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trice du déplacement est supprimée momentanément. On passe, en premier lieu, le porte-ligature autour du fragment le plus éloigné de l'opérateur et on ramène la lame autour de lui; son extrémité terminale vient alors dans l’hiatus qui sépare les deux fragments. On recommence la même manœuvre autour du deuxième fragment. Le cerclage est ainsi complet et la traction est reprise jusqu'à réduction du chevauchement.

Le deuxième temps comporte la fixation de la ligature, l'extrémité terminale du ruban est passé dans la fente de l'extrémité proximale : une sorte de nœud coulant métallique est ainsi constitué.

Le serrage de la ligature s'effectue dans un troisième. temps. L'extrémité libre de la lame est passée dans la fente inférieure du serre-nœud et accrochée au bouton de la tige filetée. On réalise le serrage en tournant le volant qui entraîne cette tige hors le cadre. Le serrage doit être mené lentement et progressivement. La striction est suffisante lorsque le trait de fracture n'apparaît plus que sous forme d’une fissure.

Il suffit alors, pour arrêter la ligature, de la couder à angle droit au ras du nœud coulant, en inclinant Ie serre-nœud jusqu'à l'horizontale. On dévisse le serre-nœud et, après avoir coupé la lame métallique à.un centimètre du coude, on aplatit, d’un coup de marteau, l'extrémité sectionnée.

On place ainsi autant de ligatures qu'il est nécessaire. |

Fredet a modifié et simplifié cette instrumentation en. supprimant le serre-nœud. Il emploie des bandelettes.

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d'acier doux, plus minces et plus étroites, mais beaucoup plus longues. Ces bandelettes, qui résistent à une traction de 40 kilog., portent, près de leur partie: moyenne, un élargissement losangique percé d'une fente transversale.

Une des extrémités de la lame ayant été engagée dans cette fente, l'anneau de cerclage formé peut être serré par des tractions exercées sur les deux bouts libres de la lame à l’aide de simples pinces, ce qui est plus simple et n'exige pas l'emploi d’un serre-nœud spécial. Quand le serrage est suffisant, on relève brusquement l’extrémité mâle de la bandelette pour la renverser sur l’autre. D'un coup de cisailles, on sectionne enfin les deux chefs près de la fente. On procède donc d'une façon plus simple qu'avec l'outillage de Parham.

Ce procédé d’ostéosynthèse par lames métalliques est une opération facile et rapide, ne nécessitant pas un outillage compliqué, qu'on utilise les lames de Parham ou celles de'‘Fredet, et donnant un serrage régulier, progressif et constant. La solidité que donne le cerclage d'une fracture oblique est considérable et Tanton cite le cas d’un blessé qui, avec une frâcture supra-condylienne du fémur, a marché, au vingt-huitième jour, sur ses deux ligatures, sans aucun appareil orthopédique externe, et sans béquilles, sans qu'aucun déplacement fragmentaire se soit produit par suite de la marche.

On réalise, par le cerclage, une très bonne contention avec une pression minime, et sans perforation des extrémités osseuses. Si done on laisse au niveau du foyer de fracture, un corps étranger métallique, on évite au

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moins les troubles causés par la perforation des fragments et par la pression exercée à leur niveau par les plaques métalliques, et qui jouent un rôle important dans les retards de consolidation de certaines fractures traitées par l'ostéosynthèse.

i d) Gerclo-placage. — Enfin, on a utilisé le cerclage pour fixer contre une diaphyse une plaque métallique servant d’attelle. Le cerclo-placage est surtout indiqué dans les fractures comminutives avec esquilles périostées et adhérentes. Grâce au cerclage, les esquilles pourront être rapprochées pour reconstituer la diaphyse et le placage concomitant permettra de maintenir la continuité fragmentaire.

Dupuy de Frenelle a utilisé ce procédé dans les cas où l'un des fragments n'offre pas la résistance suffisante pour qu'on puisse y implanter une vis, comme cela se rencontre dans les fractures de guerre ayant longtemps suppuré et où l’os est friable et ramolli. La plaque est alors vissée sur le fragment compact et cerclée sur le fragment poreux.

Il est parfois difficile de fixer, sous les ligatures, les plaques métalliques et d'empêcher qu’elles ne se déplacent sur l'os. Pour supprimer ces inconvénients, Heitz- Brover à imaginé un modèle de plaque spécial. Ces plaques portent sur leur longueur deux à trois gouttières transversales qui formeront un logement aux fils ou aux lames de cerclage et les empêcheront de se déplacer sur la plaque. D'autre part, la face profonde de la plaque porte de petites aspérités très pointues. En s’enfonçant dans la couche corticale de l'os, ces sortes de crampons

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assureront une adhérence rigoureuse de la plaque sur l'os.

IT. — Ostéosynthèse par plaques métalliques

Ce procédé d’ostéosynthèse, le plus fréquemment employé, constitue le moyen de contention le plus solide et le plus exact. De nombreux métaux ont été utilisés tels que l'or, l'argent, le platine, le cuivre, l'aluminium, le magnésium. Mais il faut avant tout que la prothèse soit rigide et ne puisse se déformer; aussi l'acier est-il seul actuellement employé. Il existe divers types de plaques bien connus, que nous décrirons rapidement.

a) Plaques de Lambotte. —— Elles sont en acier doré. De forme ovoïde, percées de nombreux trous destinés aux

passages des vis, leur longueur varie de deux à quinze

centimètres sur une épaisseur de un à deux millimètres. Elles sont excavées en gouttière pour mieux s’adapter à la forme des diaphyses et ce qui augmente leur résistance.

Ces plaques se fixent au moyen de vis à tête demironde et dont la pointe est taillée en taraud. Pour le vissage des plaques, les vis à mèche perforatrice ont été abandonnées, car leur brièveté en rend leur maniement difficile.

b) Plaques de Lane et de Shermann. — Elles sont constituées par une étroite tige d'acier, élargie au niveau des orifices de pénétration des vis. Ces orifices présentent une dépression conique destinée à loger la tête de la vie. Il en existe de rectiligne, d’autres sont en forme d'Y, de T plus spécialement destinées aux fractures épiphy-

pee saires, On peut leur donner, au moment de l'intervention, la courbure voulue à l’aide d’un instrument en forme de clef anglaise.

Les plaques de Shermann, de forme analogue, en acier au vanadium, sont très résistantes quoique d’une épaisseur moitié moindre.

M. le Professeur Patel à fait construire, sur le modèle des plaques de Shermann, des plaques en forme de ”, ou de double T, très longues, qui permettent ainsi d’implanter les vis loin du foyer de fracture.

Ces plaques sont actuellement employées de préférence aux plaques de Lambotte. La forme incurvée en goutlière des plaques de Lambotte et leur grande largeur les empêchent d'épouser la forme de la surface osseuse et créent ainsi un espace mort favorable à l’infection. Les dimensions des plaques de Lane ou de Shermann sont, au contraire, réduites au minimum, bien que leur résistance soit plus grande. De plus, elles ne sont recouvertes d'aucun métal tel que l'or ou le nickel, ce qui évite le détachement de parcelles de ces métaux mal fixées et leur élimination ultérieure (Gosset). Elles admettent enfin des vis dont la tête fraisée se loge dans une dépression conique de la plaque, appuyant ainsi par toute sa surface sans dépasser la plaque; elles ne risquent donc pas, comme les vis de Lambotte, lorsqu'on les abandonne dans ces régions superficielles, d’ulcérer les téguments qui les recouvrent. Les vis de Shermann sont, enfin, d’un emploi très commode grâce au tournevis-porteur imaginé par cet auteur. Deux lames métalliques en forme de crochet saisissent la vis au-dessous de sa tête et la maintiennent fortement appliquée contre la

lame du fournevis qui entre profondément dans le corps de la vis.

I faut enfin mentionner les plaques de Dupuy de Frenelle dont la portion moyenne, amincie et légèrement incurvée suivant son axe, permet d'éviter le contact de la plaque sur une grande partie de l’os et notamment au niveau du foyer de fracture.

c) Modeleur de Plaques d'Heitz-Boyer. — Heitz-Boyer ; fa modifié les plaques précédentes en leur faisant donner une malléabilité plus grande, pour qu’elles puissent se prêter dans les fractures de guerre, aux irrégularités des surfaces osseuses dues à l’ostéite végétante.

Elles se modèlent à l’aide d’une pince spéciale: dans sa partie terminale, l’un des mors convexe s'oppose à une concavité du mors du côté opposé; l’autre partie proximale est absolument plane. La première ‘portion sert à courber les plaques, et l’autre à les redresser.

Mais l'inconvénient de ces plaques malléables est leur souplesse même. La réduction des fragments n'est pas assurée avec assez de rigidité, et les fragments risquent de s’anguler sur la plaque qui se plie et fait charnière. On peut y remédier, il est vrai, en plaçant un plâtre après l'intervention.

Nous ne dirons que quelques mots sur le matériel instrumental employé pour la perforation des os, pour insister davantage sur la technique du vissage.

Il existe trois modèles de perforateurs. Le plus ancien et le plus communément employé, est le perforateur de Collin, instrument excellent mais dont la manœuvre est parfois assez pénible. Dans les cas où l’on doit forer un

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os profondément situé, le porte-outil paraît trop court; une partie du perforateur s'engage dans la plaie et le jeu de manivelle peut être gêné par les daviers. En outre, son mouvement latéral expose à des déplacements de fragments et peut ne pas permettre de forer l'os perpendiculairement à sa surface, ce qui enlève de la solidité aux vis.

Pour parer à cet inconvénient, Lambotte a imaginé un perforateur dont la multiplication est centrale: la pression et le mouvement de rotation s’exercent normalement à la surface de l'os.

I1 faut enfin citer le perforateur électrique d'Albee. Il permet de forer très rapidement les os les plus durs sans exiger le jeu d’une manivelle toujours gênante et d'une manœuvre pénible et fatigante.

e) Technique du vissage. — Il importe, si l’on veut que les plaques métalliques soient bien tolérées, d'employer, pour leur mise en place, une bonne technique. Souvent mal vissées, les plaques n’immobilisent pas suffisamment les fragments; or, avec la plus stricte asepsie, une des’ principales conditions de leur tolérance, et d’une bonne consolidation de la fracture, est de maintenir solidement les fragments en contact.

Les vis dont le pas est étroit et la saïllie du filet insignifiante doivent être rejetées, car elles n'ont pas une: prise suffisante pour résister à l’arrachement.

Elles doivent être placées à une certaine distance du foyer de fracture, deux ou trois centimètres, pour que le forage ne trouble pas la nutrition des extrémités osseuses.

Le mode habituel du vissage est très défectueux, car

2: A7 les canaux cylindriques dans lesquels sont implantées les vis ne sont qu'approximativement adaptés à leur calibre. Dans ces conditions, si le trou foré est d’un trop grand diamètre, la vis mordra facilement, mais trop superficiellement pour que la prise soit solide; si, au contraire, on fore un canal d’un trop petit diamètre, le filet de la vis doit s'ouvrir. un profond sillon dans l'os, et 13 vissage exige alors un déploiement de force qui entraîne très souvent la rupture de la vis.

Il convient donc de proportionner les vis et leur logement osseux en creusant dans l’os avec un foret éxactement ealibré, un puits ayant même diamètre que l’âme de la vis. I faudra ensuite le fileter avec un taraud de même pas que celui de la vis. Dès lors, le vissage se fait avec aisance et rapidité et la vis étant poussée à fond sans le moindre effort, offre cependant le maximum de résistance à l’arrachement.

Fredet, qui à insisté sur la nécessité du taraudage précédant le vissage, cite plusieurs cas où, quelque soit la date d’ablation des plaques, aucune des vis n'avait de jeu, et ont dû être dévissées jusqu’au dernier tour pour pouvoir être enlevées,

f) Inconvénients des plaques métalliques.— Les inconvénients des plaques métalliques ont été mis en évidence par MM. Leriche et Policard. Ces auteurs ont montré que la plaque métaHique avait une action manifestement retardatrice sur l’ostéogenèse. Quelque soit le type de plaque employé, on observe immédiatement au contact de la plaque, la formation d’un séquestre lamelliforme intéressant seulement la corticalité de l'os et cela, qu'on intervienne en milieu aseptique où non.

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Cette nécrose des parties superficielles est due à l’ischémie provoquée par la dénudation périostique, un des temps opératoires de toute ostéosynthèse, et par la pression exercée par les bords de la plaque. À ces deux causes, il faut ajouter l'imprégnation des extrémités osseuses par les sels ferriques résultant de l'attaque du métal par les acides organiques. Le déchaussement des vis, observé souvent et qu'on attribuait à une infection légère, doit donc être également considéré comme un phénomène vital. i

Aussi, M. Leriche préconise-t-il l'emploi de plaques faites d’un métal inattaquable dans les tissus, ou, du moins, dont les produits d'attaque ne seraient pas nocifs: l'aluminium, par exemple. Et, parmi les plaques actuellement utilisées, les plaques de Lane ou de Shermann doivent être employées de préférence à la plaque de Lambotte, car, de moindre surface, elles sont moins traumatisantes pour le squelette.