AVANT-PROPOS

Avant d'aborder notre sujet, qu'il nous soit permis d'exprimer notre gratitude aux maîtres éminents auxquels nous sommes redevable de la meïlleure partie de notre instruction médicale dans

les hôpitaux.

A Monsieur le professeur Berger et à Monsieur le docteur Bucquoy, qui ont guidé nos premiers pas en chirurgie et en médecine ;

À Monsieur le docteur Lancereaux, qui a développé en nous l’esprit d'observation ;

A Monsieur le professeur Le Dentu à qui nous devons une grande partie de nos connaissances chirurgicales ;

Nous n’oublierons pas notre regretté maître le docteur Ollivier, qui nous a initié à la clinique infantile;

Nous ne saurions trop remercier Monsieur le professeur Tarnier de l’enseignement qu'il nous a donné, ainsi que Monsieur le docteur Bar, professeur agrégé, qui nous a permis de compléter nos études obstétricales, en nous appelant aux fonctions de Moniteur à la Clinique d’accouchements et de gynécologie de la Faculté ;

A notre ami Monsieur lé docteur Roussel, nous adressons l’expression de notre bien vive gratitude ;

Que Monsieur le professeur Tillaux daigne accepter l'hommage

de notre profonde reconnaissance pour les brillantes leçons dont nous avons profité à la Faculté et dans les hôpitaux et pour l'honneur qu'il veut bien nous faire en acceptant la présidence de cette thèse ;

Monsieur le docteur Doyen nous a beaucoup facilité l'exécution de ce travail, Depuis le début de nos études, nous avons pu assister à bon nombre de ses opérations, apprécier son grand sens chirurgical et son indéniable talent. Qu'il reçoive ici le témoignage de

notre vive admiration et de notre entière reconnaissance.

La chirurgie des centres nerveux est peut-être celle qui a le moins bénéficié des progrès si remarquables réalisés pour les opérations sur les membres et l'abdomen. Tandis que laparotomies et hystérectomies se pratiquent par centaines, c’est à peine si quelques chirurgiens, en dehors des cas d'opérations d'urgence pour traumatisme, s’attaquent couramment à la cavité crânienne.

I n'y faut voir, comme nous le démontrerons, qu'une insuffisance du manuel opératoire généralement employé.

La simple pratique de l’asepsie ‘avait permis d'aborder le péritoine avant Lister et donné aux premiers ovariotomistes (4804- 1860) les plus brillants succès.

Désinfecter le champ opératoire, désinfecter les mains, les instruments, les éponges, les fils à suture, il n’en fallait pas plus pour faire de la laparotomie, jusqu'alors presque toujours mortelle, la plus belle conquête de la chirurgie de ce siècle.

Pour le crâne, en dépit de l’asepsie et de l’antisepsie la plus rigoureuse, il subsiste aujourd'hui encore un certain nombre d'impedimenta, résidant dans : 4° la situation anatomique spéciale de l’encéphale ; % la fragilité et la susceptibilité relatives des centres nerveux.

Il est même curieux de constater combien a peu fait de progrès, depuis plus d’un siècle, le manuel opératoire de la trépanation, cette opération de date si ancienne, sur l'historique de laquelle nous ne saurions revenir utilement, après le récent et remarquable traité didactique de M. le professeur Terrier (4).

(4) Terrier et Péraire. — L'opération du trépan 1895.

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Le trépan a été à peine modifié pour les besoins de l’antisepsie; les couronnes employées de nos jours, à part le curseur, diffèrent peu des premiers types; quant aux mèches perforatrices, aux fraises et aux scies circulaires, on en retrouve les spécimens les plus variés dans les livres de la fin du xvmi et du commencementdu xix® siècle. La diversité même de cette instrumentation est la meilleure preuve de son insuffisance,

La découverte des premiers centres de localisation cérébrale éveilla dans l'esprit des chirurgiens des espérances nouvelles. Les recherches de Broca et de ses élèves sur les centres moteurs, l'étude des rapports entre les différentes sutures et points de repère de la surface de la voûte du crâne et les circonvolutions motrices, la topographie crânio-cérébrale, en un mot, parurent être un moment la clef des interventions sur le cerveau.

Bientôt on s'aperçut qu’il n'existait aucune méthode constante qui permit de déterminer à quel pointde la voûte crânienne correspondait la ligne rolandique, et des erreurs de 15, 20 ou 25 millimètres sont communes, malgré les procédés de mensuration les plus compliqués.

Les recherches d'Horsley, en particulier, et des autres chirurgiens qui n'hésitèrent pas à pratiquer, chez l'homme, l'exploration électrique de l'écorce cérébrale et par suite la détermination des centres qui semblent en jeu dans l'épilepsie jacksonienne, par exemple, démontrèrent bientôt que les centres moteurs de l'homme, tout en étant constants et parfaitement limités, sont beaucoup plus étendus en surface qu'on ne l'avait d'abord supposé.

Horsley, l'un des premiers, fut ainsi conduit à n’employer le trépan, armé de larges couronnes, que comme perforateur du crâne, pour agrandir ensuite considérablement, jusqu'à des dimensions de 8 ou 10 centimètres de côté, la brèche osseuse, soit à La scie à main ou à la scie circulaire, soit au ciseau ou à la pince-gouge.

On employa des couronnes de trépan de 4et 3 centimètres de diamètre ; onimagina des instruments spéciaux, la pince-trépan de Farabeuf,. par exemple. La pince-couge de Nélaton demeura toutefois l'instrument le plus généralement employé.

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Dans l’épilepsie essentielle notamment, on reconnut la nécessité de faire de grandes ouvertures et d'obtenir de larges débridements et de vastes surfaces de filtration péricérébrale. Mais les inconvénients de ces pertes de substance se firent sentir à mesure qu'elles atteignirent des proportions considérables.

L'ablation de la presque totalité du pariétal et des os voisins donna lieu à des hernies cérébrales irréductibles, et on a pu ‘voir de malheureux opérés absolument infirmes, à la suite d'opérations comptées comme succès opératoires, et chez lesquels un pansement permanent protégeait à grand peineune hernie cérébrale sous cutanée très douloureuse à la pression, et du volume du poing.

On tenta de réparer ces brèches cräniennes par diverses méthodes : réapplication des rondelles de trépan, transplantation osseuse ou hétérogène.

Ces tentatives re donnaient toutefois que de médiocres résultats, lorsque Wagner (de Kænigshutte,) en 1889, eut l’idée d'appliquer, de propos délibéré, à la chirurgie crânienne, chez l’homme, la méthode d’ostéoplastie générale du professeur Ollier, et imagina la résection temporaire du crâne. ;

Lannelongue, de son côté, pratiqua, vers la même époque, pour remédier à la soudure prématurée des os du crâne, chez les microcéphales, la crâniectomie linéaire.

L'opération de Lannelongue, quel que soit le tracé de la perte de substance osseuse, crâniectomie en U, en fer à cheval, diffère essentiellement de l'opération de Wagner, dont elle est en quelque sorte le premier temps.

Lannelongue faisait en effet de simples débridements osseux et traçail, sans fissurer le pédicule, des sortes de lambeaux doués d'une élasticité relative, mais non mobilisés, et dont le soulèvement ultérieur était subordonné à l'expansion de la dure-mère.

Wagner ouvre au contraire d'emblée et très largement le crâne, en traçant, puis en mobilisant, de manière à les rabattre entièrement, de véritables lambeaux ou volets ostéo-cutanés.

Notre thèse a pour but de démontrer les avantages, sur toutes

les autres méthodes, de l'opération de Wagner.

Nous passerons donc en revue, avant d'aborder la technique de la résection temporaire du crâne :

1° La crâniectomie linéaire de Lannelongue ;

2 Les différents procédés de réparation des pertes de substance de la voûte du crâne consécutives à l’exérèse osseuse ;

3° Nous décrirons ensuite la méthode de Wagner;

4° Nous terminerons en étudiant, dans tous ses détails, le manuel opératoire nouveau proposé par Doyen, en 1895, pour la résection temporaire large du crâne, qu’il a nommée «hémicrâniectomie temporaire », cette opération permettant d'explorer en une seule séance la surface de tout un hémisphère.