DE L’EXPLORATION DES VEINES VARIQUEUSES KT ENFLAMMEES

Chaque fois qu’une veine est enflammée, qu’elle soit variqueuse ou non , il faut éviter toute exploration qui pourrai! détacher un caillot et amener des accidents mortels. L’explo-1 ration doit être d’autant plus évitée, que bien souvent l’accident est arrivé sans que le médecin soit intervenu, et certaine] ment on n’aurait pas manqué de le lui imputer, si quelques minutes auparavant il avait cherché le cordon formé par la veine. Les observations de ce genre sont nombreuses; elles montrent combien, dans des cas analogues, le médecin doil être circonspect. En supposant qu’il ait fait son exploration avec toute la douceur voulue, si quelques instants après une embolie arrivant dans l’artère pulmonaire amenait l’asphyxie, c’est lui que l’on accuserait de l’accident produit. Ceci mérite considération. Est-ce à dire pour cela qu’il ne faille pas explorer des varices, qu’il soit interdit de passer le doigt sur une veine enflammée. L’affirmation serait ridicule. Mais il ne faut le faire que si le diagnostic prêtait à l’hésitation, et si le malade pouvait souffrir de cette incertitude. Dans la plupart de; . cas, l’exploration directe est inutile. La douleur limitée ai trajet de la veine, l’oedème surtout intense aux extrémités, h bande d’un rouge pâle qui suit souvent la veine, et la dilatation des veines sous-cutanées , sont déjà des signes qui n< manquent pas d’une certaine importance. Ajoutez à cela le: conditions dans lesquelles se trouve le sujet, et qui porfen immédiatement l'esprit du chirurgien du côté de la phlébite est-il bien nécessaire, pour instituer une bonne thérapeutique

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de sentir par la pression le cordon dur et noueux formé par la veine enflammée? Nous ne le croyons pas. Il est vrai que dans les ouvrages classiques on donne ce cordon dur et noueux comme un signe qu’il faut rechercher. Mais n’en est-il pas de même delà mobilité anormale et de la crépitation? Et pourtant nous avons vu que, dans l’immense majorité des cas, il faut s’abstenir de ce genre d’exploration. 11 est vrai qu’au premier abord on pourrait confondre la phlébite avec l’angioleucite. Mais l’adénite est là, qui, dans le second cas, aide à dissiper l’erreur. Et puis quand même on ne serait pas parfaitement sûr de son diagnostic !

Voyez les traitements conseillés dans l’un et l’autre cas.

N’ont-ils pas entre eux la plus grande ressemblance ? Condamner le membre au repos; tenir l’extrémité du membre dans une position élevée; entourer la partie malade d’une douce chaleur; faire des onctions avec l’onguent napolitain, en même temps, administrer des purgatifs salins ou un éméto-cathartique ; diminuer ou supprimer les aliments, s’il existe des symptômes fébriles. Telles sont les indications de la phlébite et de l’angioleucite. Dans les deux cas, le pronostic doit être trèsréservé. Bénin, chez l’un, il peut être très-grave chez l’autre. 11 n’y a donc pas grande utilité a manipuler un membre malade ; le pronostic et la thérapeutique n’y gagneraient rien, et le patient pourrait s’en trouver fort maL Qui sait même, s’il arrivait un accident, si le médecin ne verrait pas sa respQnsabilité engagée? On a publié de nombreuses observations de mort subite survenue chez des individus affectés de phlébite variqueuse. Une observation remarquable est celle que l’on trouve dans la thèse de Chabenat (Paris. 1873), Elle a été recueillie par Longuet , interne de service de M. Gosselin , en 1872, et publiée dans le numéro de janvier 1873 de la revue médico-photographique des hôpitaux.

il s’agit d’une femme de 30 ans, se plaignant d’un gonflement et d’une inflammation des veines internes de la jambe droite. Depuis huit ans, elle avait des varices aux deux cuisses. Elle n’avait jamais souffert lorsque le 6 décembre, sans efforts de marche, sans fatigue, sans cause appréciable, en un mot, ces varices deviennent volumineuses et dures ; la peau qui les entoure rougit, devient chaude et très-sensible à la pression. La douleur fut telle que la malade se décida à venir à l’hôpital chercher un soulagement et la guérison. Il y avait une phlébite variqueuse trèsvolumineuse avec rougeur considérable de la jambe droite.

Le 24 décembre, après avoir passé une bonne nuit, elle s’assit sur son lit. Il était sept heures trois quarts. Tout à coup elle poussa un grand cri en disant : « Ah ! mon Dieu, je suis morte ( » Puis elle tomba en syncope et mourut à huit heures un quart.

A l’autopsie, on trouva un caillot très-résistant dans l’artère pulmonaire. Dans le ventricule droit, on trouva un énorme caillot replié sur lui-même et se prolongeant, par l’orifice auriculo-ventriculaire, dans l’oreillette droite, et de celle-ci dans la veine cave inférieure.

« Jusqu’à présent, dit Chabenat, nous ne possédons aucun moyen pratique de nous opposer à la migration des caillots ; il faut éviter autant que possible leur rupture » (1). Pour nous, le vrai moyen d’éviter cette rupture, c’est de ne pas toucher aux cordons variqueux. Au moins, si l’accident se produit, on ne nous accusera pas d’en avoir été la cause. De nombreux faits analogues se trouvent dans le mémoire de MM. Charcot et Bail (2) et dans la thèse de M. Hall (3). Déjà en 1838, M. le docteur Baron, dans un intéressant mémoire (4) sur les morts subites par obstruction de l’artère pulmonaire, rapporte, d’après Lediberder, l’histoire d’une jeune fille de 18 ans, qui n’était ni grosse, ni récemment accouchée, et qui mourut subitement après avoir éprouvé des syncopes répétées.

(1) Thèse de Paris, 1873.

(2) Gazette hebdomadaire), 1868, p. 786.

(3) Thèse de Paris, 1862.

(4) Archives de médecine, 1838.

Les faits rapportées par M. Bail sont nombreux. Nous n’en citerons que quelques-uns.

1° Primipare âgée de 31 ans. Trois jours après ses couches, phlébite crurale gauche des plus intenses, suivie d’œdème du membre. Un matin, en voulant prendre un objet sur le poêle, elle s’affaissa subitement. Elle mourut au bout de trois quarts d’heure, le vingt-neuvième jour après son accouchement.

2° MmeM..., âgée de 80 ans, pensionnaire à l’hospice des Ménages. Depuis quinze jours, varices superficielles de la jambe droite, plus volumineuses et plus distendues que de coutume. A la partie supérieure du mollet, les veines variqueuses étaient sensibles, dures, entourées d’un peu de rougeur et d’empâtement ; le bas de la jambe légèrement œdématié. Repos et cataplasmes.

M. Potain la voit le 6 février au matin. Elle avait essayé de se lever, malgré les recommandations dn chef de service, ce qui avait un peu augmenté les douleurs, mais sauf un peu de rougeur, il ne constata rien de nouveau. Cette dame ne se trouvait d’ailleurs pas malade, et se résignait avec peine à garder le lit. Elle se leva donc encore dans la journée, marcha un peu et se coucha le soir sans plus de malaise que de coutume. Dans la nuit elle mourut assez subitement, pour que personne dans la salle ne s’en aperçût. On la trouva morte en approchant de son ht pour l’éveiller.

A l’autopsie, dans le ventricule droit caillot fibrineux qui se continue dans l’artère pulmonaire. Ce caillot n’est pas adhérent à la paroi vasculaire, qui ne présente aucune altération à ce niveau.

3° Primipare âgée de 21 ans. Le troisième jour de ses couches, frisson violent, suivi de douleurs vives sur le trajet de la veine fémorale, dans le genou et le mollet, etc. ÜEdème de toute la cuisse gauche; douleurs vives. Tout à coup elle tombe en poussant un très-grand cri ; le visage devient pâle, l’œil éteint, les extrémités froides, le pouls petit, peu accéléré, respiration bruyante, expression d’une grande anxiété. Mort au bout de trois quarts d’heure.

A l’autopsie, caillots dans l’artère pulmonaire.

En 1862, M. Briquet lut a la Société de médecine de Paris l’observation suivante que nous résumons :

Femme de 27 ans, affectée depuis plusieurs années de varices de toute la hauteur de la veine saphène gauche, depuis le pied jusqu’au pli de l’aine. Elle n’a jamais été enceinte, mais elle a déjà eu deux fois des phlébites. En novembre 1851, pour la troisième fois, elle est reprise d’une inflammation de toute la saphène variqueuse. Le 19 novembre, elle entre à la Charité. A ce moment, toute l’étendue de la veine et ses principales divisions étaient occupées par du sang complètement coagulé, formant des gros cordons durs, environnés d’un tissu cellulaire induré et recouvert par une peau rouge.

En quelques jours, amélioration rapide. Tout allait au mieux, et la malade comptait se lever sous peu de jours, lorsque le 8 décembre, après avoir passé une excellente nuit et avoir pris très-gaiement sa tasse de chocolat, elle fut saisie brusquement par un sentiment de malaise indéfinissable qui la lit appeler au secours

Elle mourut au bout de vingt minutes.

A l’autopsie, caillots dans l’artère pulmonaire.

Dans les bulletins de la Société anatomique de 1868 (1), on trouve l'observation suivante rapportée par M. Ilayem:

Une femme de 76 ans, transportée des salles de chirurgie dans le service de M. Tardieu à FHôtel-Dieu, mourut dans les circonstances suivantes : cette malade portait des varices nombreuses et enflammées sur les membres inférieurs et notamment au mollet gauche. Au moment où l’on transportait la malade des salles de chirurgie dans celles de médecine, il arriva que des caillots se détachèrent des veines, furent lancés dans le cœur, de là dans les artères pulmonaires, et produisirent la mort presque subite.

En 1873, à l’hôpital de la Pitié, nous fûmes témoin du fait suivant, dans le service de notre maître :

Il s’agissait d’une femme atteinte de phlébite variqueuse. M. Yerneuil s’abstint de toute exploration. A la clinique, il la montra à distance à ses élèves sans y toucher. Par précaution, il la lit porter à la salle des cours et reporter dans son lit sur un brancard. La malade déjeuna, alla et vint, et comme on lui avait donné le conseil de ne pas se fatiguer, elle se mit

(1) Bulletin de la Société anatomique, t. XL1II, p. 126.

au lit après son repas. Elle leva la jambe pour se coucher; elle tomba à la renverse et mourut en quelques secondes.

A l'autopsie, on trouva des caillots dans l’artère pulmonaire.

Quelle instruction tirer de ces faits? D’abord que M. Verneuil joint la pratique à la théorie ; et que s’il donne le conseil de s’abstenir d’explorations dangereuses, il est le premier à donner l’exemple. Puis si, se déparlant de sa prudence habituelle, le professeur de 'clinique avait louché au membre variqueux, aurait-il été pour quelque chose dans la mort de cette malade? On peut sans crainte se prononcer pour la négative. Et pourtant on n’aurait pas manqué de l’en accuser. Parmi les faits de mort par embolie pulmonaire, nous n’en avons pas rapporté un seul dont l’exploration eût élé la cause immédiate. Ceci nrouve simplement ou que les faits n’ont pas été publiés, s’il y en a eu quelques cas, ou que les médecins et chirurgiens se sont abstenus de toute exploration pouvant amener de pareils accidents. Mais faut-il pour cela ne pas en parler ? Est-il inutile de faire mention d’un accident qui pourrait se produire? Nullement. Nous avons pris à tâche de parler de quelques explorations inutiles et dangereuses; nous n’aurions eu garde de passer sous silence l’exploration des veines variqueuses et enflammées. Nous y avons été amené, et par la fréquence de l’affection, et par la tendance instinctive que beaucoup de chirurgiens et surtout d’étudiants en médecine ont de porter la main sur une veine enflammée. Nous croyons cette pratique mauvaise, pour le malade et pour le médecin, et nous l’avons signalée.