LIGNES CONSIDÉRATIONS CLINIQUES

Les observations que nous venons de relater ont été réunies ici dans le simple but de confirmer l'appréciation que nous avons donnée du nouveau manuel opératoire de M. Doyen. Il serait, en effet, illusoire de vouloir conclure prématurément dans des cas tels que l’épilepsie ou l'idiotie.

Il a été démontré par les tentatives antérieures que les opérations, dans certains cas au moins d'épilepsie essentielle, doivent être répétées, chacune étant suivie d’une nouvelle période d'amélioration (Broca et Maubrac). Pour le développement cérébral des enfants arriérés, une observation de plusieurs années est nécessaire, l'amélioration ne pouvant être que progressive, et exigeant non seulement une observation de longue durée, mais surtout une éducation spéciale que, malheureusement bien des parents se refusent à faciliter, croyant qu'un idiot ou un épileptique doivent être guéris une fois la plaie refermée, tout comme s'il s'agissait d'un lipôme ou d'un kyste de l’ovaire.

Envisageons, d'abord, la gravité de l'opération: Le nombre des malades opérés est de 38. Neuf sont morts pendant les suites directes de l'opération. De ces 9 morts, il est à remarquer que 8 sont au nombre des 18 premiers cas.

2 de ces insuccès sont imputables à une pachyméningite séreuse incurable (Obs. IV et VIIT); À au shock opératoire avec bronchopneumonie double suraiguë (Obs. XIT),1 au shock dû à une décompression cérébrale exagérée (Obs. XIV). Dans l’Observation XII, la terminaison fatale presque immédiate a été due à la répétition consstante de crises épileptiques subintrantes, compliquée d'une hémorrhagie survenue pendant le cours de l'opération.

Dans lObs. XVII, elle doit être attribuée à un état de convulsions épileptiformes continuelles antérieur à l'opération, et que n’a pu faire cesser l'intervention.

Dans le Cas XVIIT il s'agissait d’un néoplasme malin du crâne de la dure-mère, et de presque tout un lobe cérébral.

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Dans le Gas XVI, la mort est survenue par broncho-pneumonie double, 9 jours après l'opération, et par suite d’une attaque probable d'influenza. Ce décès n’est pas imputable à l'opération, la cicatrisation était faite.

Les observations suivantes, au nombre de 20 ne comprennent qu'un décès (Obs. XX VID : un épileptique obèse qui succomba au shock, après avoir présenté une perte de sang assez considérable, mais surtout une perte de liquide céphalo-rachidien énorme avec affaissement cérébral.

De ces 9 cas de mort, un {Obs XVI) est extraopératoire, trois sont dus à la lésion elle-même (Obs. IV, VUI, XVII); ces malades ont été opérés 2x extremis, et leur affection comportait la mort dans un délai de quelques jours. Il en est de même des Cas XIII et XVII, où l'état général était déplorable, menaces de syncopes, ete., ete. Il aurait été préférable de ne pas opérer ces deux malades au milieu des crises subintrantes, qui se répétaient de minute en minute, et duraient déjà depuis 48 heures,

Les insuccès des Opérations XII (shock et bronchite), XIV (shock par décompression cérébrale exagérée) sont donc peut-être les seuls qui auraient pu être évités, car le Cas XX VIT noussemble devoir rentrer, étant donné les accidents observés, parmi ceux qui sont au dessus de toutes ressources.

La gravité de l’hémicrâniectomie temporaire de Doyen est done minime, si l’on envisage, comme il est exigible particulièrement à prepos d'interventions de cette espèce, la nature même de la lésion, et l'état général du sujet, qui priment, au point de vue du pronostic, toute autre considération.

Cinq malades, en effet, ont subi deux interventions successives ; deux en ont subi trois, comportant l'exploration électrique et la résection d’une assez grande étendue de la zone motrice, opérations

éminemment graves.

Dans l'Obs. Il (recherche d’un projectile) les deux interventions ont été également d'une gravité exceptionnelle; de même dans l'Obs. VI (énorme tubercule cérébral) et dans l’Obs. XX (encéphalite opérée in exlremis).

Si l’on compte la totalité des interventions, elles sont, en tout, de 47 pour 38 malades.

Sur ces 47 opérations, 3 insuccès sur 9 auraient seulement pu être évités, les 6 autres se rapportent à des affections par ellesmêmes rapidement mortelles.

La seconde série, qui comprend 20 cas, à partir du 4°" mars 1896, ne comprend qu'un décès, le XXVII; c'était, nous Pavons signalé, un cas très défavorable.

Cette suppression presque complète de la mortalité opératoire, malgré la gravité dès opérations XX, XXII, XXII, XXVIII, et de plusieurs autres démontre, à la fois l'importance de l'expérience antérieure d'une série de mauvais cas et de la rapidité beaucoup plus grande des opérations, qui n'ont duré, par l’instrumentation à main (un seul cas) que 20 minutes en tout, et par l’instrumentation électrique, en général 8 à 15 minutes y compris les sutures de la peau.

Chez l'enfant, 4 à 5 minutes à peine sont nécessaires pour tailler et rabattre le volet ostéo-cutané ; 6 à 8 minutes suffisent chez l’adulte, à moins d’hyperostose excessive. La libération de la duremère prend 1 à 2 minutes ; le lavage à l’eau stérilisée, et la suture en surjet de la peau ne prolongent guère la durée totale de l’opération.

Les résultats éloignés chez les 26 malades encore en observation (une épileptique dégénérée (XI), un tuberculeux (VI) et un paralytique général (XXXII) ayant succombé depuis l'intervention à la marche progressive de leur affection, ne peuvent pas être appréciés actuellement chez tous, un grand nombre d’entre eux devant être suivis plusieurs années, et peut-être subir de nouvelles opérations.

Nous devons citer néanmoins, comme très remarquables, la disparitiondel’ exophtalmie et du goître, quelques jours après l'opération (Obs. I), la disparition de la parésie gauche (Obs. I), des crises épileptiformes (Obs. VI), l'amélioration considérable des cas d'épilepsie essentielle VIT, XXII et XXIX, des cas d’épilepsie jacksonienne VI et XXII, l'amélioration intellectuelle dans les Cas I, VIT et XXX, amélioration très évidente, même chez ce dernier, bien que l'opération ne remonte qu’au 49 juin 1896.

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En somme, on peut déjà considérer qu'il existe des résultats in déniables et susceptibles de donner, pour l'avenir, les plus grandes espérances.

La méthode d'hémicräniectomie temporaire de Doyen est donc un progrès énorme pour l'abord des hémorrhagies méningées, des tumeurs méningées ou cérébrales, pour la recherche des centres d'épilepsie jacksonienne, indications dont le cercle s'étendra d'autant mieux que l’on possède désormais une méthode facile et rapide pour aborder largement l'encéphale.

Une des indications les plus intéressantes de l’hémicrâniectomie, avec larges débridements dure-mériens, est l'encéphalite localisée, telle qu’elle existait dans l’Obs. XX, où l'affection pouvait en imposer pour un néoplasme.

Il est remarquable de constater combien ont été extraordinaires dans ce cas les effets immédiats de la décompression cérébrale. L'état du malade, opéré dans le coma, atteint de stertor, présentant 46 pulsations, s'est amélioré sous le bistouri même, dès que le cerveau fit irruption hors de la section dure-mérienne. Presque aussitôt, le pouls, plus fort, atteignit 85 pulsations et, quelques heures après, le malade avait repris ses sens et l’usage de la parole.

On a, récemment encore, signalé des cas de mort par pseudoméningite, où chez des sujets qui venaient de succomber avec les symptômes classiques presque complets d’une méningite aiguë, on ne trouva, à l’autopsie, qu'à peine une légère trace de compression cérébrale, sans la moindre lésion méningée (1).

L'analyse minutieuse de ces cas permettra bientôt de juger quels sont ceux où une intervention pourrait être suivie de succès. Dans. la méningite même, le coma précurseur de la mort, la dilatation des pupilles, ne sont-elles pas des signes d’une compression cérébrale intense, ce qui précisément avait fait entrevoir la probabilité d'une encéphalite dans l’Obs. XX? Dans les cas de méningite simple

(1). — Kranhals. Arch. f. Klin. méd. 20 déc. 1894. Sevestre et Hutinel. Congrès de médecine de Lyon, 1894.

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assurément, peut-être même dans les cas de méningile tuberculeuse pris au début, il y aurait lieu d'espérer, dans une faible proportion, au moins, la possibilité de résultats favorables, analogues à ceux qu'on obtient par l'intervention dans la péritonite tuberculeuse, par exemple, où cependant il est impossible d'enlever la totalité des produits bacillaires.

Il y a loin de la décompression immédiate par la méthode de Doyen aux tentatives de décompression par ponction lombaire proposées dans ces dernières années, tentatives bien illusoires dans les cas d’inflammation du cerveau ou des méninges, les chirurgiens qui ont une grande expérience de l'ouverture du crâne ayant toujours trouvé, en pareil cas, le cerveau enserré par la dure-mère, dont la seule incision, après soulèvement d’un large volet osseux, peut permettre d'obtenir les résultats presque inespérés que nous avons signalés.

L'application de l'hémicrâniectomie à l'épilepsie essentielle, à la microcéphalie et à l'idiotie, sera peut-être moins féconde en guérisons véritables, mais ne serait-ce pas déjà un résultat bien encourageant que d'obtenir un petit nombre de résultats positifs et durables.

Nous n'avons pas résumé les opérations de Doyen sur l’apophyse mastoïde ou le squelette en général; ces opérations, bien qu’assez nombreuses, ayant toutes donné lieu à une guérison rapide et ne présentant aucune particularité qui exige la publication d'observations détaillées.

Nous citerons simplement, comme application à la chirurgie vertébrale de l’instrumentation que nous avons décrite, un cas de résection de trois lames lombaires et dorsales, pour remédier à une contracture permanente des membres inférieurs chez un enfant.

Cet enfant fut opéré le 9 juillet 1896. Il avait subi, le 27 juin, le redressement des pieds et des genoux après ténotomie du tendon d'Achille et des principaux tendons du creux poplité. La contracture, qui était incomplète, et coïncidait avec une réaction élecrique satisfaisante aux courants faradiques paraissan due à une compression de la moelle, Doyen mit à nu les apophyses épineuses

des 11° et 12° dorsales, 1"° et 2° lombaires, et extirpa en quelques instants les trois apophyses dorsales inférieures et leurs lames, en sectionnant de chaque côté, chacune d'elles, à l’aide du ciseau que nous avons représenté (Fig. 14), et d'un seul coup de maillet. Les lames se fissurent si aisément que le ciseau parait ici préférable à l'emploi de la scie à tranchant curviligne (Fig. 11), ou de la pince emporte-pièce (Fig. 12), dont l’emploi est également très satisfaisant.

Une saillie notable de la lame vertébrale supérieure, la onzième, fut constatée par l'introduction d’une sonde cannelée dans le canal rachidien. Gette lame fut réséquée à son tour.

Le malade, qui guérit sans incident, est en voie d’amélioration.

T. Marc.