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suffisance myocardijue, ü’asystolie du cœur gauche (œdème pulmonaire aigu). Pour combattre cette opinion et défendre son opération, Jonnesco signale le peu de modifications apportées à l’électro-cardiogramme après l’ablation du ganglion étoilé. Il ne cite d’ailleurs que des cas de malades qui ont survécu à son intervention, il eût été plus instructif de montrer ce fait chez un sujet ayant succombé par la suite. L'état du myocarde avant l’opération devant jouer un rôle capital quant à l’évolution ultérieure.

À l’appui de la grave critique portée à l’intervention de Jonxesco, il suffit de rappeler les cas de Kappis, signalés par FONTAINE, de malades morts d’asystolie un mois après la sympathectomie cervico-thoracique, le cas de Horer d’un œdème aigu pulmonaire survenu vingt-quatre heures après l’acte opératoire, le cas de Sicarp et Licawirz où une double sympathicectomie n’amène aucune disparition des crises d’angine, mais provoque une insuffisance myocardique grave.

Tous ces troubles semblent bien devoir être rattachés à l’ablation totale du glanglion étoilé, et avec lui des filets accélérateurs du cœur, des filets constricteurs pulmonaires et vaso-moteurs coronariens qui passent en majorité à la partie inférieure du ganglion.

L'opération de Jonnesco n’est pas seulement grave et de technique difficile, elle est aussi parfois inutile. Les échecs paraissent être dûs à ce fait que des filets sympathiques accompagnent les branches du pneumogastrique, auxquelles on ne touche pas.

Toutes ces raisons font que la méthode a été fortement critiquée et que des chirurgiens tels que Danté- LOPOLU, LERICHE et FONTAINE préconisent d’autres interventions :

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b) Interventions qui respectent au moins en partie le ganglion étoilé.

1° Opération étendue de DANIÉLOPOLU.

L'auteur considère l’accès angineux comme un trouble de l'irrigation du myocarde lié à des lésions coronariennes et nerveuses, dont le déclenchement est produit par une série de réflexes cardio-vasculaires à point de départ cardiaque et aortique, qu'il groupe sous le nom de réflexe presseur.

Il préconise de supprimer les filets sensitifs qui conduisent ce réflexe — en touchant le moins possible aux filets centrifuges dont la section peut avoir les conséquances graves exposées à propos de l'opération de JONNESCO.

L'intervention de DaniéLopoLu se fait en plusieurs temps :

a) Dans un premier, l’on intervient à la base du cou et l’on sectionne le cordou cervical au-dessus du ganglion cervical inférieur, le nerf vertébral, tous les filets descendants parallèles au cordon sympathique (qui sont des branches du vague cervical qui entrent dans le thorax, dépresseur compris et des branches du sympathique cervical, c’est-à-dire le nerf cardiaque supérieur et moyen) et les rameaux communicants qui unissent le ganglion cervical inférieur et le premier

thoracique à C4 C7 Cs et Di.

La section des rami-communicantes doit se faire aussi près que possible de leur insertion sur les paires rachidiennes, car il existe parfois un rameau communicant qui sort du ganglion premier thoracique pour aller rejoindre la deuxième paire dorsale et ce rameau contient un groupe important de filets accélérateurs du cœur qui ne doit pas être sectionné.

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Très souvent ce premier temps opératoire est suffisant, les accès disparaissent ou s’atténuent pour n'être plus que de légères sensations douloureuses précordiales.

b) Mais parfois l’évolution des lésions provoque la réapparition des accès ou bien un cas grave a été insuffisamment amélioré par la première intervention, c’est alors que l’on pratique le deuxième temps — l’on fait la résection du cordon sympathique cervical resté en place (dans le ganglion cervical supérieur) et l’on sectionne des filets de pneumogastrique descendant dans le thorax et qui ont pu ne pas être sectionnés au cours de la première intervention. Quand il existe, on sectionne également le filet nerveux qui, sortant du laryngé supérieur, s’unit au tronc du vague. Dans les deux séances, il faut éviter de toucher au pneumogastrique, au laryngé supérieur et au laryngé inférieur.

c) Si après cette opération complète du côté gauche, les accès ne disparaissent pas, DANTÉLOPOLU préconise de la pratiquer à droite. Il pense également qu'avant de faire la seconde opération à gauche, on pourrait tenter la première à droite.

Pour pratiquer l’opération, l’auteur préfère l’anesthésie générale à l’éther, à cause des accidents que peuvent provoquer les médicaments du groupe de la cocaïne sur les centres végétatifs de la moelle.

Après l'opération, le malade passe souvent par trois phases : une phase d’inhibition pendant laquelle les accès disparaissent totalement (disparition liée sans doute au choc opératoire ou à l’action de l’anesthésie), une phase d’excitation qui commence quelques jours après l’intervention, au cours de laquelle le malade se plaint d’accès plus nombreux et plus violents qu'avant l'opération. Cette phase, qui manque bien souvent, est dans tous les cas suivie au bout d’un temps plus

ou moins long d’une phase de disparition des crises : disparition totale ou atténuation telle que le sujet peut reprendre une vie normale.

Cette évolution post-opératoire montre que devant les phénomènes de la phase d’excitation il ne faut pas recourir au second ou au troisième temps opératoire et savoir attendre la phase terminale d’accalmie.

L'intervention de DaAntéLoPoLu, bien qu'assez complexe, ne présente pas de danger. Elle n’entraîne aucun accident d'insuffisance cardiaque et n’a pas donné les cas de mort rapide observés après l’extirpation du ganglion étoilé. RENÉ FonrTaixE, dans sa remarquable thèse, pense que la méthode est l’une des plus sûres et des plus efficaces. Malgré cela, on peut, avec Leri- CHE, lui faire la critique dirigée contre toutes les sympathectomies, à savoir qu'elle est souvent suivie de douleurs diffuses à la base du crâne, aux régions frontales, orbitaires, à toute la face, aux régions latérales du cou ou de la nuque, au bras ou au thorax. Dans d’autres cas, les douleurs sont localisées à l’articulation temporo-maxillaire, à l’angle de la mâchoire, à la pointe du cœur.

A ces troubles sensitifs, se joignent parfois des phénomènes pharyngés ou laryngés. Ces troubles apparaissent en général une dizaine de jours après l’opération, ils sont parfois fugaces, mais dans un quart des cas, ils sont au contraire rebelles, persistent pendant six mois et plus. Pour LERIGHE et FONTAINE, les douleurs sont superposables à celles obtenues en excitant le cordon sympathique cervico-thoracique. Ces auteurs remarquent que l'excitation des ganglions provoque une douleur plus vive que celle du cordon lui-même, ils en concluent que les douleurs post-opératoires surviennent après les interventions qui ont porté sur les ganglions et qu'elles seraient faciles à éviter en ména-

LRO —

geant ces véritables centres sympathiques de la douleur.

DaNtÉLoPoLU pense que ces douleurs pourraient relever de troubles vaso-moteurs survenant à la suite de l’interception de filets nerveux vasculaires des territoires correspondants. Dans une seconde hypothèse qu'il admet pour plus vraisemblable, il rattache ces douleurs à l'excitation du bout nerveux ‘ectionné. La, comme à la suite d’amputations, la douleur est rapportée aux terminaisons du nerf excité.

2° Opération de LEerICHE.

Dans une première période de recherches brillamment exposées dans la thèse de RENÉ Fonraixe (1925), Lericxe cherche à supprimer les fibres cardio-aortiques ascendantes en ménageant les fibres centrifuges et les ganglions. Le point de la chaîne sympathique où il pense l'intervention la plus utile est au pôle supérieur du ganglion étoilé; en outre, il conseille la section au bord externe de ce ganglion des deux derniers rami-communicants cervicaux et du premier dorsal, à laquelle il ajoute la section du nerf vertébral.

Cette ramicotomie cervicale inférieure a été critiquée par DANIÉLoPoLU, qui estime préférable de couper le cordon sympathique resté au-dessus du ganglion cervical inférieur. La section du cordon sympathique entre le ganglion cervical inférieur et le premier ganglion thoracique, comme le préconisait LERIGHE, risquerait d'interrompre certains filets contrifuges qui remontent à travers le cordon thoracique cervical inférieur et vont au cœur par des filets émis par ce dernier ganglion. En outre, DANrÉLOPoLU insiste comme nous l’avons déjà vu sur l'intérêt qu'il y a à sectionner les rami-communicantes, non au bord externe du ganglion étoilé, comme le fait LERICHE, mais au niveau

de leur insertion sur les nerfs spinaux pour être certain, en repérant les VI°, VIL°, VIIL* paires cervicales et [° dorsale, de ne pas sectionner un rameau communiquant anormal qui, partant du ganglion étoilé, rejoint la Il° paire dorsale par où passent de nombreux filets centrifuges du cœur.

Cette première opération de LERICHE respectait le ganglion étoilé. Elle semblait être justifiée par l’hypothèse (également défendue par DanréLopoLu) que les accidents (mort subite ou rapide, crise d’œdème aigu pulmonaire, asystolie) survenus après l'opération de JonEsGo étaient la conséquence de l’ablation stellaire. Par la suite, LERICHE a changé totalement d'opinion; il pense maintenant que l’ablation du ganglion étoilé est l’opération idéale, car ce ganglion est le centre du réflexe vaso-constricteur qui déclenche la crise d'’angor.

DanréLopozu a bien réalisé sur les animaux des expériences qui, après ouverture du plastron sternocostal en volet et passage à travers le péricarde et les plèvres, consistaient à extirper les ganglions étoilés, et ces expériences étaient suivies d'accidents mortels, mais LERICHE prétend que ces conséquences doivent être rattachées non à l’ablation stellaire, mais à la gravité du traumatisme opératoire.

En réalisant en plusieurs temps ces opérations pour l’extirpation des ganglions étoilés, non seulement, il n'’observe aucun trouble grave, mais certains animaux après cette ablation supportent mieux qu’un animal normal la ligature des coronaires. Fort de ces résultats, LERICHE a donc tenté l’extirpation du ganglion étoilé chez des angineux et plus de quatre-vingts malades ont été opérés sans complications, tant par lui que par Fonraine (avril 1933).

Conclusion

Qu'il s'agisse de l’opération ae DANIELOPOLU ou de “elle de LERICHE, les résultats observés à la suite des interventions sur le sympathique pour angine de poitrine sont variables suivant les auteurs, même lorsqu'ils ont suivi la même technique.

Parfois les crises disparaissent totalement et le malade peut reprendre son activité, dans d’autres cas, une amélioration seule se produit avec diminution des crises en nombre et en intensité, enfin des échecs ont été signalés.

Il est très difficile d'expliquer la diversité de ces résultats. Il faudrait pour cela qu'un même opérateur, après une observation prolongée du malade, une recherche attentive de la nature étiologique de l’angine, pose les indications opératoires dans les conditions analogues et utilise toujours pour les mêmes cas la même technique opératoire. Les variations des résultats ne relèveraient que de la susceptibilité individuelle des malades et des différences anatomo-physiologiques si fréquentes quand il s’agit du sympathique et du pneumo-gastrique.

Etant donné le rôle important que le Docteur Lau- BRy fait jouer au système nerveux cardio-aortique dans la pathogénie des crises angineuses, il était logique qu'il fut l’un des plus énergiques à conseiller les tentatives chirurgicales sur le sympathique, sans pourtant jamais penser que l’on pouvait ainsi atteindre le mal dans sa cause profonde.

Quant au choix de l’acte opératoire, nous avons vu notre maître LAUBRY observer, là encore, un certain éclectisme. Pour lui, en effet, il convient avant tout de ne recourir à l'intervention qu'après avoir épuisé sans succès tous les autres moyens thérapeutiques, puis, en tenant compte du caractère, du siège, des irradiations de la douleur, décider du choix de la technique, adaptée de la sorte à chaque cas.

C'est ainsi que furent pratiquées à l'Hôpital Broussais, par le Docteur GERNEZ, il y a quelques années, une ablation de la chaîne cervicale gauche (ganglion cervical supérieur et partie supérieure du ganglion étoilé) et section du nerf vertébral chez une femme de 45 ans, atteinte d’aortite syphilitique, souffrant de crises angineuses d'effort.

Une section des rami-communicantes externes du ganglion étoilé droit avec résection du nerf vertébral chez un homme de 61 ans atteint d'insuffisance ventriculaire gauche grave et présentant des crises presque subintrantes.

Une section des rami-communicantes externes des ganglions cervicaux supérieur moyen et inférieur avec résection du nerf vertébral et section de la chaîne sympathique chez un syphilitique ancien dont les crises d'effort avaient d’abord cédé au traitement spécifique puis qui, deux ans après, souffrait de crises nocturnes rebelles avec irradiation dans les deux bras (surtout le droit) et dans la moitié droite de la face et du pharynx.

Malgré le choix attentif de la technique opératoire, les résultats furent loin de permettre l’enthousiasme.

La première malade, après avoir constaté que ses crises s’espaçaient, puis disparaissaient pendant un an, vit reparaître des menaces d’accès.

Le second, après une disparition des crises pendant quinze jours, se plaignit d'accès nouveaux pen-

dant trois semaines qui disparurent à leur tour, mais il mourut six mois plus tard subitement.

Quant au troisième opéré, les résultats furent encore moins brillants. Les crises ne subirent aucune amélioration, quant à leur fréquence et à leur intensité, seules les irradiations disparurent, mais une aphonie se produisit liée à une position cadavérique de la corde vocale droite. Trois mois après l’opération, à la suite d’un refroidissement, des accidents graves d'insuffisance cardiaque surviennent avec réapparition de l’état de mal angineux que seule la morphine arrive à calmer. Quelques semaines plus tard le malade est repris d’une crise violente nocturne qui se prolonge par la suite sous la forme d’un endolorissement rétrosternal à la marche, permettant pourtant la reprise des occupations.

Après une longue période, pendant laquelle le Docteur LauBry ne fit opérer, à notre connaissance, aucun des angineux observés dans le service, nous savons que durant ces derniers mois de nouvelles tentatives chirurgicales viennent d'être faites. Les résultats en seront ultérieurement publiés par les Docteurs RouTier et WELTI.

Du petit nombre de cas opérés à l'Hôpital Broussais, sur les indications du Docteur LauBry, nous pouvons néanmoins tirer quelques conclusions.

D'abord ne se résoudre à l'intervention qu'après avoir tenté tous les autres modes de traitement et quand les crises sont devenues insupportables, car l'opération est parfois très délicate et comporte un certain risque vital qui, bien que minime, la fait rejeter par bien des médecins.

Ensuite, réserver l’acte chirurgical aux angines de poitrine organiques, ne pas y songer pour les angines d’origine réflexe ou toxique et adapter avec souplesse

une technique à chaque cas suivant la symptomatologie observée (caractère de douleur et ses irradiations).

Enfin, savoir faire accepter l’opération au malade sans lui en faire attendre une guérison totale certaine, mais qui doit, dans un délai variable, l’améliorer d’une façon sensible dans 50 % des cas environ.

Vu: Vu :

Le Doyen, LE PRÉSIDENT, ROUSSY. GUILLAIN.

Vu et permis d'imprimer Le RECTEUR DE L’ACADÉMIE LE PaRis,

S. CHARLETY.

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