COMPLICATIONS

Les complications sont t— A opératoires. — B postopératoires.

A. — La friabilité de l'utérus vient souvent compliquer l'acte opératoire: les pinces à traction déchirent les parties qu'elles saisissent. Cette friabilité existe surtout dans les cas de suppuration puerpérale récente ; en se servant de pinces très larges, on peut, en partie, parer à l'inconvénient de la dilacération, et on finit par enlever l'utérus en le déchiquetant plutôt qu'en le morcelant.

L'intestin grêle rarement, l'épiploon plus souvient, peuvent venir faire hernie par la brèche que donne l'ablation de l'utérus: il faudra laver et éponger l'intestin, s'il a été souillé, avant de le repousser. Quant à l'épiploon, on agira de même s'il a été peu infecté. Dans le cas contraire, on le réséquera au delà d'une ligature en chaîne.

L'hémorragie opératoire, quand elle existe, est peu redoutable; avec de longs écarteurs, on arrive toujours à voir et à pincer le vaisseau qui donne. Les difficultés de l'hémostase n'existent que pour les vaisseaux situés à la partie supérieure du ligament large, quand on a sectionné cette partie avant de la pincer, ce qui est une faute II faut prendre comme règle absolue de ne tamponner la malade que quand tout suintement sanguin est complètement tari.

Les pincements de la blessure de l'uretère, plus rares que dans l'H.V. pour cancer, ont été cependant observés. Une fistule urinaire s'établit dans les jours qui suivent l'opération. II. est facile de diagnostiquer qu'il n'y a pas de fistule vésicale. A moins de recourir au c.« l.étérisme de l'uretère avec la sonde de Pawlick, il peut être très difficile d'affirmer le côté qui est atteint. Si l'uretérorrliaphie est impossible ou impuissante, la néphrectomie peut seule amener la guérison. Pour éviter l'uretère il faut ne jamais s'écarter du tissu utérin et avoir présents à l'esprit ses rapports avec l'utérus. (Il est à 1 cm 1/2 des bords de l'utérus, et il croise la face antérieure du col pour atteindre la vessie).

Le rectum, la vessie, l'intestin grêle, par ordre de fréquence, peuvent être blessés. Ces plaies sont dues à des coups de ciseaux ou de bistouri malheureux, ou à des déchirures amenées par les tractions opérées sur les adhérences. Ces accidents ne s'observent guère que dans les cas d'enclavement très accusé de l'utérus, de pachy-pelvipéritonite adhésive accompagnant la suppuration. Le plus souvent, l'opérateur s'aperçoit de l'ouverture vésicale qui sera réparée aussitôt, sinon l'écoulement d'urine indiquera la lésion. Les plaies intestinales peuvent être reconnues dès qu'elles sont produites, mais, en général, ce n'est que le lendemain ou les jours suivants, par l'établissement d'une fistule stercorale. Cet accident fâcheux n'est pas cependant d'un pronostic trop défavorable. Ces fistules stercorales finissent, en effet, par guérir spontanément, et cela, dans un délai assez bref. Pour éviter ces complications, il faut ne s'écarter jamais du tissu utérin, s'attacher,

pour ainsi dire, à énucléer l'utérus des fausses membranes qui l'entourent et procéder par morcellement dans les cas difficiles.

B. — Après PH.V. l'absence de schock est la règle, mais il n'en est pas toujours ainsi, et chez des malades minées par la suppuration et la pyohémie le schock est à redouter. L'hémorragie opératoire, la longueur de l'opération sont deux éléments qui, ajoutés à l'état général du sujet, doivent toujours entrer en ligne de compte pour le schock.

L'hémorragie secondaire peut survenir à plusieurs périodes après l'opération. Quelquefois le soir même ou dans l'après-midi, un suintement d'abord peu inquiétant survient. C'est un vaisseau, le plus souvent de la tranche vaginale, qui donne malgré le tamponnement. Il ne faut pas oublier que des malades ont succombé à une hémorragie venant des artères vaginales. .C'est là un fait rare. Dans les hémorragies sérieuses du jour même, c'est le ligament large qui saigne; c'est une pince qui dérape (rarement) ou un vaisseau qui, tiraillé pendant l'opération, ne saignait pas à ce moment, et qui donne une fois remis en place. Pour peu que le saintement soit appréciable, il ne faut pas se contenter de tamponner, de donner de l'ergotine et de mettre de la glace sur le ventre, mais enlever le pansement, placer le malade en travers du lit, tâcher de voir ce qui donne et le pincer. Si la chose est impossible, on pourra, du moins, voir le côté d'où vient le sang et mettre un clamp en dehors du paquet de pinces déjà placées. Cette manœuvre est dangereuse,

car on peut prendre l'uretère. En présence d'un danger pressant on ne saurait, cependant, hésiter.

Une hémorragie beaucoup plus redoutable est celle qui survient à l'ablation des pinces, soit immédiatement, soit quelques heures après. Ici, en général, l'hémorragie est formidable et comme les moyens mis en usage sont d'une très grande difficulté d'application, on comprend l'émotion du chirurgien, quand, après l'ablation des pinces, un flot de sang apparaît à la vulve. Pas de temps à perdre et on agira comme plus haut, mais, ici on n'a plus de pinces pour se diriger et la prise du ligament large qui s'est déplissé sur l'enceinte pelvienne devient très problématique. On ne voit rien dans le fond du vagin, et on sera obligé dans quelques circonstances de s'en tenir à un tamponnement, aussi serré que possible, avec ergotine en piqûres et glace sur le ventre. Dans les cas désespérés, la question de la laparotomie pourra être discutée pour aller de haut en bas à la recherche du ligament large.

L'hémorragie peut survenir enfin du huitième au dixième jour ou plus tard à la chute des eschares. C'est alors une hémorragie septique (les microbes ayant amené par suppuration la destructiun du caillot artériel.) Pour prévenir cette hémorragie septique, il suffit d'une grande propreté post-opératoire et de lavages bien faits.

L'anurie existe dans quelques observations. On sonde la malade et la vessie ne contient pas d'urine. Cette anurie peut être réflexe chez les nerveuses et les hystériques, mais c'est l'exception. La cause de cette anurie doit être recherchée ou dans le pincement des uretères, ou dans leur compression par les tampons, et par un paquet trop volumineux de pinces. L'anurie s'observe

aussi dans les plaies vésicales qui ont passé inaperçues quand elles se sont produites ou quand la suture n'a pas tenu. Dans ce cas, le pansement et les draps du lit sont mouillés, l'urine s'écoulant au dehors. Si la plaie vésicale est située haut, la péritonite est à craindre; l'anurie prévient alors la production ultérieure d'une fistule urinaire. Il vaut mieux attendre avant d'intervenir, car la guérison spontanée est la règle dans la grande majorité des cas. La cure de la fistule vésico-vaginale ne sera indiquée qu'après une longue temporisation.

Après ces fistules urinaires-, je dois signaler un accident qui est relevé dans quelques opérations très laborieuses, et qui survient tardivement : les fistules stercorales secondaires. Pendant l'opération tout a été régulier; les jours suivants, quand on enlève les pinces et qu'on procède au lavage, pas d'écoulement de matières stercorales par le vagin. Cet accident ne se montre qu'au 8e, 9°, 10e jour (obs. 64 - 137.) Les matières peuvent être très abondantes pendant quelques jours, puis diminuent et disparaissent après un temps variant de dix jours à six mois. Comment peut-on expliquer ces fistules tardives ? Il est extrêmement probable qu'elles sont dues à des eschares rectales amenées par la compression des extrémités des pinces. A la chûte de Teschare, la fistule s'établit et la guérison survient quand la cicatrisation spontanée de l'orifice est achevée.

La péritonite est rare. Dans les observations qui suivent il y a un cas (obs. 29) où des symptômes rationnels de péritonite ont été observés. Mais la marche a été bien singulière. L'autopsie n'a pu être faite. Il s'agissait peut-être d'une pseudo-obstruction avec septicémie péritonéo-intestinale. On peut voir que

ci-joint la péritonite n'est relevée que deux fois. Ces deux cas de péritonite se rapportent à une ablation totale et à une ablation unilatérale des annexes. — Cette complication n'a pas existé (dans les observations ci -jointes) quand l'ablation des annexes n'a été nullement faite. Cela se comprend aisément à cause de l'ouverture du péritoine dans les deux premiers cas, et à cause de la protection des adhérences dans le troisième.

La tympanile, par contre, se voit assez souvent. La pression exercée sur le ventre pour favoriser l'écoulement des poches ouvertes pourrait avoir une inlluence sur la production de cette complication. Dès que les premiers symptômes sont observés il ne faut pas temporiser et recourir aux purgatifs immédiatement. Après les avoir tous essayés, je crois que celui qui donne les meilleurs résultats est l'eau-de-vie allemande à la dose de 15 à 20 grammes.

J'ai observé avec mon maître, M. Michaux, à la suite d'une H.V., faite pour une affection autre qu'un abcès pelvien, un accident bien rare. Je relate l'autopsie de cette femme morte trois jours après l'opération avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale. « Pas de péritonite. Un intestin grêle très ballonné et sur une de ses dernières anses une torsion avec coudure très nette. Sur la surface antérieure libre, tout près, une petite plaque sans gangrène indiquant l'appui de l'extrémité d'une pince. »

11 est enfin une complication post-opératoire sur laquelle je désire m'arrêter un moment : les fistules purulentes. Ces fistules n'existent presque jamais quand l'ablation a été totale: elles sont à craindre quand

des débris sont laissés en place, ce qui arrive dans la très grande majorité des cas. Normalement vingt à vingt- cinq jours après l'opération, quand les lavages ont été régulièrement faits, il n'y a presque plus (l'écoulement purulent. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Le pus ne tarit pas. Il peut ne pas y avoir de suintement pendant quelques jours, pendant lesquels les douleurs deviennent très vives, occasionnées par la rétention, puis l'écoulement reparaît après une débâcle. Chez la malade qui fait l'objet de l'observ. n° 27, ces accidents alternants ont duré près de cinq mois. Le toucher ne relève pas l'existence de poches nouvelles ou oubliées. Au spéculum paraît au fond du vagin froncé en bourse, ou une fente transversale ou une surface non cicatrisée avec un bourgeon dont l'extrémité est l'orifice de la fistule. L'hystéromètre ne va pas au-delà de trois ou quatre centimètres et les bords du trajet, durs et scléreux, n'ont aucune tendance à cicatriser. Parfois la chose est plus complexe et on est conduit dans une poche de dimensions variables. Le traitement consécutif à l'opération a une grande influence sur la production de ces fistules. Le plus souvent, on l'a vu plus haut, on se contente de lavages et d'injections commencées le quatrième ou le cinquième joui-, mais cela peut ne pas suffire. Ne faut-il pas craindre que le vagin se cicatrisa avant les poches et qu'il y ait écoulement imparfait, rétention au-dessus et formation d'abcès secondaires? C'est pour cela que le traitement post-opératoire que j'ai conseillé est préférable pour prévenir ces fistules qui retardent la guérison. Si, malgré tout, on se trouvait en présence d'une de ces fistules, quelle conduite tenir? Dilater le

trajet avec la laminaire, explorer attentivement et injecter dans le trajet, soit avec la seringue de Braiïn, soit avec un instillateur, c!es liquides modificateurs (chlorure de zinc, teinture d'iode, acide phénique fort), Si l'exploration amenait dans une poche que l'on reconnaîtrait se vider imparfaitement, un débridement suffirait pour parer à cet inconvénient.

QUAND PEUT-ON S'EN TENIR A LA SIMPLE INCISION VAGINALE ET AU DRAINAGE DES FOYERS PURULENTS PERI-UTERINS ?

Le reproche que l'on adressait à l'H.V. de priver la femme de toutes ses facultés génératrices, dès le premier coup de bistouri, avant de s'être assuré par l'exploration du diagnostic porté, tombe du moment que par l'incision du cul de-sac postérieur, on peut arriver par le toucher explorateur à savoir d'une façon très suffisante si l'H.V. est nécessaire, ou si on peut s'en tenir à cette simple incision. Si l'abcès est postérieur, il s'agit ou de pelvi-péritonite suppurée ou d'un abcès de l'ovaire ou de la trompe prolabés ; on l'ouvre, on explore et on se rend compte de l'état des annexes. S'il s'agit de collection latérale tubaire, le doigt introduit par le cul-de-sac postérieur va constater l'état des annexes. En cas de collection unilatérale et récente, on l'ouvre avec le doigt, et on draine. En cas de collection bilatérale on continue l'H. V.

Je n'ai pas à montrer toutes les phases par lesquelles a passé cette question de l'incision vaginale des foyers purulents péri-utérins. Mais dans ces derniers temps cette opération, longtemps délaissée pour la laparotomie, est devenue en faveur auprès de quelques chirurgiens,

depuis que M. Laroyenne (1) et ses élèves MM. Blanc (2) et Gouilloud (3) ont publié le résultat de leur pratique. Je dirai en passant que la façon de procéder de M. Laroyenne est certainement plus dangereuse que la simple incision au bistouri, des écarteurs étalant le champ opératoire et permettant la forcipressure à mesure que l'on avance. M. Bouilly (4)a tenté récemment de réhabiliter l'incision vaginale dans certains cas déterminés. Dans la discussion qui suivit, quelques membres de la Société de Chirurgie (5) furent très réservés sur le traitement, prétendant que la fistulisation était la règle. MM. Routier, Reclus, Polaillon, Monod déclaraient, au contraire, avoir obtenu de très bons résultats. Mon maître, M. le professeur Le Dentu, dans une excellente revue (6), citant quelques cas de sa pratique, montre que la simple ponction, et, à plus forte raison, l'incision, peuvent suffire pour guérir radicalement des lésions aiguës et récentes. MM. Péan (7), Segond (8), Boiteux (9) ont également obtenu des guérisons. M. Pozzi (10) n'accepte l'incision vaginale que dans des cas très restreints et la considère « comme infiniment inférieure à la laparotomie. »

(1) Laroyenne. — Lyon Médical, 1886.

(2) Blanc. — Thèse doctorat. Lyon 1887.

(3) Gouilloud. — Congrès Français de Chirurgie, 1S39, et Archives de Tocologie 1891. •

(4) Bouilly. — Méni. de la Société de Chirurgie, 1890, p. 500.

(5) Terrillon, Terrier, Pozzi, Mèm. de la Société de Chirurgie, 1890, p. 500.

(6) Le Dentu, Gazette des Hôpitaux, 27 Fév. 1892.

(7) Péan, in loco citato Ac. de médecine, 1890.

(8) .Segond. Mèm. de la Société de Chirurgie, 92.

(9) Boileox. Clin, française, 1892, n° 25.

(10) Pozzi. Traité de Gynécologie, 2e éd. p. 691.

En s'en tenant à quelques cas bien précis, l'incision vaginale peut suffire. D'après les faits dont j'ai été témoin, les collections anciennes guérissent mal ; mais, quand il s'agit de collections récentes et fébriles, ou anciennes avec poussée récente, unilatérales, que la poche est unique, sans cloisonnements, quand ses parois sont souples, la simple incision avec drainage peut suffire. Si donc, après avoir fait le premier temps de l'H.V., on constate que les lésions remplissent ces conditions, le mieux est de s'en tenir là, et si besoin est, il sera toujours temps de procéder ultérieurement à l'H.V. Il y a, enfin, une circonstance où Ja simple incision est absolument indiquée : quand l'état général de la malade est si grave qu'une H.V. serait sûrement mortelle. Il faut, après incision, drainer la poche avec un double drain, ou avec le drain Verchere Malecot et le laisser en place longtemps, pendant 2 ou 3 mois, en faisant des lavages répétés.

Mon maitre, M. Routier, a eu l'obligeance de me communiquer 17 observations, que je résume aussi rapidement que possible :

I. Abcès postérieur. — 38°u, début 3 mois, un verre de pus. Tamponnement. Pas de fistule. Un mois après on seul encore une masse dure latérale, insensibleà la pression. Va très bien depuis.

II. Ovarite suppurée droile. — (Incision postérieure) remontant à 4 mois — 39°. Etat général très-mauvais. Il reste une poche qui est ouverte à travers l;i paroi de la première et une troisième ouverte à travers la seconde (un titre de pus). Guérison parfaite.

[II. Hématoeèle suppurée datant d'un mois. Guérison.

IV. Abcès pelvien très ancien avec poussée aiguë, datant de 3 mois après avortement. Ouverture dans le vagin la veille de l'incision. Guérison.

V. Abcès rêiro-utèrin datant de 4 mois (fausse couche), pus fétide. Guérison.

VI. Hêmalocèle sup purée remontant à li .semaines. Guérison parfaite.

VIL Pyo-salpinx prolabè. - Fausse couche il y a 3 semaines Guérison.

VIII. Castration abdominale en septembre 1890. — En février et (■il avril L89I . poussée de pelvi péritonite ouverte par ponction. En juillel . 1891, nouvelle poussée avec incision du cul-de-sac postérieur. Guérison.

IX. Pelvi-péritonite. — Pus fétide, étal aigu. Fausse couche 2 mois 1/2 auparavant. H. V. secondaire un mois plus tard (septembre et octobre 1891), va très bien en août ltt(.)2.

X. Peloi- péritonite dalant de lli jours, provoquant de l'occlusion intestinale. Pus très fétide. Guérison.