D) DEUX OBSERVATIONS

Première observation. — D. ., 29 ans, 5e chasseurs, a eu le pied gauche gelé en février 1916 à l’'Hartmannswiller. Évacué, il ressent des douleurs violentes : il existe du. gonflement du dos du pied : celui-ci devient noir, des boules gélatineuses apparaissent, qui se mettent à suppurer.

La guérison de ces accidents n’est obtenue qu'au bout de trois mois et demi, mais les douleurs persistent et les déformations des orteils sont d’ores el déjà constituées. Le blessé est changé d’arme et il rejoint le 85e d'artillerie en novembre 1916 sur le front, mais il existe de l’impotence fonctionnelle partielle des articulations du pied, particulièrement des métatarsophalangiennes. Après la marche, œdème généralisé du pied, rougeur, douleur au niveau de la voñte plantaire.

Des plaies réapparaissent qui nécessitent l'évacuation en mars 1917. La cicatrisation est encore pius lente qu’au moment des accidents primitifs, dit le malade. Un phlegmon survient : on l’incise au niveau du creux poplité.

En mai 1917 on fait un hersage du sciatique poplité interne et

du tibial postérieur : aucune amélioration des troubles trophiques ne se produit.

Mécanothérapie pour combattre l’ankylose fonctionnelle de la tibiotarsienne. Sort en avril 1918, réformé en juin 1918. Cet homme est cordonnier : donc peu de fatigue au niveau du pied, du fait de son métier. Mais lorsqu'il fait une longue marche, ou au moindre froid, les plaies réapparaissent. Hospitalisé à Grenoble en décembre 1919. Évacué sur Desgenettes.

Sxamen 25 février 1920. — Pied droit normal. Pied gauche en varus avec léger équinisme. On retrouve les traces de l’intervention pour hersage sous forme de cicatrices d’incisions linéaires dans la gouttière rétromalléolaire interne et sur la ligne médiane du creux poplité dont elle dépasse les limites supérieure et inférieure. Orteils déformés en marteau, le cinquième chevauchant le quatrième. Nombreuses cicatrices de maux perforants sur la plante du pied au niveau de la tête des métatarsiens, sur le bord externe du pied et sur les orteils. Ces cicatrices recouvertes d’une croûte, sont suintantes. Troubles trophiques très marqués des ongles. Peau du dos du pied sèche, écailleuse. Hypothermie du pied et de la jambe malade. La pédieuse bat très faiblement. La tibiale postérieure est perçue nettement, mais avec beaucoup moins de force que du côté sain. Atrophie considérable de la cuisse et de la jambe portant surtout sur la loge postérieure de la jambe.

Le seul mouvement possible du pied est une ébauche de flexion sur la jambe : on voit le jambier antérieur se contracter sous la peau : aucune saillie des tendons extenseurs des orteils.

À l’examer électrique : inexcitabilité complète dans le domaine du tibial postérieur, surtout marquée au niveau du nerf plantaire interne.

Intervention le 17 mars 1920 (M. Leriche) : Sympathectomie périfémorale à la partie moyenne de la cuisse : la gaine artérielle est fibreuse et très dense. Dénudation de la gaine celluleuse de l'artère sur 5 centimètres.

Le 2 mars les oscillations de l'artère, qui avant l'intervention étaient plus faibles du côté malade que du côté sain deviennent plus amples.

Le 3 mars, aucune douleur; aucun phénomène subjectif au niveau du pied; chaleur du pied; crise de sudation locale abondante.

PS

Le 10 mars, oscillations maxima sensiblement pareilles des deux côtés. Le 13 mars la réparation n’est pas active, plaies encore à vif, point d’épidermisation. L'action de la sympathectomie ne semble pas aussi efficace que pour les maux perforants habituels.

Le 20 mars les plaies ne suintent plus, mais la cicatrisation n’a pas progressé.

Le 14 avril, pas d'amélioration. Plus d’un mois après l'intervention on à un pied tombant en varus equin. Pied gonflé, œdématié, cyanosé, siège de troubles vaso-moteurs. Le doigt laisse un godet d’œdème sur la face dorsale du pied. Troubles trophiques de la peau sur la totalité du pied caractérisés par une peau sèche, rèche, dure, desquamant en lambeaux, peau de reptile empaillé, «glossy skyn». Spécialement au niveau de l’avant-pied, on constate des phlyctènes ulcérées au nombre d’une vingtaine, de la dimension d’une lentille à une pièce de 50 centimes, creusant assez profondément les tissus : on en remarque une à l'extrémité du petit orteil. Ces ulcérations, véritables maux perforants, laissent à la pression écouler un liquide citrin : elles sont recouvertes d’une croûte brunâtre. Les orteils chevauchent les uns sur les autres. Les ongles sont cannelés; le pied est froid; la pédieuse bat très faiblement. Subjectivement, pied paresthésié dans sa partie postérieure, anesthésié totalement au niveau de l’avant-pied, anesthésie portant sur la douleur, la chaleur, le toucher. Le malade sent son pied froid ; au point de vue fonctionnel impotence marquée; le malade ne peut s'appuyer sur ce pied, dont il souffre énormément.

Intervention le 20 avril 1920 (M. Leriche) : Désarticulation du pied par le procédé de Syme avec section des malléoles.

Examen de la pièce (M. le professeur Policard) : 1° au niveau de l’ulcération, la coupe cutanée montre une infiltration considérable de petites cellules dans la région papillaire dermique. A la surface de l’ulcération masses de tissu envahi par des polynucléaires. A la limite de l’ulcération l’épiderme s'enfonce dans la profondeur sous forme végétante comme cela se produit banalement dans les ulcères anciens. De place en place quelques cellules géantes du type banal.

2 Coupe des. vaisseaux et du paquet vaseulo-nerveux. Au niveau du nerf, sclérose périfasciculaire extrêmement accentuée.