HISTORIQUE

L'H.V. pour suppuration péri-utérine est une conquête récente de la chirurgie, et comme le fait remarquer M. Segond (1), peu de questions ont eu le secret de susciter polémiques plus violentes.» M. Péan, au mois de Juillet 1890, lit à l'Académie de Médecine (2) un mémoire où l'H.V. est conseillée dans le traitement des suppurations diffuses du petit bassin. Il part de ce principe, que l'utérus est la cause de tout le mal et que tout traitement qui ne s'adresse pas à lui, est insuffisant. Le 16 Février 1886, M. Péan avait fait une H. V. secondaire à une laparotomie, faite le 25 Mars 1882, après laquelle les douleurs n'avaient pas cessé. Sa première H. V. pour suppuration péri-utérine date du 12 Décembre 1887. (Nous verrons que M. Doyen (de Reims) a pratiqué la môme opération le 3 Décembre 1887).

Pour M. Péan, l'opération de Lawson Tait, insuffisante dans les cas contraires, est excellente quand la suppuration est bien limitée à la trompe et à l'ovaire, quand la tumeur tubo-ovarienne est petite et sans adhérence. Et encore, si la collection est unilatérale et située près de l'utérus, M. Péan, au lieu de faire la laparotomie, incise la partie correspondante du vagin, ouvre et draine la poche. Il réserve TH. V. aux cas où la suppuration est « très étendue,

(1) Segond. — Traité de chirurgie, tome 8, p. 577.

(a) Péan. - Bulletin de l'Ac. de Méd. Juillet 1890, tome 24, p. 9.

ancienne et grave », aux cas où la suppuration partie de la trompe ou de l'ovaire, fuse au loin dans le ligament large et dans le tissu cellulaire du petit bassin, aux cas, enfin, où le pus s'est fait jour dans l'un des viscères pelviens. L'H. V. pare à tous les inconvénients de la laparotomie (fistule, cicatrice, éventration). Elle est moins grave qu'elle, le péritoine étant moins exposé ; elle assure une voie large, déclive et naturelle : la guérison est plus complète, les récidives impossibles. L'utérus enfin est enlevé, lui qui est le point de départ de l'infection, et qui, après la castration abdominale, est inutile et dangereux.

Tel est le résumé rapide de la communication de M. Péan, suivie de la publication d'une leçon dans le Bulletin médical (1). Au Xe congrès international de Berlin (2), ce chirurgien reprend l'apologie de l'H.V.

M. Doyen a fait sa première H. V. pour suppuration des annexes et pelvi - péritonite Je 3 Décembre 1887 (3) chez une femme de 45 ans. « La laparotomie lui semblait contre-indiquée en raison des lésions de l'utérus luimême et de la gravité de l'état général ». Il enleva les annexes en totalité après ablation de l'utérus. La priorité de M. Doyen n'est donc pas discutable, puisque la première opération de M. Péan est du 12 Décembre 1887. Mais pour le cas présent, comme bien souvent en chirurgie, du moment que M. Péan s'est fait le promoteur et le défenseur de l'H. V. dans les suppurations peri-utérines, qu'il a érigé cette méthode en principe, elle portera certainement le nom d'opération Péan.

Quoi qu'il en soit, M. Péan trouve peu d'imitateurs en

(1) Audain. — Bulletin médical 1890, p. 633.

(2) Pèan — Xr congrès international de Berlin, Août 1890.

(3) Doyen. — Archives provinciales de chirurgie, Décembre 1892, p. 473.

France et à l'étranger et son opération ne paraît pas destinée à une grande fortune, quand M. Segond (1) vient le 25 Février 1891 donner à la Société de Chirurgie, les résultats de sa pratique (23 cas). Ce chirurgien éminent, apportant à la défense de sa cause une conviction inébranlable, suscite une discussion fort brillante, mais peu de chirurgiens (sauf MM. Reclus et Nélaton) partagent sa manière de voir. M. Segond propose l'H. V. comme traitement de choix dans les suppurations péri-utérines, et dépassant même dans le cours de ses développements le sujet du titre de sa communication, il admet l'H. V. dans toutes les lésions inflammatoires bilatérales des annexes. Il fait de cette bi latéralité des lésions annexielles, la condition sine q.ua non de l'intervention par l'H. V. « Les indications de l'H. V. dans le traitement des suppurations sont exactement semblables à celles de l'ablationdesannexespar la laparotomie,» à la condition expresse que les lésions soient bilatérales ; et, pour bien affirmer sa pensée, il ajoute : « 11 ne doit être question d'H. V. que dans les cas nécessitant sûrement l'ablation bilatérale des annexes. » L'H. V. est moins grave que la laparotomie, elle guérit mieux, elle ne s'accompagne pas de cicatrice et elle n'oblige pas les malades au port continuel d'une ceinture.

M. Bouilly (2) n'admet l'H.V. que comme « méthode d'exception, la laparotomie doit rester la méthode de choix. »

M. Richelot (3) admet l'H. V. dans le processus fibreux,

(1) Segond. — Bulletins etmémoires de la Soc. de Chirurgie, 1891, p. 153 (De l'H. V. dans les suppurations péri-utèrines). Je remercie M. Segond pour tous les renseignements qu'il a bien voulu me donner avec la plus grande affabilité.

(2) Bouilly. — Bulletins et mémoires de la Soc. de Chirurgie, p. 178. (.1) Richelot. — Bulletins et mémoires de la Soc.de Chirurgie, p. 135, et

Union médicale, p. 389-393.

dans les cas où l'utérus baigne dans une éponge purulente. «Dans ce cas faites l'H.V., ouvrez par un grand trou l'éponge purulente qui remplit la cavité pelvienne, faites ce « drainage idéal, » voilà si je ne me trompe la véritable indication de la méthode. Quand la laparotomie est complète et que l'extirpation des poches par cette voie est totale, que peut-on rêver de mieux, il faut tout sacrifier, sauf la vie de la femme, à l'extirpation totale des lésions. »

M. Bazy (1) croit que les indications de l'H.V. pour suppurations pelviennes « seraient les cas graves, rebelles, compromettant la vie des malades, avec état général tel que la laparotomie paraît une opération redoutable et les cas où les lésions étant d'ailleurs anciennes et indiquant la laparotomie il existe des orifices fistuleux dans le vagin. » M. Bazy ajoute ainsi aux indications, la fistulisation d'une lésion ancienne.

M. Terrillon (2) vantant les résultats de la laparotomie, déclare l'H.V. supérieure dans les cas d'adhérences de l'intestin et de l'épiploon à la paroi abdominale et à la poche purulente, dans les cas où l'ablation par la laparotomie semble impossible, de lésions fistuleuses anciennes et de grosses poches purulentes très adhérentes au voisinage. Mais la laparotomie est l'opération de choix dans les petites collections bien limitées et peu adhérentes.

M. Pozzi (3) fut l'adversaire le plus déterminé de l'H. V. dans cette discussion de la Société de chirurgie. Il discute tous les avantages supposés de cette opération, n'en admet aucun. Il ne l'accepte que « secondairement

(1) Bazy. — Bulletins de la Soc. de chirurgie, 1891, p. 189.

(2) Terrillon — Bulletins de la Soc. de chirurgie, 1891, p. 197, et de Thérapeutique, 1891, p. 433.

(3) Pozzi — Bulletins de la Soc. de chirurgie, 1891, p. 303.

après une laparatornie qui aurait donné un résultat incorn plet. » M. Pozzi a, en partie, changé d'opinion (1). Pour M. Routier (2), l'H. V. n'est acceptable que quand la laparotomie est impossible.

M. Terrier (3) n'admet l'opération de Péan que dans les cas très graves .de pelvi-péritonite suppurée compliquant,

les salpingites bilatérales ou dans les récidives après l'ablation des annexes par la laparotomie.

M. Lucas-Championnière (4) dans les cas de pelvi-péritonite avec poches anfrâctueuses admet PH.V.; il insiste surtout sur l'impossibilité du diagnostic : ce qui doit faire préférer la laparotomie qui est une opération de contrôle avant d'être curatrice et permettant de s'arrêter à temps. M. Reclus (5) est partisan déclaré avec M. Nélaton des conclusions de M. Segond, et M. Segond, résumant les débats, constate que presque tous les membres de la Société de Chirurgie qui y ont pris part admettent l'opération de Péan dans les cas de suppurations pelviennes graves et la repoussent pour les poches purulentes énucléables.

Tel est le résumé de cette longue discussion à la Société de chirurgie. M. Pozzi (6), plus tard, publie un article où sa communication à la Société de Chirurgie est développée. Cet article amène une réponse de M. Reclus (7i où les indications de l'H.V. pour suppurations sont très nettementposées. MM. Pozzi et Baudron (8), dans la Rcuuc de Cki-

(1) Pozzi — Traite de Gynécologie, £« éd., p. 70U.

(2) Routier — Société de chirurgie, p. 313.

(3) Terrier — Société de chirurgie, 1891, p. 449.

(4) Lucas-Championnière. — Mèm. de la Société do chirurgie, p. 333.

(5) Reclus. — Mèm. de la Société de chirurgie, p. 330.

(6) Poz/.i. — Gazette hebdomadaire, 1891, p. 186.

(7) Reclus. — Gazette hebdomadaire, 1891, p. 193.

(8) Pozzi et Baudron. — Revue de Chirurgie, 1891, p. 633.

rurgie, publient quelques cas où la valeur de la laparotomie est le plus contestée, insistent sur les difficultés quelquefois grandes du diagnostic et sur la certitude que donne la laparotomie par l'exploration du bassin. Même les cas de suppurations diffuses chroniques du bassin succédant au pyo-salpinx double devenu chronique et compliqué de collections purulentes circum-voisines ne sont pas au dessus des ressources de la laparotomie. Cependant ils concèdent que dans ces cas la laparotomie est très périlleuse et que TH-V. peut lui être préférable; comme conclusion, ils disent : l'H. V. n'est indiquée que quand elle est très difficile.

M. Doléris (1) attaque vivement l'H.V. D'après lui, « il est très probable que le temps fera pour l'ablation d'un utérus sain ou malade dirigé contre l'inflammation curable ou incurable des annexes ce qu'il a fait pour l'H.V. dans les cancers inopérables. » Quant aux excès de l'H. V. contre lesquels Doléris s'élève, on pourrait lui dire qu'il y a eu aussi de bien grands excès de laparotomies, et que l'on a

enlevé souvent des ovaires normaux L'existence de

petits kystes était, dans ces cas, la seule excuse de l'opérateur!

Le 1er Avril 1891 (2) au Congrès Français de Chirurgie à propos de la question posée : « Résultats éloignés de l'ablation des annexes de l'utérus dans les affections néoplasiques de ces organes, » MM. Segond et Doyen sont les seuls à préconiser l'H.V. dans le traitement des suppurations péri-utérines.

La question en était là quand une deuxième discussion s'ouvrit à la Société de Chirurgie (3) le 28 octobre 1891 à la

(1) Doléris.— Nouv. archives d'Obstétrique et de Gynéc, 1891, p. 309 et401.

(2) Congrès Français de Chirurgie,189l, p. 147.

(3) Terrillon. — Mèm. de la Soc. de Chirurgie, 1891, p. 606.

suite d'une communication de M. Terrillon. Ce chirurgien avait 4 fois hystérectomisé des femmes dont les lésions étaient très graves. Il arrivait aux conclusions suivantes : Le traitement des suppurations pelviennes par l'ablation de l'utérus ne doit pas être généralisé à toutes les suppurations et à plus forte raison à toutes les salpingites, qu'il vaut mieux traiter par la laparotomie. « Lorsque ces abcès sont anciens, fistuleux ou à répétition et qu'autour d'eux existent des désordres étendus dans le bassin, l'opération de Péan peut rendre de grands services, car la laparotomie dans ce cas peut être impuissante ou dangereuse. »

M. Richelot (1), après avoir mis à l'étude l'H. V. pour les suppurations péri-utérines, arrive à celte conclusion : « Dans les suppurations complexes de la cavité pelvienne, l'H. V., plus sûrement efficace et plus bénigne que la laparotomie, a sur cette dernière une supériorité incontestable »

M.Quénu (.2) vient communiquer les résultats de six H. V. pour pyo-salpinx, toutes suivies de guérison. 11 préfère cette opération à la laparotomie dans les pyo-salpinx ouverts dans le rectum ou le vagin, immobilisant l'utérus, très-adhérents ou tuberculeux. M. Peyrot (3) publie deux observations. Il reconnaît qu'il y a des cas où la laparotomie est impraticable et où convient l'opération de Péan. Il a constaté, après l'H.V., la production d'empâtements péri-vaginaux et des douleurs abdominales. M. Bouilly n'accepte l'H. V. que quand la laparotomie est impraticable.

On voit, d'après cette seconde discussion, dont je résume les points principaux, que l'opération de Péan,

(1) Richelot— Mém. de la Soc. de Chirurgie, p. 613.

(2) Quènu. — Mém. de la Soc. de Chirurgie, p. 633.

(3) Peyrot — Mém. delà Soc. de Chirurgie, p. 651.

tentée par quelques chirurgiens, avait donné de bons résultats et qu'elle était acceptée dans des cas déterminés. M. Pozzi (1), lui-même, qui paraissait devoir être irréconciliable, écrit : « Il faut réserver l'H. V. aux cas où l'extirpation des lésions serait manifestement impossible. Son grand avantage est d'éviter les manœuvres laborieuses destinées à détacher les anses intestinales et à rechercher les collections disséminées dans la masse inflammatoire qui remplit le petit bassin. » Il lui donne le nom d'H. V. évacuatrice .

Jacobs (2) (de Bruxelles) est partisan de l'H.V. dans le pyo-salpinx. Rouffaert (3) (de Bruxelles) publie le résultat de ses observations sur l'H.V. qu'il déclare supérieure à la laparotomie. M. Pichevin (4) repousse complètement l'H. V.; il reprend ses arguments au Congrès de Bruxelles qui ont surtout trait à la difficulté du diagnostic. M. Stéphane Bonnet (5) déclare que la laporatomie est l'opération de choix dans le traitement des suppurations pelviennes et plus bas il ajoute : « L'H. V. sera la ressource suprême contre ces cas complexes heureusement rares de pyo-salpinx ou d'ovaro-salpingites compliquées de pachypéritonite, de suppuration de tissu cellulaire avec ou sans fistule ; elle sera aussi l'opération de choix après échec ou insuffisance de la laparotomie. »

Mon maître, le professeur Le Dentu (6) n'admet l'H.V., que quand « existent des poches purulentes multiples dont

(1) Pozzi. — Traité de Gynécologie, 2« éd., p. 700.

(2) Jacobs. — Presse médicale belge, 1891, p. 625, 628.

(3) Rouffaert. — Clinique de Bruxelles, décembre 1891, janvier 1892.

(4) Pichevin. — Médecine moderne, 10 décembre 1891, p. 848.

(5) St. Bonnet. — Revue générale Gazette Hôp., 16 janv., 1892.

(6) Le Dentu. — Revue générale Gazette des Hôpitaux. 25 Février 1892. N4.25.

l'extirpation serait impraticable » ou secondairement à une laparotomie insuffisante.

En Allemagne, M. Landau (1) préconise l'H.V. partielle dans le traitement des suppurations. 11 enlève à l'utérus un morceau suffisant pour permettre l'écoulement et le drainage. Il compare même cette ablation à la résection costale dans la pleurésie purulente. Sonnemburg (Berlin), Sanger (Leipzig)Czerny, Martin ne font que lalaparotomie(Mich aux).

Au congrès périodique international de Bruxelles (13- 17 Sept. 1892) la principale question à l'ordre du jour était le traitement des suppurations pelviennes. M. Segond fut nommé rapporteur. Il plaide chaudement,devant le congrès, la cause de l'H.V., M. Péan réfute, après M. Segond, toutes, les objections et les reproches que l'on adresse à l'H.V.: l'hémorragie, le sacrifice de parti-pris d'une fonction que l'on pourrait conserver si les lésions étaient unilatérales et il est impossible de savoir si elles le sont, l'impossibilité d'enlever par la voie vaginale tout le tissu morbide qui devient la source de fistules intarissables et de récidives. M. Péan donne enfin sa statistique de 150 opérations avec un seul décès, portant toutes sur des suppurations très graves.

M. Richelot vient poser les indications de l'H.V. et publier les résultats de sa pratique. MM. Jacobs et Houfl'aert enfin se déclarent partisans de l'H.V. dans le traitement du pyo-salpinx.

Je signalerai, pour terminer, le récent article de M. Segond (2), la publication de M. Doyen (3), les thèses de MM. Moulin-Macquart (4) et Camescasse (5).

(4) Landau. — Centr. fur gyn., Septembre 92. (2; Segond. — Traité de Chirurgie tome VIII.

(3) Doyen. — Archives provinciales de Chirurgie, Décembre 189;..

(4) Moulin-Macquart. — Th. doctorat Paris 1892.

(5) Camescasse — Th. doctorat Paris. Fèv. 1893.

Tel est le chemin parcouru (1; par l'H.V. dans le traitement des suppurations pelviennes, depuis le mois de Juillet 1890. On voit que les chirurgiens mettent de plus en plus en pratique ce procédé opératoire et qu'il est déjà entré dans le domaine de la chirurgie courante. D'abord acceptée avec une grande défiance, l'H.V. a. été courageusement mise à l'étude par les partisans les plus convaincus de la laparotonnie et ils s'en sont si bien trouvés que l'un d'eux, M. Bouilly, écrivait à M. Segond le 11 Août 1892: « Je crois que l'H.V. a de grandes chances pour devenir l'unique méthode des ablations anr.exielles bilatérales quand celles-ci sont nettement indiquées. Dans les cas difficiles de suppuration le choix s'impose dès maintenant, dans les cas simples, l'opération ne me paraît ni plus grave, ni plus difficile que la laparotomie et l'ablation de l'utérus me parait plus utile que sa conservation.»