers l'orifice supérieure du vagin. Lavages par ce drain, dès le premier jour. On éviterait ainsi cette élévation de tempù^ rature.

Cette manière de procéder n'a été suivie par personne que je sache. C'est d'ailleurs là un grand remède pour un bien petit accident, car cette élévation de température ne devient presque jamais menaçante, et elle ne s'accompagne d'aucun trouble général dans le plus grand nombre des cas. Faire ce drainage de parti-pris, c'est supprimer un des grands avantages de l'H.V. qui est l'absence de cicatrice. Je ne le comprendrais, à la rigueur, que dans le cas où l'on fait l'H.V. secondairement à une laparotomie dont la cicatrice sera restée fistuleuse. M. Richelot y a eu recours une fois dans un cas de ce genre.

Les soins consécutifs généraux sont ceux de toute opération abdominale. Je n'insiste pas: on surveillera l'intestin. Quant aux soins locaux, ils varient suivant que l'ablation a été (a) complète ou (6) incomplète.

a — Les pinces sont enlevées 48 heures après l'opération; les mèches et "la sonde à demeure, le lendemain seulement. Les jours suivants, on commence les injections vaginales (3 par jour) au sublimé au 1/1000. Les injections suffisent à amener la guérison. Si la température s'écarte

(1) Semaine médicale, 1892, p. 347.

de la normale, examen de la malade. On sera guidé par les circonstances.

6. — Pinces et mèches enlevées comme précédemment avec injections immédiates. 11 est imprudent dans les cas d'opération incomplète de s'en tenir aux injections. Comme je le dirai aux Complications, les fistules purulentes sont alors possibles. Aussi, après quelques jours d'injections qui amèneront au dehors les produits sphacélés dus à la forcipressure, on aura recours au tamponnement à la gaze iodoformée, laissé en place pendant un ou deux jours, jusqu'à ce que le vagin seul soit à cicatriser. Rien de plus simple, on le voit, que les soins locaux consécutifs à l'H.V.

Le plus souvent les suites opératoires sont des plus simples. Ce qui frapj^e même quand l'opération a été longue et pénible, c'est l'absence absolue de shock opératoire. Il est certain que le péritoine pelvien ne retentit pas sur le système nerveux comme le péritoine abdominal. Cette absence de shock est un des grands avantages de l'hystérectomie. Le faciès est bon, la respiration est calme et peu fréquente mais le pouls est assez rapide (120 à 130) les deux premiers jours. Cette fréquence est d'ordre réflexe (pincement du ligament large). Il ne faut pas lui attacher un pronostic fâcheux. Il n'en est pas de même, on le sait, après la laparotomie. Les vomissements réflexes sont moins pénibles et la tympanite plus rare que dans la laparotomie. Les urines sont souvent diminuées.

La douleur est vive. Elle peut môme être très intense, mais on en a raison avec quelques centigrammes de morphine Il faut espacer les 1/2 ou les 1/4 de piqûres.

Si la température était élevée, elle tombe souvent à la normale le soir de l'opération. Mais le lendemain ou le surlendemain, il est rare que l'on n'atteigne pas 38 ou 38°5. Cette élévation de température n'a aucune conséquence fâcheuse. Elle est due souvent à un peu de rétention au dessus du tamponnement. Il est très facile d'y remédier. Si un examen était nécessaire, on n'hésiterait pas à placer le Fergusson et à se rendre compte de visu de l'état des parties. Le spéculum permettra de voir au fond du vagin quelques produits sphacélés qu'il sera bien facile d'extraire. Ces produits sphacélés sont quelquefois infects. Il faudra alors augmenter le nombre des injections.

Malgré la précaution que l'on a prise de placer les mèches entre les pinces et les parois vaginales et vulvaires, on observe quelquefois . des eschares assez étendues qui s'éliminent du vingtième au trentième jour.

Telles sont les suites opératoires normales de l'H. V. Mais la marche de la guérison varie souvent, suivant que l'opération a été complète ou incomplète.

Comment se fait la cicatrisation ? La brèche produite par l'ablation utérine se répare rapidement. La poussée des anses intestinales vient combler le vide et la cicatrisation marche du fond vers la paroi vaginale. L'écoulement purulent, d'abord assez abondant, diminue petit à petit et, du vingtième au vingt-cinquième jour, dans les cas normaux, il est insignifiant et la malade peut se lever. L'examen au spéculum montre une fente transversale au fond du vagin terminé en cul de sac. Au toucher, souplesse des parties périvaginales et au fond un tissu de cicatrice plus ou moins dur, avec une surface non cicatrisée.

Le vagin se fronce en bourse â son extrémité. Quelques soins de propreté achèvent la guérison. On observe parfois du quinzième au vingt-cinquième jour un petit accident qui n'a d'ailleurs aucune suite fâcheuse. La malade est levée. Elle est considérée comme guérie quand elle rend, après quelques douleurs passagères, une eschare longue, grisâtre, qui est la partie du ligament large qui a été pincée.

Telle est la marche dans les opérations complètes. Dans celles où des débris d'annexés, ou les annexes en totalité ont été laissés en place avec la paroi des poches purulentes, la guérison peut survenir avec une très grande simplicité comme dans les opérations complètes. Mais on peut observer, à certains moments, du 15e au 20e jour, une élévation de température accompagnée de douleurs très vives dans le bas-ventre, et l'expulsion d'une certaine quantité de pus qui met fin à ces accidents. Il y a eu formation d'abcès, ou bien les poches oubliées après l'H.V., ou que l'on n'a pu atteindre s'ouvrent d'ellesmêmes. Tous les chirurgiens ont observé de ces ouvertures tardives des abcès. 11 n'en est pas toujours ainsi, Une laparotomie secondaire pourra devenir nécessaire, j'en parlerai plus loin.

Dans les opérations incomplètes, l'écoulement purulent dure plus longtemps; la fistulisation peut même s'établir. Mais dans la majorité des cas, du 30e au 40e jour, la guérison opératoire est achevée.