INTRODUCTION

Que faut-il entendre par suppurations péri-utérines ? Quelle est leur marche clinique ? Leur diagnostic est-il possible ? — Je désire, avant d'entrer dans mon sujet, établir, sur ces trois questions, les points admis sans conteste en me plaçant surtout au point de vue clinique et opératoire. Il me sera permis ainsi de ne pas confondre plus tard des choses qu'il faut absolument séparer.

Comme le dit M. Segond (1), « les phlegmasies péri utérines comprennent trois variétés distinctes : les salpingo-ovarites, les phlegmons, les péritonites pelviennes. L'individualité de ces trois localisations inflammatoires n'a pas été toujours reconnue — tant s'en faut» et « jusqu'à ces dernières années les gynécologistes ont alternativement nié l'une ou l'autre de ces affections ou bien soutenu la suprématie de l'une d'elles (2). »

Pour Nonat, toute phlegmasie péri-utérine était un phlegmon ayant pour siège le tissu cellulaire ; pour Bernutz et Goupil une péritonite. Dans ces derniers temps, les gynécologistes, repoussantet le phlegmon et La péritonite, n'incriminent que la trompe et l'ovaire. Toute suppu-

(1) Traité de chirurgie, tome 8, p. 543.

(2) Delbet. — Traité des suppurations pelviennes, p. 2.

ration péri-utérine serait un p\o-salpinx ou un pyo-ovarosalpinx. Mais, comme le dit M. Delbet, ces trois grandes conceptions ont leur part de vérité. « Leur exagération seule est vicieuse : le phlegmon de Nonat existe — la pelvi-péritonite existe — les salpingistes existent — chacune d'elles a une place spéciale dans la nosologie » (1).

La trompe est-elle l'intermédiaire nécessaire entre l'infection endométritique, point de départ de toute suppuration péri-utérine, et le phlegmon du ligament large ou la pelvi-péritonite 1 Non. Pour le phlegmon du ligament large, la chose est admise sans contestation; l'infection se fait alors par la voie lymphatique. Pour la pelvi-péritonite, la question est beaucoup plus discutée. Mon maître M. Reclus (2), récemment, est venu plaider, avec preuves à l'appui, l'indépendance, rare il est vrai, de la pelvi-péritonite, et lui reconnaît également une origine lymphatique. Admettons donc et la pelvi-péritonite et le phlegmon du ligament large, maladies aiguës, récentes, des accoucheurs, sans nous y arrêter plus longtemps. Le traitement conservateur guérit ces affections; par une simple incision du cul-de-sac postérieur, pour la pelvi-péritonite, par une incision vaginale ou une incision sous-péritonéale, pour le phlegmon du ligament large, suivant que l'on a le plastron vaginal ou le plastron abdominal.

Mais dans la grande majorité des cas, la trompe et l'ovaire sont le siège des abcès du petit bassin. Ils peuvent exister isolément ou s'accompagner de péri-salpingite suppurée, soit du coté du péritoine pelvien, soit du

(1) Delbet. — Traité des suppurations pelviennes, p. 6.

(2) Reclus. — Semaine médicale, 1891.

coté du tissu cellulaire du ligament large. Dans le premier cas, on aura le pyo-salpinx ou le pyo-ooaro-salpinx enkysté ; dans le second, la suppuration pelvienne proprement dite.

étudions très rapidement l'anatomie des suppurations de la trompe et de l'ovaire isolées ou s'accompagnant de péri-salpingite.

A. — Lésions sup purées des trompes. — Elles se présentent sous deux grandes formes, comme M. Pozzi le fait remarquer (1)., selon « qu'elles aboutissent ou non à la formation d'une tumeur kystique ». Dans le premier cas, la trompe ouverte en dedans, contient du pus qui s'écoule par l'utérus et ne forme pas tumeur ; dans Je second, au contraire, l'ostium utérinum est fermé, la trompe se dilate, l'abcès de la trompe proprement dit est constitué. On aura ainsi la salpingite aiguë purulenle non kystique et le pyo-salpinx ou kyste purulent de la trompe (2).

a. — La salpingite aiguë purulente est plus rare que le pyo-salpinx. Les lésions macroscopiques sont celles de la salpingite catarrhale exagérées : gonflement, rougeur, direction contournée, aspect bosselé, noueux de l'oviducte. Les franges du pavillon fusionnées et agglutinées ferment l'orifice abdominal. Les parois de la trompe sont épaissies et peuvent présenter de distance en distance de petits abcès pariétaux signalés pour la pre-

(1) Pozzi. — Traité de gynécologie, 2' édition, p. 613.

(2) Une partie de ce qui suit est le résumé des articles et ouvrages suivants (Pozzi. Traité, de gyn., p. 622 et 645. — Segond. Traité de chir., p. 549 et suiv. — Mnntprofit. Th. Paris, 1888. — I.avie, id . — Mordret, Th. Paris, 1890.

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mière fois par Seuvre (1) et sur laquelle M. d'Hotmann (2) a appelé de nouveau l'attention. Du pus crémeux est contenu dans la cavité de la trompe qui présente des dilatations et des points rétrécis intermédiaires cornpondant aux coudures. La muqueuse est grisâtre, hypertrophiée, et présente des végétations papillaires assez considérables qui cloisonnent la lumière de la trompe en petites . cavités secondaires. Uorifice utérin est perméable (d'où écoulement de pus par l'utérus — salpingite pro-fluenlc).

Au microscope, on rencontre des lésions qui accompagnent toute inflammation intense : la chute de l'épithélium vibratile remplacé par des cellules cubiques ou plates — l'infiltration des mailles du tissu conjonctif par des cellules embryonnaires et la dilatation des vaisseaux.

Cette salpingite purulente peut guérir spontanément, subir des modifications ou se transformer en pyo-salpinx.

liarement la guérison est absolue. Mais une terminaison fréquente de la salpingite purulente est la salpingite chronique parencky mateuse, amenée par l'organisation fibreuse des exsudats embryonnaires, l'organisation des végétations amenant la disparition de la lumière salpingienne. La trompe épaissie et dure est adhérente à la paroi pelvienne, et l'ovaire, proiabé, adhérent dans le Douglas. Cette salpingite parenchymateuse présente deux formes : la jorme hyper tropliique (Kaltenbach) et la forme atrophique (Boldt) (3), véritable cirrhose de la trompe.

(1) Seuvre, Th. Paris, 1874.

(2) D'Hotmann de Villiers, Th. Paris, L892

* (3) Boldt. — American Journal of OUst., 1888, p. 122.

Dans ces variétés, l'orifice externe de l'oviducte es! oblitéré, mais l'orifice utérin est perméable — en partie du moins — Si l'intensité de l'inflammation, le gonflement, et l'infiltration des parois amènent son oblitération — la trompe se dilate par la rétention du pus et le pyo-salpinx est constitué. On voit donc que le pyo-salpinx est l'aboutissant de la salpingite purulente et que sa formation dépend de l'oblitération de l'ostium utérinum.

b. — Le py.omlpinx ou kyste purulent fia la trompe unilatéral ou bilatéral envahit rarement la trompe dans sa totalité. Le plus souvent un ou deux centimètres de l'oviducte près de la corne utérine (isthme de Barkow) présentant leurs dimensions presque normales et la dilatation porte surtout sur les 2/3 externes (sur l'ampoule de Henle), ce qui donne à l'abcès la foi me d'une cornemuse ou d'un'e poire. Ses dimensions peuvent être fort variables puisqu'on en a cité., contenant 12C0 gr. de pus (1) et ayant les dimensions d'un estomac. Le volume le plus ordinaire est celui d'une petite poire. La tumeur peut dépasser le détroit supérieur, atteindre l'arcade crurale et remonter même à 2 ou 3 travers de doigt au-dessous de l'ombilic. La coloration est blancjaunâtre. L'aspect est souvent modifié par les adhérences et les épaississements du péritoine fixant le plus souvent la trompe et l'ovaire derrière l'utérus. L'ovaire peut être perdu dans les fausses membranes. Le pyo-salpinx peut être un hémato-salpinx modifié et suppuré.

Les parois sont épaissies pour les uns (Segond), amincies et fibreuses pour les autres (Montprofit). D'après Montprofit, les parois ne seraient épaisses et contractiles

(1) Dagron. — Bullet. de la Soc. Anatomique, 1888, p. 26.

que dans les cas où l'orifice interne est perméable, permettant l'issue du pus sous l'influence des contractions salpingiennes, ce qui est douteux pour M. Pozzi.

Salpingites intra-ligamentaires. — Montprofit (1), signalant la chute de l'ovaire et du pavillon en arrière où ils deviennent adhérents à la face postérieure du ligament large, cite l'englobement de l'ovaire par des fausses membranes le faisant disparaître et donnant l'aspect d'un ligament large enflammé, élargi, épaissi. Et il ajoute: « La trompe et l'ovaire, ainsi emprisonnés contre le ligament large, donnent lieu ultérieurement aux abcès qui sont en voie d'évolution et qui, le plus souvent, ont l'ovaire pour siège. Ces abcès arrivent même à détruire la lame postérieure du ligament large et ils finissent, en réalité, par être situés dans son épaisseur. C'est ainsi que peuvent s'expliquer les faits qui ont été rencontrés par tous les chirurgiens, dans lesquels on est obligé d'inciser le ligament large, en avant de la trompe, et de le dédoubler pour extraire les tumeurs. »

M. Doyen signale des faits analogues : le ventre ouvert,... devant l'impossibilité de détacher les poches du péritoine pariétal, il reconnaissait, après un examen attentif: « que la séreuse recouvrait les poches tuboovariennes, passait au-dessus d'elles comme s'il se fût agi d'un kyste du ligament large (2). »

Les lésions microscopiques sont peu importantes à connaître pour nous, niais ce qui a plus d'intérêt c'est la qualité du pus contenu dans la trompe. Il est crémeux,

il) Montprofit, loco citato, p. 34.

(2) Doyen. — Arch. prov. de chirurgie, 1892, p. 460.

bien lié, quelquefois fétide. 11 est rare que le pus salpingien soit fétide. La fétidité est plus fréquente dans les abcès péri-salpingiens et dans la pelvi-péritonite. Voici une observation d'une malade opérée à Heaujon le 2i septembre JS92, qui présentait une énorme poche salpingienne contenant du pus infect. Laparotomie : poche, parois épaisses, contenant pus fétide, ouverture, suture à la paroi : mort. L'autopsie montre qu'il s'agissait .le poches salpingieunes adhérentes à tout le petit bassin. Mon ami Buscarlet a trouvé du streptocoque dans un abcès fétide. (V. obs. 92).

Dans un tiers des cas, le pus renferme des microorganismes. Vertheinu sur 116 cas, a trouvé 32 fois le gonocoque, 0 fois le streptocoque, une fois le staphylocoque, une fois le diplocoquc de Frankel, 4 fois des micro-organismes non classés et 72 fois les cultures sont restées négatives.'

M. Boileux (1) a examiné le pus de 42 abcès pelviens; il a trouvé 36 fois du pus virulent à staphylocoque doré et blanc et à streptocoque. // n'a Jamais trouvé le gonocoque. Doleriset Bourges (2) ont trouvé dans le pus du pyo-salpinx du streptocoque et un petit bacille, le proteus vulgaris, dû à une affection secondaire; Hentzfeldt (3) admet le gonocoque dans 18 °/0 des cas. Wite (4) a trouvé une fois le bacille lancéolé de Frankel. Il y a 2 cas semblables : un de Zweiffel et l'autre de Frommel. Doyen (5) a rencontré le bactérium coli commune.

(1) Boileux, Lyon Médical, 90, 10 Congrès de Berlin, 90.

(2) Doleris et Bourges. Société de Biologie, 12 nov. 1892.

(3) Hentzl'eldt, Congrès international de Dermatologie ut de syphiligraphie de Vienne, 1892.

(4) "Wite. Gazette liehd. 189;.', p. 431.

(5) Doyen. Archives provinc. de Chirurgie, 189;2.

Une Corme spéciale de pyo-salpinx suppuré est le pyo-salpinx tuberculeux ou l'abcès froid de la trompe, décrit pour la première fois par M. Hrouardel (1), ne présentant rien de particulier à première vue. Mais on peut assez facilement reconnaître des tubercules sur la trompe et sur le péritoine voisin. L'examen histologique permet de trouver le groupement caractéristique du tubercule et le bacille de Koch. Ce dernier peut manquer parce qu'il a disparu.

B. — Les Lésions de C ovaire accompagnent presque toujours les affections suppurées des trompes, mais elles sont moins avancées. L'ovaire peut suppurer indépendamment de la trompe, ce qui est rare. Les lésions ovariennes peuvent être consécutives à la péritonite de voisinage et procèdent alors de la surface vers le centre. Cette péri-ovarite n'est pas nécessaire. Le plus souvent, les lésions de la trompe atteignent l'ovaire par propagation.

Les lésions de l'ovaire présentent deux variétés principales : Yovarite scléro- kystique et Yovarite suppurée.

a. — Dans Yovarite scléro-kysdque, l'ovaire est augmenté de volume, quelquefois peu, quelquefois beaucoup (œuf de pigeon et mandarine). Cette augmentation est en rapport avec la grosseur des kystes. Il présente à la surface de petites saillies arrondies, comme un grain de blé ou un noyau de cerise, transparentes, contenant un liquide limpide. La surface interne de ces petites cavités est tapissée par une mince membrane blanchâtre lisse, s'il s'agit de gros kystes, dont les plus gros atteignent rarement les dimensions d'un œuf

(I) BrouardeJt. Th. i'ans,1865.

de pigeon. Sur une coupe le parenchyme renferme en général de ces kystes. Il offre alors un aspect aréolaire, ou un aspect blanchâtre et œdémateux, brillant, humide, suintant quand on le presse.

Cette dégénérescence est le plus souvent consécutive à une poussée aiguë d'ovarite qui s'accompagne d'infiltration de cellules embryonnaires, dans la couche corticale d'abord, dans le parenchyme ensuite, aboutissant à la sclérose de l'organe. Cette sclérosé peut être si intense qu'il y a atrophie totale de l'ovaire qui est alors diminué de volume et ratatiné. La sclérose et la dégénérescence kystique sont le plus souvent concomitantes.

6. — Uovarite suppurée se rencontre le plus souvent avec le pyo-salpinx, mais elle peut exister isolément. Dans le premier cas, l'infection se fait par propagation ; dans le second, elle part de l'utérus pour atteindre l'ovaire par la voie lymphatique. Les abcès de l'ovaire sont d'abord multiples, siégeant dans les ovisacs. Ils s'unissent par fonte purulente du tissu conjonctif interposé et arrivent à constituer un seul abcès de dimensions variables, ne dépassant presque jamais le volume d'une mandarine. L'ovaire et la trompe sont souvent confondus en une poche unique. L'ovaire suit la trompe dans son déplacement dans le Douglas « il est lie à sa fortune (Arain ».

Le pus est crémeux, épais. . Veit (1) y a décelé le streptocoque et jamais le gonocoque. Gottschalk {2) a trouvé dans un cas une affection mixte.

(1) Veit,. — Société obstétricale ut gynécolog. de Berlin, 13 dèo. 1889.

(2) Gottseluilk. — Mercredi médical, 1801, p. 368.

Péri-salpingite. — Jusqu'ici, j'ai décrit seulement les lésions de la trompe et de l'ovaire, mais elles entraînent souvent dans leur voisinage un processus inflammatoire qui aboutit à des adhérences, soit dans le cuj-de-sac de Douglas, soit à la face postérieure de l'utérus, soit à l'enceinte pelvienne. Si les deux côtés sont suppures et que les adhérences soient étendues, elles forment à la partie supérieure du petit bassin, un dôme englobant les organes et amenant leur fusion. Il y a là une véritable pachy -péritonite avec formation de fausses membranes qui présentent des lymphatiques nombreux et des vaisseaux importants. On rencontre des adhérences souvent intimes avec le rectum, l'S iliaque, l'intestin grêle, l'épiploon, le cœcum, l'appendice vermiforme. Entre les anses intestinales, dans l'épaisseur de l'épiploon, on peut observer des abcès. Mais, au lieu de ce simple processus fibreux, une péri-salpingite purulente peut exister et, suivant que cette complication se produit du côté du péritoine ou du côté du tissu cellulaire du ligament large, on a la pelvi-péritonite ou Y abcès du ligament large.

a. — Quelques auteurs nient La pelvi-péritonite même secondaire à la salpingite. — Quoi qu'il en soit, quand la suppuration tout autour de la trompe et de l'ovaire survient, « les annexes suppurées sont alors perdues au milieu de collections purulentes multiples séparées les unes des autres par des anses intestinales agglomérées ou des franges épiploïques (1). »

Quand ces abcès ■ sont anciens, les parois qui les limitent, épaissies par des dépôts incessants de fausses

(lj Se gond. Traité do Chirurgie, VIII p., 594.

membranes, deviennent ligneuses, confondant tous les organes pelviens, à tel point qu'il est impossible ou dangereux de tenter la décortication des poches purulentes.

b. — L'abcès du ligament large consécutif au pyosalpinxse rencontre quelquefois (je n'ai nullement en vue l'abcès puerpéral). Comme le fait remarquer Montprofit(l), le premier résultat de l'augmentation de volume de la trompe est de supprimer le méso-salpinx, d'où contact de la trompe et du tissu cellulaire intra-ligamentcux. Des abcès s'observent alors au-dessous de la trompe dus, ou à la propagation, ou à la rupture de cet organe. J'ai présenté à la Société Anatomique un cas de ce genre [2). La suppuration peut s'étendre plus ou moins loin et atteindre môme la fosse iliaque. Si le péritoine, la trompe et le tissu cellulaire sont purulents, l'utérus baigne alors dans une véritable « éponge purulente. »

Ètatde V utérus. — Dans les suppurations péri-utérines, l'utérus, point de départ de l'infection, présente les lésions vulgaires de la métrite catarrhale purulente ou hémorrhagique. Il est, en général, en rétroflexion adhérente. Le corps utérin est augmenté de volume; on trouve, en outre, des lésions histologiques, qui ne nous intéressent pas.

On peut rencontrer des fibromes interstitiels ou sousmuqueux; cette dégénérescence fibromateuse n'est pas rare. Le col enfin peut être épithéliomateux: c'est là souvent une simple coïncidence (3).

(1) Montprofit. Loco citato, p. 33.

(2) Lafourcade. Société Anatomique, 1891.

(3) Les suppurations qui accompagnent les lésions utérines ou d'autres lésions des annexes portent le nom de suppurations secondaires. Les autres seraient primitives.

Telles sont les principales physionomies que peuvent revêtir les suppurations péri - utérines, qu'elles soient enkystées ou diffuses. Au point de vue opératoire, elles présentent trois grandes variétés :

1° Annexes suppurées très adhérentes et non énucléables.

2° Annexes adhérentes mais encore énucléables. 3° Annexes libres ou peu adhérentes.

On peut ajouter, au point de vue du siège :

1° Poches siégeant bas, incluses dans le petit bassin.

2° Poches remontant dans la cavité abdominale avec prolongement pelvien nettement appréciable.

3" Poches remontées et n'ayant que peu ou point de relations avec les culs-de-sacs vaginaux.

Quelle est la marche clinique des suppurations périutérines? — Un fait très remarquable, c'est la façon dont sont tolérés certains de ces abcès. On voit des malades aller, venir, vaquer à leurs occupations présentant très peu de symptômes fâcheux et cela avec de grosses et anciennes poches purulentes dans le petit bassin. Tout le monde connaît le cas de Lawson Tait, enlevant à une malade qui n'avait jamais souffert, un énorme pyo-salpinx bilatéral, sur le point de se rompre dans le ventre. Mais c'est là l'exception et, en général une période à grands fracas précède la période de tolérance du pyo-salpinx, jusqu'au jour où survient une poussée de péri - salpingite. Les poussées successives, avec des alternatives d'accalmies, sont un signe différentiel du pyo-salpinx. Mais dans son ensemble la marche du pyo-salpinx est lente et chronique différant essentiellement de celle de la pelvi-péritonite primitive qui est rapide. Non seulement les suppurations

péri-utérines gênent par la douleur qu'elles occasionnent et par l'aggravation qu'elles apportent au syndrome utérin, mais elles sont encore dangereuses, et les formes les plus chroniques peuvent devenir mortelles.

Sous l'influence d'une poussée aiguë, la collection subit une augmentation de volume rapide souvent considérable qui amène sa rupture. La rupture peut se faire, soit dans le péritoine amenant une péritonite suraiguë, soit dans le rectum, soit dans le vagin. L'ouverture dans le rectum est la plus fréquente. Delbet (1) en a réuni 19 contre 6 dans le vagin et G à la paroi abdominale. Ces dernières ouvertures se rencontrent de préférence dans le phlegmon du ligament large. L'ouverture dans la vessie n'est pas exceptionnelle. (J'en ai vu 2 cas dont l'un fait l'objet d'une observation. )

J'ai observé, avec M. Michaux, une malade opérée le 4 Septembre 1892 qui présentait une ouverture d'une poche salpingienne gauche très volumineuse dans l'intestin grêle. L'anse intestinale était intimement accolée à la poche, et l'orifice intestinal ne fut apparent qu'après l'ouverture de l'abcès qui était franchement stercoral.

Ces ouvertures spontanées n'amènent la guérison que rarement. Les douleurs ne se calment pas, des accidents sérieux peuvent surv.enir. L'état général s'aggrave. L'amaigrissement, l'hecticité, la cachexie et la mort surviennent.

Peut-on diagnostiquer avec certitude le pio-salpinx et la péri-salpingite suppurée f —Cette question aune très grande importance. La plupart des gynécologisles admettraient TH. V. dans le plus grand nombre des pyo-salpinx,

(1) Delbet. l,oco citato', p. 13.

s'ils étaient assurés du diagnostic. MM. Terrier, Cliampionnière, Pozzi ont indiqué à la Société de Chirurgie que cette difficulté du diagnostic était un des plus grands arguments contre l'H.V., Ja laparotomie étant, avant tout, une opération de contrôle. Je ne désire pas traiter la question du diagnostic différentiel des affections du petit bassin, mais me demander quand on est en présence d'une lésion inflammatoire des annexes, jusqu'à quel point on peut admettre sa purulence.

Il y a des cas ou l'on peut être affirmatif, et d'autres où l'on ne peut que se tenir sur la réserve :

A. — Quand une malade présente les antécédents ordinaires et les signes physiques d'une tumeur salpingienne et qu'elle perd du pus par l'utérus, soit spontanément, soit par pression abdominale, ou qu'elle présente une fistule rectale ou vaginale, le doute n'est pas possible. 11 en est de même si la malade raconte qu'à un moment donné ( le plus souvent pendant une poussée aiguë) elle a perdu une quantité de pus par le rectum, évacuation suivie d'un bien-être momentané, que les accidents ont reparu et que l'on constate une tumeur annexielle.

Voici un autre tableau clinique qui peut être observé et qui amène le chirurgien à une probablité si forte qu'elle équivaut à la certitude: La malade ayant dans ses antécédents le syndrome utérin, est prise brusquement de douleurs violentes avec fièvre, ballonnement, vomissements, constipation, rapidité du pouls, faciès abdominal. Le tout se calme après quelques jours de repos. Si on examine cette malade quelques mois plus tard on constate un enclavement et une immobilité complète de l'utérus. Les culs-:le-sacs sont effacés, le postérieur est occupé par

une tumeur faisant corps avec l'utérus, de fluctuation très douteuse se prolongeant dans les culs-de-sacs latéraux, séparée à peine de la matrice par un sillon et dont la limite supérieure est difficilement appréciable, avec ou sans plastron abdominal. La température est au-dessus de la normale 38°- 38° 5. Le tout est douloureux à la pression. Ici encore pas de place au doute : il s'agit de suppuration du petit bassin. Cette température peut ne pas se rencontrer, dans les cas plus anciens où le pus périannexiel a disparu par évacuation, pour ne persister qu'à l'intérieur des annexes, mais alors les adhérences périutérines sont intimes ; les adhérences des organes entre eux et à l'intestin et à l'épiploon sont presque certaines, on observe le vagin de carton. Au point de vue chirurgical, il ne faut pas l'oublier, ce dernier cas se rapproche du précédent.

B. — Dans ces pas le diagnostic de salpingite et de péri salpingite suppurée est certain ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Le diagnostic devient facile quand se rencontrent surtout des symptômes de péri-salpingite. Si au contraire la tumeur salpingienne unie ou bilatérale est très nettement circonscrite sur les faces latérales de l'utérus, sans ou avec peu d'empâtement tout autour, le diagnostic est très difficile. L'utérus est alors mobile et l'examen physique ne peut donner que des renseignements douteux, car il donne les mêmes résultats, ou peu s'en faut, pour le pyo, l'hydro et l'hémato-salpinx, mais c'est là un signe qui n'a pas de valeur. La fièvre, le soir, de temps en temps, peut s'observer. La température monte à 38», rarement plus. Mais de très gros pyo-salpinx peuvent être complètement apyrétiques. D'autre part des

hydro-salpinx amenant de l'irritation péritonéale autour d'eux, présentent parfois une légère élévation de température. On voit donc que la fièvre, quand elle existe, n'a pas une bien grande valeur. L'écoulement purulent par l'utérus est exceptionnel puisque l'orifice interne est oblitéré. La ponction exploratrice par la voie vaginale ou abdominale est conseillée par quelques auteurs, et, suivantle résultat de l'examen au point de vue de la virulence du pus, on opérerait par l'H.V. ou la laparotomie (1). Récemment M. Camescasse (2) a préconisé de nouveau la ponction capillaire vaginale exploratrice. Je ne crois pas cette ponction capable de rendre de grands services. Elle peut même être dangereuse à moins d'y recourir immédiatement avant de procéder à une opération curatrice.

C'est donc surtout par les commémoratifs qu'on se laissera guider pour établir la purulence. Les deux principaux, les seuls dont je parlerai, sont les suivants :

1° Le début après un acte puerpéral (accouchement, avortement ou fausse-couche).

2° Les poussées douloureuses successives avec phénomènes aigus, intermittentes et séparées par des périodes d'accalmie.

A. — La plupart des malades qui ont un pyo-salpinx ont vu leurs accidents débuter après un accouchement, un avortement ou une fausse-couche. Sur les observations ci-jointes, on ne trouve l'absence de tout acte puerpéral que rarement. C'est là un fait très important. On incrimine beaucoup la blennorrhagie. Il est possible que le gonocoque, embusqué dans la cavité cervicale, n'attende qu'une occa-

(1) Moulin-Macquart. Th., Paris, 1892.

(2) Camescasse. Th., Paris, février 1893,

sion, qu'un état anatomique favorable pour envahir les annexes. Peu importe que le gonocoque ou .e streptocoque soit la cause de l'infection ; ce qui ne doit faire aucun doute pour le clinicien, c'est que les accidents du pyosalpinx commencent souvent après un accouchement, un avortement ou une fausse-couche, c'est que la femme ne commence à souffrir, à avoir des métrorrhagies, etc., etc., qu'après un accident puerpéral.

B. — Les poussées à répétitions sont un bon signe de pyo-salpinx. La malade souffrant depuis 2 ou 3 ans raconte qu'elle a eu 2, 3 ou 4 fois des poussées très douloureuses qui se sont calmées après 2 ou 3 jours de repos. Ces abcès sont dus à des poussées de pelvi-péritonite légère et de péri-salpingite séreuse qui n'ont laissé aucun reliquat à leurs suites n'amenant ni empâtement périutérin ni enclavement de la matrice.

Peut-on diagnostiquer le pyo-salpinx tuberculeux? Dans la grande majorité des cas, on en sera réduit à de simples probabilités. La marche lente et insidieuse, l'absence de toute cause, l'état général, les lésions tuberculeuses possibles de l'utérus, l'examen des poumons peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Le bacille de Koch, traîné par le sang, peut se fixer sur les trompes ou bien la salpingite tuberculeuse peut être secondaire à une rnétrite de môme nature, consécutive souvent à une infection par le sperme d'un homme qui présente des lésions bacillaires du testicule ou de l'épididyme.

Telles sont les principales notions à connaître sur ies suppurations péri-utérines. Je n'ai nullement l'intention de m'occuper de tous les traitements chirurgicaux opposés à ces suppurations; je n'aurai en vue que l'H. V. Je tâcherai

d'étudier le cas où elle est indiquée et je la mettrai en parallèle avec la laparotomie trans-péritonéale. De cette comparaison découleront naturellement les indications de l'H. V. pour les suppurations péri-utérines.

Ces indications seront les conclusions de ce modeste travail.