D. APRES

de cette production el à une néoformation osseuse relormant le bcrd postérieur, que le colvle pourra attemdre une: profondeur suffisante au maintien de la tête.

« Le mécanisme de celle réduction est forcément encore hypothétique.

« On peut l'envisager comme un phénomène mécanique résultant de ce que ce tissu, pourvu d'une grande élasticité, tend à reprendre sa forme quand la tête, reposée, cesse d'appuyer sur lu. On peut aussi le considérer comme un phénomène vital, dépendant de la loi de l'adaptation fonctionnelle et du même ordre que la rétraction de la capsule, si bien observée par Müller. En tout cas, il semble bien que la pression plus ou moins grande de la tête sur le fond du cotyle ne peut pas avoir une grande influence sur lui. »

Peut-être aussi faut-il faire Jouer un certain rôle à la tension et à la rétraction de la capsule, qui serait capable dans certains cas de ramener le fibro-cartilage vers sa position primitive el de contribuer ainsi puissamment à sa réédification.

On peut ainsi donner une explication satisfaisante à certains échecs thérapeutiques de la réduction. Dans les cas où le fibro-cartilage se trouve congénitalement ahsent, dans ceux où il a contracté de trop solides adhérences avec l'os coxal, ceux encore où, recroquevillé dans le cotyle, 11 est, par suite de la réduction, aplati entre l'épiphyse fémorale et les noyaux osseux du fond de la cavité. on comprend que, malgré l'immobilisation dans le bandage, la réédification du bord cartilagineux du cotyle ne pourra pas se produire el la reluxation aura lieu fatalement.

= — ILen est de même pour les hanches âgées, lorsque, par suite du frottement, l'épiphyse fémorale déformée, après avoir usé le fibro-cartilage et la capsule articulaire sous-

Jjacente, se trouve en contaet direct avec l'os iliaque.

IT. — Organisation du cotyle osseux

L'observation de M. Nové-Josserand et les recherches radiographiques ont montré qu'à la fin de la deuxième période, 11 n'y a pas encore de modifications importantes des noyaux osseux. à

Le travail d'ossification va se produire à la fois du côté de la tête et du côté de la cavité cotyloïde. Mais sur le iémur 1l est plus rapide et apparaît plus précocement.

Ce fait a été bien mis en lumière par Joachimsthal, qui l'a observé sur des luxations congénitales doubles réduites en deux temps. Le novau épiphysaire de la hanche opérée la première, semblable au début aux précédents, accusait sur l’autre, aux radiographies ultérieures, une avance très notable de développement.

Mais le processus d'ossification qui va se développer au niveau du cotyle, est de beaucoup le plus important, car c'est de la forme définitive du toit que dépendra la solidité de l'articulation. Ce travail débute assez tard, environ un an et demi ou deux ans après la réduction, et se manifeste d'abord par le développement d'une ossifica- Uion qui s'élève dans le bord postérieur du cotyle. Il se poursuit ensuite pendant toute la croissance, avec une grande lenteur: et encore, dans bien des cas, malgré une reposition concentrique de la tête, il ne se produit pas.

Weber. en effet, dans le tome XXV du Zeit. jür Ort.

chir., constate que les résullats fonctionnels du traitement de la luxation congénitale de Ia hanche ne sont pas en rapport avec les résultats anatomiques, tels que nous les montre la radiographie. Déjà Springer avait noté que pendant des six premiers mois d'immobiisation en abduction, il n'apparaît aucun changement au niveau de Ja cavilé osseuse de l'articulation.

Weber, à l’aide de nombreuses radiographies, étudie 65 cas, dont 30 ont élé revus de 2 à 6 ans, après le début du traitement. Parmi eux, se trouvent 27 luxations bilalérales, ce qui porte à 92 le nombre des articulations examinées.

De toutes ces radiographies, 1] n'en est pas une qu après le premier plâtre, montre une néoformation osseuse nette au niveau du toit.

Dans quelques cas exceptionnels, 1l a pu voir quelques dentelures osseuses à l'ablation du dernier plâtre de marche, mais, le plus souvent, il a constaté qu'à la fin du traitement, la partie supérieure du cotyle présente le même profil abrupt qu'auparavant et conserve le même contour arrondi avec une absence complète de l’arête qui existe en temps normal. Pourtant, la tête, placée d'abord légèrement en dessous du centre de la cavité, tendait peu à peu à venir s'appuyer à sa partie supérieure, à mesure que diminuait l'abduction. Il en conclut que cette ossification du colyle est indépendante de la position de la tête. La pression de celle-ci n'intervient en rien, car on constate, à la radiographie, que les rapports de la tête et de la cavité cotyloïde restent constants pendant toute la durée du traitement. On ne la voit pas s'enfoncer dans

la cavité, comme le croyait Lorenz. Bien plus. si on me-

ee

sure l'épaisseur du fond de Farticle qui se trouve être.

nous l'avons vu, plus épais du côté reduit que du côté

sain, on la constate invariable pendant toute la durée du lraitement. -

\eber constale ensuite qu'on ne peut attendre aucune

influence de l’âge du sujet, puisque, parmi ses malades,

IS n'avaient pas 3 ans au moment de la réduction, 33 avaient de 3 à 6 ans, et 14 de 6 à 9 ans.

Ce n'est qu'après l’ablation du dernier plâtre, au bout d'un an de marche au moins, que le toit du cotyle commence à former un soutien solide et nettement osseux.

La radiographie de ses malades, faite deux ans après la réduction, a donné à Weber, sur ce pont particulier, les résultats suivants : chez 17 sujets examinés, dont 5 lrailés pour des luxations bilaterales, il existait IT fois un toit presque normal et largement suffisant pour maintenir la tête, # fois il v avait un toit légèrement élargi, avec bonne position de la tête. Enfin, dans 7 articulations manquait toute néoformalion osseuse. D'où on peut conclure que deux ans après la réduction, on trouve, dans 20 p. 100 des cas, un toit osseux bien développé.

Sur 19 articulations, des radiographies furent faites quatre ou six ans après le début du traitement. On trouva des toits bien développés dans 9 cas, et dans 5, des toits moyens ayant occasionné deux reluxations. Les 5 hanches restantes étaient toutes reluxées, car le toit n'avait subi aucune modification. Les observations montrent que l'âge du sujet n'entre aucunement en ligne de compte pour expliquer ces échecs. La position de Ja tête n’est pas non plus à incriminer, puisque, dans certains cas, où on ne

voil se produire aucune manifestation osseuse, la têle à

PLIS pu rester en position concentrique une ou plusieurs années.

Nous voyons donc, en résumé

1° Que la réduction de la luxation congénitale est suivie d’un état d'irritation qui se traduit anatomiquement par l'accroissement rapide du noyau épiphysaire (Joachimsthal), et par le développement plus tardif des dentelures du toit et des processus d'ossificalion qui aboutissent à la restauration de ce dernier.

2° Que la restauration du cotyle n'est pas constamment parfaite, même dans les cas où la réduction est concentrique et le reste. Dans certains cas, le loit se reforme incomplètement ou même pas du tout, de sorte que la hanche, bien que réduite, reste anormale et exposée aux complications que nous allons étudier maintenant.