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Les fascicules nerveux sont complètement enveloppés dans un tissu conjonctif très dense. Au lieu d’avoir la forme circulaire normale, on a une forme très irrégulière. Il y a un certain degré de sclérose intrafasciculaire (explicable par le hersage du nerf). L'’artère a un aspect à peu près normal : on a, par contre, un certain degré d’endophlébite manifeste. Une artériole située dans le paquet vasculo-nerveux présente des signes très nets d’endartérite : la lumière est presque totalement oblitérée.

Deuxième observalion. — B.. Cyrille : a eu les pieds gelés pendant la guerre, mais ne présente apparemment aucun trouble trophique. Contracte la grippe. Deux ou trois jours après le début de la maladie, le pied devient noir, sec, se momifie, présente, en un mot, de la gangrène sèche des orteils.

Intervention le 19 mars 1919 (M. le professeur Leriche) désarticulation sous-astragalienne. L'opération se fait sans hémostase préalable et presque sans hémorragie. A signaler la réduction énorme de calibre des artères qui sont très contractées.

Interprétation des observations. —— Ainsi donc, ces observations nous montrent le parallélisme étroit qui existe entre les lésions vasculaires oblitérantes et les phénomènes de gangrène sèche ou humide constatés au niveau du pied, qui constituent les complications éloignées principales du pied de tranchée. Nous avons vu que les lésions du pied de tranchée primitif s’expliquaient par une pathogénie vasculaire : la lésion principale et primordiale de cetle affection, celle qui conditionnait toutes les autres, était l’artérite oblitérante des vaisseaux nourriciers du pied, ainsi d’ailleurs que l'endophlébite. Cette atteinte primitive de l'artère deviendrait une affection chronique, ou plutôt laisserait après elle un certain degré d'oblilération du vaisseau, ayant pour résultat de diminuer l'apport sanguin dans le territoire irrigué par l'artère. En présence d'une telle défi-

cience circulatoire, la vitalité des tissus ne serait assu-

ERA PSE rée que pour un fonctionnement moyen et même restreint des organes. Au repos, ou soumis à un effort modéré, le pied reste indemne. Que se passe-t-il si la carence circulatoire s'accentue encore, el ceci lorsque les tissus du pied, fatiguant beaucoup, ont besoin d'un supplément de sang pour subvenir à l'augmentation des échanges, ou bien, lorsque, sous l'influence d’une infection, le moteur cardiaque, intoxiqué, lance des ondées insuffisantes en qualité et en quantité ?

Dans le premier cas, il se produit un phénomène analogue à la claudication intermittente des vieux chevaux. Ces animaux dont les artères sont partiellement oblitérées sous l'influence de l’artérite chronique, ont un système vasculaire suffisant pour un travail musculaire moyen. En cas d'effort, les échanges étant accrus au niveau des muscles des membres, l'irrigation sanguine habituelle devient insuffisante : l'animal manifeste de la fatigue ; la claudication se produit. De même dans certains cas de ligature de l'artère principale d'un membre, la circulation qui se rétablit imparfaitement par les voies collatérales peut devenir insuffisante sous l'influence d’efforts musculaires : il s'ensuit de la gêne fonctionnelle du membre, parfois de la claudication, à un dernier degré enfin de la gangrène sèche.

En fait, pour notre malade, le déficit circulatoire se manifeste par des lésions plus avancées qui vont jusqu'à la nécrose, jusqu’au sphacèle, L'apport sanguin devenant manifestement insuffisant sous l'influence des causes que nous avons rapportées plus haut, la gangrène apparaît. Le système nerveux, le sympathique, avec

leur action trophique, n'interviendraient pas : ce qui

Es tendrait à le prouver c’est le résultat négatif donné par la sympathectomie : à l'inverse de certains maux perforants plantaires où la section du sympathique périfémoral a donné des résultats certains (Leriche) des guérisons non douteuses, ici la sympathectomie n'a rien donné.

Dans le second cas, les échanges organiques ne sont pas augmentés au niveau des lissus défectueusement irrigués, mais sous l'influence de la maladie infectieuse, en l'occurence de la grippe, le myocarde faiblit : sa systole est moins énergique; les ondées sanguines sont réduites ; la tension artérielle baisse. Ajoutées à la cause principale, l'oblitération partielle de l'artère, ces causes adjuvantes finissent par amener l’ischémie et la gangrène des tissus. On pourrait penser qu'il s’agit chez notre malade d'une artérite infectieuse, comme on peut en voir au cours de la grippe, mais alors pourquoi cette localisation de l'infection au niveau du pied anciennement gelé. Et d'autre part, la plaie opératoire a guéri par première intention sans infection secondaire.

Une notion biologique générale domine cette étude. Nous avons un superflu d'organes, du moins dans les conditions ordinaires de notre existence. Cette réserve deluxe devient nécessaire dans certaines circonstances : chez nos deux malades, des lésions nécrotiques sont apparues lors de la rupture de l'équilibre entre les apports et les échanges au niveau du froid, dans des condilions de surmenage ou d'infection frappant un débit sanguin suflisant seulement pour des échanges vitaux ralenlis.