C. — La division en deux valves de la portion

d'utérus libérée par les deux manœuvres précédentes.

D. — L'excision des deux valves ainsi obtenues.

On ne peut pas toujours conduire l'opération, comme je viens de le dire. Pour les utérus peu abaissables, après la première étape du morcellement, il est diffic.le de parfaire des tranches transversales régulières. Dans ces cas, on fait des sections verticales el obliques près de la partie médiane dont on ne s'écarte jamais et on enlève de petits coins qui permettent à l'utérus de s'abaisser. A mesure que l'on monte, je le répète, les écarteurs qui protègent les parties voisines s'enfoncent davantage ; il ne faut rien faire sans 1/ voir, no

pas donner un coup de bistouri sans s'être assuré de visu que c'est bien le tissu utérin que l'on va couper. L'hystéromètre permet de ne jamais perdre de vue la cavité utérine, dont on connaît les dimensions par une mensuration préalable.

Si pendant ces étapes successives, souvent au début de la seconde, on aperçoit les culs-de-sacs antérieur et postérieur, on les ouvre avec le doigt, une pince ou un coup de ciseaux. Sinon, on ne s'en préoccupe pas, et on n'a qu'un objectif : ruginer les faces dé l'utérus. Chemin faisant, on ouvre les poches purulentes quand on les rencontre. A chaque évacuation de pus, lavage au sublimé et nettoyage à l'éponge du champ opératoire.

Quant l'utérus est enlevé, que les ligaments larges sont pincés (3 ou 4 pinces sur chacun) et remis en place, on vérifie l'hémostase en se servant de longs écarteurs. Souvent quelques pinces hémostatiques longuettes supplémentaires sont nécessaires. Il ne faut pas négliger l'examen des parois vaginales dont les extrémités saignent souvent. Cette inspection du champ opératoire a une très grande importance. Ne jamais oublier ce principe: l'hémostase doit être parfaite.

M. Terrillon, se servant surtout -de ses doigts, agit par décollement, et place seulement une ou deux pinces à la fin de l'opération. C'est dangereux.

Dans ce qui précède je n'ai parlé que de l'H.V. par morcellement. Dans les cas où l'abaissement est très facile, quelques chirurgiens n'y ont pas recours; ils se contentent de la section des ligaments largos après avoir étagé des pinces longuettes de bas en haut, de faire basculer le fond de l'utérus, de pincer et de

couper le ligament du côté opposé de haut en bas. Mettre une seule pince (grand clamp de Richelot) sur le premier ligament est imprudent, et mon maître luimême y a renoncé. Pour éviter l'hémorrhagie il ne faut jamais se servir de grands clamps, mais plutôt de petites pinces longuettes et de petits clamps droits. On réduirait ainsi au minimum les chances d'hémorrhagie post-opératoire.

a. — ÉVIDEMENT CENTRAL AVEC HÉMOSTASE CONSÉCUTIVE.

Je n'ai pas non plus signalé l'évidement central que l'on combine avec le morcellement. Ce dernier peut suffire dans les cas les plus difficiles. L'évidement central est utile quand l'utérus est augmenté de volume ou fibromateux. Comme cet état anatomique complique assez souvent le pyosalpinx et comme il est une indication formelle de l'H.V. dans les suppurations, il faut savoir pratiquer l'évidement central. Voici le procédé décrit' par M. Segond (1) ; il lui donne le nom décidément centrai conoïcle sans hémostase préventive préalable.

« Saisissant avec une pince de Museux petite et bien faite, la partie centrale du segment utérin hypertrophié, qui ne veut pas descendre, on en pratique l'évidement par résections successives d'une série de (unes taillés et libérés à l'aide d'un bistouri courbe à long manche sans prendre aucunement la précaution d'assurer l'hémostase de la zone utérine sur laquelle on travaille. Si l'opérateur a le soin de rester à peu près sur la ligne médiane et de ne pas interrompre la continuité de. ses tractions sur l'utérus, celui, s'enfon -

(1) Traité de Chirurgie, tome VIII, p. 572.

çant comme un coin vers la vulve, fait lui-même son hémostase par compression et le fait si bien qu'il ne s'écoule pas une goutte de sang pendant l'évidement central. Puis lorsque l'organe est, suffisamment évidé, on le voit rapidement descendre sous la traction des pinces et rien n'est plus simple que continuer le morcellement». — «On fait ensuite basculer l'utérus, on pince et on coupe. »