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pas mais eut pour résultat de donner naissance à des adhérences fixant le cæcum dans la fosse iliaque.

Un examen radiologique fut fait par le Docteur Caizcops (Besançon, le 9 février 1920).

EsroMac. — À jeun : Poche à air de volume normal. Pas de liquide de stase.

Absorption de 100 gr. de sulfate de baryte gélatineux dans 250 cc. d’eau.

Rembplissage : normal ; l’estomac s’accommode bien à son contenu.

Forme et dimensions : Estomac à direction oblique en bas et à droite, en forme de J assez ouvert dont la partie la plus déclive siège à hauteur de la ligne bi-iliaque.

Le pylore siège au bord droit de la troisième vertèbre lombaire.

Les dimensions transversales ne sont pas augmentées. Les bords sont nets et réguliers et il n’existe aucune image anormale sur leur continuité ni sur celle des faces antérieure et postérieure.

Mobilité : Bonne dans les deux sens.

Motricité : Nettement exagérée au début : plusieurs contractions ont lieu en même temps, entraînant une plurisegmentation de la masse gastrique. Toutes ces contractions s’étendent normalement jusqu’au pylore.

Passage pylorique : Normal.

DuoDÉNUM. — Après remplissage normal du bulbe, le liquide opaque se dirige directement en bas et s’arrête à trois travers de doigt au-dessous du bulbe ; parvenu à ce niveau, il reste totalement immobile et la palpation ne parvient pas à le faire progresser. Les bouchées suivantes (venant du bulbe) suivent le même trajet et viennent s'ajouter à la première, de sorte qu’au bout de dix minutes environ elles forment une masse du volume d’un gros œuf de pigeon. Dès ce moment, le liquide opaque venant de l’esto-

nie

mac. s'engage dans le duodénum dont les quatre portions ont une siège, une mobilité, un calibre et un transit normaux.

Toute la masse opaque gastrique restante s’évacuera dès lors par le duodénum sans qu’augmente, de façon appréciable, le volume de la masse paraduodénale.

Cette masse, du volume d’un œuf de pigeon, de forme vaguement sphérique, se trouve ainsi encadrée par les trois premières portions du duodénum et de la région pylorique.

Son bord inférieur est tangent à la troisième portion du duodénum dont elle peut être facilement séparée par la palpation. Ses limites sont régulières, elle est relativement mobile et non douloureuse à la pression. Les mouvements imprimés à l’estomac ne se transmettent qu’imparfaitement à elle.

L’examen en décubitus dorsal et en décubitus latéral droit donne lieu aux mêmes constatations.

EVACUATION. — 2 h. 30 après l'absorption : L’estomac est complètement vide de baryte qui se trouve presque en totalité dans la portion terminale de l’iléon.

La masse opaque a toujours le même aspect et son volume ne s’est pas modifié.

6 heures après l'absorption : La plus grande partie du baryum est dans le gros intestin, du cæcum à l’angle hépatique. La dernière anse de l’iléon est encore visible, elle a une direction sensiblement verticale, son calibre est normal aïnsi que sa mobilité.

Le cæcum a des dimensions réduites, des incisures très prononcées existent sur son contour, sa mobilité est diminuée. Aucune anomalie de siège et de forme du côlon ascendant n’est à signaler.

La masse paraduodénale toujours visible ne s’est pas modifiée.

9 heures après l'absorption : La masse paraduodénale a toujours le même aspect et le même volume. Soit en décubitus dorsal, soit en décubitus latéral, on ne parvient pas à l’évacuer soit par la palpation, soit par la mobilisation.

La baryte remplit l'intestin jusqu’à l’angle splénique. Le côlon transverse en débubitus dorsal se projette en partie sur la masse paraduodénale, mais peut en être dissocié par la palpation sans aucune difficulté et il n’existe entre cette masse et le côlon transverse aucun rapport, que de voisinage.

23 heures après l'absorption : La baryte garnit le gros intestin depuis l’angle splénique jusqu’à l’ampoule rectale.

La masse paraduodénale n’est plus visible. On fait absorber un nouveau lait baryté, et dans les mêmes conditions, et sous le même aspect que la veille, la masse paraduodénale réapparaît sans qu’il soit possible, sous quelque incidence que ce soit, de localiser exactement le point du duodénum par lequel se remplit cette poche.

Dans la lettre adressée au médecin traitant de M. B., le Docteur CarrLops ajoutait :

« …D’autre part, où va-t-il se loger et que fait la tête du pancréas ? Je n'ai pu le préciser. »

« Si le fait de l'avoir vu se remplir avant qu’aucune bouchée ne se soit engagée dans le duodénum permet de penser que la communication siège au niveau du bulbe, je n’ai pu malheureusement, dans quelque position que ce soit, et sous toutes les incidences possibles, et en m’aidant de la palpation, découvrir le canal de jonction et voir comment cela se vidait. » ;

Revoyant le malade quatre ans plus tard, le Docteur CaAILLops notait :

« …L’examen le plus minutieux ne parvient pas à

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distinguer le trajet reliant le duodénum à ce diverticule. »

« …Comparativement à l’examen antérieur, on ne trouve aucune modification digne d’être retenue. Le siège, la forme, le volume et les divers caractères du diverticule sont identiques. »

Le Docteur CaïrLLops, d’ailleurs, s’étonnait vivement de ce cas : « Malgré mes recherches dans les littératures française et étrangère, je n’ai trouvé aucune mention d'observation de ce genre et suis d’avis que nous nous trouvons en présence d’un phénomène tératologique. »

M. B.…. continua, jusqu’en 1934, à suivre de temps en temps un régime qui ne le calmait pas, pas plus d’ailleurs que l’ingestion d’alcalins.

Pendant cette période, la douleur a toujours été en augmentant. Il continua à ressentir cette sensation de poids épigastrique, très rarement accompagnée de crampes, plus souvent de coliques, cela dès le début du repas et principalement quand il absorbait quelque chose de chaud ; coliques durant en moyenne dix minutes, pas assez douloureuses pour l'empêcher de continuer à manger.

Rarement il a, le matin, quelques régurgitations aqueuses toujours très acides. Quelquefois des nausées matutinales ; jamais de vomissements.

Il n’est pas constipé mais quelquefois présente de la diarrhée post-prandiale. Cette année, pour la première fois, il a eu des selles décolorées comme du mastic pendent deux ou trois jours.

Il n’a jamais eu d’hématémèses, mais il y a dixhuit mois environ aurait eu un melœna durant deux ou trois jours (d’ailleurs non contrôlé par le laboratoire).

Depuis quelques années, il se plaint de très mal dormir : cauchemars fréquents, quelquefois zoopsie ;

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c’est pourquoi, d’ailleurs, le matin, il se sent très souvent fatigué. Depuis la même époque, il présente une asthénie physique et intellectuelle nette.

Jamais de céphalée.

Un examen radiologique complémentaire est pratiqué par le Docteur Virrot, le 18 avril 1934. Il montre les particularités suivantes :

1° Estomac : Il existe une poche à air volumineuse surélevant l’hémicoupole diaphragmatique et repoussant la paroi postérieure du fornix vers la concavité costo-rachidienne, ce qui déforme l'estomac « en coupe de champagne » avec rétention d’une certaine quantité de baryte au fond de la coupe.

2° Duodénum : Après remplissage du bulbe qui ne présente aucune image anormale, la bouillie barytée s’engage dans le cadre duodénal dont les angles sont nettement arrondis et le diamètre augmenté. Dès le premier passage, on voit qu'une partie de la baryte quitte le cadre duodénal un peu avant le point de jonction entre la troisième et la quatrième portion du duodénum et, par un canal court et large, vient remplir la partie inférieure d’une poche dont la partie supérieure reste occupée par une grosse bulle d’air très lumineuse.

Cette poche, du volume d’un œuf, est encerclée par l'anneau duodénal et se trouve par conséquent au niveau de la tête du pancréas.

Les secousses font onduler nettement la surface du liquide que contient cette poche et la palpation appuyée permet de la vider peu à peu, mais elle se remplit de nouveau dès que de nouvelles bouchées de baryte passent dans le duodénum. L’estomac s’évacue totalement moins de trois heures ; par contre, les bouchées de baryte contenues dans la poche et qui retombent dans la troisième portion du duodénum sont ramenées vers le bulbe par des mouve-

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ments antipéristaltiques ; mais cet antipéristaltisme est exceptionnellement transitoire et, presque aussitôt, la baryte reprend son cours normal.

Huit heures après l’ingestion de baryte, la poche contient encore un volumineux culot baryté que surmonte une couche de liquide intermédiaire, moins opaque, d'aspect grisâtre, au-dessus duquel on retrouve une bulle d'air.

Un tubage duodénal est fait par nous-même, à jeun, le 21 mars 1935 :

Liquide d’hypersécrétion gastrique peu abondant mais très acide.

L'épreuve de MELTzZER-LYoN donne une bile A et B dont l’examen microscopique est pratiqué par le Docteur FICHET, médecin-chef du laboratoire municipal de Belfort :

« Aucun calcul.

« L’examen du culot de centrifugation montre de nombreux débris cellulaires informes.

« Aucun leucocyte, mais très nombreux germes : les uns coccis, d’autres bacillaires, d’autres filamenteux. La plupart sont anaérobies. On peut identifier de l’entérocoque. »

Cet examen ayant été fait dans de mauvaises conditions (à domicile et à la campagne), nous avons dû renoncer à l'étude de la valeur fonctionnelle du pancréas.

Une prise de sang faite le même jour montre : cholestérine totale (méthode GRIGANT) : 2 gr. 95 par litre; glycémie : 1 gr. 1687.

Un nouvel examen radiologique est pratiqué le 25 mars par le Docteur ViTror et par nous ; il fournit, en plus, les renseignements suivants :

Avant toute ingestion de baryte, on distingue une bulle d’air lumineuse qui occupe exactement le siège du diverticule.

Celui-ci a nettement augmenté depuis le dernier examen : il atteint actuellement la grosseur d’une orange. Son pédicule, mis très facilement en évidence par la compression, a un diamètre d’environ 1 cm. 5, ce qui permet de distinguer aisément le mode de remplissage et de vidange de la poche.

Conclusions. — Nous nous trouvons en présence d’un volumineux diverticule du duodénum en communication avec D3 par un canal court et large, ce qui explique la facilité de son remplissage et de sa vidange. Il convient d’attribuer à ce diverticule les troubles cliniques observés.

OBSERVATION II (Inédite.)

M. E.…, de Morvillars, né le 27 juillet 1866, est un ancien employé de chemin de fer. De petite taille, il pèse à l’heure actuelle 73 kgs. De teint blafard, un peu cireux, il donne l’impression d’un néoplasique ; il a, dit-il, toujours eu ce teint-là.

Le début de ses troubles date environ de quarante ans. Jusqu'à l’âge de 30 ans, l’interrogatoire n’arrive à mettre en évidence aucun antécëédent digestif. A cette époque, il commença à se sentir ballonné pendant une ou deux heures après les repas ; il avait, d’ailleurs, la sensation très nette d’être beaucoup plus ballonné après une absorption d’aliments indigestes. C’est depuis cette époque qu’il fut obligé de renoncer à toutes les épices et, en grande partie, aux viandes en sauce. Il commença également à accuser alors une légère sensibilité épigastrique. Généralement, le matin, au réveil, il se sentait tout à fait bien, mais ce-

pendant pas toujours. Quelquefois, mais rarement, il avait des renvois avec régurgitations acides.

En décembre 1920, la douleur, après avoir augmenté progressivement, devint tellement aiguë (sensation de tiraillements avec arrachements) qu’on fut obligé de le nourrir par le rectum et qu’on lui appliqua une vessie de glace sur le creux épigastrique ; douleur qui dura quinze jours environ et nécessita un arrêt de travail complet pendant quatre mois.

Un examen radiologique fut alors pratiqué par le Docteur CarLLops (Besançon), qui ne trouva rien d’anormal.

Un B.-W. dans le sang fut négatif.

C’est de cette époque que datent les cauchemars qu’il avait toutes les nuits (ni rêves professionnels, ni Zzoopsie).

Depuis dix ans environ, il souffre de coliques épigastriques assez violentes, maïs rares ; le ballonnement commence trois quarts d'heure après le repas, est accompagné de malaises avec sueurs profuses, l’obligeant parfois à se reposer. Après le repas, surtout le soir, jamais le matin, il régurgite des glaires très blanches, non acides, non accompagnées de sensation de brûlures et qu’il compare à des œufs de grenouilles.

Quelquefois, il a des périodes d’inappétence, coïncidant avec des paroxysmes de la douleur (il est d’ailleurs beaucoup plus irritable à ces moments-là).

Jamais de constipation ; jamais de diarrhée ni de selles noires, ni décolorées.

Jamais d’hématémèses.

Il n’a pas eu d’ictère, il n’a jamais remarqué de subictère des conjonctives.

Quelquefois, il a des céphalées frontales surtout diurnes.

Depuis quelques mois, il se fait, avec la main, des