COMPARAISON AVEC LA LAPAROTOMIE

Tout a été dit sur les avantages et les inconvénients de l'H. V. dans le traitement des suppurations péri-utérines. Je n'aurai qu'à résumer les polémiques suscitées par cette opération.

Pour M. Segond, l'H. V. est supérieure à la laparotomie pour trois raisons : elle est moins grave, elle guérit mieux et ne s'accompagne pas de cicatrice. Ce dernier avantage , réserve faite de ce qui concerne l'éventration, n'a, comme on l'a dit, qu'un intérêt « cosmétique » et n'est important que chez quelques malades.

La gravité moindre de l'H. V. découle de tout ce qui précède. Il n'y a, pour s'en convaincre, qu'à se rapporter aux résultats de la laparotomie et de l'H. V. Mais je ne tire qu'une conclusion pratique limitée de ce pourcentage favorable à l'H. V. Comme je le dirai plus loin, il y a des circonstances où la laparotomie peut être préférée à l'H. V. Les 34 cas où l'exérèse de la matrice a été accompagnée de l'ablation totale des annexes et qui seraient certainement justiciables de la laparotomie n'ont donné qu'une seule mort, soit 2.97 % de mortalité. L'H. V.. même dans les cas simples de suppuration, supporte donc une comparaison avanta-

geuse avec la laparotomie. Je reviendrai plus loin làdessus.

L'H. V. guérit-elle mieux que la laparotomie ? J'ai indiqué les résultats éloignés des deux opérations. Ils semblent à l'avantage de l'H. V. En mettant de. côté les accidents post-opératoires entravant plutôt la guérison que compromettant l'existence, je ne relève guère, comme accident éloigné, que la possibilité de la récidive de la suppuration. Cette récidive s'observe également et bien plus souvent après la castration abdominale, où l'utérus, infecté et donnant lieu à des écoulements muco-purulents, peut devenir le point de départ de poussées lymphangitiques aboutissant au phlegmon du ligament large ou à la pelvi-péritonite. Quant à la récidive, après l'H. V., on l'évitera en s'en tenant aux indications et en n'opérant pas par le vagin les poches situées haut. Je puis établir une proportion sur les récidives relatives après l'H. V. et la laparotomie. M. Doyen, sur 60 laparotomies, a dû faire 10 hystérectomies secondaires. Dans les observations ci-jointes , on relèvera 6 H.V. secondaires à des laparotomies et 3 laparotomies seulement consécutives à l'H. V.

L'H. V. permet de mener à bien des cas où la laparotomie serait ou très grave ou impossible. Il n'y a, pour s'en convaincre, qu'à lire les observations 23, 29, 106, 114 et 123, et on verra des chirurgiens, très versés dans l'art de se tirer des difficultés les plus ardues de la laparotomie, renoncer à l'opération abdominale et procéder séance tenante à l'H. V.

L'H. V. est une opération sous-péritonéale. La déclivité assure l'écoulement large du pus. Nous avons vu

que l'ouverture des poches à poussée aiguë ou fétide, pendant la laparotomie, est un accident des plus sérieux. Dans l'bystérectomie les adhérences protègent le péritoine, donnant une sécurité presque absolue. On peut voir qu'en général le péritoine est ouvert dans les cas simples seulement. Dans la laparotomie, la contamination du péritoine est toujours un accident possible. M. Boileux (v. Introduction) ne conclut-il pas avec M. Terrier à la suite de ses recherches bactériologiques sur le pus du pyo-salpinx: 1° l'épanchement de pus dans le péritoine est toujours une chose sérieuse. 2° C'est la virulence du pus épanché et non sa quantité qui constitue le danger ? Les adhérences intestinales sont respectées de parti pris dans l'H. V. Peut-on craindre qu'elles s'aggravent et produisent plus tard des symptômes d'occlusion? Rien jusqu'à présent ne le prouve.

Dans les suppurations bilatérales avec rétroflexion adhérente, personne ne contestera la supériorité de l'H. V. En quoi consiste dans ces cas le traitement par la laparotomie ? Dans l'ablation des annexes, le décollement de la face postérieure de l'utérus et l'hystéropexie. N'est-il pas bien plus simple et plus rationnel d'enlever et l'utérus rétrofléchi et les annexes malades?

Le but que poursuit la laparotomie dans les suppurations est de décortiquer et d'extirper les collections purulentes avec les poches qui les circonscrivent. Le but de l'H.V. est le môme si la chose est possible. Sinon elle se contente d'ouvrir et de drainer. Cela semble un recul. Lors des premières discussions, les chirurgiens se demandaient ce que deviendraient les produits pathologiques laissés, de propos délibéré, dans le petit bassin.

M. Pozzi, invoquant le « microbisme latent, » compare les débris laissés en place à de vieux séquestres invaginés et craint qu'ils ne deviennent le point de départ de poussées infectieuses. La pratique a montré que ces craintes n'étaient pas fondées. Que les résultats éloignés soient très bons après l'H.V. avec ablation totale des lésions, on le comprend aisément. Mais ces résultats sont aussi bons quand bien même on n'aurait pas tout enlevé. Nous avons vu aux résultats éloignés que la récidive de la suppuration était rare. D'ailleurs, qu'y a-t-ïl d'étonnant à cela? Que fait l'H.V. quand elle est incomplète? Elle permet d'ouvrir largement les poches et de les drainer au point le plus déclive. A-t-on jamais agi autrement dans les abcès vulgaires? Quand le traitement des abcès a-t-il consisté à les disséquer et à les extirper ? Est-ce parce que les abcès de la trompe sont limités par une poche épaisse, dure et modifiée que la cicatrisation est impossible ? Mais les résultats de l'H.V. prouvent absolument le contraire. L'idéal serait certainement d'extirper les poches. Mais puisque la chose a peu d'importance, et que d'autre part, la mortalité par la laparotomie est de 25 0/0 dans les cas où la décorticaton est longue et pénible, l'objection que l'on adresse à l'H.V. d'être une opération incomplète, tombe d'elle-même.

Partant de données physiologiques, M. Pozzi avance que l'utérus, après l'exérèse des annexes, s'atrophie toujours et qu'il n'en est pas de même pour les annexes après la seule ablation de la matrice. Nous avons vu aux suites éloignées de la laparotomie que l'utérus ne rétrocède pas toujours après la castration. L'atrophie annexielle est-elle constante après L'H.V.? M. Reclus me disait qu'il

allait être obligé de laparotomiser une malade à laquelle il avait pratiqué l'H.V. en laissant les annexes en place. A chaque époque cataméniale, cette femme éprouve de très vives douleurs dans le bas- ventre. Après l'H.V. il fautcomptersurl'atrophieet la transformation cicatricielle des parties respectées (Segond) et cela malgré l'opinion contraire de Grammatikati (1) et de Glœvecke (2) sur la persistance de la fonction ovarique après l'hystérectomie.

J'ai déj î dit que l'H.V. pouvait laisser passer des poches sans les ouvrir. Rien de plus naturel quand on a été obligé de s'en tenir à une hystérectomie partielle. Mais quand toute la matrice a été enlevée, il est plus difficile de comprendre que des poches purulentes puissent passer inaperçues. C'est pour cela que j'ai admis une division basée sur la situation des poches relativement aux culs de sac vaginaux. Il est infiniment probable que cet accident n'arrive que . pour les poches haut situées sans rapports bien nets avec un cul-de-sac vaginal. Le fait est rare mais il peut exister. Dans un cas de M. Richelot, l'ouverture de la poche eût été si dangereuse que mon maître préféra recourir séance tenante à la laparotomie. 11 suffira pour se rendre compte de ce danger qu'il y a à opérer ces poches par l'H.V., de savoir que les adhérences protectrices dont j'ai parlé n'existent plus, que ces poches sont libres dans le ventre et qu'après leur ouverture il peut être difficile de protéger le péritoine qui les entoure.

L'H. V. est impuissante contre ces abcès que l'on rencontre parfois "entre les anses intestinales ou dans l'épaisseur de l'épiploon et remontant quelquefois très

(1) Grammatikati. — Annales de Gynécologie, 1891, p. 65.

(2) Glœvecke. — Annales de Gynécologie, 1891, p. 65.

haut C'est évident, mais cela prouve que l'H.V. a ses échecs et rien de plus. Mais quand on se trouve en présence de ces cas compliqués et d'une gravité exceptionnelle, les résultats de la laparotomie ne sont-ils pas déplorables? Si on relève toutes les dispositions anatomiques venant compliquer et aggraver les suppurations pelviennes, c'est du côté du petit bassin qu'elles sont certainement le plus fréquentes, et la supérioté de l'H.V. sur la laparotomie, quand elles se rencontrent, ne fait pas de doute.

Les abcès ouverts dans un organe voisin et restés fistuleux, traités par la laparotomie, ont un pronostic très-réservé, si on tient à les extirper, ce qui est extrêmement difficile. — Il n'en est pas de même pour l'H.V., qui a guéri presque toutes les malades se trouvant dans ces conditions. — Mais si une contre-indication, relevant surtout de l'état général, empêchait de recourir à l'H.V. le mieux serait de s'en tenir à l'opération faite d'abord par Lawson Tait et plus tard par beaucoup de chirurgiens : ouverture de l'abdomen, ponction de la tumeur, attraction de la poche à travers l'incision abdominale, ouverture et suture de ses parois aux lèvres de la paroi abdominale. — Lavage et bourrage à la gaze. — (Marsupialisation). — On a ainsi obtenu de très beaux succès, après un temps quelquefois très long, il est vrai. — Mon maître, M. Le Dentu, a obtenu ainsi dans sa pratique, 3 guérisons se maintenant depuis longtemps. — Mais ce traitement ne doit être tenté que quand l'H.V. est impossible. — Sinon, l'H.V. est l'opération de choix dans les cas précités.

Un argument de très grande valeur contre l'H.V. et formulé au nom des principes de la saine chirurgie qui. consiste à dire : « Ne rien faire d'inutile, » est le

suivant : Pourquoi enlever un utérus môme sans usage, après l'ablation des annexes, s'il peut être conservé sans préjudice pour la malade? Pourquoi, dans les cas où la matrice deviendrait ultérieurement la source d'accidents, ne pas la soigner et traiter les accidents suivant les indications qui se présenteraient? Si l'utérus est sain ou à peu près, et s'il est malade, comme les lésions rétrocèdent le plus souvent après la castration tubo-ovarienne, pourquoi priver la femme, de parti -pris, d'un organe dont la conservation est rarement nuisible et dont l'ablation peut au contraire présenter des inconvénients? Tel est l'argument. Il a, je le répète, une très grande valeur.

Pour y répondre il faut d'abord établir une distinction. Cette objection ne s'adresse qu'aux cas de lésions bénignes et bilatérales (car si elles ne sont pas bilatérales il ne saurait être question d'H.V.) justiciables de la laparotomie, aussi bien que de l'H.V. et elle pourrait faire pencher la balance du côté de la voie abdominale. Elle ne saurait, en effet, prévaloir pour faire accepter la laparotomie dans les suppurations graves, diffuses, et adhérentes dans lesquelles cette opération est beaucoup plus meurtrière que l'H.V. La question vitale doit être dans ces cas l'unique préoccupation du chirurgien. Cette réserve faite, pour les cas bénins de suppurations bilatérales, la question doit se poser de la façon suivante. L'ablation de la matrice est-elle nuisible ? Sa conservation, au contraire, ne présente-t-elle pas des dangers?

Pour le premier point on peut être catégorique et affirmer que l'ablation de la matrice n'est pas nuisible. Un vagin présentant un fond sans utérus, ou un utérus privé d'annexés, ne peut plus servir qu'au coït. Cette fonction, comme je l'ai dit aux résultats de TH.- V.,

n'est ni gênée, ni entravée. Le vagin présente une profondeur suffisante, car le travail de cicatrisation n'approche nullement son extrémité supérieure de la vulve. Le fond du vagin doublé d'une cicatrice solide et souple, est très résistant et il n'y a aucun danger de perforation. Je dirai encore une fois que les appétits sexuels de la femme ne sont diminués en rien, et que leur exagération a été plusieurs fois notée après

ni.v.

Pour le second point, je me suis assez étendu sur les résultats éloignés de la laparotomie, pour n'avoir -s à y revenir. De deux choses l'une : ou bien la ice devient inoffensive après la laparotomie, auquel it est parfait, ou bien elle fait souffrir la malade, Ja source d'écoulements purulents pouvant disparaître par un traitement approprié, '-a que pour la conservation d'un D risque de ne pas procurer à ■»clo.

our justifier Thystéîortalité est alors 1 vu que cette annexes n'a '9-97 0/0 de >nc plus pas,

el sa situation sociale. Une jeune femme de 20 à 30 ans dans les conditions susdites et n'étant pas obligée de se livrer à des travaux pénibles, sera opérée par la laparotomie, et une femme âgée et tenue de travailler, sera plutôt traitée par l'H.V. Dans les cas auxquels je fais allusion, chacun sera guidé par ses préférences et son tempérament sans que l'on puisse fixer une règle absolue.

On oppose encore à l'H.V. des objections nombreuses, mais il en est trois seulement à retenir:

1° L'H.V. est inférieure à, la laparotomie parce que le premier coup de bistouri devient irrémédiable. Du moment que l'on a commencé l'hystérectomie, on ne peut recul et en cas d'erreur de diagnostic les conséquences désastreuses. Rien de pareil pour la laparotomie, avant tout une opération exploratrice.

2° L'H.V. suppose un diagnostic al~ Or, MM. Terrier, Championnière ce fait que le diagnostic es' plus exercés commetter tons, disait M. C soit Tinterventioi rations pelviediagnostic e guideron?

tomie

réserve beaucoup plus de surprises que la laparotomie et cela même pour les plus habiles.

Reprenons chacune de ces objections. Elles n'ont pas toutes la même valeur. La première et la troisième sont moins importantes que la seconde.

1° L'H.V. devient elle une opération irrémédiable dès le premier coup de bistouri? Non. En incisant d'abord le cul-de-sac postérieur, et en explorant attentivement les deux côtés, on peut arriver à se faire une idée suffisante de l'état des annexes pour savoir la conduite que l'on aura à tenir. Ce loucher postérieur explorateur ne peut évidemment être comparé à l'exploration du petit bassin dans la laparotomie (Segond). Quand le cul -de -sac postérieur est libre et sans adhérences trop nombreuses, celte exploration par le Douglas peut être cependant très complète. Il en est autrement quand des fausses membranes épaisses et adhérentes fixent et entourent la paroi postérieure et le fond de l'utérus. Le doigt est coiffé par ces adhérences, il les déchire, il creuse de petites cavités dans leur intérieur et il chemine péniblement le long de la face postérieure de la matrice et des ligaments larges. Même dans ces cas on peut arriver par le palper bimanuel à sentir « s'il y a ou s'il n'y a pas quelque chose » dans les annexes des deux cotés. Affirmer s'il s'agit de la trompe ou de l'ovaire, c'est impossible. Mais cela n'est pas nécessaire pour justifier l'H.V. Du moment que cette exploration donne la sensation que les lésions sont bilatérales, pourquoi ne pas faire l'hystérectomie? La laparotomie sera-t-elle moins irrémédiable dans ses conséquences que l'H.V. quand l'ablation des annexes doit être bilatérale? Donc, pour le toucher explorateur dont j'ai pu apprécier bien souvent et les avantages et les insuffisances, je dirai :

quand le cul-de-sac postérieur est libre il est très suffisant ; et permet une expiation soignée; quand il y a de très nombreuses adhérences, l'exploration devient incomplète, mais elle permet de dire si oui ou non les annexes sont malades.

2° L'hystérectomie est-elle, dans ses conséquences, une opération moins sûre que la laparotomie? Les complications sont-elles si nombreuses? J'ai fait (Résultats de l'H.V.) le relevé exact de toutes les complications pour les observations ci-jointes. On remarquera qu'elles ne se sont produites que dans des cas réellement fort difficiles pour lesquels la laparotomie est toujours très grave, et que parmi ces complications, la principale, l'hémorrliagie, a été bien rare. Quant à la péritonite, elle supporte la comparaison avec la péritonite consécutive à la laparotomie pour pyo-salpinx. Je n'en veux pour preuve que le résultat des statistiques, la très grande majorité des malades succombant après la laparotomie étant enlevées par la péritonite.

3° Quant à l'objection tirée du diagnostic elle est, comme je viens de le dire, de beaucoup la plus sérieuse. On a vu à l'indroduction que le diagnostic de la suppuration annexielle était ou évident ou douteux. J'ai tâché de dire les signes rationnels qui pouvaient dans quelques cas, faire présumer la suppuration, mais non l'affirmer. Dans ces conditions quelle conduite tenir? Quand on n'a pas un diagnostic ferme, quand on hésite à recourir à l'H.V. à cause de l'incertitude où Ton est de l'état anatomique des annexes, si l'on juge que l'incision du culde-sac postérieur ne donnera pas de renseignements suffisants, le mieux est de faire la laparotomie. On tombera sur des lésions peu considérables, sur des poches facilement énucléables ou des lésions avancées mais

unilatérales; on continuera alors l'opération. Ou bien, le travail de décortication semble Irop difficile et trop dangereux; on procédera séance tenante à l'H.V. De cette façon on ne court aucun risque de faire une opération inutile, et l'H.V. faite dans ces conditions ne présente pas une gravité spéciale.

Le pourcentage sur lequel on se base pour apprécier une opération est une méthode défectueuse qui fait que l'on arrive souvent à des conclusions contraires à la vérité II ne suffit pas de s'en tenir à ce résultat de statistique : l'H. V. donne S.66 % de mortalité, la laparotomie 15,2 °/0 de mortalité, pour conclure que toute suppuration doive être traitée par l'H.V. Ce qu'il faut se demander, c'est si des malades mortes par l'H.V. auraient guéri par la laparotomie et si quand la laparotomie a été fatale, l'H.V. l'aurait été également. Il faudrait ensuite rechercher si des malades guéries par l'H.V. ne seraient pas mortes à la suite de la laparatomie et inversement. Il est évident que. cette façon de procéder repose sur de simples hypothèses. Mais en clinique, n'agit-on pas ainsi dans la grande majorité des cas? En prenant des cas même absolument semblables et comme ancienneté et comme lésions, ne faut-il pas compter avec l'état général du sujet et avec l'imprévu qui accompagne toute opération ? C'est évident, et cette réserve faite, en s'appuyant sur ce qui a été dit relativement à la gravité de la laparotomie dans les cas ressemblant à ceux de nombreuses observations ci-jointes, on peut arriver à des conclusions légitimes sinon inattaquables.

Je reprends à ce point de vue les 17 morts qui sont incluses dans mes observations. Pour tout esprit non pré-

venu, il est évident que la laparotomie n'aurait pas guéri une de ces 5 malades dont la mort ne peut être directement imputée à l'H.V. Pour les 12 qui restent, la laparotomie aurait-elle été plus efficace? La laparotomie n'aurait-elle pas été souvent fatale chez les 121 malades qui ont guéri après l'H.V?

Prenons les opérées de M. Richelot. Celle qui fait l'objet de l'obs. 39, avec poches siégeant haut, aurait guéri par la laparotomie. Quant à l'obs. 47, c'est douteux, et vraisemblable pour les obs. 64 et 71. Si bien qu'en mettant les choses au sens le plus favorable pour la laparotomie on peut avancer que M. Richelot aurait guéri par la laparotomie 3 malades qui ont succombé à l'opération vaginale.

Parmi les malades de M. Richelot qui ont guéri par l'H.V. combien y en a-t-il qui auraient très probablement succombé par la voie abdominale? Je relève 8 cas de pyosalpinx fétide n'ayant jamais occasionné la mort, qui en auraient donné 4 par la laparotomie, et 30 cas où la laparotomie aurait été très dangereuse qui auraient donné 7 morts par le ventre et qui n'en ont donné que 4 par la voie vaginale. Je puis donc dire que M. Richelot, opérant par le vagin et ayant 4 morts, en aurait eu probablement 11 par la laparotomie. Si maintenant je défalque les 3 morts de l'H.V. qui auraient peut-être guéri par la laparotomie, f obtiens 4 guérisons à V actif de l'H.V.

En raisonnant de même pour les 17 cas de M. Michaux et en prenant celui où l'H.V. a été suivie de mort, celui de cette malade hystérectomisée secondairement à. une ouverture de pyo salpinx infecté et très adhérent, je puis avancer que l'issue n'aurait pas été meilleure par la voie abdominale. Les 4 suppurations très fétides et les 7 mala-

des présentant des lésions très adhérentes et très complexes auraient, suivant toute probabilité, donné 3 morts par la laparotomie, au lieu d'une occasionnée par la voie vaginale. Soit encore 2 guérisons à l" actif de l'H.V.

En est-il de môme pour les malades de M. Routier au nombre de 18, avec 15 guérisons et 3 morts? Nous avons vu qu'il n'y a qu'un cas où l'on puisse incriminer l'opération. Cette malade aurait-elle guéri par la laparotomie? L'opération aurait été très laborieuse, mais admettons la guérison. La laparotomie aurait-elle donné le même résultat dans les 15 guérisons? 9 présentaient des lésions très complexes et auraient donné 2 morts par le ventre qui n'en ont donné qu'une par l'hystéreetomie, soit encore une guérison à l'actif de i'H. V.

Passons aux opérées de M. Reclus. Mon maître en a perdu une seule ; il s'agissait d'une femme horriblement souffrante et, en lisant l'observation, on se rendra compte que la laparotomie n'aurait pas eu plus de succès. M. Reclus, dans les observations qu'il m'a remises, a eu la bonté de spécifier lui-même les cas où il juge que la laparotomie eût été impossible ; ils sont au nombre de 5 qui auraient probablement donné une mort, évitée par ÏH. V.

Je m'arrête dans ce travail abstrait d'analyse très difficile à suivre, et en compulsant les observations de MM. Nélaton, Peyrot, Razy, Chaput, terrillon et Quenu, j'arrive à ce résultat que le traitement par VH. V. a sauvé 5 malades de plus que ne Vaurail fait la laparotomie.

Tout compte fait, 13 guérisons en faveur de l'H. V. Comme conclusion : Sur les 138 malades traitées par

l'H. V. qui l'ont l'objet des observations suivantes, 17 ont succombé. Suivant toutes probabilités, 30 seraient mortes si elles avaient été opérées par la voie abdominale (1).