DIFFICULTÉS

Telle est l'opération décrite dans ses plus grandes lignes quand l'H.V. est normale et régulière, mais les choses ne se passent pas toujours ainsi.

Il est des cas où l'utérus situé haut n'est nullement abaissable; les étapes du morcellement ne font rien avancer. L'utérus tixé par des adhérences très solides, semble collé aux. parois du petit bassin. Si une opération régulière dure de 30 à 40 minutes, une opération très difficile peut durer 1 h. 1/2, 1 h. 3/4, et même davantage. On ne suit plus alors de règles fixes. On fait comme on peu*. C'est dans ces cas que l'on ne peut parfois enlever la totalité de l'utérus, surtout si à ces adhérences s'ajoute la friabilité du tissu utérin. (V. Complications.) On peut avoir alors rles hy stéréotomies partielles. Dans l'une d'elles (obs. n° 1) le col seul a pu être extrait. Le plus souvent c'est le fond de l'utérus qui a été laissé en place. Ces hystérectomies incomplètes n'ont pas une gravité opératoire spéciale. Quand la mort a suivi, le cas était complexe, et au dessus des parties laissées en place on trouvait, à l'autopsie, des poches oubliées qui ont été le point de départ de l'infection. Mais le résultat thérapeutique laisse alors beaucoup à désirer. Le moignon utérin infecté est

la source de véritables règles et peut être le point de départ de poussées inflammatoires dans le voisinage. Les douleurs ne tardent pas à revenir (V. obs. 1), nécessitant même une opération complémentaire. C'est dire qu'il faut repousser ces hystérectomies partielles préconisées par Laudau (1) laites dans le but de donner seulement une brèche suffisante aux abcès. On doit toujours tâcher d'enlever la totalité de la matrice, et si on quitte la partie ce n'est que devant l'impossibilité matérielle d'atteindre le but.

Comme seconde difficulté opératoire, je signalerai l'étroitesse de la vulve et du vagin, et la profondeur du vagin. Mais les difficultés de ce fait ne sont pas insurmontables. C'est pour cela que l'on sera bien rarement dans la nécessité de recourir au débridement vulvaire uni ou bilatéral préconisé systématiquement par mon maître, M. Chaput (2). On peut évidemment, en débridant, enlever plus facilement l'utérus et les annexes. Mais bien peu de chirurgiens y ont recours. Voici l'incision que conseille M. "Chaput : Inciser par transfixion suivant une ligne qui commence en haut à 2 centimètres environ de la fourchette, se dirige en bas et en dehors vers l'ischion et s'arrête après un parcours de 4 à 5 centimètres et remontant à 5 centimètres environ dans le vagin. Hémostase, suture du débridement.

Si le débridement unilatéral ne suffit pas, M Chaput a recours au double débridement.

Il faut être sobre de ces débridements, et n'y recourir que la main absolument forcée.

(1) Laudau. Centralblatt fur Gynéc. — Sept. 1892.

(2) Société obstétricale et gynécologique de Paris, Décembre 1891, et Mallet, thèse doctorat, Paris, 1892.