SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Dans la plupart des cas, l’insertion vélamenteuse n’est diagnostiquée qu'après laccouchement, par l’examen de l'arrière faix, et dans sa thèse d’agrégation de 1875, Chan-

- treuil avance que l’hémorrhagie seule permet de soupçon-

ner cette disposition des vaisseaux, avant la dilatation du col de l'utérus.

Le plus souvent. en eflet, les symptômes font défaut, et la raison en est facile à comprendre : si l’insertion a lieu, ce qui est à peu près la règle dans cette anomalie, sur la partie supérieure de l’œuf, elle sera inaccessible au doigt explorateur ; le toucher nous donnera des renseignements utiles dans le cas seulement où cette insertion se fait sur les membranes, dans une partie voisine du col. De là l’impossibilité fréquente du diagnostic.

Dans tous les cas, rares cependant, où l’insertion vélamenteuse a étéreconnue (une façon à peu près cerlaine avant l'accouchement, elle l’a été par le toucher. Le doigt peut sentir, en effet, à travers le col dilaté, un ou deux cordons durs, pulsatiles qui sont pour Scanzoni d’une grande valeur au point de vue du diagnostic. Benckiser et Huter . citent deux cas de ce genre et Halliday Croom (Edinburgh medie, journal, février 1882) rapporte une observation intéressante dans laquelle le toucher lui avait fait reconnaître une insertion vélamenteuse.

Moine

Nous verrons plus tard quelle importance peut avoir, au point de vue du traitement, un diagnostic nettement posé.

À défaut de notions précises données par le toucher, 1l est un autre signe qui, d’après certains auteurs, aurait une grande portée : c’est lhémorrhagie qui peut se produire au moment de la ruplure des membranes. Mais encore, s’agit-il dans ce cas d'établir d’une façon précise l’origine de cette hëmorrhagie ; faut-il en reconnaitre les caractères et la différencier d’une hémorrhagie venant des parties maternelles.

C’est alors que certaines circonstances accessoires peuvent acquérir une grande valeur, et c’est sur elles que nous voulons attirer l’altention. Ainsi, le peu d’abondance de celte hémorrhagie, sa brièveté, la couleur noire du sang qui s'écoule, l'émission simultanée du méconium sont autant de signes qui, réunis, nous paraissent suffisants pour établir que le sang provient des vaisseaux du cordon.

En même temps, les bruits du cœur qu’on entendait d’une façon très distincte quelques minutes avant s’affaiblissent de plus en pius et finissent par disparaître ; el la mère ne perçoit plus les mouvements du fœtus.

Ainsi donc, pendant le travail, le toucher d’un côté, l’hémorrhagie de l’autre, rous permettront parfois d'établir le diagnostic.

Mais si lhémorrhagie vient à manquer, si le toucher ne nous révèle rien, ce qui est fréquent, autant qu’on en peut juger par nos observations, comment diagnostiquer, entrevoir même, l’existence d’une insertion vélamenteuse ?

Dans un travail récemment paru (Ann. de Gynéc. octo-

La ACT ae

bre 1879) M. Poullet à cru pouvoir soupçonner, d’après un certain signe, celle anomalie du cordon, bien avant le début du travail et en dehors de toute hémorrhagie.

Les deux malades qui font le sujet de ses observations, perdirent sans cause préalable uné certaine quantité d’eau possédant une odeur spermatique, l’une au cinquième mois, l’autre au sixième mois de la grossesse. Cette perte se renouvela en plus ou moins grande quantité, à des intervalles variés, et sembla à l’observateur coïncider avec de grands mouvements de l’enfant. Elle n’était jamais accompagnée de douleur ni d’hémorrhagie.

Dans les deux cas, M. Poullet ordonna le décubitus horizontal et quelques lavements opiacés contenant aussi du chloral ; malgré cela l’accouchement eut lieu 50 ou 60 jours après la première perte de liquide.

C’est en cherchant à analyser ce phénomène, que M. Poullet est arrivé à regarder cette sorte d’hydrorrhée comme.symptôme probable d’une insertion vélamenteuse ; — voici l’explication qu'il en donne :

Il se fait une déchirure de l’œuf et le mécanisme par lequel elle s'opère est le suivant.

On sait qu’à l’état normal dans les conditions physiologiques, l'œuf présente une assez grande résistance, et qu’une pression même assez forte sur la paroi abdominale, certains efforts de la femme ne suffisent pas à en provoquer la rupture ; cela Lient à ce que avant toute dilatation du col, l'œuf est partout adossé à la paroi utérine. Les choses restant telles, les mouvements de lenfant, quelque violents qu’ils soient, sont encore impuissants à déchirer les membranes.

Bessière 4

LL IGOIES.

Mais, dit M. Poullet, supposons que l'insertion soit vélamenteuse, qu’une spirale s’enroule autour de l’enfant et qu’un membre vienne frapper Sur le cordon tendu ; — incontestablement, il y aura attraction des membranes vers le fœtus, leur décollement s’ensuivra ; entre l’œuf et l’utérus ainsi séparés, il pourra se produire un épanchement de sérosité, et les membranes flottant ainsi entre deux liquides pourront facilement être rompues par un simple coup de pied de lenfant.

À travers celte déchirure <’écoule une certame quantité de liquide ; puis une sorte de soupape est formée par les parties flottantes de l’œuf qui viennent de nouveau s’adosser à l’utérus ; à chaque tiraillement du cordon sur la soupape, se produira une expulsion-de liquide.

« Il résulte pour nous de cette interprétation, dit M. Poullet, que lorsqu'une femme perd de l’eau amniotique à cinq ou six mois de grossesse, en dehors de tout commencement du travail, au lieu d’expliquer cette déchirure de l’œuf par un effort fait par la femme, soit en toussant, soit en levant les bras, comme on le dit banalement, on doit soupçonner une implantation vélamenteuse du cordon. »

Examinons cette hypothèse.

Qu'il nous soit permis de dire en commençant que des conditions énumérées par M. Poullet, capables de produire, de favoriser le tiraillement des membranes par le fœtus et leur rupture consécutive, la première au moins nous paraît insuffisante ; nous voulons parler de Pimplantation vélamenteuse qui n'a pas été signalée Jusqu'ici, croyons-nous, comme une cause de briéveté du cordon ; quant aux spira-

RO les autour du cou de lenfant, faudrait-il au moins que M. Poullet les eût constatées dans ses observations , la troisième condition enfin (coups de pieds de l’enfant sur le cordon tendu) n’a de valeur que par l'existence de la seconde.

M. Poullet ne mentionne pas non plus la diminution de volume du ventre ; or, c’est là, ce nous semble, un fait important et qui ne serait probablement pas passé inaperçu chez sa seconde malade où il y a eu < un écoulement très souvent réitéré d’une grande quantité d’eau. »

L’odeur spéciale du liquide ne peut guère non plus être invoquée ; le liquide amniotique et le liquide de lPhydrorrhée ont tous deux, dit Siapfer (de l’hydrorrhée th. d’agrégation 1880) la même consistance et la même odeur spermatique.

Enfin, une pareille hypothèse devrait-elle aû moins trouver sa confirmation dans un diagnostic rétrospectif, après la délivrance, par lexamen des membranes. Dans les quelques fais d’hydrorrhée par rupture prématurée des inembranes que possède aujourd’hui la science, Ingleby, Griesing, de Grœf, avaient trouvé en un point quelconque de l’œuf une rupture autre que celle produite par le passage de l'enfant.

C’est là un fait capital, d’une importance extrême ; or, M. Poullet ne rapporte rien de pareil dans ses observations. | |

A quoi donc attribuer cet écoulement de liquide ? Quelle en est l’origine ?

Nous inclinons fort à croire que dans les deux cas précités, M. Poullet avait affaire à une simple hydrorrhée, l'hydrorrhée type décrile par Nœgelé en 1820.

LATOAR EE

D’après cet auteur, la face interne de lutérus donne lieu à une sécrètion ylus ou moins abondante de liquide ; celui-ci s’accumule entre la paroi utérine et les membranes qu'il décolle peu à peu, en formant aïnsi une sorte de poche ; la quantité du liquide sécrété augmentant d’une façon. progressive, le décollement s'étend de proche en proche jusqu’au niveau de lorifice utérin ; à ce moment le liquide s’écoule au dehors.

De plus, reprenant la théorie de Levret, les principaux auteurs, Joulin, Cazeaux et M. le professeur Tarnier admetlent que cette sérosité n’est pas autre chose que du liquide amniolique qui n’a pu transsuder/à travers les enveloppes ou qui a été sécrété en trop grande abondance.

Celte opinion est pleinement confirmée par l’observation suivante citée dans la thèse de Basset en 1858.

Une multipare enceinte de six mois perd, sans contractions ni douleurs, une certaine quantité de liquide. Quelque temps après, celte femme se lue. À l’autopsie, on constate entre l’utérus et les membranes la présence de deux poches, l’une pleine, l’autre vide; du reste, intégrité complète des membranes ; le liquide transparent, jaune citrin, est de même consistance et de même odeur que le liquide amniotique avec lequel il présente la plus grande analogie.

C’est évidemment de la poche vide que provenait le liquide qui s'était une fois écoulé ; il est bien probable que si celte femme eûl vécu, elle aurait eu une seconde hydrorrhée. .

Enfin, si M. Poullet invoque à l'appui de son hypothèse la grande quantité de liquide perdu d’une part et l’accou-

chement prématuré de l’autre, nous lui répondrons par les lignes suivantes que nous empruntons à M. Depaul (Dict. encyciopéd. des Sc. méd., 1864).

EAN « Le liquide écoulé peut être en quantité aussi considérable et plus considérable même que celui qui vient de la cavité des membranes... En général, l’écoulement recommence au bout d’un certain temps et peut se répêter dans des proportions variables un plus où moins grand nombre de fois avant que le travail se déclare. De sorte que celte perte aqueuse peut durer {5 jours, un mois, quoiqu'il ne soit pas rare qu'elle devienne la cause d’un accouchement prématuré. »

Ainsi, l'hydrorrhée est l’écoulement par la vulve des femmes enceintes, d’un liquide séro-albamineux de provenance ulérine, survenant à l’improviste, sans contractions douloureuses, et se faisant par jets répétés, à intervalles réguliers ou irréguliers.

Quels caractères distincüifs entre cette bydrorrhée et celle décrite par M. Poullet dans ses observations ? Aucun assurément.

Nous avons assez longuement discuté l'hypothèse émise par cet auleur ; nous avons vu ce qu'il fallait penser de la rupture prématurée des membranes, et nous savons que l’hydrorrhée due à cette rupture, est un fait rare, mais confirmé toujours, quand il existe, par l’examen des membranes, après la délivrance.

Si la théorie de M. Poullet est séduisante, ingénieuse, et parait offrir tout d’abord quelque apparence de vérité, il faut bien reconnaître qu'elle n’a pour elle aucun fait probant, et ne saurait être, à notre avis, suffisante pour

établir l'hydrorrhée, comme symptôme, même probable, de l'insertion vélamenteuse.

Dans nos cinq observations, les commémoralifs ont été soigneusement recherchés, et pas une fois on n’a noté le moindre écoulement de liquide.

Si, dans les deux cas où M. Poullet a constaté J’implantation vélamenteuse du cordon, il s’est rencontré de l’hydrorrhée, c’est là, croyons-nous, de l'hydrorrhée simple, et une pure coïncidence; il serait peut-être téméraire de donner à ce phénomène une signification trop grande.

En résumé donc, pendant la grossesse, pas de diagnostic possible ; pendant le travail, deux symptômes : un paihognomonique : sensation au toucher d’un ou de plusieurs cordons durs, pulsatiles ; — il faut évidemment pour cela que le col soit dilaté et l’insertion assez rapprochée de la région cervicale de l’utérus ; — Pautre, l’hémorrhagie au moment de la rupture des membranes. Encore, celui-ci, et fort heureusement, fait-il assez souvent défaut.