DF. L’EXPLORATION DES ANÉVRYSMES

Parmi les symptômes des anévrysmes, les plus importants, sans contredit, sont la compressibilité de la tumeur, l’existence de battements isochrones au pouls, et les mouvements d’expansion, qui les distinguent si bien du simple soulèvement qu’on perçoit quelquefois dans les tumeurs situées sur de grosses artères. Le bruit de souffle vient aussi donner son appoint au diagnostic. Pour constater l’existence de ces différents signes, on se sert de la main, qui palpe ou presse, et de l’oreille nue ou armée du stéthoscope. Ces explorations différentes sont nécessaires, utiles, nous dirons même indispensables. Seulement la plus grande douceur et les plus grands ménagements doivent être recommandés. Ce chapitre pourrait paraître superflu, tellement l’observance de ces règles de douceur paraît naturelle. Mais si nous le mettons dans notre thèse, c’est par la seule raison que dans aucun ouvrage classique nous n’avons vu donner ce conseil, à tel point qu’on pourrait se croire autorisé à palper un anévrysme, sans qu’il en résultât aucun danger pour le malade. Nous serons bref; nous donnerons seulement quelques observations qui prouvent que la douceur dans les explorations est chose utile. Du reste le nombre de celles que nous avons pu reeueillir est très-restreint, soit que des cas analogues n’aient pas été publiés, soit qu’en réalité les accidents soient rares. Quoi qu’il en soit, il suffit que l’accident puisse se produire pour que nous ayons à le signaler.

Un [mode de traitement des anévrysmes est basé sur ce fait qu’en malaxant la tumeur, il peut se détacher des caillots fibrineux plus ou moins adhérents à la paroi du sac; un de ces

caillots, accidentellement engagé dans l’ouverture de communication, peut l’oblitérer et empêcher l’arrivée du sang artériel dans le sac anévrysmal. Ce procédé a reçu le nom de malaxation et a été préconisé par Fergusson (i). D’après Follin, cette méthode est pleine d’incertitude; elle peut amener la rupture de la tumeur, l’inflammation du sac, et l’arrivée dans l’artère d’une embolie artérielle provenant delà rupture dn caillot anévrysmal. M. Lefort n’est guère plus partisan de ce mode de traitement: « La malaxation, dit-il (2), ne laisse espérer un succès douteux qu’en exposant le malade à des dangers probables. Lorsqu’on détache ainsi des parois d’un sac anévrysmal les caillots fibrineux qui y adhèrent, lorsqu’on cherche à tasser ces caillots dans l’ouverture de communication du sac avec l’artère, on est fort exposé à dépasser le but et à expulser dans l’intérieur même du vaisseau des fragments fibrineux qui, agissant comme de véritables embolies, peuvent oblitérer 1 artère, amener la gangrène des membres, des accidents cérébraux, s il s’agit des carotides ou de la sous-clavière au niveau de la vertébrale. Ces craintes ne sont malheureusement pas hypothétiques, car elles se sont réalisées dans plusieurs circonstances. » M. le professeur Richet paraît moins sévère pour la malaxation. (1). Bien souvent nous avons vu dans les hôpitaux, des étudiants en médecine exercer sur les tumeurs anévrysmales une véritable malaxation, pour porter leur diagnostic. Comment les accidents signalés plus haut ne sont-ils pas plus fréquents. C’est ce que nous ne nous chargeons pas d’expliquer. Et ces accidents méritent d'être pris en considération. « Le pronostic des anévrysmes diffus est beaucoup plus grave que celui des

(1) Medical Times and Gazette. 6 mars 1852.

(2) Dict. des sciences médicales, art. Anévrysme, t. II, p. 60o.

(3) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques; art. Anevrysme,

t. II, p. 315, . ,

anévrysmes circonscrits, et cela pour deux raisons principales: l’épanchement tend continuellement à s’accroître, carie sang n’étant pas renfermé dans une poche, s’infiltre là où il ne rencontre que peu de résistance, et l'anévrysme n’ayant que peu de tendance à se guérir spontanément est en même temps fort difficile à guérir par une intervention chirurgicale. La thérapeutique est, en effet, assez impuissante contre cette variété de tumeur anévrysmale. » (1) Quant à. l’inflammation, qui s’empare du sac, elle peut détruire un travail d’oblitération avancé et déjà presque terminé, en dissociant les caillots déjà formés et en déterminant la suppuration et la rupture de Ja poche anévrysmale.

La lecture des trois observations que nous avons recueillies peut donner une idée des accidents que l’embolie a à son actif.

1° Teale, chirurgien de Leeds, assistait à une consultation de nombreux médecins pour un cas douteux d’anévrysme carotidien. La malade, dans la force de l’âge, était assise, et chacun des assistants examinait tour à tour la tumeur en la comprimai et en la serrant en différents sens. Tout à coup la malade devint pâle et glissa de sa chaise par terre; on s’aperçut en la relevant qu'elle était hémiplégique, et elle mourut après quelques semaines passées dans cet état (1).

$P Un capitaine consultant un ami d’Esmark pour une amygdalite, montra à son médecin une petite tumeur placée sur le côté gauche du cou, tumeur du volume d’un œuf de poule, et qui s’était formée sans cause connue trois ans auparavant. Le médecin, pour confirmer le diagnostic qu’il avait porté, essaya de réduire cet anévrysme carotidien ; mais pendant qu’il pressait sur la tumeur, le malade tomba à la renverse avec tous les symptômes d’une apoplexie cérébrale. Il fut aussitôt saigné et transporté à l’hôpital dans le service d’Esmark, qui diagnostiqua une embolie cérébrale, causée par le détachement d’un caillot fibrineux projeté du sac dans l’intérieur de la carotide qu’il oblitérait.

(1) Le Fort. Loco citato.

(2) Medical Times and Gazette. T. I, p. 265.

L’autopsie, faite trois jours après, confirma ce diagnostic (1).

3° M. Tillaux reçoit à Lariboisière un homme de 54 ans portant un anévrysme de la portion ascendante de ia crosse de l’aorte avec perforation du sternum. Ayant à deux reprises, pour confirmer le diagnostic devant ses élèves, réduit complètement cette tumeur par une simple pression de la main, l’aspect du malade changea subitement; il ne put achever une phrase commencée, la bouche resta entr’ouverte, les yeux sans expression, les traits immobiles ; la face devint très-pâle. Il y avait une hémiplégie gauche complète, qui, quelques instants après, passa à droite. Quelques heures après, cette hémiplégie diminua, mais il resta une aphasie complète qui dura plusieurs jours. M. Tillaux explique ainsi ces accidents : l’un des caillots contenus dans la poche anévrysmale s’est détaché sous l’influence de la pression et a été lancé vers la base du cerveau. L’arrivée du caillot dans l’hexagone artériel a déterminé l’anémie du lobe antérieur gauche et, par suite, de phénomènes apoplectiques.

L’autopsie de ce malade, mort un mois après d’hémorrhagie, a prouvé que ce caillot avait été entièrement résorbé (2).

De cette observation, M. Tillaux tire la déduction pratique qu’il faut apporter la plus grande prudence dans l’examen des anévrysmes de la crosse de l’aorte. En étendant cette recommandation à tous les anévrysmes, quels qu’ils soient, on aura notre conclusion.

Nous aurions à passer en revue encore bien des explorations chirurgicales, et pour n’en citer que quelques-unes, nous devrions parler de l’exploration anesthésique, des ponctions exploratrices, de la recherche des corps étrangers, de l’exploration des plaies en général et des plaies fistuleuses en particulier, de l’exploration des plaies pénétrantes des articulations, de la poitrine, de l’abdomen, etc. etc. Sur ces différents points, nous avons réuni quelques matériaux, mais leur étude

(H Arch. de Virchow, 1857, p. 410.

(2) Gaz. des hôpitaux, n. 117, 9 octobre 1873.

complète nous entraînerait beaucoup trop loin et nous prendrait un temps dont nous ne pouvons pas disposer aujourd’hui. Nous nous proposons de reprendre ce sujet plus tard et de le compléter.

Nous croyons ne pas pouvoir mieux terminer notre travail qu’en donnant ici textuellement une leçon qui a été faite par M.Verneuil, à la Pitié, au mois de novembre 1873, sur la recherche des corps étrangers dans les plaies, d’autant plus que c’est à la suite de cette leçon que nous conçûmes, pour la première fois, l’idée d’étudier, d’une façon plus particulière, les explorations dangereuses. Ce ne fut que beaucoup plus tard, et sur l’invitation de M. Yerneuil, que nous mîmes notre projet à exécution.

Des plaies produites par les balles de revolver. (Leçon recueillie par M. Lernaistre, interne des hôpitaux) (1).

Messieurs, un homme âgé de 36 ans est entré samedi dans mon service à la Pitié, salle Saint-Louis. Il venait de se tirer un coup de révolver dans la région, précordiale. Le blessé, très-agité, très-excité, venait à pied. Il ne paraissait pas avoir de troubles delà respiration ni de la circulation. Aussi, à première vue, nous avons pensé que nous n’avions pas affaire à une plaie pénétrante de la poitrine. Lorsque le malade a été couché, nous avons examiné la blessure qui était située un peu au-dessus du mamelon gauche, à peu près au niveau de la base du cœur. La plaie était toute petite, le révolver ayant un calibre de 7 millimètres seulement. Par cette ouverture, il sortait une très-petite quantité de sang. La palpation de la région ne permit pas de sentir la balle.

A l’auscultation, les bruits du cœur étaient normaux. Les organes respiratoires étaient sains. Le malade n’avait pas, d’ailleurs, craché de sang.

Qu’y avait-il à faire, messieurs ? Avant tout, il fallait se garder d’explorer la plaie et de faire des tentatives, soit pour retrouver la balle, soit pour l’extraire. En effet, je vous ai prouvé par de nombreux exemples, tirés tant de ma pratique civile que de ma pratique hospitalière, que les projectiles de petit calibre, tels que les balles et surtout les balles de

(1) Cette leçon a été publiée dans le Progiès médical du 29 novembre 1873.

revolver ne produisaient jamais ou presque jamais d’accidents par le fait même de leur présence dans l’épaisseur des tissus. Les projectiles peuvent causer de grands dégâts dans leur course, mais dès qu’ils sont arrêtés dans les tissus ou peut presque les considérer comme inoffensifs.

Je ne vous rappellerai qu’un exemple : celui d’un jeune homme qui reçut, en jouant avec des amis, un coup de révolver dans l’hypochondre droit. La balle avait traversé le foie, comme le prouva l’ictère qui survint quelques jours plus tard, traversa aussi d’autres organes, puis vint se placer sous la peau de l’hypochondre gauche en donnant heu à une vaste bosse sanguine. Je Ils l’occlusion de la plaie en me gardant bien de faire aucune manœuvre pour chercher la balle ou pour l’extraire. Aussi tout se passa bien, et le malade guérit même très-rapidement.

L’innocuité du séjour des balles dans les tissus étant admise, on voit que les explorations seraient tout au moins inutiles. Mais, messieurs, elles sont dangereuses, car toujours on produit des dégâts en recherchant le projectile, et souvent on a pu se repentir d’avoir introduit des instruments dans la plaie. En outre, le plus souvent, cette opération est infructueuse, et ne permet pas de reconnaître la place du projectile. D’ailleurs, la balle étant reconnue, il n’est souvent pas facile de l’extraire par un trou d’entrée. Si elle s’est aplatie sur les os, il est absolument nécessaire de faire des débridements ou une contre-ouverture, ce qui n’est pas toujours sans danger à ce moment-là.

Nous ne voulons pas cependant être trop -exclusif et dire qu’il ne faut jamais enlever le corps étranger. Il faut l’extraire seulement dans les cas où cela est très-facile, seulement dans les cas où on le trouve par la palpation et surtout qnand il est éloigné de son trou d’entrée et placé sous la peau.

Ainsi, messieurs, chez notre blessé nous ne nous occuperons pas du projectile. On va faire le pansement que j’ordonne dans ces occasions : un pansement par occlusion, et cette blessure se comportera comme celles dont je vous ai parlé. En très-peu de temps la plaie se cicatrisera, et la région ne sera le siège d’un peu d’inflammation que pendant quelques jours. CT est alors que l’on pourra sentir la balle sous la peau, si elle est superficielle, et l’extraire sans danger. Si, au contraire, elle est profonde, on ne s’en occupera pas, et le blessé vivra sans gêne, comme tant d’autres qui portent depuis longtemps de plus gros projectiles.