PÉTRO-MASTOÏDIEN ET OCCASIONNANT DES CÉPHALÉES

Commémoratifs. — K. L..., 18 ans, à subi une cure ‘radicale de l'oreille gauche pour Site moyenne supposée chro-

nique, le 3 février 1903. Le sinus pocident fut mis à nu sur 2"une petite étendue. L'incision faite derrière l'oreille ne hi fut pas suturée. L'épidermisation totale de la cavité s'acheva vers la fin d'avril de la mème année.

Complications éloignées. — Pendant l'été 1904, Ja malade eut des céphalées et en palpant avec le. doigt l'ouverture rétro-auriculaire, sentit dans la cavité une tumeur molle.

Un médecin ponctionna cette tumeur et évacua le liquide qu'elle contenait. La céphalée disparut, mais elle revint trois semaines après en même temps qu ’apparaissait de nouveau la tumeur molle de la cavité opératoire. Le liqui. de fut évacué plusieurs fois par ponction, deux fois la vésicule se rompit d'elle-même ; chaque fois, la céphalée cessa après l'écoulement du liquide. | | 4 novembre 1904. — La malade entre à la clinique. On. aperçoit une voussure bleu foncé sur la paroi postérieure * 308 de la cavité à l'endroit où passe le sinus, elle a des contours s nets. La paroi de cette voussure est mince, on sent le liqui-

de sous elle. Pas de pulsations apparentes, on ne détermine pas de douleurs à la pression.

On fait une incision qui laisse échapper un centimètre cube environ d’un liquide très dense, de coloration brunâtre.

L'examen microscopique montre des globules rouges, des polynuclées en grand nombre et de nomireux essinophiles, quelques cristaux de cholestérine et des grumeaux amorphes d’une substance abluminoïde qui, à première vue, ne pouvait être exactement déterminée.

Le 12 novembre 1904. — Sous-anesthésie générale, on enlève la paroi qui faisait saillie, elle avait la minceur d'une feuille de papier, sous cette paroi l'os apparaît lisse et dur.

__ On ne peut retrouver exactement l’endroit où le sinus avait été mis à nu, lors de la première opération.

DES RS . On curette soigneusement la surface occupée par la saillie, et la plaie est tamponnée.

Vers la fin de novembre, la cavité opératoire était totalement épidermisée.

La malade est actuellement en parfaite s santé, elle kb pas | de maux de tête et on ne constate plus la formation de saillie dans la cavité opératoire.

L'examen histologique de la membrane indiqua qu'elle se composait exclusivement d’épithelium parvimenteux stratifié, kératinisé à la ARprene.;

Cholestéatome secondaire et Otomycose

La récidive du cholestéatome après évidement, à été fréquemment observée ; Moure, dans une statistique basée sur Boo trépanations mastoïdiennes, fait mention d’un certain nombre de cas où il fallut -avoir recours à une seconde intervention pour en débarrasser le malade. à ;

Mahu, au récent congrès des laryngologistes français, dans son rapport sur « ce que deviennent les évidés », cite 3 cas de cholestéatomes récidivant

. qui ne guérirent qu'après une nouvelle intervention.

On n'ignore pas en Moete la gravité de cetté production de la caisse tympanique, envahissant les méninges, le labyrinthe. N’a-t-on pas vu des ca- rotides errodées de cette façon ?

Il serait fastidieux de passer ici en revue tous les cas de récidives cholestéomateuses fournies par la littérature otologique. Cependant nous apportons

trois cas, bien différents de ceux que l'on à coutume d'observer. PRE | Il s’agit de malades chez lesquels, ni avant ni pendant l'opération, il ne fut trouvé de masses cholestéatomateuses ; mais chez qui il s’en forma un an, trois où même six années après l'opération.

Le siège de cette tumeur est assez variable ; ce qui peut en augmenter la gravité.

“La première observation est celle d’une malade de Georges Laurens, qui, 6 ans après un évidement, revint à la clinique pour un écoulement d'oreille très félide, Après un nettoyage du conduit, on trouva des masses cholestéatomateuses âu niveau de la

‘ paroi postérieure de la caisse, au-dessous du facial ; il fallut six semaines de pansements à l'alcool et à la poudre d'acide borique pour empêcher la formation de nouvelles masses et désinfecter complètement la cavité. ;

En 1913, à la suite d'une grippe, il y eut une nouvelle apparition de cholestéatome qui, cette fois, après dix jours de pansements secs, disparut.

Dans un cas signalé par [vanoff et que nous rapportons, on en trouva au-dessous du canal semi-cir-

culaire externe. Nous ne comprenons d’ailleurs pas très bien la pensée d’'Ivanoff, car la saillie du canal semi-circulaire externe est doublée en bas de l'aqueduc de Fallope, lequel adhère à la face inférieure du

canal. Il est absolument impossible qu'il se creuse à ce niveau, une cavité de dimension d’une noiselle, comme le prétend l'auteur de cette observation, pour amener une paralysie faciale et une destruc- Uon de la paroi externe du labyrinthe.

Enfin, chez le troisième malade, on en trouva unt petite quantité logée dans l'angle inféro-postérieur de la cavité rétro-auriculaire.

Ivanoff, qui a publié ce deuxième cas, explique ainsi la genèse de ce cholestéatome.

«Il avait dû persister après l'opération un petit « enfoncement, par suite de l'ouverture d’une cel- « lule osseuse, cet enfoncement se serait alors rem- « pli de bourgeons. et recouvert d'une couche épi- « dermique. En cet endroit, il y aurait eu une mi- «© nime résistance pour la polifération de l’épithé- & Hum en profondeur, par contraste avec la résis- « lance offerte par le substratum osseux solide, si- « Lué au voisinage. La prolifération de l'épithélium « une fois commencée a amené inévitablement la « formation d’un cholestéatome. »

Dans ce dernier cas les douleurs apparues pendant la durée du cholestéatome ne cessèrent pas après sa disparition ; on constala après celle-ci la présence de croûtes noires : l'examen de ces croûles, au microscope, décella la présence de l’Aspergellus niger.

Après l'ablation des champignons les douleurs cessèrent, mais reprirent en ‘même temps que ceuxci apparaissaient de nouveau.

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Peut-on attribuer le développement de cette otomycose, à l'oreille mal tenue : à des pansements sa- ; les? L'instillation de corps gras dans le conduit, & __ formant facilement des acides, favorise le dévelop- ; pement des champignons. Ivanoff est muet sur cette question. Pour nous, la première de ces suppositions entre probablement pour beaucoup dans la présence, dans cette oreille, de lAspergellus ni- OP NU = 4 LASR

Disons, pour terminer, que ces processus patho- :

logiques s'étant déroulés sous l'enveloppe épidermique et avec participation des éléments épithéliaux, on peut les interpréter comme les conséquences d’évolutions irrégulières dans l’épidermisation de la | cavité opératoire.

be, Si une seule fois on fut obligé de recourir à une ‘ seconde intervention pour assainir la cavité opératoire et se débarrasser de ces tumeurs, on doit, néan- | moins, constater que ces cholestéatomes furent te- =; naces et résistèrent longtemps au traitement, sans

| toutefois causer d'accidents sérieux.

Dans les cas de cholestéatomes,la conduite du spécialiste sera donc de délivrer complètement le malade de cette tumeur, de crainte de voir surgir de

| graves complications, surtout du côté des méninges et du labyrinthe. Il est des cas où on est obligé d’avoir recours à une seconde intervention. Certains auteurs la conseillent. On peut espérer, cependant, comme dans un des cas que nous avons rapportés, qu’à l’aide des pansements à l'alcool à

dus at

90° on Fu arrêter le développement de ces Llumeurs ; quant aux mycoses, on sait avec quelle. tn elles résistent à tout traitement, et avec. quelle facilité elles récidivent ; aussi, dans le cas que nous signalons, malgré un traitement antipara- sitaire énergique, le. spécialiste eut-il beaucoup de mal à en débarrasser le malade.

OBSERVATION IV (inédite) (D° Georges LAURENS)

DÉVELOPPEMENT.D'UN CHOLESTEATOME SUR UNE CICATRICE MASTOÏDIENNE, SIX ANS APRÈS UNE CURE RADICALE

Histoire de la maladie, — Mile X..., jeune fille de 18 ans, a eu une oterrhée double scarlatineuse à l’âge de cinq ans environ. Opération de végétations adénoïdes à cette époque, qui a tari l'otorrhée. Elle a été soignée par moi il Y. : a dix ans environ pour surdité consécutive. Les deux tym- pans sont détruits ; les osselets se détachent, comme des stalactites, de la coupole de la caisse. Aucune suppuration. Surdité inaméliorable. Les choses restent en l’état pendant huit ans, et à la suite d’une grippe, réchauffement de l'otite des deux côtés. À droite, guérison rapide ; à gauche, au contraire, persistance de la suppuration.

Ostéite du mur de la logette avec perforation de la membrane de Schapnell avec polype. Traitement otologique pendant deux ans. Il y a six mois, opération des osselets. La suppuration persiste.

Opération de l'évidement. Le 15 octobre 1906. — Apophyse éburnée, antre petit et profond, gros comme un

poids. Dénudation de la duremère sur une surface de deux ou trois millimètres carrés. Le sinus n ’esb pas découvert, l’antre, l’aditus, très élargi et l'attique sont rem-

plis de fonguosités. Curetage, incision de la paroi posté-

rieure du conduit. Introduction d'une mèche par le méat pour appliquer les deux JARRUx en arrière. Pansement à plat.

Premier pansement, 20 octobre — Absence totale de douleurs et de température, pas de pus. Plaie dans un état parfait. Pansement à plat, ,

Deuxième pansement, 22 octobre, — Absence Re de douleurs, température 36°8. L’acollement des lèvres de la plaie est parfait. Une petite mèche avait été placée dans l’aditus pour maintenir le lambeau supérieur, elle est inbibée de liquide séro-sanguinolent. Absence de toute suppuration. Réintroduction d’une mèctie dans l’aditus, Pansement à plat.

30 octobre, — Les ne ont été faits tous les deux jours. Réunion secondaire complète de la plaie rétro-auriculaire. Une simple mèche obturant le méat et c’est tout. Elle est imbibée de liquide séro-hémato purulent tous les

deux jours. Absence d’odeur. Fond de caisse cicatrisé. L'a-

ditus et l’antre qui tendent à se combler sont badigeonnés à l’adrénaline. C'est le seul attouchement et la seule manœuvre qui soit faite.

5 novembre. — Suppression de tout coton au méat auditif. Ecoulement muqueux peu apondant au niveau de

l’antre seul. Pas de pus.

Guérison normale, pas de tamponnement.

Suites opératoires. — La cavité évidée a conservé sa

forme en bissac, l'épidermisation est achevée au bout de

sept semaines et la cicatrisation est totale.

Complications éloignées, — Pendant les années qui ont suivi l'opération, la malade a été revue deux fois, puis une fois par an, Chaque fois il est procédé à une toilette de

, ES 39 4 BONE pi

l'oreille et à l’ablation de cerumen: La cicatrice est solide, il n’y à aucune dermite, ni écoulement tubaire.

En 1912, à la suite d’une grippe, l'oreille suppure pendant quelques jours. Une désinfection minutieuse de la.

caisse et de l’orifice de la trompe déterminent la séche. |

resse de la cavité en une semaine. Mais deux mois après, la malade revient pour un écoulement fétide. Le conduit est rempli de pus caséeux, de croûtes qui tapissent les parois de l’antre. Après nettoyage à sec, on constate la pré-

sence de bourgeons tubaires, et un nid de cholestéatome

au niveau de la paroi postérieure de la caisse, au-dessous du seuil de l’aditus, au-dessous du facial. Il a fallu six semaines de pansements à l'alcool, à la poudre d'acide borique, pour enrayer le développement cholestéatomateux. En 1913, à la suite d'une rhénite aigué, apparition de nouvelles lamelles cholestéatomateuses fort abondantes, dans la même région. Dix jours de pansements secs eme. pêchent leur pullulation. En février 1914, pas de récidive.

OBSERVATION V (IVANOFE, Archif, Jür Orhenheilkünde Band. 98. Heft 1 und 2

DÉVELOPPEMENT D'UN CHOLESTÉATOME SUR LA CICATRICE D'UN, ÉVIDEMENT TROIS ANS APRÈS L'OPÉRATION

2\ Commémoratifs. — D..., étudiant, âgé de 21 ans, a été évidé en mars 1912 pour otite moyenne suppurée chronique droite avec paralysie faciale. En fin de mai l’épidermisation de la cavité était complètement achevée. Derrière le pavillon, il persistait une ouverture de moyenne grandeur. k Complications éloignées. — Au bout de trois ans, le ma-

ae

de qui jusgu alors s'était bien porté, revient à la clinique déclarant avoir constaté des taches ii sur le coton qu'il mettait dans son oreille.

À l'examen, on remarque sur la paroi postérieure de. la cavité opératoire, au-dessous du canal semi-circulaire horizontal une petite saillie grise verruqueuse. Une sonde

enfoncé permet de découvrir une cavité remplie d'un con-

tenu friable. A la curette on enleva une grande quantité de masses cholestéatomateuses typiques, d’un blanc brillant, la cavité avait à peu près les dimensions d’une noisette.

Opération Le 30 seplembre 1805. L'ouverture rétro-auriculaire fut agrandie par une incision cutanée conduite en haut et en bas, la cavité du cholestéatome est largement ouverte et on en enlève de grosses masses. Le bourrelet du canal semi-circulaire horizontal était dur et lisse : ; la Cavité passait en partie aussi sous ce bourrelet, mais cependant davantage dans la direction de la face postérieure de la pyramide, En curettant la cavité au-dessous du canal semi-circulaire vers l’avant on observa plusieurs secousses du facial ; l'os était partout lisse et dur. Tamponnement.

La suite se passa normalement. Il n’y eut ni paralysie ni parésie du facial. Au bout d'un mois l'épidermisation de la cavité opératoire était totalement achevée.

OBSERVATION VI (Ivanor, Archif. für Ohrenheil- Künde Band 68. 1 ünd 2, Helft)

DÉVELOPPEMENT DU CHOLESTÉATOME DANS LA CAVITÉ D'UN EVIDEMENT 2 ANS APRÈS L'OPÉRATION ET FAISANT PLACE A UNE OTOMYCOSE ACCOMPAGNÉ DE DOULEURS DE L'OREILLE

Commémoratifs, — C..., âgé de 19 ans, est trépané 1e 5 février 1899, pour otite moyenne suppurée chronique

| évidé le 24 octobre 1899.

droite. L'écoulement ne s'étant pas tari, le malade atout L’incision rétro-auriculaire se ferma assez nel

l'épidermisation de la cave était terminée en fin de jan-

vier 1900. EX EMA M NAT PRES Y er | Complications ere — ‘En décembre 1901, le'ma-.#

lade se plaignit de douleurs dans l'oreille opérée, en mê-.

me temps qu'apparaissait un peu de pus.

L'examen indiqua que de toute la cavité opératoire, seu-

lés les parties postérieures et inférieures étaient tapissées

d'épiderme brillant. Derrière le cartilage du pavillon au

contraire, on remarquait un petit enfoncement avec des

détritus purulents. ii

Opération le 17 décembre 1901. — Üné incision faite sur la cicatrice rétro-auriculaire permit d'enlever une minime quantité d'une masse grisâtre qu'à. l'examen microscopique on reconnut être formée de squames épidermiques & et de cristaux de cholestérine. Sous cette masse, l'os, dur et lisse, était mis à nu sur une faible étendue.

Le reste de la surface était couvert d'épiderme normal. Au bout d’un mois l'épidermisation de l'os mis à nu était complète, l’incision rétro-auriculaire fermée.

Le malade revint 2 ans après se plaignant de douleurs dans l'oreille opérée. En examinant la cavité opératoire, on vit qu'en arrière et en bas, à l'endroit où étaient autrefois les masses cholestéatomateuses, il existait des croû-

tes noires. Ces croûtes étaient formées du mycélium de

l’aspegillus niger. \

Les douleurs cessèrent après l’ablation du champignon, elles reparurent quelques temps après, en même temps que se formaient d’autres croûtes noirâtres.

L'évolution de cette otomycose fut assez opiniâtre malgré le traitement anti-parasitaire énergique. Elle se termina toutefois par la guérison complète.

Se

Infection d'origine tubaire

À côté de ces complications causées par un cholestéatome récidivant, il n’est pas rare d’en observer

qui sont dues à des lésions siégeant au niveau de

l'orifice tubaire, et dont on trouve la cause dans l'infection de la trompe. Il peut arriver qu'un évidé, chez qui tout s'est jusqu'ici, normalement passé, vient, à la suite d’un catharre naso-pharyngien, con-

sulter pour un suintement de l'oreille opérée ; on

peut alors constater dans sa cavité opératoire un point d’ostéite avec des bourgeons charnus.

Ces lésions sont situées en général autour de l’orifice tubaire et des cellules qui l'entourent. Quelquefois elles occasionnent une otite externe, des furoncles du conduit même, déterminés par le

pus provenant de ces bourgeons.

Il arrive ainsi que l’épiderme desquamme, s’errode, suppure sous l'influence de cette injection. Il se forme alors des croûtes et le malade est obligé de venir faire nettoyer sa cavité d’évidement ; celle-ci se remplissant de cerumen et de débris oies

Lermoyez prétend que ces récidives tubaires se voient surtout quand il a été impossible d'épidermiser la partie antéro-inférieure de la caisse par le fait de l'existence de cellules péri-tubaires infectées.

Le traitement en est simple, mais assez long, il se

| réduit à celui d'une otorrhée ordinaire, l'eau oxyÿgénée, l'huile de vaseline pour ramollir les croûtes, l'alcool à 90° doivent en avoir An Mais il est cerain, que dans les. cavités. complètement comblées de tissu fibreux ces récidives n’ont aucune chance de se former, il en est de même quand « un diaphrag- « me cicatriciel se forme au-dessus de l’orifice supé- « rieur de la trompe, malheureusement il n'y a pas « actuellement de moyen capable d'obtenir, à coup « sûr, cette heureuse occlusion ». (Lermoyez). | L'observation que nous rapportons à la suite de cet article est un exemple de ces récidives tubaires. Ce sont les cellules que Georges Laurens appelle sous- -pyramidales qui s'infectèrent longtemps après l’évidement. 1 | La malade est obligée de venir presque tous les

ans à la clinique faire nettoyer son oreille, “et: cela depuis 1907.

>». Ç OBSERVATION VII, inédite (GEORGES LAURENS).

RÉCIDIVE LÉGÈRE AU BOUT DE PLUSIEURS ANNÉES, DUE A UNE INFECTION DES CELLULES SOUS-PYRAMIDALES

Commémoratifs. — Mille Nat. entre le 28 mai 1903 à la

clinique de la Trinité pour une otorrhée chronique gauche avec polype et cholestéatome, il y à une large perforation du tympan à travers laquelle on aperçoit le promontoire recouvert de cholesteatome. L’attique est rempli de

ere * nr ré vo t,#: “= Me æŸ 7 4 ; :

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pus fétide. L'audition est très diminuée . ce Vos Céphalée et vertiges depuis TUE re

26 avril 1904.

Complications éloignées.

de la suppuration depuis six semaines.

La cavité évidée est normalement icatrisée, mais il existe une suppuration circonserite et délimitée au niveau des cellules sous-pyramidales ; il S a des bourgeons charnus. | 22 octobre 1907. — or Fi l'acide chromique

5 novembre 1907. — L'introduction d'huile de vaseline dans la cavité évidée provoque des, vertiges. La cavité est tout a fait sèche. |

29 janvier 1908. — Réchauffement de l'otorrhée, petit

polype inséré sur Le bout supérieur de la perforation. Eau

oxygénée, alcool à 90°. |

- 91 juin 1908. — La ar ide est pleine de croûtes. La malade a des vertiges.

Après le nettoyage de cette cavité, on constate de l'ostéite au niveau de l'orifice tubaire et au niveau du toit de l'aditus, ce qui expliquerait les vertiges.

Alcool à 90°. ! ÿ

13 octobre 1909. « quelques petites croûtes cependant.

1% février 1913. — Céphalées fréquentes, frontales et rétro-auriculaires. Encore quelques vertiges. Ablation de croûtes au niveau du massif du facial. Pas de suppuration.

12 janvier 1914, — Petites croûtes au niveau du fond de caisse. |

t& à fait sèche, il y a