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massages de la région épigastrique, presque après tous les repas, mais surtout le soir. Cependant, le soir il mange très peu car, moins il mange, plus la nuit est bonne et moins il a de cauchemars. Ces massages, d’ailleurs, lui diminuent beaucoup son ballonnement et l’aideraient à aller à la selle à peu près régulièrement.
Le régime (laitages et purées) l’a toujours assez bien calmé ; le repos, moins bien. Il souffre beaucoup moins également quand il prend de l'exercice, même aussitôt après les repas ; c’est pourquoi il se sent toujours beaucoup mieux en été qu’en hiver car l'été il a une activité beaucoup plus grande.
On ne note aucun antécédent personnel.
Un examen radiologique est pratiqué par le Docteur Virror, le 13 novembre 1934 :
L’estomac ne contient pas de liquide résiduel à jeun. Après ingestion de 300 cc. de bouillie barytée, l'estomac apparaît modérément ptosé mais non dilaté ; il a conservé sa souplesse et sa mobilité et ne présente actuellement aucune image pathologique sous diverses incidences. L’évacuation gastrique est totale en trois heures. La principale anomalie consiste dans la découverte d’un diverticule duodénal, du volume d’une noix, aux bords nets et arrondis, bien visible en position oblique antérieure gauche, peu visible sous toute autre incidence. Ce diverticule possède une très légère bulle d’air à sa partie supérieure.
On arrive à mettre en évidence le pédicule. Son implantation se fait sur le court segment duodénal interne situé entre le bulbe et le genu superius ; ce diverticule se vide très facilement.
Conclusion. — Troubles dyspeptiques explicables par une ptose gastrique modérée et par un diverticule de la première portion du duodénum.
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OBSERVATION N° III (Inédite) (Docteur PoLonx).
M. G.., 48 ans, boulanger, a présenté dans ses antécédents une fièvre typhoïde compliquée de pleurésie purulente à 20 ans et a subi en 1931 une cure radicale de hernie.
Le début des troubles gastriques remonte à 1925, à l’âge de 40 ans, avec augmentation progressive.
En 1929, ces troubles se traduisent par une pesanteur douloureuse deux à trois heures après les repas, s’accompagnant de constipation opiniâtre (selles tous les quatre à cinq jours), avec quelques troubles diarrhéiques exceptionnels.
En 1932, apparaissent des vomissements verdâtres non alimentaires calmant les douleurs, et persistent pendant huit jours avec accalmies de même durée. En même temps, les douleurs augmentent de fréquence et de durée, donnant une sensation de « faim douloureuse », dit le malade, avec irradiation dorsale et sensation de transfixion. Ces douleurs changent d’horaire et ne sont plus tardives comme au début ; l’ingestion des aliments non seulement ne les calme plus, mais les provoque de suite.
En 1933, les douleurs sont devenues tellement aiguës et prolongées que le malade les redoutant ne mange plus et accepte de subir un examen radiologique, fait le 8 mars 1933 par le Docteur VITror.
EXAMEN RADIOLOGIQUE. — À jeun : Absence de liquide gastrique résiduel ; sinus costo-diaphragmatique gauche comblé par des adhérences (reliquat d’une ancienne pleurésie purulente).
Ingestion de 300 cc. de bouillie barytée : Estomac de volume normal, en forme de L, légèrement allongé.
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Au cours du remplissage, on voit apparaître, sur la petite courbure, à la jonction des portions verticale et horizontale, une niche volumineuse ayant la forme d’un triangle irrégulier et sans bulle d’air à son sommet. Les segments de la petite courbure sus et sous-jacents sont raides, creusés, formant une enceinte circulaire autour de la lésion « ulcus wall ». Cette image est permanente et ne change, ni dans le temps, ni dans les positions que l’on fait prendre au malade.
Le péristaltisme est pratiquement localisé à la grande courbure et à la portion pylorique de la petite courbure. L’estomac paraît avoir conservé sa mobilité normale ; il s’évacue en entier en trois heures.
Le bulbe duodénal est volumineux. On voit se développer progressivement et persister une tache barytée suspendue à la deuxièrne portion du duodénum. Cette tache, très foncée, du volume d’une grosse noix, présente des bords réguliers et souples ; elle persiste plusieurs heures, après évacuation totale de l'estomac et du duodénum. Transit normal dans le cadre duodénal.
Conclusions. — Ulcus volumineux de la partie moyenne de la petite courbure.
Diverticule de la deuxième portion du duodénum, du volume d’une noix.
Le lendemain, le Docteur ViTror rechercha son chimisme gastrique par tubages fractionnés avec la
‘ sonde d’'EINHORN.
À jeun : On extrait 40 cc. environ de liquide gastrique résiduel, riche en mucus, et contenant de l’HCI1 libre, pas d’acide lactique.
Injection de 1 cc. de la solution d'histamine au millième ;dosage des acides par la méthode de Topfer. — La sécrétion est précoce et abondante ; le liquide retiré est clair, non sanglant en apparence, contenant
Li:
toutefois, nettement, du sang occulte (Meyer ++, Rolland ++).
Un seul dosage est effectué sur le liquide prélevé à la trentième minute : il donne HCI libre : 2 gr. 9, HCI combiné : 0 gr. 6.
Conclusions. — Les caractères précédents sont en faveur d’une lésion ulcéreuse et non néoplasique.
Une intervention proposée à la suite des résultats de cet examen est acceptée et exécutée le 14 mars 1933. À ce moment, le malade mesure 1 m. 73, pèse 53 kg. 200, a une tension de 8-12 (Vaquez), urée : 0,38, urines normales. Après rachianesthésie à la percaïine Jones — laparotomie médiane sus-ombilicale.
Tout d’abord, résection d’un diverticule implanté sur DIT. Ce diverticule, difficile à repérer, apparaît à travers le fascia prépancréatique comme un sac de hernie à travers les éléments du cordon. Isolement et dissection du diverticule, très friable par sa minceur, à la sonde cannelée et à la compresse. Ligature facile en raison de la mince implantation.
Dans la même séance, gastrectomie large à la Polya pour ulcus de la petite courbure térébrant dans le pancréas avec niche ulcéreuse du volume d’une noix.
Suites opératoires normales, le malade quittant la clinique le quinzième jour.
Un examen anatomo-pathologique de ces deux pièces opératoires a été pratiqué par le Professeur HocHE (Nancy).
1° Diverticule de la deuxième portion du duodénum : Le noduile durci par le fixateur formolé se compose d’une poche à parois festonnées. La paroi a une structure identique à la paroi du duodénum avec courtes villosités et, en profondeur, des glandes de Brünner.
Il y a une infiltration leucocytaire importante de
DÜVERDIER d
