A) ILIAQUES GAUCHES

Il y a quelques années encore, il aurait pu paraître paradoxal de parler d’appendicite à gauche, tellement on était toujours habitué à situer l’appendice à droite.

Cependant, en mars 1897, Ternet et Vanverts font paraître dans la « Gazette des Hôpitaux >» un article : « De la prédominance des signes à gauche dans l’appendicite ».

Ricord, dans sa revue générale sur l’appendicite, en 1891, cite une suppuration gauche dans l’appendicite ordinaire.

En 1898, Jalaguier, Duplay, Reclus, Vautrin, Leroy, dans une thèse sur « l’appendicite >» et sur « les affections péri-utérines », citent cette forme clinique.

En 1900, Talamon, dans «La colique appendiculaire », parle de l’appendicite à gauche et rapporte trois cas de Ryerson-Fowler.

Walther et Baumgartner, au xxv° congrès de chirurgie, en 1912, reprennent la question et contribuent à sa mise au point.

En 1913, Thoby publie sa thèse : « L’appendicite

à gauche ».

Le

A l'étranger, à une date plus ancienne qu’en France, le sujet est étudié également sans être précisé dès le début.

En 1927, dans la «Presse Médicale », René Bloch consacre un long article à l’appendicite à gauche, où il délimite nettement la question et souligne tous ses points intéressants.

Badolle, à deux reprises, en 1928 et 1932, publie dans la « Loire Médicale » : « De la douleur à gauche dans l’appendicite aiguë ».

Bonnaud, en 1931, publie une thèse : « Contribution à l’étude de l’appendicite à gauche ».

Si bien que de nos jours, et en limitant nettement le cadre de la question, on constate que :

1° Tantôt, il s’agit d’une inversion des viscères :

a) totale, portant sur intestin, estomac, foie, rate et cœur ; b

b) partielle, portant seulement sur l'intestin qui présente le cœcum à gauche et VS iliaque à droite.

2° Tantôt, il n’y a pas d’inversion à proprement parler : le cœcum est à gauche, mais PS iliaque est à gauche aussi, à sa place normale.

3° Tantôt enfin, sans trouver le cœcum en dehors de sa place normale, l’appendice est plus ou moins à gauche de la ligne médiane du fait de sa longueur et de sa direction transversale, I1 faut se rappeler la longueur souvent considérable de l’appendice chez l'enfant, et aussi les petites dimensions du ventre ; lappendice, par sa pointe infectée, peut atteindre le

côté gauche aussi bien que le pôle inférieur du rein, ou la région sous-hépatique.

Les deux premières formes sont les appendicites anatomiques de Bloch, dont la symptomatologie n’est pas forcément uniquement à gauche.

La troisième forme rentre dans la catégorie des appendicites anatomiquement droites et cliniquement gauches.

C’est cette troisième forme qui fait partie de notre étude. |

Etude clinique des iliaques gauches

Que l’appendicite évolue à gauche ou à droite, elle revêt toujours les mêmes formes cliniques ; ce peut être une simple douleur, colique fugace, ou bien une crise grave accompagnée ou suivie de péritonite et passant par toute la gamme d’intermédiaires. Toutes ces formes cliniques présentent une symptomatologie aussi variable, trompeuse et déconcertante. Le diagnostic de l’appendicite à gauche n’est pas systématique, ni toujours facile à élucider.

Voyons donc quels sont les signes qui pourront sous orienter, et quelles sont les autres affections à éliminer.

Des trois termes de la triade de Dieulafoy, la douleur joue un rôle prépondérant.

Or, la douleur, spontanée ou provoquée, est, dans certains cas que nous présentons (obs. 2-3) nettement à gauche et y persiste. L'interprétation en est très

délicate, d’autant plus que :

MM en

1° dans certains cas, il est essentiel de prendre parti très vite, dans les 48 premières heures autant que possible, afin de pratiquer l'opération précoce, plus facile, sans complications et dont la guérison dépend.

2° dans de nombreux cas, rien ne vient expliquer les symptômes à gauche ; nous avons affaire à une péritonite généralisée, parfois même à une simple injection de tout le péritoine, sans que les indications fournies par l'intervention ne viennent éclaircir cette localisation à gauche de la douleur, de l’empâtement et de la défense musculaire.

Notons encore les faits où, non seulement les phénomènes douloureux attirèrent dès le début et uniquement l'attention sur la fosse iliaque gauche, mais où celle-ci fut le siège d’une tuméfaction inflammatoire telle que, si on l’eût constatée à droite, le diagnostic n’eût fait aucun doute. «Si ces lésions siégeaient à droite, je diagnostiquerais une appendicite. », disait Aimé Guinard à ses élèves, à Lariboisière. L’hésitation de ce maître suffit à démontrer les difficultés qui se présentent dans de pareils cas.

Eliminons donc d’abord les affections de la fosse iliaque gauche.

Le diagnostic devra être fait avec : les sigmoïdites et péri-sigmoïdites, la tuberculose et les cancers de l’anse oméga, et chez la femme, toutes les affections annexielles gauches. Citons aussi la péritonite tuberculeuse qui, dans sa forme diffuse aiguë, peut également prêter à confusion.

Chez les jeunes sujets, surtout exposés à l’appendicite, peuvent se rencontrer des sigmoïdites perforantes avec péritonite généralisée ou collection enkystée, après l’infection d’un diverticule congénital de PS iliaque ; même dans les cas suivis d’autopsie rapportés par Saillant, Patel et Le Landais, il n’est pas possible, d'ordinaire, alors d’éliminer une lésion appendiculaire primitive.

Mais les suppurations d’origine sigmoïdienne sont l'apanage de l’adulte, surtout du vieillard : ces malades sont des constipés depuis longtemps ; après une phase d’entéro-colite, plus ou moins longue, avec ou sans distension des parois, leur côlon s’est infecté progressivement. Au début, on perçoit un boudin gauche rappelant le côlon engoué ou bien d'emblée se forme une collection suppurée, d’allure plutôt torpide.

On les soupçonnera à cause de l’âge, qui n’est pas celui de l’appendicite, à cause des troubles digestifs spéciaux qui ont précédé la crise aiguë, constipation avec épreintes, pesanteurs douloureuses à gauche.

L’appendicite iliaque gauche chronique va se masquer sous des aspects plus divers encore que l’appendicite à droite. Comme il s’agit d’un appendice long, attaché sur un cœcum anormalement mobile, il vient se placer dans la fosse iliaque gauche, soit au contact du rectum, soit au contact du côlon sigmoïde, donnant des poussées de rectite ou de sigmoïdite.

Labry a relaté (Société des Sciences Médicales de Lyon, en 19%5) l’histoire d’une appendicite à gauche

ayant déterminé un syndrome rectal : « Un homme de 52 ans présentait depuis 8 mois des alternatives de diarrhée et de constipation, besoins fréquents d’aller à la selle, ténesme, émission de glaires, amaigrissement. On pouvait penser à un néo, du rectum ; mais le toucher ne donnait rien.

A l’opération, on trouve un appendice long de 15 cm., qui, partant d’un cœcum en position normale, passait sous le mésentère, était arrivé par sa pointe dans la fosse iliaque gauche au contact du côlon pelvien. Cette pointe présentait un aspect en massue avec des lésions certaines. »

De l’étiologie des sigmoïdites, deux termes sont à retenir :

En premier lieu, le rôle incontestable de la constipation ; en second lieu, l’existence de diverticules, point de départ de linfection.

Ces sigmoïdites se présentent sous de très nombreux aspects cliniques :

— Sigmoïdite simple ;

— Périsigmoïdite adhésive ;

— Périsigmoïdite suppurée ;

— Périsigmoïdite chronique à forme de tumeur inflammatoire.

De ces nombreux aspects cliniques, il faut retenir en pratique qu’ils font penser, soit à un cancer du côlon, soit à une appendicite qui serait située à gauche.

Dans la tuberculose sténosante et dans les cancers de PS iliaque, les infections qui aboutissent à la péri-

Run:

tonite généralisée ou a des collections enkystées, sont d'ordinaire des complications terminales qui apparaissent après une phase de sténose plus ou moins longue et qui évoluent sans fracas chez des sujets épuisés, même et surtout quand elles doivent être mortelles. Seuls, de petits cancers sigmoïdiens qui ne s'étaient manifestés jusque-là que par de la diarrhée alternant avec de la constipation, donnent parfois brusquement des occlusions par spasmes, avec des signes d'infection et une réaction péritonéale variable ;: ce qui domine la scène, c’est l’occlusion aigué, plutôt que la tumeur iliaque gauche que l’on ne perçoit d'ordinaire pas.

L’appendicite à gauche peut paralyser PS iliaque, l’englober, simuler des coudures ou des volvulus de l’anse sigmoïde.

Il faut se rappeler que ces occlusions mécaniques ont une évolution moins bruyante, plus lente, avec moins de vomissements et moins de réactions péritonéales ; les troubles de la canalisation sont les premiers en date et s'installent peu à peu.

La salpingite prête à confusion davantage. On ne devra pas se laisser influencer par des symptômes qui, en apparence, seront ceux d’une salpingite chez une femme qui aura dans la fosse iliaque gauche de la douleur et de l’empâtement : le tout accompagné d’une courbe thermique indiquant l'infection. IL faudra revenir aux antécédents, examiner les annexes, pratiquer le toucher vaginal, un toucher rectal et,

si possible, faire une radiographie qui tranchera le

LÉROAE

diagnostic ; car si l’on peut avoir affaire à une appendicite à gauche, une annexite pourra parfaitement exister en même temps qu’un appendice malade sera en rapport plus ou moins étroit avec l’ovaire, la trompe, ou le côté gauche de l'utérus.

Sur quoi donc pourrons-nous baser notre diagnos- HC?

Bon nombre d'observations existent où l’anomalie fut insoupconnée jusqu’à l’intervention ou lautopsie...

La radiographie peut rendre d’incontestables services, mais nombreux sont les cas où elle est impraticable ou impuissante.

Cest donc au clinicien qu’il importe de faire la part de la chirurgie.

Dans les cas aigus, la réaction manifeste du péritoine sera une indication précieuse.

Dans les cas chroniques, ce sera plutôt un diagnostic d'élimination, et un traitement d’épreuves inefficace qui plaideront en faveur de l’intervention.

Si, dans les cas aigus, les plus importants du point du vue vital, bien entendu, l'indication opératoire est assez facilement posée, il n’en reste pas moins qu’il est d’une grande utilité de la poser dans les cas chroniques :

& d’abord pour éviter les accidents aigus ;

b) ensuite pour soulager des malades auxquels le médecin peut apporter ce soulagement qu’on lui demande avec tant d’impatience.

Le jeune âge en premier lieu nous orientera vers le diagnostic ; c’est en effet chez le jeune qu’on trouvera ce cœcum plus ou moins mobile et cet appendice qui, du fait de sa longueur et de sa direction plus ou moins transversale, sera à gauche de la ligne médiane.

La douleur, avec crises séparées par de grands moments d’accalmie, l’existence fréquente de quelques nausées, et aussi l’élimination de tout autre diagnostic nous guidera.

La localisation sous l’écran radiologique du point douloureux sur sa base d'implantation ou sur l’appendice lui-même, point qui suit les déplacements du cœcum, sera utile.

Enfin, le traitement d’épreuves, qui sera curateur des troubles entéro-colitiques, et inefficace sur l’appendicite chronique, nous permettra, et nous mettra en droit d'imposer l’opération au malade et à sa fa-

mille.

B) EPIGASTRIQUES

Nous ne nous étonnerons pas de ces formes, si l’on veut bien se souvenir que, souvent en effet, et chez l'enfant surtout, la colique appendiculaire débute souvent, neuf fois sur dix, rapporte Mondor, par une douleur à siège épigastrique.

Mais cette douleur initiale subjective se localisera normalement vite à la fosse iliaque droite. Cependant, parfois, et c’est le sujet de notre étude, cette douleur restera circonscrite au creux épigastrique.

Dans les formes aiguës, le diagnostic est à faire avec la colique hépatique, la perforation d’ulcère, la pancréatite hémorragique même. La question est bien connue. Il n’en reste pas moins que l’on éprouve parfois des difficultés et des hésitations, au début tout au moins, souvent dangereuses (obs. VID.

Dans les cas chroniques, la douleur purement épigastrique existe, et nous savons les difficultés cliniques en face desquelles ces formes nous placent souvent (obs. XV).

La coexistence de lésions appendiculaires anciennes avec un ulcère gastrique ou gastro-duodénal est assez fréquente pour qu’on ait pu formuler l’hypothèse d’un lien pathogénique entre ces deux affec-

RTE

tions et soutenir l’origine appendiculaire fréquente des ulcus gastriques. Quoi qu’il en sôit de cette théorie, il n’est pas exceptionnel d’observer des cas d’appendicite pure n’attirant l'attention que par des symptômes gastriques. Ceux-ci cédant définitivement après l'opération, il semble possible d’affirmer qu’il existe une forme gastralgique de lappendicite.

Il est difficile de rencontrer un cas aussi net d’appendicite simulatrice que celui que nous citons dans cette observation de Flandin. Il n’est pas rare cependant de voir des malades atteints d’appendicite ne se plaindre que de troubles gastriques. Maïintes fois, nous avons eu à examiner des malades dont l’interrogatoire entraînait l'esprit vers l’hypothèse d’un syndrome gastrique ou d’une affection du carrefour.

Un examen méthodique, puis un examen radiologique, permettront dans ces cas de rapporter à l’appendice la part essentielle qui lui revient,

Les douleurs épigastriques provoqués par l’appendicite et capables de faire errer le diagnostic ne sont pas toujours dues au spasme pylorique. L’examen radiologique montre qu’elles siègent souvent au plexus cœliaque à distance du pylore et du duodénum. Ces cœlialgies d’origine appendiculaire ne sont pas rares.

Leur constatation est importante, car elles sont l’indice d’une lésion de voisinage. Celle-ci siège souvent à l’appendice, mais elle peut également se trouver au pylore, au duodénum, au côlon, à la vésicule, au rein.

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Si l’appendicite est une affection fréquente et polymorphe, simulant souvent d’autres syndromes cliniques, elle ne résume pas toute la pathologie abdominale. Il faut donc, pour chaque cas, un examen méthodique et complet qui, seul, peut éviter l’erreur de diagnostic.

C) HERNIAIRES

Nous ne ferons que les citer ; nous n’en avons pas relaté d'observations. Elles existent certainement, et plus qu’à droite encore, se présentent comme une découverte d'intervention.

Elles seront considérées et traitées, ce qui est le principal, comme hernie étranglée.

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PRONOSTIC ET TRAIÎTEMENT

Le pronostic de la forme aiguë d'emblée ou de la forme chronique de l’appendicite est exactement le même que celui de l’appendicite à droite.

Qu'il s’agisse de l’une ou de l’autre forme, il est essentiellement lié au diagnostic.

D'un diagnostic posé de bonne heure découlera un pronostic bien meilleur que d’un diagnostic posé trop tard, après des hésitations.

Le pronostic de l’appendicite à gauche était autrefois très sombre. Il s’est amélioré ainsi que celui des autres anomalies, du fait que ces anomalies sont mieux connues et que le praticien y songe plus souvent.

Il doit devenir pour toutes ces anomalies, comme pour l’appendicite normale, où la mortalité est très réduite.

Le traitement de ces formes anormales de l’appendicite n’a rien de particulier ; il est essentiellemnt chirurgical.

Au point de vue technique à suivre pour être plus sûr de trouver et de réséquer l’appendice rapide-

ment, une règle générale nous semble la meilleure :

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En toute circonstance difficile, lorsque le diagnos-

tic n’est pas sûr, plutôt que de recourir à des incisions

. e La . » LA TPS multiples ou de risquer des accidents, il faut faire la laparotomie médiane.

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