RÉSULTATS DE L'HYSTÉRECTOMIE VAGINALE

Il faut étudier : les résultats immédiats ou opératoires et les résultats éloignés ou thérapeutiques de TH. V. dans le traitement des suppurations.

Résultats opératoires. — Ils sont des plus satisfaisants. Je prends d'abord ceux des observations qui accompagnent ce travail :

MM. Michaux 17 Op. donnant 15 guéris. 2 morts.

Peyrot-Bazy ....

Terrillon-Chaput

Donc, sur 138 opérations, j'obtiens 121 guérisons et 17 morts, ce qui fait 12.3 0/o de mortalité. J'analyserai tout à l'heure les cas de mort et je verrai quels sont ceux qui sont directement imputables à l'opération et ceux dus à une cause toute fortuite.

Si je prends, pour être complet, les résultats publiés

soit au Congrès de Bruxelles, soit dans les périodiques, comme je le ferai pour la laparotomie, je trouve :

MM. Segond (1) 56 op. donnant 46 guéris. 10 morts.

Doyen (2) 89 » 85 » 4 »

Jacobs (3) 63 » 61 » 2 »

Rouffaert (3) . . . 22 » 21 » 1 »

Acconci (4) 23 » 23 » 0 »

En ajoutant à ces résultats ceux de mes observations :

253 op. 236 guér. 17 m.

j'arrive à ce résultat, que l'on obtient une mort sur 11,5 opérations, ce qui fait 8,66 % de mortalité. Comment donc peut-on prétendre que l'H. V. est, dans le traitement des suppurations, plus grave que la laparotomie qui donne, nous le verrons, 15,2 % de mortalité ?

A côté de ce résultat principal, il faut encore tenir compte des complications qui, si elles ne sont pas mortelles, viennent entraver la guérison. J'ai assez insisté sur ces complications pour n'avoir pas à y revenir. Je dirai seulement que les trois principales sont : l'hémor-

(1) Segond. Congrès de Bruxelles (en voie de publication). Depuis cette époque, M. Segond a fait de nombreuses II. V. Il réserve toutes ses observations pour son élève M. Baudron, qui publiera bientôt un travail- basé sur la pratique personnelle de son maître (communication orale).

(2) Doyen. Archives provinciales de chirurgie, décembre 1892, p. 473.

(3) Congrès de Bruxelles, 181)1.

(4) Comptes-rendus do la clinique de Padoue, 1892.

rhagie, les fistules urinai res et stercorales et les fistules purulentes.

L'hémorrhagie est presque toujours la faute du chirurgien ; j'ai dit comment on pourrait réduire au minimum les fréquences de cet accident. Les fistules purulentes seront bien rares si on veut suivre les principes du pansement que j'ai indiqués. Quant aux fistules urinaires et stercorales, on les rendra encore moins fréquentes, si on ne s'écarte jamais du tissu utérin et si on suit cette règle fondamentale : ne rien faire sans y voir (V. plus loin).

Je n'attache à la statistique que je viens de donner qu'une importance très restreinte, quoiqu'elle soit complètement en faveur de l'H. V. Ses résultats ne prouvent qu'une chose : c'est que l'opération est bonne et qu'elle est beaucoup moins dangereuse que la laparotomie. Mais ce qui est plus important et plus instructif, c'est de revenir sur les 17 cas de mort relatés dans mes 138 observations et de les analyser. Je me demanderai plus loin si ces malades, opérées par laparotomie, auraient eu de plus grandes chances de guérison.

M. Richelot, sur 42 H. V., a 37 guérisons et 5 morts. C'est d'abord une femme de 34 ans, opérée le 30 avril 1891 (obs. 39) pour un pyo-salpinx énorme qui dépassait l'ombilic et dont la partie déclive paraissait remplir le cul-de-sac de Douglas. Il se trouva que c'était une grappe de kystes séreux transparents qui occupaient cette région et -que la poche tubaire tout entière était développée au-dessus du détroit supérieur. Séance tenante, M. Richelot fit la laparotomie et la malade, très affaiblie, qui avait 40° tous les soirs, succomba au choc de la

double opération. La laparotomie d'emblée aurait sans doute mieux réussi.

La seconde malade (obs. 47) est une femme de 40 ans, opérée le 4 juillet 1891, elle avait une suppuration compliquée et plusieurs foyers entourés d'adhérences inextricables. La moitié du corps utérin fut laissé clans le fond de la plaie. La lièvre continua et la malade mourut le 14 juillet. L'autopsie montra une collection purulente en plein péritoine qui n'avait pas été ouverte et que le fond de l'utérus fermait comme un bouchon. L'ouverture du ventre n'aurait pas eu un meilleur résultat, car la collection susdite aurait pu être attaquée, mais celles qui avaient été ouvertes par la voie vaginale auraient certainement échappé au milieu du magma intestinal.

Dans le troisième cas (obs. 48) il s'agit d'une malade laparotomisée en 1889 pour ouvrir et drainer une collection purulente. Elle avait gardé une fistule intarissable et entre à Tenon dans un état pitoyable (décharnée, muguet), le 21 juillet 1891. Opération désespérée qui fut bien supportée. Mais l'alimentation resta impossible et la mort eut lieu le 30 juillet.

Dans le quatrième cas (obs. 64, fév. 1892), opération très laborieuse. Tout allait bien, quand au bout de quelques jours, établissement d'une fistule stercorale amenant le dépérissement et la mort dans les premiers jours de mai.

Dans le cinquième cas (5 mai 1892, obs. 71), gros kyste purulent de l'ovaire, annexes enlevées des deux côtés. Mort avec péritonite purulente. A la place de l'ovaire droit enlevé existait un foyer septique qui avait été le point de départ de l'infection.

Parmi les 17 observations de M. Michaux, on relève 15 guérisons et 2 morts.

Dans le premier cas (obs. 31), il s'agissait d'une jeune femme présentant un double pyo-salpinx. La collection drcite s'était ouverte dans la vessie, ayant occasionné de la cystite avec néphrite ascendante. Au moment de l'opération cette malade était en très mauvais état, avec œdème des membres inférieurs. Elle mourut le troisième jour. L'autopsie montra de gros reins blancs parenchymateux.

Pour le second insuccès, il s'agit .d'une malade hystérectomisée le 21 octobre 1892 (obs. 29), secondairement à une ouverture vaginale d'hématocèle rétro-utérine restée fistuleuse. Les douleurs avaient reparu. La fièvre était constante. On a trouvé à droite un gros foyer salpingien purulent qui était l'ancienne hématocèle modifiée. A gauche il existait également un petit pyo-salpinx. La malade succomba à une forme de septicémie péritonéointestinale.

M. Routier, sur 18 opérations, a eu 15 guérisons et 3 morts.

L'une d'elles (obs. 9), est survenue à la suite de la continuation des accidents pré-opératoires. La malade avait une péritonite purulente non diagnostiquée, très étendue, avant son opération, et elle y a succombé. La laparotomie ne l'aurait évidemment pas sauvée, bien qu'elle eut été mieux indiquée si le diagnostic avait était fait.

La seconde malade opérée le 22 avril 1892 (obs. 10), apyrétique allant très bien, a succombé brusquement le troisième jour et l'autopsie n'a pas révélé la cause de cette mort inexplicable. Les caillots que l'on a trouvés dans le cœur étaient préagoniques (Girode).

La troisième malade (obs. 11) opérée le 11 juillet 1892, est morte à la suite d'une péritonite purulente partie manifestement du petit bassin.

Mon maître, M. Reclus, sur 12 H.V., a 11 guérisons et 1 mort. 11 s'agissait d'une malade opérée en janvier 1893 (obs. 88), affaiblie par de grandes pertes antérieures, ayant un gros utérus fibromateux, une suppuration abondante péri-utérine ouverte dans le rectum. Après l'H.V. un gros abcès est ouvert et on reconnaît l'appendice qui était le point de départ de cet abcès plongeant dans le bassin. L'état général, l'hémorrhagie opératoire qui fut assez abondante, firent que cette malade succomba au choc, 38 heures après l'intervention.

Sur les 2 morts de MM. Terrillon et Chaput, la première est due à une H. V. faite le 10 septembre 1891. et à l'autopsie on trouva des lésions manifestes de néphrite tuberculeuse (obs. 118). La seconde est survenue par hémorrhagie. Le soir de l'opération, la malade avait elle-même arraché ses pinces (obs. 121).

M. Nélaton a' eu 2 morts à déplorer. La première (obs. 93) est survenue à la suite d'une hémorrhagie du dixième jour. La seconde (obs. 99) est une malade de l'hôpital Necker, qui eut une récidive de la suppuration après une H.V., du Ie1' septembre 1892. La laparatomie, faite le 27 novembre, fut fatale.

M. Peyrot a perdu 2 malades : l'une de bronchopneumonie le neuvième jour (obs. 107); l'autre, dont l'état général était très mauvais avant l'opération, mourut de choc le lendemain (obs. 103).

Parmi ces 17 morts, voyons combien doivent être imputées directement à l'H. V.

On ne songera pas ù incriminer l'H. V. dans le

troisième cas (obs. 48) de M. Richelot, ni dans le premier de M. Michaux (obs 31), ni dans les deux premiers cas de M. Routier (obs. 9 et 10), ni dans le premier de MM. Terrillon et Chaput (obs. 118). Ce qui donne sur 17 morts, 12 cas seulement où l'on puisse incriminer l'opération. Je me demanderai plus loin combien, sur ces 12 malades, auraient guéri par la laparotomie et combien seraient mortes, suivant toutes les probabilités, par cette dernière voie., sur les 121 guéries par TH. V.

Quelle est la cause de ces 12 morts ?

3 fois on peut incriminer le choc (obs. 39, 88 et 103).

3 fois la péritonite (obs. 39, 11 et 71).

1 fois une fistule stercorale consécutive (obs. 64).

1 fois l'épuisement le quatorzième jour (obs. 47).

2 fois l'hémorrhagie (obs. 121), la malade a arraché

elle-même ses pinces; (obs. 93), hémorrhagie

septique le dixième jour.

1 fois une laparotomie faite 3 mois plus tard (obs. 99). 1 fois la broncho-pneumonie le neuvième jour (obs. 107).

Au point de vue de l'H. V. partielle ou des opérations avec ablation totale ou nulle ou unilatérale des annexes, je relève :

1 mort après H. V. partielle (une poche étant située

au-dessus du fond de l'utérus, (obs. 47). 1 mort après ablation totale (obs. 71). 1 » après ablation unilatérale (obs. 11). 8 » avec ablation nulle (obs. 29-39-64-88-93-99-103-134) 1 » où le résultat de l'ablation n'est pas spécifié

(obs. 121).

Dans les 138 obs. ci -jointes, 34 fois l'ablation intégrale des annexes est signalée, 83 fois aucune ablation n'a été faite et 14 fois elle a été unilatérale. Quant aux hystérectomies partielles, elles sont au nombre de 7.

Si je fais maintenant le relevé de certaines particularités intéressantes des conditions dans lesquelles l'H.V. a été faite, voici ce que je trouve : 15 fois l'abcès était antérieurement ouvert dans le rectum, 6 fois dans le vagin, 2 fois dans le vagin et le rectum simultanément, 2 fois dans la vessie (obs. 31 et 58), 3 fois l'H.V. a été faite secondairement à une laparotomie dont la cicatrice était restée fistuleuse fobs. 20, 43 et 48).

Je remarque que l'H.V. a été faite 6 fois après une laparatomie antérieure (obs. 20 déjà signalée, 36, 2 mois 1 2 après, 52, 1 au plus tard, 102, 2 ans, 104, un mois et 129), pour continuation des accidents. Dans ces cas l'H.V. n'a jamais était -mortelle.

Quant aux laparotomies secondaires à l'H. V., elles sont au nombre de 3 (obs. I, 1 an 1/2 — 41, 6 mois après — 99, 3 mois\ Et toujours la laparotomie a été mortelle. Peut-on invoquer un argument plus démonstratif en faveur de l'H. V. dans les cas complexes ? Elle guérit toutes les malades chez lesquelles la laparotomie a été impuissante, et la laparotomie tue toutes celles qui n'ont pas été radicalement guéries par TH. V. Sur ces' trois derniers cas de mort, je n'en compte qu'un parmi les 12 décès : c'est celui de l'observation 99, parce que la malade ne s'est pas relevée de l'H. V. Quant aux deux autres cas, les malades avaient guéri de l'opération, avaient repris leur vie active et la laparotomie doit être incriminée en tant que cause de mort.

Quatre fois, l'H. V. a été faite secondairement à l'élytrotomie postérieure (obs. 16-21-29-107).

Les complications sont-elles très nombreuses après TH. V. ? Voici, à ce point de vue, ce que l'on observe :

1 plaie de la vessie (obs. 46, avec fistule ayant duré 10 jours).

2 plaies du rectum (obs. 37 et 104, ayant donné lieu à une fistule pendant 10 et 5 mois).

1 plaie de l'intestin grêle (obs. 53, réparée, fistule quelques jours après, tarie rapidement'.

3 hémorrhagies peu sérieuses ;

2 hémorrhagies mortelles (obs. 93 et 121) ;

4 trajets fistuleux au fond du vagin ayant persisté assez longtemps (obs. 27, 5 mois — 44, 1 mois 1/2 — 65, 4 mois — 30, 1 mois 1/2).

2 fistules urinaires secondaires (obs. 69 et 62).

5 fistules stercorales secondaires (obs. 32 - 123 - 135 - 137, l'abcès était déjà ouvert dans le rectum, guérissant très rapidement et 64 se terminant par la mort).

Ces complications ont 3 fois amené la mort : 2 hémorrhagies, et 1 fistule stercorale secondaire.

Résultats éloignés. — Ils doivent être examinés au point de vue des douleurs et de quelques accidents possibles.

Presque toutes les malades qui ont été revues un temps assez long après l'opération ne souffrent plus. C'est là un fait indiscutable. On peut observer quelquefois un empâtement douloureux au fond du vagin, mais c'est exceptionnel. Plus d'écoulement à craindre. Les fistules purulentes (si elles existent) une fois taries, tout

rentre dans l'ordre. On n'a qu'à lire les observations de certaines malades revues 10 mois, 1 an après l'opération : toutes étaient en parfait état.

M. Segond, au Congrès de Bruxelles, a signalé un cas de troubles cérébraux ayant nécessité l'internement dans une maison de santé. Mais cet accident peut arriver tout aussi bien après la castration abdominale. J'en ai observé un exemple très remarquable pendant mpn externat chez M. Le Dentu, à l'hôpital Saint-Louis en 1887.

Les bouffées de chaleur et les troubles réflexes du molimen menstruel peuvent s'observer pendant quelque temps. M. Routier m'a parlé d'un accident singulier. Une de ses opérées, chaque mois, a de l'œdème des mains accompagné de quelques troubles nerveux peu intenses.

J'ai dit que dans les H. V. partielles, le moignon utérin laissé en placedonnait lieu à des écoulements menstruels et quelquefois à des douleurs. M. Nélaton a une malade chez laquelle il ne peut, enlever que le col, après avoir ouvert 2 volumineux abcès l'un en avant, l'autre en arrière de l'utérus. Cette malade, revue deux ans après son opération, se porte très bien.

Chez les femmes privées d'utérus et d'ovaires et dont le vagin se termine en cul de sac, les désirs sexuels ne sont ni abolis, ni diminués, au contraire. Je pourrais, à ce sujet, raconter quelques anecdotes qui seraient probantes et je n'insiste pas. Quant au coït, il n'est ni empêché, ni entravé en quoi que. ce soit.

Le seul point sur lequel il est nécessaire d'attirer l'attention est la récidive dé la suppuration. Dans l'observation 90 on peut voir que la laparotomie a été faite trois mois après l'H. V., et huit jours après l'ouverture du

cul-de-sac vaginal d'une collection suppurée. Comrnen interpréter ces collections qui peuvent survenir après l'H. V. ? Ou elles sont de nouvelle formation, ou elles préexistaient à l'H. V. et elles ont continué leur marche progressive Dans le premier cas, il s'agirait de collections ayant pour point de départ les débris pathologiques laissés en place après l'H. V. M. Chaput (1) m'a communiqué une observation de kyste séreux formé en février 1893 chez une femme à laquelle il avait fait une H. V. le 31 juillet 1891 pour un hémato-salpinx. Ce kyste a été ponctionné et drainé. Il est évident que les abcès seraient possibles mais je n'en ai trouvé aucune observation.

Plus sérieuse est la seconde hypothèse : Pendant l'hystérectomie, on a laissé des poches inaperçues, ou il a été impossible de les ouvrir, ou bien elles ne s'ouvrent pas dans les jours qui suivent l'opération comme c'est la règle. Le vagin se cicatrise ou reste fistuleux, la malade continue à souffrir et la collection augmente de volume devenant appréciable par le palper bimanuel: Une laparotomie supplémentaire est alors nécessaire. Comment peut-on après l'H. V., oublier de ces poches? C'est certainement lorsque celles-ci siègent haut, sans prolongement péri-utérin, dont j'ai admis l'existence, rare il est vrai. La conclusion logique de cette possibilité est la suivante : N'opérer que par la laparotomie les poches purulentes, même bilatérales, quand elles sont remontées dans la cavité abdominale et qu'elles ne présentent pas de prolongement péri-utérin.

(1) Chaput. Communication écrite.